TROMBOSI CVC CORRELATA di Santina Graziano cpsi Pediatria degenza mista 4 piano oirm città della salute e della scienza Torino
CASO CLINICO Marco è un bambino nato a 17giugno2010 da parto spontaneo. A fine luglio i genitori notano che Marco presenta ecchimosi alla spalla e al braccio,non avendo subito traumi che potessero giustificarne la presenza lo conducono al Pronto soccorso dell'ospedale di Cuneo dove viene posta diagnosi DEFICIT GRAVE DI FATTORE VII DELLA COAGULAZIONE. Esegue un eco cerebrale che risulta negativa.il paziente viene dimesso il 22/07/2012.
DEFICIT FATTORE VII DELLA COAGULAZIONE: E' una malattia emorragica rara, causata dalla riduzione/assenza di questo fattore della coagulazione: La prevalenza è circa di 1/300.000. Può essere asintomatica e non prevede terapia sostitutiva per sanguinamenti di bassa entità.
Il 23/07/2010 Marco presenta rialzo termico, vomito, pianto lamentoso, difficoltà nell'alimentazione ed è meno reattivo e vigile in confronto ai giorni di benessere. Viene condotto nuovamente all'ospedale di Cuneo, esegue ECO CEREBRALE URGENTE che risulta positiva per emorragia cerebrale, gli viene applicato un accesso venoso periferico dal quale infonde Fattore VII ricombinante, considerato il trattamento di prima scelta per la sua sicurezza ed efficacia in queste forme di coagulopatia così gravi.
Marco viene trasferito all'ospedale Infantile Regina Margherita presso il reparto Centro neonati a rischio dove prosegue l'infusione del fattore ad intervalli di 2h poi ogni 4h con monitoraggio del fattore ove possibile per difficoltà a reperire accessi venosi.
Il 04/08/2012 Marco viene trasferito nel reparto di Pediatria I e prosegue la terapia ad intervalli di 6h. Il fattore viene introdotto per via endovenosa.
Marco è un bambino piccolo ed il suo patrimonio venoso superficiale è poco accessibile per natura, ogni applicazione di cvp procura : petecchie, lividi, ansia ed agitazione nei genitori ed in lui. Per poter proseguire la terapia in regime ospedaliero ed in seguito la profilassi a domicilio è stato proposto ai genitori l'inserzione di un CATETERE VENOSO CENTRALE, anche se riluttanti I GENITORI ACCETTANO.
QUALE CVC APPLICARE? PICC: E' un CVC ad inserzione periferica: l'inserzione avviene utilizzando la tecnica eco-guidata (Simcoc, 2008,Espen 2009). E' una procedura sterile, viene ancorato alla cute utilizzando dei cerotti particolari, (statlock) senza quindi l'utilizzo di punti di sutura.
QUALI LE INDICAZIONI: pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche (pazienti obesi,pazienti con alterazioni anatomiche e/o alterazioni del collo, pazienti con grave coagulopatie. Pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale (p.ti tracheostomizzati,immunodepressi o a rischio di batteriemie).
L'inserzione se eseguita in modo corretto è meno dolorosa e provoca meno sanguinamenti, rispetto ai cvc tradizionali. Può essere applicato anche in camera di degenza, purchè adeguatamente pulita seguendo le normali regole di asepsi. Non occorre il digiuno.
CVC tipo BROVIAC: Si applica in sala operatoria Occorre il digiuno Occorrono gli esami pre-operatori Occorre la visita anestesiologica Può provocare sanguinamenti anche importanti durante e dopo l'inserzione
QUALI INDICAZIONI: Esecuzione prelievi ematici Infusione di sostanze diverse in contemporanea NPT Tutto ciò che non può essere fatto per via periferica.
Il 13/08/2010 a Marco viene applicato un PICC 3 Fr a punta chiusa in safena sinistra. PERCHE' QUESTA SCELTA? Il paziente presentava un'emorragia cerebrale, aveva appena 6 settimane di vita, e un deficit di fattore VII che lo predisponeva ai sanguinamenti Era necessario reperire con urgenza un accesso venoso a medio termine per la prosecuzione della terapia almeno fino alla stabilizzazione clinica
Marco procede la sua terapia col fattore VII attivato ricombinante attraverso il CVC e si prospetta la dimissione a breve. La sera del 14/08/2010 Marco è lamentoso e infastidito all'esame obiettivo nulla da segnalare.
Il 15/08/2010 all'ispezione giornaliera del CVC del piccolo Marco notiamo delle variazioni molto Importanti la sua gamba si presenta: calda edematosa dolorante arrossata con difficoltà nei movimenti
Marco piange, è molto irritabile scala del dolore di Flacc : 2 viene somministrato paracetamolo per os con scarso beneficio. Tutti i sintomi riconducono ad una trombosi, definita come: trombosi venosa che si sviluppa lungo il decorso o in prossimità di un cvc, ostruendo non completamente il lume del vaso.(baskin et al,2009 ).
Vengono eseguiti con difficoltà ematologici di controllo fra cui fattore VII Il PICC infonde e refluisce con difficoltà
Viene richiesto ed eseguito con urgenza un ECO DOPPLER che costituisce l'indagine di prima scelta nel sospetto di trombosi CVC correlata o TVP (Baskin et al, 2009). Se l'eco doppler non è attendibile possono essere eseguiti TAC o RNM (Alexander,1994, Farinasso et al,2007,dabordeau et al,2009, Baskin et al, 2009). Con l'eco doppler viene posta la diagnosi di TROMBOFLEBITE definita come un'infiammazione delle pareti venose,associata a formazione di coaguli con arresto o rallentamento del flusso ematico.
Nel nostro caso L'ostruzione è rappresentata dal PICC stesso: la safena appare interamente occupata dal CVC con scarsi segni di flusso, ad eccezione di un piccolo segmento alla confluenza in vena femorale. Flebite perché ha infiammato il vaso interessato provocando dolore, edema...
POSSIBILI CAUSE: CVC con calibro non adeguato rispetto la vena Le dimensioni del CVC dovrebbero essere attentamente scelte in rapporto con la valutazione antropometrica e con la superficie corporea del paziente e del calibro della vena prescelta.
Esiste una sede da prediligere per posizionare il CVC A MEDIO-LUNGO TERMINE? La posizione femorale del CVC e il prolungamento del tempo della procedura (oltre i 22 minuti ) sembrano essere correlate all'aumento del rischio di trombosi CVC correlata (Morazin et al, 2005; Lee et al, 2006).
Può il materiale di cui è costituito il CVC predisporre verso la trombosi? Sono stati messi a confronto, attraverso alcuni studi diversi cateteri costituiti da diversi materiali: silicone, poliuretano, polietilene, pvc La trombogenicità del materiale con maggior incidenza è il polietilene ( Pottecher et al,1984) E' la plastica più utilizzata al mondo è robusto ma rigido, e si attorciglia facilmente su sé stesso soprattutto se il CVC è piccolo
I materiali attualmente più all'avanguardia sono: il silicone e il poliuretano alifatico di terza generazione più biocompatibili e meno trombogeni.
DOPO LA DIAGNOSI QUALE TRATTAMENTO ESEGUIRE? AI PAZIENTI senza deficit coagulativo: Rimozione cvc Terapia anticoagulante (sino a documentata ricanalizzazione del vaso)
A MARCO : è stato rimosso il PICC previa infusione del fattore VII ricombinante (per lo stress vascolare che la rimozione del CVC determina)
I genitori rifiutano per il momento l'inserzione di un nuovo CVC pertanto non è possibile proseguire la profilassi col fattore VII dna ricombinante Marco viene dimesso esegue controlli presso il Centro Emofilia del nostro presidio Vengono istruiti i genitori riguardo agli eventuali cambiamenti di comportamento del piccolo come : l'inappetenza, il pianto meno vigoroso, la comparsa di ecchimosi...che se presenti devono far pensare ad un 'emorragia e quindi condurre Marco all'ospedale più vicino.
..SUCCESSIVAMENTE Marco il 31/08/2010 ha presentato un'altra emorragia cerebrale, è stato sottoposto ad intervento NCH, attualmente è portatore di CVC tipo Broviac mono lume, dal quale esegue fattore fattore VII ricombinante al bisogno, e in profilassi terapeutica 3 v/settimana secondo indicazioni del centro emofilia. Marco sta bene è vivace, conduce una vita relativamente tranquilla tra spintoni, cadute tipiche dei bimbi della sua età.
COSA SUCCEDE AI P.TI CHE HANNO AVUTO COMPLICANZE TROMBOTICHE E TUTTO PASSATO? Una delle complicanze più comuni della trombosi è la SINDROME POST-TROMBOTICA. Si manifesta con edema, dolore all'arto interessato dalla pregressa trombosi Ha un andamento cronico con fasi di progressione e regressione della sintomatologia Può svilupparsi entro 5 anni dalla trombosi
Attualmente è un problema che coinvolge i pazienti pediatrici e non solo gli adulti in età medio-avanzata (Manco-Johnson, 2006). Avendo i bambini un'aspettativa di vita più lunga degli adulti, tutto il potenziale invalidante delle complicanze a lungo termine degli eventi trombotici va considerato con molta attenzione.
GRAZIE PER L'ATTENZIONE