Un diabete misconosciuto complicato
Presentazione del caso Giovanni è un autotrasportatore di 58 anni. La sua giornata lavorativa si articola dalle prime ore del mattino al tardo pomeriggio (dalle 5.00 alle 17.00-18.00) per cinque giorni alla settimana; nel weekend si dedica a lavori in campagna e nell orto. Vive in famiglia, moglie e tre figli. In relazione all attività lavorativa, consuma colazione e cena a domicilio; il pranzo durante la settimana è consumato saltuariamente nelle trattorie o nei bar, senza attenzione all introduzione di carboidrati e grassi alimentari.
Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Giovanni riferisce diagnosi accertata di diabete tipo 2 dal 2005, con riferimento al medico curante che ha instaurato una terapia ipoglicemizzante orale con gliclazide a rilascio modificato 30 mg. Per timore di ripercussioni sulla patente di guida di tipo C, indispensabile per il suo lavoro, non ha fatto riferimento al Servizio di Diabetologia, per cui non ha effettuato per anni controlli e valutazioni regolari sia della patologia di base sia delle eventuali complicanze. Databile sempre al 2005 il riscontro di ipertensione sisto-diastolica e dislipidemia, anche in questo caso trattate dal medico curante con enalapril 20 mg e simvastatina 20 mg. Altro fattore di rischio da sottolineare il tabagismo dall adolescenza. La familiarità per diabete è rilevata nella madre (diabete senile insulino-trattato). Da sottolineare anche la familiarità per cardiopatia ischemica (padre deceduto per IMA e fratello maggiore sottoposto a PTCA a 51 anni dopo ricovero in Unità coronarica per IMA).
Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Giovanni viene indirizzato al Servizio di Diabetologia nel novembre 2012 dal collega chirurgo angiologo per messa a punto della terapia ipoglicemizzante a seguito di riscontro di gangrena infetta e in parte umida del II/III e IV dito del piede dx, insorta insorta da circa 15 giorni, correlata a un trauma localizzato. All atto della valutazione clinica presenta: - edema diffuso del piede dx, flogosi diffusa a tutto l avampiede dx, con presenza di polsi periferici isosfigmici, validi polsi femorali e poplitei; - all ecodoppler arterioso degli arti inferiori i flussi diretti sono validi e non si riscontrano stenosi sul decorso dei vasi stessi; - sono state effettuate medicazioni con sbrigliamento della raccolta purulenta alla base delle dita interessate dal processo flogistico, tampone colturale e terapia antibiotica mirata associata a terapia eparinica. È stato programmato un ciclo di prostaglandine in day hospital chirurgico.
Anamnesi e indagini diagnostiche (3) In merito alla valutazione diabetologica si rileva scompenso glicemico importante, sia correlato alla patologia infettiva intercorrente sia datato da tempo: - glicemia basale 280 mg/dl; emoglobina glicata 9,8%; creatinina 1,10 mg/dl; colesterolo totale 270 mg; trigliceridi 245 mg /dl; colesterolo HDL 36 mg/dl; colesterolo LDL 186 mg/dl; uricemia 8,5 mg/dl; microalbuminuria 1133 mg/l. - peso kg 100; BMI 34,2 - PA 160/90. Non sono disponibili controlli domiciliari a scacchiera per valutare la variabilità glicemica. Non sono disponibili accertamenti su altre eventuali complicanze micro- e macrovascolari.
Gestione del paziente Giovanni è indirizzato in base alla gravità del quadro clinico alla presa in carico al Servizio di Diabetologia. Vengono definite le linee di intervento in base all urgenza del problema: - Messa a punto della terapia ipoglicemizzante appropriata: insulina basal-bolus - Istruzione sia sulla corretta somministrazione dell insulina sia sulle rilevazioni glicemiche quotidiane con glucometro - Istruzione sul comportamento da tenere per gestire un eventuale ipoglicemia (la regola del 15 e utilizzo del glucagone) - Revisione della terapia antipertensiva e ipolipidemizzante - Definizione della terapia ipouricemizzante - Calendarizzazione degli incontri di valutazione con il diabetologo del diaro domiciliare, associati al periodico controllo con medicazioni in angiologia. Successivamente, in relazione all evoluzione della situazione clinica, si programmano lo screening delle complicanze e gli incontri di educazione terapeutica con il team diabetologico.
Proposte terapeutiche (1) Al primo approccio con il diabetologo si evidenzia la totale assenza di conoscenza del paziente sulla patologia, sulle possibili complicanze e sulla gestione corretta sia dello stile di vita sia dell autocontrollo in relazione alla terapia effettuata, aggravata dal serio timore di ripercussioni invalidanti in relazione alla compromissione del piede. Data la gravità della situazione, si è iniziato ad attuare un educazione terapeutica complessiva, effettuata dal team diabetologico (medico, infermiera e dietista) organizzando incontri programmati con i sanitari.
Proposte terapeutiche (2) Rapporto medico-paziente: è stato strutturato sulla modulazione della terapia insulinica intensiva basata sull analisi delle glicemie a domicilio con adeguamento del dosaggio dell analogo ai pasti e valutazione dell algoritmo dell insulina basale. Rapporto infermiera-paziente: orientato alla verifica del corretto utilizzo del glucometro, con relativi profili domiciliari, e della corretta esecuzione della somministrazione dell insulina (sedi e modalità). Rapporto dietista-paziente: articolato in una serie di sedute personalizzate con valutazione del diario alimentare in relazione ai profili glicemici e le conseguenti modifiche del regime alimentare.
Follow-up (1) A quattro mesi dalla presa in carico, Giovanni presentava i seguenti riscontri: - profili glicemici pressoché normalizzati: glicemia basale media 120 mg/dl, HbA1c 6,9%; - funzionalità renale ed epatica nella norma, peptide C basale 4,5, quadro lipidico in riduzione, uricemia 4,8 mg/dl, microalbuminuria 60 mg/l; - calo ponderale di 6 kg, PA 130/70; - discreta gestione della terapia insulinica, con un fabbisogno che si è attestato complessivamente su 30 unità di analogo (in tre somministrazioni) e 24 unità di insulina basale; - nessun episodio ipoglicemico. Nello screening delle complicanze sono emersi: - retinopatia diabetica proliferante con neoformazioni di vasi che hanno richiesto sedute di laserterapia; - l evoluzione della gangrena ha avuto esiti invalidanti con l amputazione delle tre dita del piede dx; - nessun riscontro di complicanze a livello cardiologico, tranne ipertrofia VS; - polineuropatia simmetrica distale.
Follow-up (2) Viene seguito regolarmente dal Servizio di Diabetologia a cadenza quadrimestrale. La scelta terapeutica successiva, concordata con Giovanni, si è articolata come segue: - Mantenere la terapia insulinica intensiva ancora per circa 4 mesi - Successivamente prendere in considerazione una terapia mista con ipoglicemizzante orale associato a insulina bedtime, considerando anche la buona riserva insulinica di cui dispone - Non è da escludere l eventuale ricorso a una terapia con liraglutide in relazione al fenotipo riscontrato (soggetto obeso iperisulinemico) - Adesione ai corsi di educazione alimentare (gestiti dalla dietista) e sulle complicanze della malattia diabetica (gestiti dal diabetologo e dall infermiera).
Conclusioni (1) Il diabete, in quanto patologia cronica, può determinare nel tempo complicanze rilevanti per il paziente. L intervento terapeutico alla prima diagnosi deve essere volto sia alla messa a punto di una terapia personalizzata sia a un educazione a uno stile di vita corretto sia al monitoraggio della glicemia a cadenza strutturata. Il caso preso in esame è esemplificativo di una completa sottovalutazione dei rischi reali cui il paziente si trova esposto come conseguenza di un inerzia terapeutica all esordio della patologia in assenza di indicazioni appropriate sulla gestione della malattia e delle sue possibili complicanze. Il percorso terapeutico intrapreso si è avviato in regime di urgenza in relazione alla complicanza acuta intercorsa. Questo ha significato la necessità di ricorrere alla terapia insulinica intensiva con relativi algoritmi.
Conclusioni (2) L avvio di tale terapia ha costituito sicuramente un momento delicato nella storia della malattia sia per il paziente, che si è trovato a gestire una tipologia terapeutica molto più impegnativa, sia per il diabetologo, cui è stata richiesta una chiarezza di schemi e di rifermenti, sia per infermiere e dietista per la presa in carico di un soggetto completamente vergine sotto il profilo educazionale. L avvio della terapia insulinica con il metodo dell utilizzo di algoritmi è stata strutturata in vari step: con la titolazione iniziata dallo specialista per 4 sedute e successivamente dal paziente con modifiche di dosaggio con calcolatore di bolo e con successivi controlli da parte del diabetologo in base alla analisi dei profili glicemici domiciliari. Di indubbia efficacia si è dimostrato l utilizzo, fin dalla prima visita, del calcolatore di bolo, in prima battuta in modalità semplice e successivamente associato al counting dei CHO. Sicuramente ha permesso dopo le prime settimane, in cui il paziente è stato seguito regolarmente con 2-3 sedute a settimana, una notevole autonomizzazione dello stesso, con appropriate modifiche del dosaggio insulinico ai 3 pasti principali.
Conclusioni (3) La valutazione a carico del diabetologo sia dei profili glicemici domiciliari sia delle scelte delle dosi a opera del paziente si sono evidenziate in modo congruo e affidabile, mediante lo scarico dati durante le visite di verifica, permettendo degli adeguamenti di terapia efficaci. Analoga dignità hanno nella gestione della terapia della malattia diabetica l educazione del paziente su stile di vita, approccio dietetico e attività fisica, a maggior ragione se si effettua un integrazione dei vari interventi a opera del team. Sarebbe opportuno in merito programmare delle sedute di briefing in cui discutere del singolo caso per dare maggiore incisività all intervento stesso. La cura del diabete, come evidenziato dal caso descritto, è un processo complesso che implica diversi tipi di intervento che vanno dalla terapia farmacologica a quella dietoterapica al controllo con profili glicemici domiciliari strutturati e concordati: il raggiungimento di un compenso soddisfacente e duraturo nel tempo non può prescindere da tutte queste componenti e variabili.
Bibliografia Evans M, Schumm-Draeger PM, et al. A review of modern insulin analogue pharmakocinetic and pharmacodynamic profiles in type 2 diabetes: Improvements and limitations. Diabetes Obes Metab 2011;13:677-84. Musacchio N, Lovagnini Scher A, Giancaterini A, et al. Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes: effects of the SINERGIA programme. Diabet Med 2011;28:724-30. Sarwat s, Ilag LL, Carey MA, et al. The relationship between self-monitored blood glucose values and glycated haemoglobin in insulin-treated patients with type 2 diabetes. Diab Med 2010;27:589-92. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2010: www.aemmedi.it/pages/lineeguida_e_raccomandazioni