La necessità di appropriatezza Sebastiano La Rocca U.O.C. Patologia Clinica Azienda Complesso Ospedaliero S. Filippo Neri Roma s.larocca@sanfilipponeri.roma.it
appropriatezza
appropriato idoneo, adeguato, congruo bello, cattivo, pulito
Appropriatezza Espressione della distanza che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o ad aspetti normativi
Requisiti di appropriatezza Efficacia Erogazione a chi ne può beneficiare Modalità di erogazione più idonea Caratteristiche di tempestività e continuità
Sensibilità e specificità diagnostica Sensibilità diagnostica probabilità che il test risulti positivo nei soggetti affetti dalla malattia n. soggetti ammalati con test positivo / n. soggetti ammalati Specificità diagnostica probabilità che il test risulti negativo nei soggetti non affetti dalla malattia n. soggetti non ammalati con test negativo / n. soggetti non ammalati
Valore predittivo Valore predittivo del test positivo probabilità che il soggetto in esame sia affetto dalla malattia in presenza di un test positivo n. soggetti ammalati con test positivo / n. soggetti con test positivo Valore predittivo del test negativo probabilità che il soggetto in esame non sia affetto dalla malattia in presenza di un test negativo n. soggetti non ammalati con test negativo / n. soggetti con test negativo
100 80 % 60 40 VP + VP - 20 0 0 20 40 60 80 100 prevalenza %
RAND Corporation (Research ANd Development) www.rand.org Una procedura è appropriata se: Il beneficio atteso supera le eventuali conseguenze negative con un margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla
Appropriatezza Una prestazione è appropriata se erogata rispettando il quadro clinico del paziente e le indicazioni per le quali si è dimostrata efficace, nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato
Appropriatezza Adeguatezza delle attività intraprese per trattare uno specifico stato patologico, in base a criteri di efficacia ed efficienza che coniugano l'aspetto sanitario a quello economico
Appropriatezza professionale Provata efficacia Indicazioni corrette Benefici superiori ai rischi Appropriatezza organizzativa Adeguato consumo di risorse
appropriatezza linee guida EBM
Linee guida Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo/beneficio degli interventi sanitari, per assistere sia i medici che i pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche
Raccolta delle prove di efficacia Revisioni sistematiche Metanalisi
Livelli di evidenza Ia Evidenza sulla base di meta-analisi di diversi studi controllati e randomizzati Ib Evidenza sulla base di almeno uno studio randomizzato e controllato II Evidenza sulla base di uno studio controllato, ben strutturato non randomizzato III Evidenza sulla base di uno studio descrittivo (p.e. studio di coorte) IV Evidenza sulla base di opinioni d esperti, conferenze di consenso, esperienza clinica
Appropriatezza organizzativa (aspetti di competenza del laboratorio) Valori di riferimento Segnalazione valori patologici Valori critici Commenti interpretativi Plusvalori di refertazione (egfr, tracciabilità a standard internazionali, ecc.)
Quanto è diffusa l inappropriatezza?
Sintomi di inappropriatezza: Richiesta eccessiva
Cause di eccesso di richiesta: Richiesta a tappeto (medicina difensiva) Analizzatori multicanale Pannelli d organo o per patologia Gruppi di test precostituiti Ritardi nelle risposte Persistenza dei test obsoleti Order entry a blocchi su LIS
Numero di test effettuati Probabilità che tutti i risultati siano normali Probabilità che almeno un risultato sia patologico 1 0.95 0.05 2 0.90 0.10 3 0.86 0.14 19 0.38 0.62 20 0.36 0.64
Sintomi di inappropriatezza: Richiesta insufficiente
Reflex testing Reflective testing
Sintomi di inappropriatezza: Eccessivo ricorso all urgenza
Sintomi di inappropriatezza: Referti non consultati
Referti non stampati n. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 giorni dalla refertazione
Referti non visionati n. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 giorni dalla refertazione
Referti urgenti non stampati n. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 giorni dalla refertazione
Referti urgenti non visionati n. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 giorni dalla refertazione
In totale, nei reparti presi in considerazione non è stato stampato il 10,9% dei referti Il 5,2% non è stato neanche visionato
CURE OTTIMALI APPROPRIATEZZA GARANZIA MEDICO-LEGALE
Criticità in Medicina di Laboratorio Robustezza delle prove di efficacia Sovrastima del rapporto beneficio/rischio Bias della letteratura scientifica Percezione professionale Spinta al marketing Stimolo della domanda di prestazioni sanitarie Scarsità di prove di efficacia organizzativa
Test appropriato Quello il cui risultato fornisce una risposta al quesito clinico e mette in grado di prendere una decisione o intraprendere una azione Price CP, 2000
Prima di richiedere un test chiediti: 1) cosa faccio se il risultato è positivo? 2) cosa faccio se il risultato è negativo? Se la risposta è la stessa, non fare il test!