Insufficienza respiratoria.. E tutto sempre BPCO? Dr.ssa S.D Ulisse SC Pneumologia ASO S.Croce e Carle Cuneo
Caso clinico. Trattasi di paziente di anni 73, ex fumatore, 30p/y. Giunge alla nostra osservazione nel 2004 con diagnosi di insufficienza respiratoria cronica in BPCO (dispnea in incremento ). Dal 1999 in LTOT, non disponibili ulteriori dati
Caso clinico Spirometria 2004 Fev1 41%, IT:70%. fvc 45%, vc 44%, tlc 53%, dlco 50% ega in aa ph 7.41, pco2 47.9, po2 53 Ega in ossigeno terapia 1l/min ph.7.43, pco2 43.6, po2 76.6
Radiografia del torace
Caso clinico Tac torace a strato sottile.. (2004) quadro di enfisema centro lobulare caratterizzato da diradazione della trama polmonare più spiccato nel territorio dei lobi superiori e bolle di enfisema in sede parasettale (la maggiore delle quali misura circa 6 cm a destra).
Caso clinico Il quadro funzionale respiratorio evidenzia una diminuzione del fev1, della fvc con IT 70%, una diminuzione della tlc e della diffusione Il quadro tac a strato sottile parla di enfisema centro lobulare Ma allora questo paziente è un BPCO?.
Caso clinico Ottimizzare la diagnosi? Test del cammino? Studio funzionale comprensivo di MIP/MEP e MVV? Studio notturno?
Caso clinico Alla valutazione clinica il paziente presenta : Ipomobilità diaframmatica (con ipoespansione delle basi polmonari al respiro forzato). Si ipotizza una paralisi diaframmatica bilaterale.
Studio funzionale completo Spirometria che conferma fev1 48%, fvc 55%, fev1% 66%, tlc 63%, Grave diminuzione della massima pressione inspiratoria (20 cmh20) Ega con ipossiemia (55mmhg) e lieve ipercapnia (47 mmhg) Mcr notturno 8 canali in aa con quadro desaturazioni toniche alternato a fasi con ostruzione alte vie aeree
Monitoraggio in aa: : supino
Monitoraggio cardiorespiratorio
Monitoraggio cardiorespiratorio
Quindi a questo punto i dati a nostra disposizione evidenziano, in un paziente ex fumatore, una insufficienza respiratoria globale con un quadro iconografico di enfisema centrolobulare e un quadro funzionale di restrizione (o quanto meno misto) con grave compromissione della MIP Diagnosi di compromissione ventilatoria secondaria a paralisi diaframmatica bilaterale
Caso clinico Posto in ventilazione notturna con bilevel avaps. (BIPAP SYNCRONY) IPAP 13-25, EPAP 5, TV 375 Dal 2005 il paziente è in NIV notturna + supporto di ossigeno 24 ore al dì Situazione respiratoria ottimale con ega in ossigeno terapia con normocapnia e normossiemia Nessuna riacutizzazione respiratoria Esegue regolari follow up con mcr 8 canali ed emogasanalisi arteriose
Monitoraggio in bilevel
CASO CLINICO Nel frattempo il paziente accusa lombalgia sempre più accentuata (2008) Esegue Tac colonna lombare che evidenza alterazioni degenerative dei margini somatici, L3-L4, L4, protrusioni discali multiple. Visite ortopediche per ernia discale Seguito da terapia antalgica con infiltrazioni peridurali lombari solo con parziale beneficio
Caso clinico In corso di ulteriore visita 2010 presso nostro ambulatorio dedicato ai pazienti in NIV, si nota come il paziente presenti deambulazione irregolare.
Deambulazione
Deambulazione Deambulazione
Caso clinico pertanto lo si rinvia a valutazione neurologica EON: deambulazione anserina con grave iperlordosi lombare, possibile sulle punte e talloni, si alza dalla sedia con doppio appoggio ma senza arrampicamento, sale le scale senza appoggio ma con difficoltà, lieve ptosi palpebrale OS, voce flebile, lieve ipotrofia muscolare arti superiori con deficit stenico arti superiori (mm deltoide, pettorali e scapolari). Agli arti inferiori ipotrofia muscolare mm glutei e quadricipite femorali > a destra con deficit, ileopsoas 3/5 a destra e 4/5 a sx,, mm quadricipite 4/5 bilaterale, ROT deboli ai 4 arti
Caso clinico Revisione del TAC del 2008 : Cospicua riduzione del trofismo dei muscoli estensori del rachide e degli psoas.
CASO CLINICO Biopsia muscolare: aumento del contenuto di glicogeno con deficit di maltasi acida (confermato su tessuto muscolare e su spotting) Determinazione enzimatica su omogenato di tessuto muscolare: maltasi acida valori inferiori alla norma. Si conclude con diagnosi di glicogenosi tipo II (deficit di maltasi acida) con interessamento respiratorio
Caso clinico Malattia di Pompe nota come glicogenosi tipo II o deficit di maltasi acida è una rara affezione genetica autosomica-recessiva appartenente al gruppo delle miopatie da accumulo di glicogeno. Patologia spesso progressiva e fatale è causata da mutazioni nel gene che codifica per l enzima lisosomiale alfaglucosidasi acida essenziale per la degradazione del glicogeno a glucosio Il deficit parziale o totale ha come risultato l accumulo di glicogeno all interno dei lisosomi con conseguente danno cellulare e tissutale
Caso clinico Malattia multisistemica perché l accumulo di glicogeno, nonostante sia più marcato nelle fibre muscolari, si osserva anche in altri tessuti. Generalmente il grado di severità della patologia è inversamente proporzionale al livello di attività enzimatica residua di GAA. Lo spettro fenotipico è ampio e rappresenta un continuum che varia dalle forme più gravi a quelle a decorso più attenuato in funzione dell età di comparsa della malattia, del coinvolgimento degli organi e del livello di miopatia
Caso clinico Nel nostro paziente la malattia di Pompe può essere riferita a forma ad esordio tardivo con progressione lenta caratterizzata da esiti meno sfavorevoli di quelli della forma ad insorgenza infantile principale manifestazione clinica della forma ad esordio tardivo è la progressiva perdita della funzionalità della muscolatura scheletrica: i muscoli prossimali degli arti inferiori e quelli del tronco sono generalmente i primi ad essere coinvolti, seguiti dal diaframma e dai muscoli accessori della respirazione
Caso clinico A differenza di altre malattie neuromuscolari in cui l insufficienza respiratoria è successiva alla perdita della capacità motoria, i sintomi respiratori possono essere tra le prime manifestazioni cliniche della malattia di pompe ed i pazienti possono essere caratterizzati da deterioramento della respirazione anche se perfettamente capaci di camminare. In alcuni casi l insufficienza respiratoria può essere anche la manifestazione clinica iniziale della patologia
Caso clinico Terapia enzimatica sostitutiva con MYOZIME (GAA umana ricombinante) è disponibile dal 2000 ed è stata approvata in italia dal 2006 La posologia è 20 mg/kg somministrato per infusione ev una volta ogni 14 giorni.
Terapia sostitutiva I dati a supporto dell utilizzo del farmaco nella forma tardiva della malattia provengono da uno studio clinico in aperto monocentrico e da programmi di accesso allargato. Lo studio non controllato ha arruolato 5 pazienti con patologia tardiva di grado lieve/moderato di età compresa tra i 5 e i 15 anni al momento dell inizio del trattamento. I pazienti sono stati trattati ati con il dosaggio di 20 mg/kg ogni due settimane per 26 settimane. Tutti i pazienti erano in grado di deambulare e non richiedevano supporti ventilatori (ad eccezione di un solo caso che necessitava di ventilazione notturna non invasiva). Due dei tre pazienti con coinvolgimento polmonare hanno presentato un miglioramento della FVC (capacità vitale forzata), ma soltanto uno dei due ha presentato un miglioramento nel 6 min Walk Test; pertanto gli effetti nei pazienti con patologia lieve o moderata rimangono incerti.
Terapia sostitutiva I dati relativi a 10 pazienti con malattia di Pompe tardiva in stadio avanzato (tutti non deambulanti e tutti tranne uno dipendenti da ventilazione) di età compresa tra 9 e 59 anni, sono stati trattati ti con glucosidasi alfa da 20 a 40 mg/kg ogni due settimane nell ambito di programmi di accesso allargato della durata da 6 mesi a 2.5 anni. Un solo paziente presentava cardiomiopatia; ; i test di funzionalità polmonare e muscolare erano difficili da effettuare e pertanto la l valutazione si è basata soltanto sulla valutazione clinica del medico. m Un solo paziente, che non necessitava di ventilazione ma non era in grado di deambulare, è riuscito dopo 108 settimane di trattamento ad abbandonare la sedia a rotelle (8); gli altri 9 pazienti sono rimasti dipendenti da ventilazione ma hanno presentato differenti segni di un possibile miglioramento di funzionalità motoria e polmonare (1).( I risultati di altri 8 pazienti provenienti da accessi allargati erano in linea con i precedenti
Terapia sostitutiva Gli effetti di glucosidasi alfa nella patologia tardiva sono estremamente variabili e l efficacia non può essere quantificata sebbene alcuni pazienti presentino riduzioni clinicamente significative nel numero di ore di ventilazione invasiva, miglioramento nella deambulazione o nell aumento di peso
TERAPIA SOSTITUTIVA Dopo 10 anni dalla diagnosi di insufficienza respiratoria in BPCO e dopo 10 anni di LTOT Il nostro paziente, dopo discussione multidisciplinare,, ha iniziato l infusione del farmaco con un costo di più di 27.000 euro a seduta