ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE POST-FARINGITICHE POST-URETRITICO / DISSENTERICHE ARTRITI REATTIVE POST-URETRITICHE/DISSENTERICHE artriti periferiche (asimmetriche,prevalenti agli arti inferiori) e/o assiali insorgenti a distanza di 1-3 settimane da un enterite o da un uretrite 2-7% dei soggetti colpiti da enterite/uretrite 20% dei soggetti B27+ colpiti da enterite/uretrite 1
SINDROME DI FIESSINGER-LEROY- (REITER) FORMA COMPLETA URETRITE CONGIUNTIVITE ARTRITE AGENTI INFETTIVI ASSOCIATI CON LO SVILUPPO DI ARTRITE REATTIVA/ (SINDROME DI REITER) PATOGENI ENTERICI PATOGENI UROGENITALI Shigella flexneri (sierotipi 2a, 1b) Salmonella typhimurium Salmonella paratyphi Yersinia enterocolitica (sierotipi 0:3, 0:8, 0:9) Campylobacter jejuni Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Ureaplasma urealytic 2
LOMBALGIA CON CARATTERE DI DOLORE INFIAMMATORIO 3
ALTRE MANIFESTAZIONI Entesite (tendinite achillea/fascite plantare) Uveite Cheratoderma pseudoblenorragico Balanite circinata Dattilite Onicodistrofia Aftosi Orale (non spontaneamente dolente) 4
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DECORSO.Episodio unico di 2-3 mesi Sinovite residua per 1 anno Spondilartrite sieronegativa (cronica) 7
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Artrite settica Artrite reattiva HIV-associata Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV ARTRITE SETTICA Spondiloartriti Sindrome di Reiter o artrite reattiva Artropatia psoriasica Spondiloartrite indifferenziata Artrite periferica HIV-associata 8
SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Reumatismi infiammatori accomunati da aspetti : Genetici Sierologici Radiologici Clinici SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Spondilite anchilosante Artriti reattive croniche Artrite psoriasica Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali Spondilartriti indifferenziate 9
ENTESITE LESIONE ELEMENTARE TIPICA Processo infiammatorio caratterizzato dalla presenza di polimorfonucleati, di mononucleati e di neovascolarizzazione Profilo citochinico Th2 ( IL-4-5-10)? Evoluzione in neoformazione di tessuto osseo in aggiunta a processi erosivi 10
ASSOCIAZIONE IN VARIA PERCENTUALE CON L ANTIGENE DI ISTOCOMPATIBILITA DI CLASSE I B27 -Ratti transgenici per il B27 sviluppano spontaneamente una condizione caratterizzata da lesioni - intestinali simil-crohn, spondilite, artrite periferica, uveite, lesioni cutaneo-ungueali similpsoriasiche -La condizione va incontro a miglioramento in ambiente germ-free IPOTESI SUL RUOLO DELL ASSOCIAZIONE CON IL B27 -Mimetismo molecolare (omologia fra B27 ed alcuni costituenti di batteri gram-negativi) -Differente capacità da parte di differenti sottotipi di presentare peptidi artritogenici -Modulazione dei rapporti germe-ospite -Alterazione del folding di proteine del reticolo endoplasmico 11
NON TUTTI I 24 SOTTOTIPI DI B27 SONO ASSOCIATI ALLE SPONDILARTRITI ETIOPATOGENESI (ipotesi) Predisposizione genetica+ Infezione Attivazione prevalentemente Th2 Infiltrazione leucocitaria-macrofagica Produzione di citochine (TNF-α) e di fattori di crescita 12
SPONDILITE ANCHILOSANTE Epidemiologia 0.2% della popolazione generale 2% dei soggetti B27 positivi 20% dei soggetti B27 positivi con familiarità per spondilartrite Rapporto M/F 2.5-5:1 Esordio tipico a 20-30 anni Manifestazioni Cliniche quadro classico Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità al risveglio di entità decrescente con il movimento) di durata > 3 mesi Pseudosciatica mozza Risposta agli antiinfiammatori non steroidei Successivo impegno del rachide dorsale e cervicale Fatigabilità 13
ALTRE MANIFESTAZIONI Mono-oligoartriti periferiche asimmetriche (30%) Tendinite achillea, fascite plantare Artrite dei cingoli Manifestazioni extraarticolari Uveite anteriore acuta ricorrente Insufficienza aortica Deficit di conduzione Deficit ventilatorio restrittivo Polmonite apicale ad evoluzione fibrotica REPERTI DI LABORATORIO Alterazione degli indici di flogosi IgA Negatività dei tests per il fattore reumatoide (Positività del B27 nel 50-90% dei pazienti) 14
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ATTIVITA Quota parte potenzialmente reversibile del processo morboso DANNO Quota parte irreversibile del processo morboso 20
I Parametri di attività riflettono il livello attuale di attivazione immuno-infiammatoria I Parametri di danno quantizzano le lesioni irreversibili ATTIVITA +DANNO = SEVERITA 21
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE IN AMBIENTE SPECIALISTICO BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE Entità del dolore infiammatorio (VAS) Durata della rigidità al risveglio (min) Alterazione degli indici di flogosi (VES; PCR) Entità della limitazione funzionale Effetti collaterali da farmaci (Emocromo;Urine;Funz. Rene; Fegato) 22
SCALA ANALOGICA VISIVA l--------------------------------------------------l 0 100 Assente Massimo 23
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Criteri diagnostici per le Spondilartriti I SPONDILITE ANCHILOSANTE ( Criteri di Roma-1961) -Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità-non ridotta dal riposo) > 3 mesi - Dolore e rigidità al rachide dorsale ed al torace -Limitazione funzionale del rachide lombare -Limitata espansione del torace -Anamnesi di irite -Reperto radiografico di sacroiliite bilaterale ( erosioni-restingimento-sclerosi) Sono richiesti per la diagnosi 4 dei 5 criteri clinici o un criterio clinico + la sacroiliite radiologica DIAGNOSI DIFFERENZIALE SPONDILALGIE DI ALTRA NATURA spondilosi (dolore da carico) spondilite infettiva ( febbre) fratture da osteoporosi (durata) iperostosi scheletrica idiopatica altre 25
UTILIZZAZIONE DELLA RICERCA DEL B27 A FINI DIAGNOSTICI -Di qualche utilità quando è alta la probabilità pre-test (lombalgia infiammatoria in fase iniziale) -Inopportuna in altri casi USA B27 in 90% spondilite anchilosante Spondilite anchilosante in 0,2% della popolazione generale 20/10.000 pop.gen. 18 B27 positivi spondilitici su 10.000 pop.gen. B27 8% della popolazione generale Lombalgia 50% della popolazione generale 5000/10000 pop.gen. 400 B27+ lombalgici non spondilitici su 10.000 26
Sottogruppi di artrite psoriasica Oligoartrite Poliartrite simmetrica simil-reumatoide Artrite delle interfalangee distali Spondilartrite Arthritis Mutilans. 27
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Criteri diagnostici per le spondilartriti II ARTRITE PSORIASICA Artrite periferica o Spondilite di durata > 6 settimane in paziente con Psoriasi o Familiarità Psoriasica SOTTOGRUPPI DI ARTRITE ASSOCIATA A IBD 1) OLIGOARTRITE ACUTA RICORRENTE (B27; DRB1*0103) 1) POLIARTRITE CRONICA 2) SPONDILARTRITE (B27; B44) ----------------------------------------------------------- ALTRE ARTRITI ASSOCIATE A MALATTIE INTESTINALI 1)ARTRITE POST-BYPASS (BADAS) 2)ARTRITE DELLA CELIACHIA 32
COMPARISON OF THE SPONDYLOARTHROPATHIES FEATURE ANKYLOSING POST-URETHRAL POST-DYSSENTERIC ENTEROPATHIC PSORIATIC SPONDYLITIS REACTIVE REACTIVE ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS Sacroiliitis +++++ +++ ++ + ++ Spondylitis ++++ +++ ++ ++ ++ Peripheral Arthritis + ++++ ++++ +++ ++++ Articular Course Chronic Acute or chronic Acute>Chronic Acute or chronic Chronic HLA-B27 95% 60% 30% 20% 20% Enthesopathy ++ ++++ +++ ++ ++ Common Eye Eye GU GI Skin extra- articular Heart GU Eye Eye Eye manifestation Oral/GI Heart Other names von Bechterev s Reiter s syndrome Reiter s syndrome Crohn s disease Marie-Strümpell SARA, NGU ulcerative colitis chlamydial arthritis Criteri Diagnostici per le Spondilartriti ESSG Criteria for spondyloarthritis (1992) Dolore infiammatorio assiale o artrite periferica (asimmetrica o arti inferiori) + 1 delle seguenti manifestazioni: Dolore alle regioni glutee dx-sx Sacroiliite Entesite Storia familiare positiva Psoriasi Malattia infiammatoria intestinale Urethrite, cervicite, o diarrea acuta entro 1 mese dall esordio dell artrite 33
ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES Is there: Inflammatory arthritis that is asymmetric or predominantly lower extremity? and/or Back pain of insidious onset of > 3 mo duration associated with morning. stiffness and improvement with activity NO Unlikely to be a spondyloarthropathy Yes Is there evidence of psoriasis or inflammatory bowel disease NO Slide b Yes Consider enteropathic or psoriatic arthritis ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES Is there one or more of the following? Radiographic evidence of sacroiliitis Enthesopathy Dactylitis (sausage digits) Buttock pain (bilateral or alternating) Urethritis or cervicitis or acute diarrhea within 1 month of arthritis onset Family history of spondyloarthropathy Iritis HLA-B27 (+) No Unlikely to be a spondyloarthropathy Yes Likely to be a spondyloarthropathy Slide c 34
ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES Is there evidence of spondylitis? Inflammatory spinal pain and limitation of movement or Radiographic sacroiliitis or Vertebral ankylosis Is there evidence of clamydial infection? (ie, elevated antichlamydial antibody titers) No Probably reactive arthritis/reiter s syndrome Yes Probably ankylosings spondylitis No Reactive arthritis/reiter s syndrome Yes Chlamydial associated reactive arthritis PRESIDI TERAPEUTICI Antibiotici Antiinfiammatori non steroidei Iniezioni locali di steroidi Sulfasalazina-Methotrexate-anti-TNF-alfa Chinesiterapia-Terapia Fisica 35