Marca da bollo da. 14,62 ESERCIZIO DI SALA GIOCHI Domanda di autorizzazione Il sottoscritto nato a Prov. il residente in via n. Comune CAP Codice Fiscale telefono cell. E-mail in qualità di titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società ragione sociale: sede legale in via n. Comune Prov. Codice Fiscale Partita Iva Iscrizione Registro Imprese n. della C.C.I.A.A. di C H I E D E ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. 773/1931 e successive modificazioni ed integrazioni il rilascio dell autorizzazione per l apertura di SALA GIOCHI nei locali siti nel comune di in Via/Piazza n. dati catastali: N.C.T. Fg. Mapp. N.C.E.U. Fg. Mapp. subingresso nell attività di SALA GIOCHI nei locali siti nel comune di in Via/Piazza n. dati catastali: N.C.T. Fg. Mapp. 1
N.C.E.U. Fg. Mapp. già proprietà di a seguito di compravendita d azienda; successione ereditaria; cessione di quote; affitto d azienda; fusione, incorporazione; donazione; trasformazione; altro ; con i seguenti apparecchi da gioco e da trattenimento: N. apparecchi di cui all art. 110, c. 6* del T.U.L.P.S. N. apparecchi di cui all art. 110, c. 7, lett. a) ** del T.U.L.P.S. N. apparecchi di cui all art. 110, c. 7, lett. c)*** del T.U.L.P.S. N. bigliardini elettrici N. calcio balilla N. carambole N. biliardi N. elettrogrammofono a gettoni (juke-box) N. giochi per bambini N. (altro specificare) nonché di utilizzare i seguenti giochi leciti: Giochi delle carte Gioco delle bocce Giochi di società in scatola e giochi da tavolo Biliardo a stecca o carambola n * Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici, attivabili solo con monete metalliche, e nei quali il costo della partita non può superare 0,50 Euro. Possono consentire vincite in denaro del valore non superiore a cinquanta euro; ** Apparecchi privi di monitor attivabili con moneta metallica di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, ad un Euro, che distribuiscono premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica. *** Apparecchi che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di Euro. 2
Ai fini della presente domanda il sottoscritto, reso edotto delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti, sotto la propria personale responsabilità, 1) Di avere la disponibilità dei locali siti in: D I C H I A R A in Via/Piazza presso l unità immobiliare censita la Foglio n. Mappale n. con destinazione per lo svolgimento di attività che comporta contatti diretti con il pubblico, a titolo di: Proprietà - atto in data notaio n. di rep. registrato a il al n. Affitto contratto sottoscritto il e registrato a il al n. con scadenza il Comodato contratto sottoscritto il e registrato a il al n. con scadenza il Altro e di rispettare le vigenti normative urbanistico-edilizie. 2) Che i predetti apparecchi rientrano nella categoria dei giochi leciti, come definiti dall art. 110 del T.U.L.P.S. e s.m.i. 3) Che la superficie destinata a sala giochi è di mq. e la superficie totale del locale (esclusi servizi igienici e altri locali non accessibili al pubblico) è di mq. 4) Di non essere inadempiente all obbligo di istruzione della prole di cui all art. 12 del T.U.L.P.S. (R.D. 18.6.1931 N. 773) 5) Di non aver subito condanne penali che possano costituire condizione ostativa all esercizio dell attività richiesta (artt. 11 e 92 T.U.L.P.S.) 6) che non sussistono nei propri confronti, e se legale rappresentante, anche nei confronti della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575 7) Di non essere o di non avere: riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 2 (anni) anni per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione riportato condanna definitiva per il reato di cui all art. 513 bis del codice penale; condanna definitiva contro la fede pubblica, la pubblica amministrazione e contro il patrimonio condanna alla pena accessoria all interdizione dall esercizio di una professione o di un arte o dall interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione contravvenzione accertate per violazione di norme in materia di lavoro, previdenza, assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa; sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza 3
riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all Autorità sottoposto a procedimenti penali: indicare eventuali procedimenti penali a proprio carico: 8) Che i locali sede dell esercizio sono conformi alle norme e regolamenti vigenti in materia edilizia, urbanistica e di destinazione d uso 9) Di provvedere all esposizione in luogo ben visibile al pubblico della tabella dei giochi proibiti di cui all art.110 c.1 del TULPS adottata in data 12/05/2003 dal Questore di Como 10) Che la capienza dei locali adibiti a sala giochi in Comune di - Via è: inferiore alle 100 persone superiore alle 100 persone per cui si allega certificato di prevenzione incendi rilasciato dal comando provinciale dei Vigili del Fuoco 11) Che ai fini della sorvegliabilità di cui all art. 153 del R.D. 06/05/1940, n. 635i locali presentano il seguente stato di fatto: Le porte o gli altri ingressi consentono l accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico; E escluso che le porte o gli altri ingressi siano utilizzati per l accesso diretto ad abitazioni private;, lì Firma per esteso del richiedente Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE Il comune verificherà d ufficio entro 60 giorni dalla denuncia, la sussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge richiesti, in mancanza dei quali disporrà, se del caso, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti. N.B. barrare ogni casella relativa alla dichiarazione effettuata. - la presente istanza dovrà essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di identità in corso di validità. - In caso di dichiarazioni mancanti dovranno essere prodotti i documenti comprovanti il possesso dei relativi requisiti 4
ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA (*) Nulla osta rilasciato dall Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato per ogni apparecchio di cui all art. 110, c. 6 del TULPS Regolamento e immagine di ciascun apparecchio Dichiarazione contenente elenco degli apparecchi installati nonché, per ciascun apparecchio, denominazione del gioco, casa costruttrice, anno di produzione, n. di matricola progressivo Certificazione a firma di perito elettrotecnico iscritto all albo, attestante che gli apparecchi sono collegati alla rete di alimentazione attraverso trasformatore di isolamento o altro dispositivo di protezione differenziale ad alta sensibilità Planimetria dei locali con l indicazione dell esatta ubicazione degli apparecchi, distinti per tipologia Relazione di impatto acustico a firma di tecnico competente in acustica Relazione a firma di tecnico abilitato, attestante la rispondenza dei locali ai requisiti strutturali previsti dal Regolamento per le sale giochi Relazione di carico, a firma di tecnico abilitato iscritto all albo, attestante che le strutture destinate ad accogliere i biliardi sono state calcolate per sostenere un sovraccarico di 600 kg/mq. (solo per l installazione di biliardi, se posati su soletta) Dichiarazione di inizio attività produttiva per le competenze ASL/ARPA; Fotocopia documento di identità (in corso di validità) del richiedente. Fotocopia documento di identità (in corso di validità) del richiedente. Copia del certificato di prevenzione incendi ricevuta dei diritti SUAP secondo il vigente tariffario N..B. Informativa ai sensi dell art. 10 della L. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. ART. 11 T.U.L.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. 3) ART. 92 T.U.L.P.S. Oltre a quanto stabilito dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. (*) Barrare le caselle corrispondenti ai documenti effettivamente allegati 5