Pag. 1 di pag.5 Allegato 1 NB: La scheda va compilata dal personale infermieristico che prende in carico il paziente entro le prima giornata di ricovero e possibilmente prima delle ore notturne. La scheda è parte integrante della documentazione clinicoassistenziale del paziente. Per la compilazione va barrata la casella d interesse. Scheda per la valutazione multidimensionale del rischio caduta Dati del paziente Cognome Nome UO Paziente con età >65 anni ricoverato per caduta o per qualunque altra causa ma con storia positiva per caduta Paziente con età >85 anni ricoverato per qualunque causa anche se con storia negativa per caduta Deficit neuro-cognitivi, deficit visivi Verificare e descrivere la presenza di tremori, rigidità, stato convulsivo, deficit del coordinamento psico-motorio, parestesie degli arti inferiori, deficit visivi (ad eccezione delle forme comuni di ipermetropia senile) Deficit dell equilibrio, andatura incerta, alterazioni del tono muscolare ed eventuale paura di cadere Valutare e descrivere se la base di appoggio è larga, se vi è debolezza e se il paziente manifesta una insicurezza motoria di recente insorgenza Incontinenza urinaria Verificare e descrivere se presente nicturia, pollachiuria diurna o correlata con l assunzione di farmaci Profilo emodinamico e cardiovascolare Verificare e descrivere il recente accadimento di sincopi, lipotimie, stato confusionale da ipoperfusioni cerebrali transitorie e/o croniche da aterosclerosi, ipersensibilità del seno carotideo con precedenti di caduta Consumo di sostanze e/o terapie in corso Verificare e descrivere l eventuale prescrizione e somministrazione di sedativi e depressori del SNC, farmaci vasoattivi e cardiovascolari, diuretici e lassativi, correttori del metabolismo glucidico Valutazione complessiva Soggetto a basso rischio (nessun item positivo) DATA DI COMPILAZIONE / / Paziente ad alto rischio (rischio aggravato se il paziente è affetto o potenzialmente affetto da osteoporosi)........ Soggetto ad alto rischio (almeno un item significativamente positivo) NOMINATIVO E FIRMA OPERATORE
Pag. 2 di pag.5 ALLEGATO 2 - Scheda per la comunicazione della caduta SEZ. 1 Da compilarsi a cura del personale inf- ostet- Fkt PRESIDIO UNITA OPERATIVA DATI DEL PAZIENTE COGNOME NOME SESSO M F NATO IL / / A DATA RICOVERO / / TIPO DI RICOVERO ordinario Dh/Ds prestazione ambulatoriale DIAGNOSI DI ACCETTAZIONE CONDIZIONI DEL PAZIENTE PRIMA DELLA CADUTA autosufficienza totalmente autosufficiente parzialmente autosufficiente totalmente dipendente stato di coscienza vigile stato confusionale agitazione psico motoria stato comatoso limitazioni della mobilita terapia sedativa in atto Valutazione Multi-Dimensionale del paziente NO ESITO basso rischio alto rischio Presenza familiare/care giver Informato su rischio caduta Misure di contenzione specifiche SE SI QUALI? : Distanza dal letto del paziente rispetto all infermeria meno di 5 metri più di 5 metri
Pag. 3 di pag.5 DATI RELATIVI ALLA CADUTA data della caduta / / ora della caduta / / dati acquisiti da paziente caduto testimoni operatori Il paziente riferisce di essersi reso conto che stava cadendo essersi trovato a terra senza sapere perchè non è in grado di rispondere Luogo della caduta stanza degenza ambulatorio corridoio interno reparto bagno sala operatoria corridoio esterno reparto scale spazi comuni altro: Posizione al momento della caduta Eretta Seduta/semiseduta Distesa (da letto o barella ) senza supporti/accompagnato con tripode con bastone sedia comoda/sedia a ruote servizi igienici letto senza sponde stazionava in posizione eretta stazionava in posizione seduta stazionava in posizione distesa scendeva dal letto/barella saliva sul letto/barella si sedeva su sedia/comoda/sedia a ruote si alzava da sedia/comoda/sedia a ruote utilizzava i servizi igienici inciampato scivolato con pavimento asciutto scivolato con pavimento bagnato perdita di equilibrio cedimento/perdita di forza capogiro/svenimento con canadesi con deambulatore accompagnato da letto con sponde barella senza sponde barella con sponde altro : Sponde presenti Era previsto il loro utilizzo : ATTIVITA SVOLTA AL MOMENTO DELLA CADUTA camminava cambiava posizione dormiva/riposava saliva/scendeva le scale si allungava per prendere/raccogliere riordinava i propri effetti personali si vestiva/svestiva Motivo della caduta presa difficoltosa manovra non coordinata tra operatori ausili inadeguati ignoto
Pag. 4 di pag.5 Fattori ambientali favorenti AMBIENTE pulizie in corso segnalate pulizie in corso non segnalate pavimenti corrimano scale altro: Carenze ambientali che si desidera segnalare : ARREDI letto sedia a ruote/comoda barella sedia altro: Carenze degli arredi che si desidera segnalare : cadute pregresse calzature senza suola antisdrucciolo calzature senza blocco tallone assunzione di sedativi/ipnotici assunzione di lassativi/diuretici assunzione di ipotensivanti recente variazione di posologia assunzione di 4 o più farmaci Fattori favorenti legati al paziente deficit neurologici deficit visivi deficit motori deformazioni/patologie del piede incontinenza instabilità pressoria/ipotensione ortostatica SUGGERIMENTI SU INTERVENTI/MIGLIORAMENTI PER EVITARE IL RIACCADIMENTO DI EVENTI SIMILI: Data compilazione / / Nominativo e firma dell operatore
Pag. 5 di pag.5 Sezione 2 da compilarsi a cura del personale medico Conseguenze della caduta NESSUN DANNO PRESENZA DI DANNO TIPO: SEDE: prestazioni richieste a seguito della caduta PRESENZA DI TRAUMA CRANICO MINORE? SÌ NB: in caso di trauma cranico minore, monitorare il paziente in relazione alla gravità del quadro clinico visita medica consulenza specialistica esami di laboratorio esami radiologici ecg altre indagini strumentali intervento chirurgico applicazione tutore /apparecchio gessato trasferimento in altro reparto/p.o. punti di sutura ricovero in terapia intensiva altro: prognosi inferiore a 10 giorni superiore a 10 giorni DATA DI COMPILAZIONE / / NOMINATIVO E FIRMA DEL MEDICO