Provider ECM Scuola Nazionale SIOMI di Omeopatia Clinica Livello Base di Formazione Faringotonsilliti purulente Piattaforma FAD INTRODUZIONE Le faringotonsilliti purulente Il termine faringite si riferisce ad un infiammazione di una qualsiasi struttura del faringe. Si preferisce il termine faringotonsillite in quanto, salvo rare eccezioni, i processi infiammatori in tale sede interessano contemporaneamente tutte le componenti anatomiche retro-buccali. Le faringotonsilliti possono essere classificare come purulente e non purulente. Eziologia Fra i batteri implicati nella genesi della faringotonsille purulenta lo S. pyogenes è quelli più frequentemente isolato: fino al 30% dei casi di faringodinia nei bambini di età maggiore a tre anni. I meno frequenti sono Chlamydia pneumoniae, Streptococchi gruppi C e G, Mycoplasma pneumoniae. Rari sono la Neisseria gonorrhoeae e la Neisseria meningitidis; eccezionalmente possono essere reperiti Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae (pneumococco). Gli streptococchi sono cocchi Gram-positivi, anaerobi facoltativi che crescono a coppie o in catene e che causano numerosissime infezioni suppurative di cute, orofaringe, polmoni, valvole cardiache ed anche sindromi dette post-streptococciche, tra cui la febbre reumatica, la glomerulonefrite da immunocomplessi e l eritema nodoso. La maggior parte degli streptococchi sono beta-emolitici e vengono tipizzati mediante gli antigeni di superficie (Lancefield). Spesso si verifica la virulentazione per perfrigerazione della flora microbica saprofitica del cavo orale.
Pagina 2 Epidemiologia La faringite, in genere, consegue al contatto con un soggetto con una faringite streptococcica. I fomiti e gli animali di casa, come ad esempio i cani, non si sono dimostrati vettori dell infezione. Quasi sempre la trasmissione dell infezione avviene attraverso le secrezioni respiratorie. La faringite, come anche l impetigine (infezione della pelle sostenuta dallo stesso agente etiologico) possono essere dovute alle condizioni di sovraffollamento in cui vivono i ceti più indigenti. La trasmissione è facilitata dai contatti stretti che si possono realizzare nelle scuole, negli asili e nelle caserme. Sono state osservate epidemie do origine alimentare, attribuite a contaminazione dei cibi da parte dell uomo e a scorrette modalità di refrigerazione. La faringite streptococcica colpisce ogni età, con una frequenza massima nei bambini in età scolare. La malattia è rara prima del secondo anno di vita e raggiunge il suo massimo fra i 4 e i 7 anni, all età della scuola materna. La media delle faringotonsilliti acute purulente per ogni anno è di 5-7 per bambino: poiché al di fuori delle epidemie lo Streptococco di gruppo A si ritrova nel 15% delle faringotonsilliti, è stato calcolato che ogni bambino abbia un infezione streptococcica del faringe ogni 12 mesi. Esistono tuttavia altri studi che hanno ritrovato lo Streptococco gruppo A nella percentuale del 36,8%, il che significa che un bambino può avere almeno due faringiti streptococciche per anno. Lo Streptococco viene isolato più frequentemente nei soggetti che frequentano la scuola elementare. La faringotonsillite è ubiquitaria. Le stagioni preferite dallo Streptococco sono l inverno inoltrato e l inizio della primavera, forse per i maggiori contatti interpersonali nelle scuole, mentre è raro nella primavera inoltrata e in estate. Tutti gli altri agenti non hanno una precisa predilezione stagionale. Tutti gli agenti infettivi, causa di faringotonsillite, diffondono in seguito ad uno stretto contatto, attraverso le goccioline di saliva. Una storia di contatto con un bambino, alla scuola materna o elementare, che abbia una faringotonsillite acuta da Streptococco gruppo A rende più facile il sospetto che l infezione del paziente riconosca la stessa eziologia. La contagiosità della faringotonsillite streptococcica è massima durante l infezione acuta. I pazienti non sono più contagiosi dopo 24 ore di adeguata terapia antibiotico. Va ricordato che la presenza o l assenza di tonsille non ha alcuna influenza sulla frequenza, sul decorso, né tanto meno sulle complicazioni della patologia streptococcica (malattia reumatica e glomerulonefrite acuta). Le indagini epidemiologiche con esecuzione di tamponi faringei in soggetti asintomatici in corso di epidemie di faringite in ambiente scolastico hanno messo in evidenza la prevalenza del 15-50%. Questi bambini sono quelli con infezioni asintomatiche e portatori di faringite senza risposta immunologia agli antigeni dello Streptococco beta-emolitico cellulari ed extracellulari. Lo stato di portatore può persistere per alcuni mesi, ma con minima contagiosità. L incidenza della malattia reumatica si è ridotta negli Stati Uniti per molti decenni, ma epidemie di malattia reumatica si sono verificate nel corso degli anni 90. Sebbene siano poco chiare le ragioni di queste epidemie locali, la loro frequenza sottolinea l importanza di diagnosticare la faringite da Streptococco beta-emolitico e la necessità di seguire le indicazioni per la terapia antibiotica. Il periodo di incubazione della faringotonsillite streptococcica è di 2-5 giorni.
Pagina 3 Manifestazioni cliniche La sintomatologia consiste in febbre e dolore della zona interessata, accentuato soprattutto dalle manovre di deglutizione: variabile è l intensità di altre manifestazioni cliniche come malessere generale, cefalea, rinite dolori muscolari, sintomi intestinali che accompagnano generalmente le forme virali. Il periodo di incubazione è, qualunque sia la causa, abbastanza breve: dai 2 ai 4 giorni. L obiettività mostra un arrossamento dell orofaringe con presenza di essudato che, nelle forme batteriche, può acquistare le caratteristiche del materiale purulento raccolto in zone circoscritte (follicoli) o estese (membrane). Il materiale purulento è una caratteristica delle forme batteriche con l eccezione delle forme da adenovirus che sono in grado di produrre faringotonsilliti di tipo essudativo spesso però associate a congiuntivite. L ingrandimento dei linfonodi satelliti (angolo-mandibolari) è frequente nelle forme virali ma diviene rilevante soltanto in caso di eziologia da Streptococco beta-emolitico di gruppo A. L estensione del processo flogistico ai linfonodi profondi del collo può provocare una contrazione antalgica dei muscoli paravertebrali, tale da simulare una rigidità nucale. Complicanze suppurative locali Oltre alla sinusite e all otite, le complicanze suppurative da prendere in considerazione sono l ascesso paratonsillare, la cellulite orbitaria e l adenite; tutte e tre le manifestazioni sono batteriche, dovute di solito allo streptococco, ma anche all emofilo o allo stafilococco. L ascesso peritonsillare è la complicanza più frequente, anche se raro in pediatria; ha un quadro clinico locale di edema, con odinofagia e difficoltà alla deglutizione molto tipico; è caratterizzato dalla formazione di una cavità ascessuale in seno al parenchima tonsillare per colliquazione dell essudato leucocitario in seguito a tonsillite acuta o in tonsillite criptica cronica; va trattato con antibiotici ed eventualmente inciso. La cellulite periorbitaria (che può essere sia pre- che retro-orbitaria) è ugualmente un evento inconsueto, a sua volta secondaria ad una sinusite etmoidale; si manifesta con edema, arrossamento e, a volte, apoptosi. Con l estensione dell infezione faringea può esserci il coinvolgimento delle vie aeree, soprattutto se c è la formazione di un ascesso retro-tonsillare o retro-faringeo (quinsy sore throat). Complicanze non suppurative locali Le due classiche complicanze non suppurative della tonsillite streptococcica sono la nefrite post-streptococcica ed il reumatismo acuto post-streptococcico, entrambe divenute assai rare. Come abbiamo visto, i dati epidemiologici e clinici spesso non sono sufficienti per porre una diagnosi eziologia. Per intraprendere solo quando necessario un tempestivo trattamento antimicrobico, l attenzione e gli sforzi del pediatra devono essere rivolte ad identificare le forme da Streptococco beta-emolitico di Gruppo A. Attualmente il golden standard per la diagnosi è l esame colturale dell essudato faringeo, prelevato mediante tampone e inviato al laboratorio entro due ore, se si utilizza una semplice pro-
Pagina 4 vetta sterile. Nel corso degli anni Ottanta, in risposta alla richiesta di un metodo di diagnosi veloce ed accurato, sono state affinate tecniche basate sul riconoscimento immediato degli antigeni batterici di Streptococco beta-emolitico di Gruppo A nell essudato faringeo (i cosiddetti test rapidi). Recentemente, sono stati prodotti test rapidi con sensibilità e specificità molto elevata. Nella pratica ambulatoriale i test rapidi di ultima generazione possono essere utilizzati in sostituzione del classico tampone faringeo. La coltura tradizionale, che deve sempre essere eseguita in laboratori microbiologici adeguatamente attrezzati, per essere considerata attendibile, risulta necessaria soltanto qualora il paziente non presenti miglioramento clinico dopo 48-72 ore, nonostante la negatività del test rapido. Se un paziente ha una faringo-tonsillite nella quale il sospetto di una eziologia streptococcica sia elevato è bene eseguire una prova rapida: se essa dovesse risultare positiva, si è sicuri della presenza dello Streptococco in faringe; se è negativa, va comunque eseguita una coltura del faringe. Alcuni pediatri scelgono di usare la coltura dal faringe come unica prova, anche per ridurre le spese legate alla diagnosi, ma in questo caso perdono la possibilità di modulare il trattamento fin dall inizio. La valutazione della risposta anticorpale verso prodotti extracellulari di Streptococco beta-emolitico di Gruppo A (quali l antistreptolisina O) non è utile durante la malattia acuta, poiché il titolo anticorpale aumenta nel corso di settimane. Questo esame ebbe in passato un enorme divulgazione; oggi la sua importanza è notevolmente ridotta e si utilizza solo per ottenere una diagnosi retrospettiva, mentre non ha alcun valore per il trattamento del paziente in fase acuta. Neanche l elevazione degli indici di infiammazione (velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva, numero di globuli bianchi) risulta utile per differenziare le forme streptococciche da quelle virali. Va comunque tenuto conto del fatto che gli Streptococchi si ritrovano nel faringe di un paziente non trattato, per molte settimane, ma anche per molti mesi. Questi streptococchi non sono pericolosi per il paziente dopo la malattia acuta e sono poco infettivi per i contatti. Ne consegue che un test rapido o una coltura del faringe positivi vanno interpretati alla luce dei dati epidemiologici e del quadro clinico presentato dal paziente, al momento dell esame. Infatti una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solo quando viene riferita temporalmente all inizio della malattia clinica, nel caso questa sia compatibile con un infezione streptococcica. Terapia Tra i vari agenti eziologici delle faringotonsilliti, solo lo S. pyogenes deve essere individuato ed eventualmente trattato: le altre forme infatti guariscono spontaneamente e non causano complicanze. La terapia antimicrobica è necessaria unicamente nelle faringotonsilliti streptococciche e si propone di consentire una rapida guarigione clinica, ridurre il periodo di contagio, evitare le complicazioni purulente precoci ed evitare la malattia reumatica. Una volta identificato il paziente da trattare, è necessario definire quale farmaco somministrare. La penicillina è il trattamento di scelta della faringite streptococcica da oltre quaranta anni e tuttora rappresenta il parametro di confronto per gli altri antibioti-
Pagina 5 ci. Studi recenti, sembrano indicare che la somministrazione di penicillina V (50.000 unità/kg/die in 3-4 dosi giornaliere) per 10 giorni o di penicillina benzatina (600.000 unità nel bambino con meno di 6 anni; 1.200.000 unità nel soggetto con più di 6 anni) in dose singola, permette di eradicare lo S. Pyogenes in non più del 75-80% dei soggetti trattati contro valori del 90-95% tipici degli anni Cinquanta-Sessanta. Le principali ipotesi suggerite per giustificare questo fenomeno sono la patogenicità indiretta, la tolleranza di S.Pyogenes alla penicillina e l assenza di streptococchi cosiddetti viridanti. Altri studi suggeriscono che la dose di Penicillina V orale sia di 400.000 U (250 mg) due o tre volte al giorno per 10 giorni per bambini di meno di 27 kg, e 800.000 U (500 mg) due o tre volte al giorno per i bambini più grandi, gli adulti e gli adolescenti. Per prevenire la malattia reumatica, il trattamento deve durare almeno 10 giorni, indipendentemente dall immediatezza del miglioramento clinico. Anche se le diverse preparazioni di penicillina orale variano per quanto riguarda l assorbimento, la loro efficacia clinica è simile. I fallimenti delle terapie possono verificarsi più spesso con la penicillina orale che con la somministrazione di benzatina-penicillina G per via intramuscolare a causa della minor aderenza alla terapia orale. La benzatina-penicillina G per via intramuscolare è una terapia appropriata. Inoltre, assicura concentrazioni plasmatiche adeguate ed evita il problema dell aderenza alla terapia, ma è dolorosa. Ai bambini di meno di 27 kg viene somministrata una singola dose di 600.000 U; al bambino più grande e all adulto vanno somministrate 1.200.000 U. Il dolore è inferiore se la fiala viene portata a temperatura ambiente. Miscele di penicilline a breve durata d azione (per esempio procaina-penicillina) in aggiunta a benzatina-penicillina G non si sono dimostrate superiori alla banzatina-penicillina G da sola, tranne che per un minore dolore locale; tuttavia l efficacia di questa combinazione non è stata dimostrata nei pazienti di peso maggiore, come adolescenti ed adulti. In paesi come l Italia, in cui non è disponibile la penicillina V in sospensione orale, il trattamento antibiotico orale di scelta in età pediatrica è rappresentato dall amoxicillina (50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliere) per 10 giorni. Tale terapia ha la stessa efficacia e la stessa tollerabilità di quella con penicillina. La somministrazione orale di eritromicina è indicata nei pazienti allergici alla penicillina, tranne che in zone dove la prevalenza di streptococco resistente sia elevata. Il trattamento deve essere di 10 giorni. L eritromicina ustolato (20-40 mg/kg/ die in due-quattro somministrazioni) o l eritromicina etilsuccinato (40 mg/kg/die in due-quattro somministrazioni) sono efficaci nel trattamento della faringite streptococcica. La dose massima è di 1 g/die. Anche altri macrolidi, come la claritromicina per 10 giorni o l azitromicina per 5 giorni sono efficaci. I ceppi resistenti all eritromicina e ad altri macrolidi sembra siano rari, ma l andamento delle resistenze deve essere monitorato. Una cefalosporina orale a spettro più ristretto (di prima generazione) per 10 giorni, può costituire un alternativa accettabile per il paziente allergico alla penicillina, anche se fino al 5% dei pazienti veramente allergici lo è anche nei confronti delle cefalosporine. Le cefalosporine non devono essere usate nei soggetti che abbiano avuto allergie immediate, di tipo I, alla penicillina. Il maggior costo delle cefalosporine e il loro spettro d azione più ampio rispetto alla penicillina impediscono di raccomandarle per il trattamento dei soggetti non allergici alle penicillina. Le tetracicline e i sulfamidici non devono essere usati per il trattamento delle faringotonsilliti da Streptococco beta-emolitico.
Pagina 6 Un problema aperto rimane quello della durata del trattamento. Tutti i farmaci più vecchi devono essere somministrati per 10 giorni se si vuole avere la sicurezza dell eradicazione batterica. L uso delle cefalosporine orali, invece, è stato associato alla possibilità di una sostanziale riduzione della durata del trattamento, che potrebbe essere limitata a 4-5 giorni, senza sostanziali modifiche nella percentuale di successi clinici e microbiologici. Altro aspetto da considerare è quello legato all emergere di resistenza di S. pyogenes ai macrolidi e alla conseguente possibile uscita di questa classe di farmaci dal gruppo di quelli utilizzabili in terapia. Il problema è certamente presente nel nostro paese perché, dopo molti anni durante i quali le percentuali di resistenza di S. pyogenes alla eritromicina non hanno mai superato il 10%, dal 1995 si è assistito a un brusco incremento delle resistenze che hanno raggiunto mediamente il valore del 40%, con variazioni dal 20 all 80%. Al termine della terapia antibiotica, di norma, non è raccomandata la coltura dell essudato faringeo: infatti molti bambini asintomatici che albergano S. pyogenes nell orofaringe sono portatori sani e non necessitano né di essere identificati, né di essere trattati. È invece considerata opportuna la ripetizione del tampone in bambini che, nonostante un trattamento condotto in modo adeguato, continuino ad avere sintomi: in tali casi, tuttavia l isolamento di S. pyogenes dovrebbe essere associato alla sierotipizzazione dello stesso, così da poter distinguere un vero fallimento terapeutico con mancata eradicazione del patogeno causale da una reinfezione con un sierotipo diverso da S. pyogenes. Altri supporti terapeutici sono rappresentati da antipiretici, antinfiammatori e antisettici locali.