Titolo Codice KAIROS SOCIETA COOPERATIVA SOCIALE ONLUS DOMANDA DI ISCRIZIONE ISTITUTO PARITARIO ZAVERIA CASSIA DI Rev. Data Pagina 0 10/09/13 1 di 5 Il/La sottoscritto/a (Cognome Nome) CHIEDE l'iscrizione per l Anno Scolastico 2019/2020 dell alunn (Cognome Nome) presso l Istituto Paritario Zaveria Cassia di Roma, nell ambito delle seguenti offerte educative, formative e scolastiche (scegliere il servizio nelle tabelle sottostanti con una X): ASILO NIDO ISCRIZIONE ANNUALE 200 RETTA MENSILE CON USCITA ORE 13.00 305,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE 15.15 ---- --- 330,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE 16.15 360,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE 17.00 385,00 RETTA MENSILE CON USCITA ORE 18.00 410,00 SCUOLA DELL INFANZIA RETTA NUOVI ISCRITTI 2.600 SCONTI FRATELLI 2 ISCRITTO 2.500 3 ISCRITTO 2.400 SCUOLA PRIMARIA A CURRICOLO NORMALE X X SCONTI FRATELLI RETTA ANNUALE NUOVI ISCRITTI PROVENIENTI DALLA SCUOLA DELL INFANZIA ZAVERIA CASSIA A.S. 2018/2019 (prezzo valido per tutto il quinquennio SCUOLA PRIMARIA BILINGUE 1.900 RETTA NUOVI ISCRITTI 2.250 2 ISCRITTO 1.615 3 ISCRITTO 1.565 2 ISCRITTO 2.070 3 ISCRITTO 2.000 SCONTI FRATELLI RETTA NUOVI ISCRITTI 3.200 2 ISCRITTO 3.100 3 ISCRITTO 3.000 Pagina 1 di 5
SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO con indirizzo musicale RETTA NUOVI ISCRITTI 2.900 POSTSCUOLA infanzia e primaria DALLE 15:30 ALLE 16:30 DALLE 15:30 ALLE 17:30 DALLE 15:30 ALLE 18:00 40 AL MESE 50 AL MESE 55 AL MESE POSTSCUOLA Secondaria di I grado DALLE 14:00 ALLE 15:30 DALLE 14:00 ALLE 16:00 DALLE 14:00 ALLE 17:00 DALLE 14:00 ALLE 18:00 45 AL MESE 50 AL MESE 65 AL MESE 70 AL MESE Il costo del pasto è fissato in 4,00 + 5% IVA. Chiede inoltre che le fatture inerenti il servizio siano intestate a Residente in via Cap Codice Fiscale Chiede che le comunicazioni scuola famiglia siano indirizzate al seguente indirizzo email (scrivere in stampato maiuscolo): @. A tal fine, consapevole della responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione mendace DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 1. DATI RELATIVI AL BAMBINO Cognome e nome del bambino/a sesso [ _ ] Maschile [ _ ] Femminile nato/a a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Domicilio (non completare se coincidente con la residenza) Domiciliato/a in 2. RECAPITI TELEFONICI Pagina 2 di 5
Riferimento Recapito 1 2 3 4 3. NUCLEO FAMILIARE Parentela Affido Nome e Cognome Data di nascita Città di nascita Codice fiscale 4. DATI RELATIVI ALLA MADRE Cognome e nome nata a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Tel. abitazione _ Tel. lavoro Cell. Professione Tipologia orario lavoro: _ 5. DATI RELATIVI AL PADRE Cognome e nome nato a il / / Residente in Codice fiscale Cittadinanza Pagina 3 di 5
Tel. abitazione _ Tel. lavoro Cell. Professione Tipologia orario lavoro: _ 6. INFORMAZIONI SANITARIE E ALIMENTARI Gruppo sanguigno del bambino Dati del pediatra Cognome e nome Studio in Tel. abitazione Tel. studio Cell. Vaccinazioni eseguite ai sensi della Legge 31 luglio 2017, n. 119 Nati dal 2012 al 2016: Nati nel 2017 Vaccinazione Date di somministrazione Vaccinazione Date di somministrazione 1 Esavalente 1 Esavalente 2 Anti Morbillo Parotite Rosolia 2 Anti Meningococco B 3 Anti Meningococco C 3 Anti Morbillo Parotite Rosolia 4 Anti Varicella 5 Anti Meningococco C Intolleranze alimentari e allergie allegare certificato medico Alimento Note Pagina 4 di 5
7. PERSONE AUTORIZZATE AD ACCOMPAGNARE/RITIRARE IL BAMBINO Entrambi i genitori autorizzano, salvo revoca, le seguenti persone ad accompagnare e ritirare il bambino: Nome e Cognome Data di nascita Città di nascita Numero documento Al personale educativo, docente e ausiliario non è permesso consegnare il bambino a persone che non siano state espressamente delegate dai genitori. 9. FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO Entrambi i genitori autorizzano la Kairos Soc. Coop. Soc. Onlus alla ripresa di immagini fotografiche e audiovisive del proprio bambino durante la sua giornata presso Zaveria Cassia. Autorizzano, inoltre, all esposizione del materiale fotografico e audiovisivo nel quale è ritratto il proprio figlio all interno dei locali di Zaveria Cassia e alla duplicazione dello stesso materiale per attività di carattere didattico e divulgativo sul sito della scuola e della cooperativa, sulla pagina facebook della scuola e sulla rivista Bimbi senza frontiere edita dalla Kairos. Autorizzano [ _ ] Non autorizzano [ _ ] Firma del padre Firma della madre IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE/TUTORE (i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo) DICHIARA - di accettare integralmente il regolamento della scuola, approvato dal Consiglio d Istituto; - che è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall'assegnazione del servizio; - di accettare il pagamento della retta prevista per tutto il periodo di frequenza del proprio figlio, secondo il proprio regolamento ed entro il giorno 5 (cinque) del mese di frequenza. La retta potrà essere pagata a mezzo c/c postale al n. 001036189551 oppure a mezzo bonifico bancario sul seguente IBAN: IT61R0760103200001036189551 intestati a Kairos Società Cooperativa Sociale oppure a mezzo bancomat/carta di credito/carta di debito tramite POS, negli orari di segreteria. - di comunicare eventuali modifiche relative alle persone delegate per il ritiro del bambino, all autorizzazione per foto e riperse video, alla situazione familiare e/o occupazionale intervenute dopo la presentazione della presente domanda di iscrizione, all intestazione delle fatture; - che la presente dichiarazione avrà efficacia nel momento in cui sarà corrisposta la quota di iscrizione; - che anche in caso di ritiro anticipato dal nido, la comunicazione dovrà essere effettuata almeno tre mesi prima e che in caso contrario dovranno essere corrisposte per intero le tre quote mensili di preavviso; - che anche in caso di ritiro anticipato dal servizio di scuola dell infanzia e scuola primaria, dovrà essere corrisposta per intero la quota annuale di frequenza; - di autorizzare il trattamento dei dati personali e di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dall art. 13 del D. Lgs. 196 del 30/06/2003 relativo alla protezione dei dati personali e al nuovo regolamento europeo sulla privacy. Roma, lì / / Firma del/la dichiarante Pagina 5 di 5