1 - La dipendenza da Nicotina 2 - Trattamenti farmacologici (Vareniclina, Bupropione, Nicotina) e interazioni con i principali farmaci delle altre dipendenze Dott. Emilio De Pasquale Responsabile Ser. T. A.S.P. di Vibo Valentia
Il Tabacco
Tabacco essiccato
Le droghe legali e illegali
La Nicotina In piccole dosi, la nicotina aumenta il battito cardiaco, la pressione sanguigna. La nicotina aumenta inoltre la capacità di concentrazione, agendo sui recettori cerebrali dell'acetilcolina stimolando i meccanismi dell'attenzione. La nicotina inoltre estende l'effetto positivo delle dopamine sull'umore e provoca un aumento della produzione di beta-endorfine, avendo così un effetto, oltre che stimolante, anche rilassante sull'organismo.
La Nicotina In dosi elevate provoca nausea e vomito. La dose letale LD50 è 0,5-1 mg/kg per l'uomo e 50 mg/kg per il ratto. I consumatori abituali di nicotina sviluppano una forte dipendenza psichica dalla sostanza, simile alla dipendenza generata dall'eroina e cocaina, alla quale si aggiunge una più o meno forte dipendenza fisica.
Recettore nicotinico Da Sansom s GroupHomepage (Online)dicembre 1997.URL:http://indigo1.biop.ox.ac.uk/home.html
Meccanismo di azione Specifici recettori colinergici(detti nicotinici) presenti nella corteccia frontale,l ippocampo,l amigdala,i gangli della base(rispondono all acetilcolina e sono coinvolti in diversi processi fisiologici) Legame della nicotina depolarizzazione della membrana neuronale-eccitazione della cell.neuronale-rilascio di neurotrasmettitori dopamina e noradrenalina. Stati psicologici sono dovuti alla liberazione di alcuni neurotrasmettitori nel cervello es. processi di motivazione e gratificazione attivati durante azioni come cibarsi, accoppiarsi sono sotto il controllo della dopamina, che viene rilasciata in zone specifiche del cervello. Le sostanze di abuso, inclusa la nicotina, liberano dopamina nel cervello e nel lungo termine alterano la funzione del sistema dopaminergico(sintesi,liberazione e metabolismo della dopamina,regolazione del numero e della attività dei suoi recettori )
Sistema Mesolimbico (circuito del piacere) E la zona neuroanatomica individuata come bersaglio centrale delle droghe E formato da neuroni nell Area del Tegmento Ventrale(VTA)che sintetizzano dopamina(neuroni dopaminergici) e che inviano le loro proiezioni nervose a livello di aree limbiche come il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale. Recettori nicotinici sono localizzati nell VTA e nelle aree limbiche e l esposizione alla nicotina induce l attivazione di tale sistema neuroanatomico con aumento di dopamina ed il conseguente effetto euforizzante e piacevole. L associazione dopamina piacere è stata dimostrata nell uomo come base del comportamento di autosomministrazione di sostanze di abuso. Di Chiara G.Eur J Pharmacol2000;393:295-314
Sistema Mesolimbico Da National Institute on Drug Abuse,slide teaching packets (online)url:www.nida.gov/teaching /teaching2.html
Lento rilascio dei sostitutivi di nicotina Affinchè s instauri l associazione tra effetto neurochimico ed evento gratificante è necessaria un altra caratteristica comune alle sostanze che inducono dipendenza : possedere un alta velocità nel raggiungere il cervello dopo la autosomministrazione. L assorbimento alveolare permette alla nicotina di raggiungere il cervello entro circa 10 s dall inalazione I sostituti della nicotina gomme,inhaler,caramelle.. non hanno la stessa cinetica per cui manca la rapida associazione tra l assunzione, l assorbimento cerebrale e gli effetti gratificanti. Benowitz NL, Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use:comparison with cigarettes and nicotine gum. Clin Pharmacol Ther 1988;44 :23-8.
3 TIPI DI DIPENDENZA STRETTAMENTE LEGATI FRA LORO: DIPENDENZA FISICA: quella provocata dalla nicotina, responsabile della sindrome d astinenza, si può determinare col Test di Fagërstrom DIPENDENZA PSICOLOGICA: E quella che si basa sui processi di condizionamento, propri di ciascun fumatore, secondo i quali la sigaretta è l amica che l accompagna in certe circostanze della vita e senza la quale non è la stessa cosa DIPENDENZA SOCIALE: Si basa sull accettazione sociale del tabagismo e sulle pressioni ambientali che esortano al consumo di tabacco: pubblicità, pressione del gruppo tra adolescenti, immagine di sicurezza e di dominio della situazione, eventi sociali, ecc.
TOLLERANZA Neurofisiologica e molecolare Neurofisiologica: Riduzione dei primi effetti sgradevoli descritti con la prima sigaretta.questi (nausea,vomito,tosse,capogiro ) effetti periferici della nicotina a livello del sistema autonomo sono associati al prevalere invece di quelli gratificanti,facilita la ripetizione dell assunzione e l instaurarsi della dipendenza tabagica Tali evidenze sono supportate dalle variazioni genetiche del metabolismo epatico della nicotina: enzimi metabolici della nicotina meno attivi,aumento plasmatico della nicotina prevalenza di effetti avversi,protezione dall abitudine tabagica Pianezza ML,Nature 1998;393:750.
TOLLERANZA neurofisiologica e molecolare Molecolare:desensibilizzazione rapida dei recettori nicotinici dopo il legame con la nicotina.riduzione automatica del tempo di attivazione eccitatoria. Desensibilizzazione protratta a cui l organismo contrappone un aumento del numero dei recettori nicotinici. Nel cervello dei fumatori i recettori nicotinici sono da 100 a 300 volte più numerosi rispetto ai non fumatori. Perry DC JPET 1999;289:1545-52
SINDROME DA ASTINENZA E dovuta all aumentata attività colinergica di questi recettori in soprannumero: alterazione dell umore,irritabilità,agitazione,insonnia L area cerebrale attivata è il locus coeruleus del ponte qui le cellule neuronali con i recettori nicotinici scaricano noradrenalina in modo aumentato durante l astinenza. L assunzione di nicotina disattiva i recettori nicotinici e riduce gli effetti negativi(terapia sostitutiva). Per questo la sigaretta più desiderata è quella della mattina quando i recettori nicotinici sono scarichi per l astinenza notturna.
Geni che influiscono sul metabolismo della nicotina e l affinità del recettore
Geni che influiscono e il numero e la funzione dei recettoridopaminergici( allele DRD2*A1: < N recettori, maggiore richiesta di nicotina, maggiore dipendenza) e sul metabolismo della dopamina
Studi clinici hanno evidenziato significative differenze individuali sia nella acquisizione di dipendenza da nicotina e sia nello smettere di fumare Studi in gemelli suggeriscono che la componente genetica è consistente ( 46-84%) La dipendenza da fumo di tabacco è un comportamento complesso a cui contribuiscono fattori genetici e ambientali
DALLA DIPENDENZA NICOTINICA ALLA DIPENDENZA TABAGICA Fattori individuali:genetica,personalità.. Fattori ambientali:famiglia,società,pubblicità Reattività agli stimoli associati al fumare:dopo pranzo, caffè,o psicologici :stress, prima di un esame Dalla clinica con tecniche di visualizzazione cerebrale (tomografia ad emissione di positroni)si dimostrano le correlazioni neuroanatomiche con gli stessi recettori per la dopamina nella corteccia prefrontale, amigdala e gangli della base.
Farmaci (Nicotina) Gomme da masticare; Cerotti; Inalatori di nicotina; Compresse;
Nicotina (NRT) CONTROINDICAZIONI Patologie in fase ACUTA: IMA, ANGINA PECTORIS INSTABILE GRAVE, ICTUS ACUTO, IPERTENSIONE ART., INSUFF. EPATICA, RENALE, ULCERA GASTR/DUOD., DIABETE, FEOCROMOCITOMA, IPERTIROIDISMO GRAVIDANZA rischio/beneficio meglio un solo prodotto di NRT per ridurre il rischio di basso peso alla nascita
Farmaci: Bupropione Azione : (antidepressivo) Inibitore selettivo della ricaptazione neuronale delle catacolamine (Noradrenalina e Dopamina)
Bupropione cloridrato Zyban 150 mg 100 cpr 192,50 Mentre il pz ancora fuma: Inizio con 150 mg /die per 6 gg 150 mg 2 volte / die dal 7 giorno (Stop fumo) per 7 / 9 settimane Cpr deglutite intere con o senza cibo In assenza di effetti dopo 7 gg. sospendere. Meglio sospendere gradualmente.
BUPROPIONE CONTROINDICAZIONI crisi convulsive in anamnesi precedenti neurochirurgia trauma cranico anamnesi di anoressia e bulimia etilismo EFFETTI COLLATERALI crisi convulsive,insonnia,secchezza fauci
FARMACI: Vareniclina Champix 11 cpr 0.5 mg + 14 cpr 1 mg 51.31 Champix 28 cpr 1 mg 57.46 Champix 56 cpr 1 mg 114.93
VARENICLINA: Meccanismo d azione Si lega ai recettori α4-ß2 nicotinici neuronali dell acetilcolina con elevata affinità e selettività. 2 Meccanismi di Azione: a) Effetto agonista parziale con stimolazione dei recettori nicotinici in misura inferiore alla nicotina b) Effetto antagonista con blocco della capacità della nicotina di attivare i recettori α4-ß2 e quindi di stimolare il sistema dopaminergico mesolimbico soprattutto nel nucleo accumbens
Champix Effetti avversi più comuni = > al 10% Nausea (lieve 72%, moderata 23%, grave 5%), Insonnia, Cefalea, Alterazione dell attività onirica.
Effetti indesiderati meno comuni del Champix Possibilità di gravi eventi avversi di tipo psichiatrico tra cui: cambiamento del comportamento, Sintomi di depressione, Ostilità, Idee, e comportamenti suicidari, tentativi di suicidio..