Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Alfredo LOTTI Giubiasco, 27 gennaio 2010 Reg. Nr.: 09091801 Rapporto finale del Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici sullo sviamento del 4 assale della macchina di cantiere KVP 2000 dell impresa KREBS GLEISBAU AG del 18.09.09 a Chiasso. Alfredo Lotti Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel. +41, Fax +41 31 323 00 76 Mailadresse : alfredo.lotti@bluewin.ch www.uus.admin.ch 09 UUS 110
Il presente rapporto è redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all art. 25 dell Ordinanza sulla notifica e l inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS 742.161), la valutazione giuridica delle circostanze e delle cause dell incidente non rientra nel merito di questo documento. Breve sintesi dei fatti Verso le ore 02:50, di venerdì 18.09.09, la macchina di cantiere KVP 2000, N. di fabbrica 504, agganciata in seconda dietro un tandem di locomotive Re 420 + Re 620 (Re 10/10) e prima di una composizione merci, durante la fase di sgancio alla stazione di Chiasso è uscita dal binario L03 con il 4 assale (doc 1). Inchiesta Allarmato verso le ore 08:45 dall ing. Walter Kobelt dell UUS, alle 09:45 raggiungevo il luogo dell incidente sul binario L03 in corrispondenza dei punti H3 C3 (doc 2), a Chiasso, versante Seseglio. Sul posto si trovava la macchina di cantiere KVP 2000 (livellatrice - costipatrice a lavorazione continua) della ditta Krebs Gleisbau (doc 3), rimessa nel frattempo sui binari, mentre i locomotori e i vagoni della composizione erano già stati allontanati. Oltre al capo manovra FFS, con alcuni collaboratori, erano pure presenti diversi tecnici e operai dell impresa Krebs, guidati dal signor. Accertamenti All incirca alle 01:50 di venerdì 18.09.09, il conducente di veicoli ferroviari, in seguito denominato macchinista FFS, prendeva a carico alla stazione di San Paolo di Bellinzona il treno 50993 (doc 4). Secondo l allegato (doc 5) esso era composto di 35 carri di cui 14 carichi e 21 vuoti, per complessivi 141 assi, una lunghezza di 602 m e un peso totale di 1401 T (dal doc 6 si evince una differenza per quanto riguarda la lunghezza complessiva registrata in 596 m). L ora prevista di arrivo sul binario L03 di Chiasso era stimata per le 03:04 (doc 5). Dalla disposizione della composizione si osserva come la macchina di cantiere KVP 2000, N. 971 649 501 17-0, si trovasse in testa quale carro N. 1 (doc 5, 6, 7), agganciata in modo inverso al senso di marcia operativo, vale a dire con l assale 5 davanti. Al traino era deputato il tandem Re 10/10 composto, in testa dalla Re 420, 11315 e in seconda dalla Re 620, 11669. Giunto alle ore 02:48 a destinazione, in corrispondenza delle insegne H3 C3, sul binario L03, il macchinista FFS iniziava la procedura di sgancio unitamente al manovratore a terra, FC. Frenato il convoglio, spingeva in retromarcia, secondo lui non oltre i 1800 A, onde facilitare l operazione di separazione dai carri. Se si esclude una certa difficoltà da parte del manovratore nel liberare il dispositivo, né lui, né il macchinista FFS notavano o udivano alcunché di anormale (verbali doc 8, 9). Quest ultimo poi, transitando subito dopo sul binario accanto, ritenuta comunque la scarsa visibilità dell illuminazione, non rilevava alcuna situazione anomala al treno fermo. Verso le ore 03:44, la squadra dell impresa Krebs alla ripresa del lavoro, costatava come l assale N. 4 della KVP 2000 fosse fuoriuscito dai binari, vale a dire, nel senso di marcia della composizione, con la ruota sinistra su una traversina e con la destra sprofondata nella ghiaia tanto che la scatola della trasmissione veniva a poggiare sulla rispettiva rotaia. 2/6
L allarme, partito alle 03:59 (doc 10), coinvolgeva la squadra di pronto intervento che, con l ausilio delle necessarie attrezzature, riusciva a rimettere l assale sui binari nel giro di alcune ore. La macchina, visionata dal sottoscritto il mattino del 18.09.09, si trovava ferma sui binari, più o meno, nel punto dell incidente, vale a dire al km 205.266, dove il binario L03 in curva dispone di un raggio di circa 196 m (doc 11, pag 2). Dalle foto della documentazione allegata si evincono il profondo intaglio sulla traversina di legno inciso dal bordino della ruota di sinistra e i segni evidenti sulla rotaia dell urto della scatola di trasmissione a seguito dello sprofondamento nella ghiaia della ruota di destra, ambedue del 4 assale. Inconfondibili pure i segni del contatto tra le lamiere del tetto per movimento dell articolazione concomitante con l assale 4 dovuto a sforzo in curva. 3/6
Osservazioni sul viaggio Secondo il piano di trasporto (doc 12), la macchina KVP 2000 nella composizione 50993 era prevista in posizione di testa, immediatamente dietro i due locomotori Re 10/10. Oltre al criterio generale di manovrare con precauzione, nelle condizioni di inoltro si evidenzia il divieto di passare su selle di lancio per manovre a forza d inerzia. Dalla scheda d impiego con riassunte le caratteristiche (doc 13) non risultano ulteriori limitazioni. Implicitamente il servizio di traino/spinta in assetto agganciato a locomotore (i) viene ammesso senza riserve di posizione o altro. Il viaggio, proseguito da Bellinzona, San Paolo, alle 01:51, si è svolto regolarmente fino a Chiasso (doc 14). A pagina 3 della registrazione tachigrafica si osserva il momento di arresto sul binario L03, alle 02:48. Un po prima delle 02:51, si rileva il movimento a ritroso (bewegen) per lo sgancio dei locomotori. Ritenuto un presumibile pattinamento delle ruote delle Re 10/10, è comunque rilevabile una punta di v di ca 12 km/h sull arco di pochi secondi. Il treno fermo e frenato sul binario L03, in curva con raggio di circa 196 m in tratta pianeggiante, ha ricevuto in questo momento la spinta per l operazione di sgancio, la cui procedura di manovra, secondo le testimonianze dei diretti responsabili, è stata condotta correttamente. Condizioni meteorologiche Notte, tempo bello e asciutto. Visibilità, quella data dall illuminazione artificiale in quel luogo. Dinamica La tracce disponibili, come l intaglio nella traversina, il segno d urto sul piano superiore della rotaia di destra e lo stato della ghiaia in quel settore, confermano il rilievo secondo cui l uscita dai binari del 4 assale della KVP 2000 è avvenuto a macchina ferma, per sollevamento e ricaduta praticamente sul posto, conseguentemente alla manovra di sgancio dai locomotori, vale a dire, per spinta a ritroso a treno frenato onde liberare il dispositivo di traino. Danni alle persone Nessuno Danni al materiale Infrastruttura ferroviaria Insignificanti (traversina e letto di ghiaia). Macchina KVP 2000 A causa dell urto, in particolare della scatola del sistema di trasmissione sulla rotaia destra, quando la macchina è ricaduta al suolo (leggera perdita di olio), i tecnici della Plasser e Theurer, unitamente a quelli della Krebs e delle DB, hanno richiesto un ricovero del mezzo in fabbrica onde procedere a diagnosi puntuale del 4 asse e relativa trasmissione (doc 15). 4/6
Misure della geometria eseguite in officina a Chiasso escludono comunque deformazione all assetto. Non vi è praticamente stato urto in traslazione. Il dato registrato di v = circa 12 km/h è dovuto quasi certamente, come già detto, al pattinamento delle ruote del tandem Re 10/10 nella fase a ritroso per lo sgancio. Valutazione Osservando la tipologia costruttiva della livellatrice - costipatrice a lavorazione continua, KVP 2000, costruita nel 2003 dalla Plasser & Theurer (doc 16), si notano due elementi costruttivi importanti, vale a dire: 1. la presenza di articolazioni sugli assali 2 e 4, secondo gli assi x, y (crocera); 2. la posizione intermedia del telaio tra le due articolazioni, rialzata, di modo che la forza trasmessa nell asse dei tamponi a circa 105 cm dal piano del binario, si sposta a circa 170 cm, per ridiscendere nuovamente ai 105 cm nell asse dei tamponi opposti. Ne consegue che, per legge elementare della meccanica, in caso di spinta: a. in traiettoria curva, la componente dovuta al raggio e in funzione di esso, tende a spingere il carico verso l esterno del binario; b. la forza nell asse dei tamponi, seguendo l asse neutro del telaio rialzato tra le due articolazioni, genera una componente verticale tendente a sollevare la macchina c. la risultante delle due forze in a) e in b) configura concretamente i presupposti che hanno portato al verificarsi dell evento dannoso. Dal momento che non è dato di sapere con certezza con quale valore di corrente abbia agito il macchinista FFS, risulta difficile stabilire esattamente l entità delle forze in gioco, illustrate nell allegato (doc 17). Nel caso specifico, all azione delle Re 10/10 occorre considerare la reazione del convoglio frenato avente una massa di oltre 1300 T e la posizione della macchina in curva con raggio di 196 m. 5/6
Raccomandazioni Quanto successo dimostra in modo inequivocabile che l analisi dei rischi al momento del collaudo della KVP 2000 è stata insufficiente. In effetti, dalla scarsa documentazione a disposizione non traspaiono riserve o impedimenti d impiego atti a ridurre eventi come questo. È di conseguenza importante che venga ripreso l esame del veicolo inteso a limitare le condizioni di traino, spinta e manovra in composizione Per chi scrive si dovrebbe evitare ogni forma di spinta in posizione di testa. In tal caso meglio sarebbe collocamento in coda. Analoga proibizione dovrebbe essere data per identica manovra in curva. In fede Alfredo Lotti 6/6