La gestione nutrizionale dell anziano fragile

La gestione nutrizionale dell anziano fragile ATTUALITA' NELLE CURE DEL PAZIENTE ANZIANO NELLE STRUTTURE RIABILITATIVE E RESIDENZIALI Genova 4/12/14 S.G. Sukkar U.O.D. Dietetica e Nutrizione Clinica IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova

POPOLAZIONE ANZIANA IN ITALIA 19,5 % popolazione > 65 anni 4,9 % > 80 Sesso Femminile più longevo: 66 % Femmine > 80 anni 75 % > 90 LA SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA 77,2 anni per gli uomini 82,8 anni per le donne Dati ISTAT

POPOLAZIONE ANZIANA IN POPOLAZIONE ANZIANA IN ITALIA ITALIA Nel 2051 Popolazione totale ridotta del 11% 34 % popolazione > 65 anni 14,5 % > 80

PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE OVER 50 D INTERESSE NUTRIZIONALE N pubblicazione PUBMED Artrosi, artrite 185 Osteoporosi 634 Obesità 4440 Ipertensione arteriosa 1264 BPCO 1053 Asma 308 DM 2888 Infarto e angina 233 Trombosi, embolia, emorragia cerebrale 456 Stroke 178 M. Alzheimer 185 M. Parkinson 53 Insuff. intest. cr. benigna 28 Insuff. renale 596 Tumori 352 Sindrome metabolica 605

Oltre il 10% dei paz residenti nelle nursing home perde il 5% del loro peso entro un mese e il 10% entro 6 mesi dall ingresso nella struttura Blaum et al, 1995

Cause e Conseguenze della Malnutrizione Diminuito introito di nutrienti Aumento del fabbisogno di nutrienti Primarie MALNUTRIZIONE Deplezione riserve tissutali Alterazioni funzionali e/o microstrutturali Alterazioni strutturali macroscopiche Segni e sintomi clinici Aumento perdite nutrienti Alterazioni del metabolismo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE Secondarie Guarigione ferite Funziionalità intestinale Funzionalità renale Risposta ventilatoria Risposta immunitaria Rischio infezioni Giorn Geront 2001;49:4-12 Morbilità Durata della degenza Impiego dei farmaci Durata della riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

Conseguenze della malnutrizione nell anziano sull autonomia del paziente comparsa di decubiti peggioramento di patologie croniche peggioramento della qualità di vita

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione» Aprile 2010: post ictus Giugno 2010

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione» Giugno 2010 ottobre 2010 Dicembre 2010

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione» Febbraio 2011 Luglio 2011 Dicembre 2011

Gruppi a rischio Quelli in una condizione psicosociale di maggior vulnerabilità Gli anziani soli Gli anziani nelle RA, nelle RSA nelle RAF (Nursing or residential homes) I poveri e isolati socialmente MALNUTRIZIONE CONTRIBUISCE E AGGRAVA LA FRAGILITA DEL SOGGETTO ANZIANO

Effects of age on fat-free mass in 300 subjects aged 16-95 Fat free mass (% body weight) 100 90 80 70 60 50 R = 0.72 P= 0.0001 40 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age (years) Hébuterne et al. Persona

LA SARCOPENIA

Criteria for sarcopenia - adopted by ESPEN SIG Geriatric Nutrition 2008 Reduced muscle mass 2 SD below mean of % muscle mass in young adults in NHANES + Janssen I et al, JAGS 2002;50:889 896. Impaired muscle function 4 m walking speed <0.8 m/sek Guralnik JM et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M221-231.

Dai 40 anni ogni 10 anni si perde circa 5% di muscolo, più rapidamente dopo i 65 anni A 90 anni persi circa il 50% della massa muscolare A 30 anni la massa muscolare rappresenta il 30% del peso, a 75 anni scende in media al 15% Nel muscolo aumenta il contenuto di tessuto adiposo e di connettivo fibroso Modificazioni più evidenti nelle donne, perché partono con una dotazione muscolare minore valutazione con : TAC RM DEXA impedenza bioelettrica (BIA)

Theoretical relationship between relative muscle mass index and % body fat % Body Fat Baumgartner et al. Ann NY Acad

A 80 anni forza di contrazione è ridotta del 50% si riduce la VO 2 max (massimo consumo di ossigeno nel corso di un test da sforzo incrementale protratto fino ad esaurimento): per riduzione della gittata cardiaca, della diffusione di O2, ma differenza minore se corretta per volume (muscolare) degli arti inferiori la riduzione della forza è però sproporzionata rispetto alla riduzione della massa muscolare: incompleta attivazione volontaria della contrazione mm, sostituzione del tessuto mm con tessuto adiposo o fibroso, alterazione dello stretto rapporto tra le fibre mm (Cherubini, 2002)

La sarcopenia non è soltanto la perdita di forza muscolare significa anche: 1. instabilità posturale 2. alterazioni della termoregolazione (aumento mortalità in estate o in inverno estremi) 3. peggiore trofismo osseo (manca lo stimolo della contrazione) 4. modificazione della omeostasi glucidica (manca deposito e consumo) 5. riduzione della produzione basale di energia 6. bilancio energetico positivo per riduzione dei consumi (aumento del tessuto adiposo)

-30% SP MUSCOLARE Testosterone, GH, Estrogeni Fenomeni di denervazione e rimodellamento (FT) RDA (0,8 g P/Kg/die) inadeguato Sostanze infiammatorie ROS Difese antiossidanti

La catena respiratoria Schon, E. A. J. Clin. Invest. 2003;112:1312-1316 La catena respiratoria mitocondriale è un vero ibrido genetico: 13 proteine dal DNA mitocondriale e 67 dal DNA nucleare La mancanza di istoni di protezione e la stretta vicinanza alla catena respiratoria (complessi I e III sono i siti predominanti di produzione di ROS intracellulari) rende il DNAmit vulnerabile allo stress ossidativo.

John Turner 67 anni

John Turner 79 anni

OBIETTIVI DELL INTERVENTO NUTRIZIONALE NEL SOGGETTO ANZIANO Stabilizzare le malattie croniche per evitarne la sovrapposizione e ridurre gli eventi acuti che intervengono nel loro decorso Prevenire o correggere la malnutrizione

Intervenire su Stato catabolico Quantificazione dell introito calorico giornaliero Stato nutrizionale Quantificazione del fabbisogno proteico giornaliero

Valutazione dello Stato Nutrizionale Dati Anamnestici Valutazione clinica Misure antropometriche Parametri biochimici

Dati anamnestici ANAMNESI MEDICA Patologie di base Valutazione delle attività basali di vita quotidiana (ADL ed IADL) NUTRIZIONALE Valutazione dell introito alimentare, modificazioni delle abitudini FARMACOLOGICA

IL PESO

MALNUTRIZIONE PARAMETRO Grave Lieve Moderata Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20% IMC (o BMI) (kg/m2) 17-18.4 16-16.9 < 16 Indice creatinina/altezza 99-80 79-60 < 60 Albumina (g/dl) 3.5-3.0 2.9-2.5 < 2.5 Transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 < 100 Prealbumina (mg/dl) 18-22 10-17 < 10 Retinol-binding protein (mg/dl) 2.9-2.5 2.4-2.1 < 2.1 Linfociti /mm3 1500-1200 1199-800 < 800 Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale Calo ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40% SINPE

Lo screening dello SN Rapida e semplice valutazione del rischio clinico connesso con lo stato nutrizionale

TEST NELLA STIMA DEL RISCHIO DI MCP Per stimare il rischio di MCP nelle diverse fasce d età, circa 70 tests: Kyle UG et al., Clin Nutr 2005; 25(3):409-17 ; Adiuvert S. et al., Cl Nutr.2000;19:3 ; Galvan O. et al., Wien Klin Wochenschr 2004;116(17-18):596-602. Maastricht INDEX (MI) Mini Nutritional Assessment (MNA per il soggetto anziano) Nutrition Index (NI) Nutrition Risk Index (NRI sensibilità 43%, specificità 89%) Prognostic Nutritional Index (PNI) Subjective Global Assessment (SGA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, sensibilità 61%, specificità 76%) Nutritional Risk Screening Tool 2002 (NRS-2002 sensibilità 62%, specif. 93%) Pideaux Nutritional Risk Assessment (PNRA) Insbruck Nutrition Score (INS)

MNA Utile per un primo approccio al paziente ospedalizzato, soprattutto anziano Costituito da 18 articoli divisi in 4 sezioni: 1. valutazione antropometrica ( 8 punti max) 2. valutazione globale (9 punti max) 3. valutazione dietetica ( 9 punti max) 4. valutazione soggettiva (4 punti max) totale max. 30 punti 3 categorie di pazienti: - stato di nutrizione normale - a rischio di malnutrizione per difetto - stato di malnutrizione per difetto Affidabile, semplice,rapido Può essere eseguito da tutto il personale sanitario:medici, infermieri,dietisti

IMPOSTARE TERAPIA FABBISOGNI MODALITA TERAPEUTICA DIETA INTEGRATORI NA

FABBISOGNI NUTRIZIONALI

Fabbisogni nutrizionali Il fabbisogno calorico è specifico per ogni paziente ed è determinato dal dispendio energetico basale, dal grado di attività fisica e dalla presenza di patologie. Ideale calorimetria diretta In alternativa: Formula di Harris Benedict Uomini: 66.5+ [13.5x peso attuale(kg)]+[5xh(cm)]-[6.75xetà(anni)] Uomini: 66.5+ [9.56x peso attuale(kg)]+[1.85xh(cm)] [4.67xetà(anni)] Nella pratica clinica.apporto CALORICO CONSIGLIATO 20-35 KCAL/KG peso attuale/die Linee guida Sinpe 2003

Fabbisogni idrici Il fabbisogni idrico basale è influenzato dal grado di attività fisica e varia con l assunzione degli alimenti ed in base alla presenza di stati patologici Adulto 30 ml/kg/die Linee guida Sinpe 2003

ALIMENTAZIONE NELL ANZIANO SANO: criticità Apporto idrico Apporto fibre Apporto proteico Fabbisogni selettivi per alcune vitamine e micronutrienti: Vitamina A e D Calcio Ferro Magnesio Zinco e rame

ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE NELL ANZIANO SANO NELL ANZIANO SANO FABBISOGNI ENERGETICI MEDI *PER GLI ANZIANI DI ETA > 60 ANNI** *Calo MB di circa 100 calorie per decade di età a partire dai 50 anni ETA (anni) FABBISOGNO (Kcal/die) Senza attività fisica FABBISOGNO (Kcal/die) Con attività fisica *** 60 74 1750 2050 1880 2250 > 74 1580 1850 1800 2100 Medie 1670 1950 1850 2170 * *LARN, 1996. ** *Per attività fisiche auspicabili si intendono le attività consigliate ai soggetti sedentari per il mantenimento del tono muscolare e cardiocircolatorio. In Italia l Istituto Superiore di Sanità consiglia un apporto proteico di 1 g per kg di peso corporeo al giorno.

COME INTERVENIRE SULLA SARCOPENIA? STIMOLANDO LA CAPACITA DI FORZA: USE IT OR LOSE IT! Newton R.: Strength Exercise: Prevents and Treats Chronic Disease NSCA European Conference, 2008

Corretta alimentazione Al fine di ottimizzare la sintesi delle proteine muscolari, collegato ad una opportuna introduzione di energia, si propone un piano dietetico che comprende 25-30 g di proteine di alta qualità per pasto Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009

Corretta alimentazione La disponibilità di AA è un fattore critico per la sintesi proteica Rennie et al Cli Sci 1982; Biolo et al 1997 RDA delle proteine (0.8g/Kg/die) non è adeguato per gli anziani in una dieta che mantiene il peso (riduzione dell area trasversa muscolare della coscia) Evans.J Am Coll Nutr. 2004 L aggiunta di CHO ad un mix di AA aumenta la stimolazione anabolica proteica nei giovani, ma non ha effetto negli anziani Rasmussen et al 2000; Volpi et al 2000

Alimentazione La riduzione della sintesi proteica del muscolo nel vecchio è ridotta del 30% Ma senza apporto di aminoacidi che derivano dalla dieta non si hanno i substrati fondamentali per la sintesi La quantità e la distribuzione di proteine è importante (sec. Paddon- Jones 90 g/die).

Timing nell assunzione: la pulse protein diet L effetto anabolico migliora se si concentrano le proteine (80%) in un pasto giornaliero Arnal et al, 1999,El-Khoury et al,1995

Timing nell assunzione: la pulse protein diet Arnal et al, 1999,El-Khoury et al,1995

Quali fonti proteiche preferire?

Incrememento degli aminoacidi plasmatici dopo pasto con caseina o sieroproteine di latte dopo 100 e 300 min nell uomo Boire Y et al Proc Natl Acad Sci 23, 1997 vol. 94 no. 26

AAemia dopo assunzione di SP vs caseina nell uomo (Hall WL et al. Br. J. Nutr. 89:239-48;2003;2).

rapido svuotamento gastrico rapido assorbimento di aminoacidi nel plasma

Ruolo della leucina nel protein sparing La leucina ha un ruolo essenziale regolatore della sintesi proteica. In fase catabolica la supplementazione di Leu o dei 3 BCAA stimola la sintesi proteica muscolare (8,11). Questo effetto si osserva principalmente nelle diete con rapporto C/P <1,5 rispetto a quelle C/P>3,5 con 6-8 g/die di Leu in cui si osserva protein sparing

L attivazione della sintesi proteica è rapida: 30 min e rimane elevata per 90 min (infusione) Bohè et al, J Physiol 2001 Il fenomeno è simile per somministrazione orale di EAA Cuthbertson et al FASEB J 2005 Circa 3 hrs

Incrememento della leucina dopo pasto con caseina o sieroproteine di latte nel uomo Boire Y et al Proc Natl Acad Sci 23, 1997 vol. 94 no. 26

CASEINA VS SIEROPROTEINE

SUPPLEMENTAZIONE AMINOACIDI ESSENZIALI E LEUCINA 0,07 0,06 p<0.05 p<0.05 p<0.05 0,05 % / ora 0,04 0,03 0,02 0,01 0 26% Leu Anziani 41% Leu Anziani 26% Leu Giovani 41% Leu Giovani Basale Post-EAA

Effetti di AA e proteine sulla sintesi proteica nella sarcopenia dell anziano

INTERVENTI NUTRIZIONALI NELLA PREVENZIONE MALNUTRIZIONE DELL ANZIANO Interventi socio-ambientali per promuovere l alimentazione orale(vincere isolamento e la depressione) Utilizzo integratori : SIP FEEDING

EFFICACIA INTEGRATORI NELL ANZIANO Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition AC Milne, J Potter, A Avenell Cochrane Database of Systematic Reviews first published online: 24 January 2005 in Issue 1, 2005 Authors' conclusions Supplementation produces a small but consistent weight gain in older people. There may also be a beneficial effect on mortality. However, there was no evidence of improvement in clinical outcome, functional benefit or reduction in length of hospital stay with supplements. Additional data from large-scale multi-centre trials are still required.

SIP FEEDING NELL ANZIANO ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Geriatrics Clinical Nutrition 2006 vol 25,330-360 raccomandano (forza A) l ONS dopo frattura del femore e chirurgia ortopedica,per la dimostrata riduzione delle complicanze ;gli integratori iperproteici sono raccomandati (forza A)per la riduzione del rischio di ulcere da decubito. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital(food):a multicentre randomized controlled trial Dennis MS,Lewis SC,WarlowC Lancet 2005;365(9461):755-763 i risultati non supportano l impiego routinario dell ONS nei pazienti dopo stroke ma NE per sonda in caso di disfagia

Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers (Review)Langer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J, Schlömer GJ Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

MANTENERE GLI ANZIANI SANI PER EVITARE LA FRAGILITA