SEMEIOTICA PSICHIATRICA E PSICOPATOLOGIA Riadattamento del PPT di Acciavatti Tiziano Università G.D annunzio Chieti
Principali aree di indagine dell esame psichico Vigilanza e coscienza Memoria Aspetto Intelligenza Atteggiamento Critica e giudizio Percezione Volontà e psicomotricità Attenzione Ideazione e linguaggio Umore/affettività Disturbi della coscienza dell Io e del corpo
Focus su Coscienza, linguaggio, pensiero, percezione, affettività
I DISTURBI DELLA COSCIENZA SI DISTINGUONO IN DISTURBI QUANTITATIVI DELLO STATO DI COSCIENZA (o disturbi di vigilanza) DISTURBI QUALITATIVI DELLO STATO DI COSCIENZA
Disturbi quantitativi dello stato di coscienza DIMINUZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA IN SENSO PROGRESSIVO TROVIAMO: OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO Lieve diminuzione della chiarezza della coscienza, con sonnolenza, difficoltà attentive e di concentrazione. TORPORE Tendenza a cadere nel sonno se non sollecitati da stimoli di media intensità, con attenuate reazioni di evitamento a stimoli dolorosi. SOPORE Soggetto incosciente, risvegliabile solo con stimoli intensi, ad esempio pizzicandolo o pungendolo. COMA Soggetto incosciente e non risvegliabile.
Disturbi quantitativi dello stato di coscienza AUMENTO DELLO STATO DI COSCIENZA Condizione di aumentata consapevolezza con sensazione soggettiva di maggiore ricchezza percettiva, alterazione del tono dell umore, sensazione di allerta aumentata, di maggiori prestazioni intellettuali, memoria e comprensione.
Disturbi qualitativi dello stato di coscienza Stato confusionale (o delirium) Ridotta capacità di dirigere e sostenere l attenzione, pensiero disorganizzato, disorientamento di vario grado, affettività labile e suggestionabile, fluttuazioni giornaliere, solitamente peggioramento serale e notturno. Frequenti i disturbi neurovegetativi associati (sudorazione, tachicardia, tremori ad ampie scosse, instabilità pressoria, febbre, disidratazione). Possibili sono poi i disturbi della percezione (illusioni, allucinazioni), dell ideazione (con deliri frammentari) e le anomalie comportamentali come irrequietezza e agitazione.
Disturbi qualitativi dello stato di coscienza Stato crepuscolare Restringimento del campo della coscienza, con polarizzazione su determinati vissuti interiori ed esclusione o distorsione di ciò che avviene nell ambiente circostante. Ha solitamente esordio e termine bruschi, con successiva amnesia dell episodio. Stato oniroide Doppio fronte onirismo/adesione alla realtà circostante, alternando floride produzioni deliranti-allucinatorie con viva partecipazione emotiva (che ricordano uno stato sognante) a momenti di lucidità.
Disturbi della coscienza dell io e del corpo Jaspers (1913) attribuisce all Io quattro proprietà fondamentali che lo caratterizzano e lo differenziano rispetto agli altri oggetti che entrano nel suo campo di coscienza. Tali proprietà sono: COSCIENZA DI AUTOATTIVITÀ, ovvero il senso di appartenenza a sé di tutti gli stati mentali esperiti; UNITÀ DELL IO, ovvero l essere uno in un determinato istante; CONTINUITÀ DELL IO, cioè l essere un entità ben definita nel corso del fluire temporale; CONFINI DELL IO, ovvero la capacità di distinguere se stessi rispetto al mondo esterno e all altro.
Disturbi della coscienza dell io e del corpo ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA DI AUTOATTIVITÀ ESPERIENZE DI ESTRANEAMENTO spiacevole sensazione di estraneità e di automatizzazione nei confronti dell esperienza che si sta vivendo. Il piano su cui rimangono è quello del come se Possono interessare: ü l Io DEPERSONALIZZAZIONE AUTOPSICHICA, ü Il Corpo DEPERSONALIZZAZIONE SOMATOPSICHICA ü l ambiente circostante DEREALIZZAZIONE (O DEPERSONALIZZAZIONE ALLOPSICHICA)
Disturbi della coscienza dell io e del corpo DISTURBI DELL ESPERIENZA DELL IO (o ESPERIENZE DI PASSIVITÀ) permeabilizzazione della barriera che normalmente vi è tra l Io e l ambiente, tra l interno e l esterno. DIFFUSIONE DEL PENSIERO: il soggetto ritiene che i propri pensieri siano avvertiti dagli altri nel momento in cui li elabora; FURTO DEL PENSIERO: i pensieri sono sottratti al soggetto; INSERZIONE DEL PENSIERO: un agente esterno, noto o ignoto, è ritenuto essere il responsabile dei propri pensieri; DELIRIO DI INFLUENZAMENTO SOMATICO, DI INFLUENZAMENTO DELLA VOLONTÀ O DI INFLUENZAMENTO DELLE EMOZIONI: in cui non sono i pensieri ad essere imposti, ma sensazioni corporee, impulsi o stati emotivi.
Pensiero È l attività responsabile della formazione delle idee e della loro articolazione per associazioni, logica e ragionamento. Disturbi del pensiero DISTURBI DELLA FORMA DEL PENSIERO modificazioni della codifica e dell articolazione dei pensieri. ANOMALIE DEL LINGUAGGIO E DEL SUO FLUSSO. DISTURBI DEL CONTROLLO DEL PENSIERO. DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO.
Disturbi della forma del pensiero DERAGLIAMENTO: le idee deviano in direzioni scarsamente o per nulla collegate con la direzione di partenza. INCOERENZA: destrutturazione a livello sintattico e grammaticale, che rende l eloquio frammentato e incomprensibile, arriva fino all INSALATA DI PAROLE (o SCHIZOFASIA). ILLOGICITÀ: il pensiero non segue le normali leggi logiche, avendo in alcuni o in tutti i passaggi del ragionamento premesse e/o inferenze erronee.
Disturbi della forma del pensiero TANGENZIALITÀ: modalità di risposta alle domande, in cui si ha un attinenza solo marginale con la richiesta di partenza ACCELERAZIONE DEL FLUSSO IDEICO: aumento della frequenza dei pensieri, spesso a scapito dell efficacia comunicativa. Il suo corrispettivo sul piano verbale è la LOGORREA FUGA DELLE IDEE: quadro in cui si la contemporanea presenza di: accelerazione, distraibilità ed impulso a parlare RUMINAZIONE: il soggetto rimugina insistentemente su alcuni temi, senza riuscire a sortirne.
Disturbi della forma del pensiero POVERTÀ DI ELOQUIO: riduzione dell eloquio spontaneo e delle risposte evocate dall esaminatore con possibilità di AUMENTATA LATENZA DI RISPOSTA POVERTÀ DEI CONTENUTI veicolati INIBIZIONE DEL PENSIERO: quadro in cui i due elementi summenzionati sono presenti in grado marcato. BLOCCO DEL PENSIERO: il flusso ideativo si arresta improvvisamente ed il paziente ha l impressione che il pensiero sia svanito, con un senso di vuoto e di perplessità
Anomalie del linguaggio e del suo flusso Anomalie psicogene: forme del discorso tra inappropriatezza (rispetto al contesto semantico o relazionale) e falsificazioni. Logorrea Gergalità Alterazioni dell eloquio Aspetti linguistici Volume e intonazione quantitative qualitative Concretismo Deragliamento Tangenzialità Circostanzailità Perseverazione Mutismo Rallentamento dell eloquio
Anomalie del linguaggio e del suo flusso LOGORREA: aumento della quantità dell eloquio. MUTISMO: assenza di eloquio. Ø RALLENTAMENTO DELL ELOQUIO VERBIGERAZIONE: ripetizione molto frequente di parole o frasi, in modo monotono e automatico. CIRCOSTANZIALITÀ: il pensiero è ricco di dettagli e proposizioni parentetiche, che rendono prolisso il discorso, il quale solo molto lentamente giunge all obiettivo prefissato. PERSEVERAZIONE: il soggette ripete più volte, in maniera stereotipata, parole, idee, opinioni. CONCRETISMO: tendenza a considerare solo le qualità fisiche di un oggetto o di una persona, senza la capacità di astrarre, di attuare un processo d induzione dal particolare al generale, di concettualizzare.
Disturbi del controllo del pensiero Il soggetto ha la sensazione di non poter dirigere a piacimento i propri pensieri. PENSIERO OSSESSIVO: presenza di contenuti psichici che s intromettono nella coscienza in modo insistente; tali contenuti possono essere idee, ricordi, immagini, paure, impulsi. Il soggetto li vive come assurdi e disturbanti (egodistonici), ma ha consapevolezza che provengono da lui e non sono imposti dall esterno. ALIENAZIONE DEL PENSIERO: senso di influenzamento dall esterno sul proprio pensiero, con vissuti di inserzione, sottrazione, diffusione, trasmissione dello stesso.
Disturbi del contenuto del pensiero IDEA PREVALENTE: idea che domina la coscienza, a forte tonalità affettiva, a carattere egosintonico ed accessibile alla critica. DELIRIO DEFINIZIONE DI JASPERS: Il delirio è una convinzione erronea che si caratterizza per: 1) l evidente assurdità del contenuto, 2) l assoluta certezza soggettiva, 3) l inacessibilità alla critica e al ragionamento.
Disturbi del contenuto del pensiero Classificazioni dei deliri: IN BASE ALLA DERIVABILITA : delirio primario (in tedesco Wahn), esperienza originaria ed inderivabile; delirio secondario o idea deliroide (in tedesco Wahnhaft idee), derivabile da affetti, situazioni umilianti o sconvolgenti, oppure da altri vissuti psicopatologici. Ø IN BASE AL MATERIALE PSICHICO DA CUI ORIGINANO: percezione delirante: una percezione reale e correttamente decodificata, viene interpretata secondo un significato abnorme; rappresentazione delirante: ad essere interpretato in modo abnorme è un ricordo o un immagine interna del soggetto; intuizione delirante: insorge improvvisamente, senza rapporti con contenuti esterni o interni al soggetto.
Disturbi del contenuto del pensiero Classificazioni dei deliri: IN BASE AL RAPPORTO ESISTENTE CON UNA CONCOMITANTE ALTERAZIONE DELL UMORE: delirio congruo con l umore delirio incongruo con l umore IN BASE AL LIVELLO DI PLAUSIBILTA : delirio non bizzarro: convinzione erronea ma su un piano teorico non del tutto inverosimile delirio bizzarro: convinzione del tutto implausibile IN BASE AL LIVELLO DI COMPLESSITA E ALLA PRESISTENZA NEL TEMPO: delirio sistematizzato delirio non sistematizzato
Disturbi del contenuto del pensiero Principali tematiche dei deliri: DELIRIO DI RIFERIMENTO: gli avvenimenti esterni sono interpretati dal soggetto in senso autoreferenziale, ritenendo che eventi e persone gli inviino segnali e messaggi con modalità inusuali e indirette DELIRIO DI INFLUENZAMENTO: si ha la convinzione di essere in vario modo controllato da persone o forze esterne, nei propri pensieri, emozioni, impulsi o comportamenti DELIRIO DI PERSECUZIONE: il soggetto è vittima di cospirazioni e molestie. Sottogruppi di esso sono: il D. DI VENEFICIO (in cui il soggetto teme di essere avvelenato) ed il D. DI NOCUMENTO (in cui il soggetto ritiene di essere in vario modo danneggiato)
Disturbi del contenuto del pensiero Principali tematiche dei deliri: DELIRIO QUERULOMANE (O DI RIVENDICAZIONE): Il soggetto ritiene di aver subito un danno, per il quale pretende di essere risarcito DELIRIO DI GRANDEZZA: basato sulla tematica generale della negazione dei propri limiti, con spesso perdita della dimensione temporale. Sue varianti sono il D. DI INVENZIONE (o INVENTIVO), il D. DI SALVAZIONE, il D. DI MISSIONE, il D. GENEALOGICO (in cui il soggetto afferma di discendere da antenati illustri, misconoscendo i propri reali genitori) DELIRIO MISTICO DELIRIO DI COLPA DELIRIO D INDEGNITÀ DELIRIO DI ROVINA
Disturbi del contenuto del pensiero Principali tematiche dei deliri: DELIRIO DI GELOSIA: si distingue dalla gelosia morbosa per la particolare tenacia e l appello a prove ridicole e bizzarre DELIRIO EROTOMANICO: il soggetto (solitamente di sesso femminile) ha la ferma convinzione che un altra persona, in genere di condizione sociale più elevata, sia innamorata di lui/lei DELIRIO SOMATICO: al centro delle tematiche deliranti c è il corpo del soggetto che viene ad essere in qualche misura abnorme, distorto o violato DELIRIO IPOCONDRIACO: si ha la convinzione di essere affetti da una grave malattia. Una sua forma particolare è il D. DI INFESTAZIONE (o DERMATOZOICO)
Disturbi del contenuto del pensiero Principali tematiche dei deliri: DELIRIO NICHILISTICO: il soggetto ritiene che una parte di sé o del mondo, non esistano FALSI RICONOSCIMENTI DELIRANTI: gruppo di manifestazioni patologiche, in cui si ha un errata identificazione delle persone sindrome di Capgras: delle persone conosciute dal soggetto vengono da lui ritenute degli impostori sindrome del sosia, in cui il conoscente è stato sostituito da un sosia sindrome di Fregoli, in cui il soggetto riconosce in estranei, persone familiari sindrome di intermetamorfosi, in cui una persona si è trasformata in un altra
Disturbi della percezione ALLUCINAZIONE: una percezione avviene senza oggetto, in assenza cioè di qualsiasi stimolazione sensoriale ad essa corrispondente. ALLUCINAZIONI VISIVE: possono essere allucinazioni di singoli oggetti o di scene complesse, statiche o animate Forme particolari sono: - l autoscopia, in cui il soggetto vede la propria immagine corporea proiettata all esterno - le allucinazioni extracampiche (cioè visione di oggetti posti al di fuori del campo visivo)
ALLUCINAZIONI SOMATICHE: possono essere allucinazioni di singoli oggetti o di scene complesse, statiche o animate Si distinguono: a. tattili a. aptiche (scosse elettriche) a. idriche a. termiche a. viscerali a. cenestesiche ALLUCINAZIONI OLFATTIVE E GUSTATIVE: Sono relativamente poco frequenti, riscontrandosi con maggior frequenza in patologie neurologiche. Spesso occorrono assieme e sono a tonalità negativa
Affettività Alterazioni dell umore La condizione di umore normale e medio, viene indicata come EUTIMIA. Essa si caratterizza tra l altro per la capacità di rispondere in modo adeguato e flessibile agli stimoli ambientali. scarsa o nulla influenzabilità da parte della realtà circostante, che TONO DELL UMORE: DEPRESSIONE al contrario è distorta dal soggetto, concordemente TONO DELL UMORE: MANIA con il suo umore prevalente. Ulteriori specificatori delle alterazioni dell umore sono: GRAVITÀ DURATA PRESENZA DI SINTOMI PSICOTICI
Altre modificazioni affettive WAHNSTIMMUNG (termine tedesco traducibile in italiano come ATMOSFERA DELIRANTE): stato d animo angoscioso in cui si ha una perdita dei significati usuali degli oggetti e delle situazioni, che sembrano assumere significati nuovi e nascosti (tale condizione è tradizionalmente ritenuta essere preparatoria allo sviluppo di deliri strutturati). AMBIVALENZA AFFETTIVA: sintomo in cui il soggetto vive contemporaneamente sentimenti opposti nei confronti di persone o cose. INADEGUATEZZA AFFETTIVA: discordanza tra l espressione affettiva ed il contesto in cui la persona è inserita (ad esempio il soggetto ride dinanzi a fatti tragici). APPIATTIMENTO AFFETTIVO e OTTUNDIMENTO AFFETTIVO restrizione e perdita della sensibilità emotiva (sintomi facenti parte della cosiddetta dimensione negativa della schizofrenia).
Altri assi affettivi: l ansia e l irritabilità ANSIA: condizione di preoccupazione e di apprensione, con senso d inadeguatezza e iperattivazione neurovegetativa. TIPOLOGIE DI MANIFESTAZIONI ANSIOSE: in base all espressività clinica: ansia psichica ansia somatizzata in base all oggetto fobia ansia libera in base alla frequenza di presentazione ansia di tratto ansia di stato
Altri assi affettivi: l ansia e l irritabilità ANGOSCIA: condizione di ansia molto intensa, vissuta principalmente come un disagio che interessa il corpo. PANICO condizione ansiosa parossistica, di breve durata, d intensità intollerabile. IRRRITABILITÀ (O DISFORIA): dimensione trasversale che interessa svariate condizioni cliniche. Può essere considerata la risultante di una commistione di tratti affettivi a polarità positiva (l irrequietezza e l iperattività motoria) e negativa (la tonalità spiacevole).