Novità in tema di...noacs Gestione del sanguinamento e della chirurgia Domenico Pecora, Brescia
Premessa. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), comparati ai VKA hanno una più prevedibile farmacocinetica e farmacodinamica, minori interazioni con altri farmaci o con il cibo, e una finestra terapeutica più ampia. I positivi risultati dei trials e la facilità di uso hanno portato ad utilizzo crescente di questa classe di farmaci Uno dei principali svantaggi dei DOAC era ritenuto essere la mancanza di un antidoto specifico per la gestione delle emorragie
Premessa.. La vitamina K è un antidoto specifico per VKA ma l effetto sulla normalizzazione dell emostasi dipende dalla funzione renale e dall emivita della VKA, quindi richiede da ore a giorni I complessi protrombinici concentrati (PCC) sostituiscono immediatamente i fattori della coagulazione mancanti, ma la loro emivita è minore di quella dei VKA e quindi è spesso richiesta una ripetizione della dose In pazienti con emorragia intracranica la progressione del sanguinamento con esito infausto si osserva frequentemente nonostante la normalizzazione dell INR con PCC
Premessa Di conseguenza, la sicurezza del VKA e l'efficacia del PCC e la vitamina K in caso di sanguinamenti maggiori VKA nel mondo reale sono spesso sovrastimati. Ciò si riflette sull alto tasso di mortalità (15 % a 90 giorni ) riportato per le principali complicanze emorragiche correlate ai VKA
Sanguinamenti maggiori: metanalisi trial NOAC
Sanguinamenti maggiori nei trial NOAC
Gestione delle emorragie
Gestione delle emorragie
Gestione delle emorragie
Gestione dei sanguinamenti maggiori e mortalità relativa nei Trial in SPAF
Antidoti dei DOAC
RE-VERSE AD Interim Results REVERSal Effects of Idarucizumab in Patients on Active Dabigatran Studio di fase III, multicentrico, prospettico o Gruppo A : sanguinamento incontrollabile o pericoloso per la vita (n = 51 ) o Gruppo B: Chirurgia o procedura urgente (n = 39 ) Strategia di utilizzo o Pazienti ricevevano idarucizumab 5 g IV Due boli 50 ml infusi 15 minuti di distanza
RE-VERSE AD Interim Results End point primario Massima neutralizzazione del dabigatran basata sugli esami di laboratorio entro le 4 ore dalla somministrazione di idarucizumab o Dilute thrombin time (dtt) or ecarin clotting time (ECT) Risultati Mediana della massima neuralizzazione = 100% o 68/90 pazienti (75%) avevano un DTT elevato alla determinazione di base o 81/90 pazienti (90%) avevano un ECT elevato alla determinazione di base
RE-VERSE AD Interim Results
Indicazioni all uso o al non uso degli antidoti dei DOAC Indicazioni all uso Sanguinamenti a rischio per la vita Sanguinamento in uno spazio chiuso o organo critico Sanguinamento maggiore nonostante misure emostatiche locali, escrezione ritardata o overdose di DOAC Intervento in emergenza o urgente associato a elevato rischio di sanguinamento Potenziali indicazioni all uso Necessità di intervento o procedura urgente in pazienti con insufficienza renale acuta Gli antidoti non debbono essere usati Chirurgia elettiva Sanguinamenti gastrointestinali che rispondono a misure supportive Livelli ematici elevati del farmaco o di anticoagulazione non associati a sanguinamento Necessità di chirurgia o procedure che possono essere posposte a sufficienza per l eliminazione del farmaco Levy JH et al. J Thromb Haemost 2016; 14; 623-7
Rischio emorragico nelle procedure chirurgiche elettive
Timing per sospensione NAO in procedure chirurgiche o invasive
Conclusioni I DOAC hanno un profilo di sicurezza non inferiore o in alcuni casi superiore ai VKA in termini di emorragie maggiori Le strategie di neutralizzazione basate sulla somministrazione di PCC non hanno una forte evidenza scientifica, ma comunque nei trials e nei registri l outcome clinico dei sanguinamenti maggiori non è inferiore a quello in VKA L antidoto specifico del dabigratan si è dimostrato sicuro e efficace in termine di normalizzazione dell assetto coagulativo Per la chirurgia elettiva la strategia migliore è la sospensione mirata e tempestiva del farmaco.