Osservatori Dipendenze Patologiche di Ravenna Forlì Cesena Rimini RAPPORTO DIPENDENZE PATOLOGICHE 2014 Dati relativi al 2013
Redazione del Rapporto Osservatorio Ravenna Responsabile: Marcella Fanelli e-mail: m.fanelli@ausl.ra.it Guya Barducci Osservatorio Forlì Responsabile: Samantha Sanchini e-mail: s.sanchini@ausl.fo.it Osservatorio Cesena Responsabile: Paolo Ugolini e-mail: pugolini@ausl-cesena.emr.it Alessandro Mariani D Altri Monica Teodorani Osservatorio Rimini Responsabile: Maristella Salaris e-mail: ssalaris@auslrn.net 2
Indice Introduzione Pag. 6 Cap. 1 Il fenomeno delle dipendenze» 9 Metodi e strumenti» 9 1.1 Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi pubblici per le dipendenze» 9 1.2 Tipologia della domanda: quali dipendenze nell Azienda USL della Romagna» 11 1.3 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per uso di droghe e/o» 12 farmaci 1.4 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per alcol» 16 1.4.1 Consumo dannoso e alcoldipendenza» 18 1.5 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza per nicotina» 21 1.5.1 Gli utenti in trattamento presso i Centri Antifumo» 22 1.6 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per gamblers» 23 1.6.1 Gli utenti in trattamento presso i Servizi per le dipendenze» 24 1.7 Stato delle infezioni virali nei Servizi per le dipendenze» 26 Cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati» 33 Metodi e strumenti» 33 Premessa» 33 2.1 I programmi terapeutici attivati nel 2013» 35 2.2 Trattamenti terapeutici offerti all utenza» 37 2.2.1 Area problematica droghe e/o farmaci» 37 2.2.2 Area problematica alcol» 39 2.2.3 Area problematica tabacco» 40 2.2.4 Area problematica gioco d azzardo» 41 2.3 Valutazione dell esito del percorso di cura: analisi degli esiti in relazione alle caratteristiche socio-demografiche, alla durata e ai trattamenti ricevuti» 41 Osservazioni conclusive» 44 3
Cap. 3 Qualità e governance Dipendenze Patologiche e Comunità residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti» 45 Metodi e strumenti» 45 Introduzione» 45 3.1 Accordo Regione Emilia Romagna ed Enti Ausiliari, arco temporale 2014» 46 2016 3.1.1 Accordo di fornitura servizi fra l AUSL della Romagna e le Comunità» 47 terapeutiche 3.2 I requisiti di accreditamento per le buone pratiche tra Dipendenze» 49 Patologiche ed Enti Ausiliari della Regione Emilia Romagna (progetto REX) 3.3 Spese e giornate di assistenza nelle strutture private accreditate per il» 49 trattamento delle dipendenze. Anno 2013 3.4 Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate» 53 Osservazioni conclusive» 58 Cap. 4 Unità di strada tra prevenzione di comunità e riduzione del danno nell AUSL della Romagna» 61 Metodi e strumenti» 61 Introduzione» 61 4.1 Prevenzione di strada/prevenzione di comunità» 62 4.2 Gli interventi di sensibilizzazione nel mondo della notte» 67 4.3 Gli interventi per la riduzione del danno (RDD) in Emilia Romagna» 76 Osservazioni conclusive» 77 Cap. 5 Presentazione Servizi Dipendenze Patologiche - AUSL della Romagna» 79 5.1 U.O. Dipendenze Patologiche Ravenna» 79 5.2 U.O. Dipendenze Patologiche Forlì» 83 5.3 U.O. Dipendenze Patologiche Cesena» 87 5.4 U.O. Dipendenze Patologiche Rimini» 91 Osservazioni finali» 97 Allegati» 99 All. cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati» 101 4
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Introduzione a cura di Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Epidemiologico Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Cesena In collaborazione con Marcella Fanelli e Guya Barducci (Osservatorio DP Ravenna), Samantha Sanchini (Osservatorio DP Forlì), Monica Teodorani (Osservatorio DP Cesena), Maristella Salaris (Osservatorio DP Rimini) Nel Rapporto Dipendenze Patologiche 2014 abbiamo sottolineato il cambiamento socioantropologico di adolescenti e giovani dell era digitale, seppur dentro a una lettura psico-sociologica ove ritroviamo ragazze/i in movimento (non racchiudibili in un territorio specifico), ragazze/i in evoluzione (dentro ai compiti di sviluppo), ragazze/i che rischiano (rischio come dato esistenziale). Un rischio, abbiamo detto, che impensierisce gli adulti ma contagia i ragazzi nelle loro scelte, nei percorsi di crescita e di costruzione delle loro multiformi identità; possiamo dire che esiste una dimensione positiva del rischio, rischi fisici e socio-psicologici come mezzi per raggiungere scopi evolutivi; allo stesso tempo rischio come aspetto della cultura della nostra società, come sopravvalutazione dell esperienza concreta e come indebolimento della percezione del futuro. Le condotte a rischio più frequenti, specie per impatto individuale e sociale, sono quelle legate al consumo di sostanze stupefacenti. L ingresso nel mercato di sostanze sconosciute o poco conosciute precedentemente, pone ancora oggi il quesito su quali siano i criteri per definirla sostanza stupefacente e per definire il consumatore un tossicodipendente; la definizione di droga nel mondo giovanile (ma non solo), in definitiva, sembra dipendere soprattutto da variabili culturali e di desiderabilità sociale piuttosto che dalle conoscenze relative agli effetti sulla salute. In questi ultimi anni le Nazioni Unite e l Unione Europea hanno più volte segnalato la comparsa sul mercato illecito di nuove sostanze psicoattive di origine sintetica, spesso con caratteristiche farmacologiche e tossicologiche particolarmente pericolose. Dal 2009 il sistema nazionale di allerta precoce per le droghe ha rilevato quasi 300 nuove sostanze circolanti; questo mercato utilizza principalmente internet per la pubblicizzazione delle molteplici offerte di nuove sostanze psicoattive, per la raccolta di ordinativi e per pagamenti il credito elettronico e infine i normali corrieri postali per il loro invio. Questo fenomeno sta assumendo grande rilevanza, affiancandosi spesso a quello delle droghe tradizionali quali eroina, cocaina, cannabis, anfetamine nella cosiddetta poliassunzione provocando con sempre più frequenza problematiche psichiatriche correlate o danni d organo, specie cardiaci, renali e respiratori, aggravati dal contemporaneo uso di alcol (questa informazione di carattere più qualitativo è raccolta dagli Osservatori Epidemiologici Dipendenze Patologiche della Romagna tramite lo stretto rapporto con le figure cliniche nei Servizi per le Dipendenze Patologiche e con le Unità di Strada). Dalla letteratura, dai dati di ricerca e dalle nostre rilevazioni locali possiamo configurare due tendenze: da una parte coloro che consumano di tutto, indistintamente, e nei confronti dei quali il prezzo contenuto e accessibile delle differenti sostanze sembra rappresentare un fattore di ulteriore incentivo; dall altra coloro che si configurano come consumatori esperti / maturi attribuendo ad ogni sostanza una specifica identità e qualità e scegliendola in associazione al luogo, al momento e all effetto desiderato in ogni singola circostanza. In questo secondo caso, i giovani sembrano consapevoli di poter scegliere, anche all interno del mercato delle droghe, tra diverse opportunità e differenti prodotti, così come accade, in generale, per i mercati contigui (tabacco, farmaci, ma anche prodotti quali cellulari e oggetti di tendenza ). In sintesi possiamo forse dire che il fenomeno dell uso di sostanze psicoattive nel dato quantitativo non è radicalmente cambiato, mentre si è modificato lo scenario culturale della popolazione in generale e del mercato delle sostanze. Questo deve comportare un forte cambiamento nella capacità di adattare le azioni sia cliniche sia preventive, sia individuali sia di gruppo, ai nuovi quadri. Una nota non secondaria: dal1 gennaio 2014 le quattro AUSL di Ravenna, Forlì, Cesena e Rimini sono state accorpate nell Azienda USL della Romagna. Seppur il nostro Rapporto Dipendenze 6
Patologiche sia relativo al 2013 abbiamo deciso di commentare i dati aggregati come Azienda USL della Romagna, specificando, quando necessario, il territorio di riferimento. Ciò premesso il Rapporto Dipendenze Patologiche 2014 (dati relativi al 2013) degli Osservatori Epidemiologici Dipendenze Patologiche di Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini, ci permette di fotografare, con dati validi e attendibili, la domanda espressa dall utenza che accede ai servizi pubblici della Romagna. Nei seguenti capitoli saranno analizzati: Il fenomeno delle dipendenze, Programmi terapeutici e trattamenti attivati, Qualità e governance Servizi Dipendenze Patologiche e Comunità residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti, Unità di strada tra prevenzione di comunità e riduzione del danno, Presentazione Servizi Dipendenze Patologiche dell AUSL della Romagna. Buona lettura. 7
8 Rapporto Dipendenze Patologiche 2014
Cap. 1 Il fenomeno delle dipendenze di Guya Barducci, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Marcella Fanelli, Biologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Monica Teodorani, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Cesena Metodi e strumenti La fonte dati è la cartella informatizzata SistER (Sistema Informativo sulle Tossicodipendenze Regione Emilia Romagna). Oggetto di analisi è l utenza in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche dell Azienda USL della Romagna (Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini): soggetti dipendenti da sostanze legali e illegali. L analisi riguarda non solo le caratteristiche socio-demografiche e diagnostiche dell utenza in trattamento, ma anche i comportamenti d uso/abuso e le infezioni virali. L elaborazione statistica dei dati ha prodotto analisi descrittive volte alla comprensione del fenomeno sul territorio romagnolo. Nello specifico, sono state effettuate analisi univariate e bivariate, quali distribuzioni di frequenze e tavole di contingenza a due vie. Lo strumento utilizzato per tali analisi è SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). La parte relativa alle infezioni virali è stata analizzata con Excel. 1.1 Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi Pubblici per le Dipendenze Negli ultimi anni si sta verificando una relativa riduzione/stabilizzazione degli accessi 1 ai Servizi che si occupano di dipendenze patologiche (DP), i soggetti affluiti passano da 9.211 nel 2008 a 8.640 nel 2013 (Fig. 1), con una flessione pari al 6,2%. Questa tendenza trova riscontro a livello nazionale ed europeo, dove si rileva una sostanziale stabilizzazione dello scenario in materia di droga. Infatti, al pari di quanto succede in Europa 2, nel nostro Paese prosegue il trend del calo dei consumi di sostanze stupefacenti. Il dato emerge dalle indagini campionarie sulla popolazione generale 15-64 anni e dalle analisi delle acque reflue eseguite dal Dipartimento Politiche Antidroga, contenute nell'ultima Relazione al Parlamento 2013 sull'uso di sostanze stupefacenti e tossicodipendenze in Italia. 3 1 Il dato comprende: gli utenti in trattamento (in carico), soggetti per i quali gli operatori, dopo una fase di osservazione e diagnosi, hanno valutato la necessità di trattamento e concordato con il paziente il progetto terapeutico; gli utenti appoggiati, che provengono da un altro Servizio DP, esterno al territorio di riferimento, generalmente per assumere la terapia farmacologica definita dagli operatori del Servizio inviante; gli utenti provvisori, soggetti che hanno ricevuto prestazioni nel corso dell anno pur non essendo stati in carico, si tratta perlopiù di pazienti per i quali non è stato necessario iniziare un trattamento o che hanno interrotto la fase di osservazioni e diagnosi. 2 EMCDDA, Relazione europea sulla droga. Tendenze e sviluppi, Anno 2014. 3 Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazione e l Integrazione Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2012 e primo semestre 2013, giugno 2013. 9
Fig. 1 Numero di utenti affluiti anno 2008 2013 (valori assoluti) La tendenza alla contrazione, in atto ormai da alcuni anni sia a livello europeo che nazionale, trova sostanziale riscontro nel contesto locale. La riduzione si osserva maggiormente per gli utenti appoggiati e per quelli provvisori, in calo negli ultimi tre anni, mentre per i pazienti in trattamento (in carico) 4, si osserva una certa stabilizzazione, con un lieve trend di crescita (si passa da 4.862 utenti nel 2008 a 4.948 nel 2013) dopo una battuta d arresto nel 2011 (4.757 soggetti). L andamento negli anni dell utenza in carico si manifesta in modo differente in relazione al tipo di problematica e alle diverse sedi. Gli utenti sono riconducibili sostanzialmente alle seguenti aree problematiche: droghe e/o farmaci, alcol, tabacco e gioco d azzardo. In Altre tipologie rientrano i soggetti con problematiche relative a nuove forme di dipendenza, quali shopping, cibo, relazioni affettive, oppure familiari di pazienti che non si rivolgono al Servizio o soggetti che devono sottoporsi a valutazione tossicologica, per es. per espletare le pratiche di adozione internazionale. Considerando le diverse tipologie (Tab.1), in relazione ai soggetti in trattamento per dipendenza da droghe/farmaci si osserva una lieve riduzione nel periodo (-3,3%) e una stabilizzazione nell ultimo anno. Per gli alcolisti, seppure con andamento discontinuo nel tempo, viene confermato il lieve trend di crescita (+8,5% rispetto al 2008 e + 6,9% nell ultimo anno). Il numero di pazienti con dipendenza da gioco, il cui trattamento è di più recente introduzione nei Servizi, rimane ridotto, ma in netta crescita negli anni (+143,3% rispetto al 2008 e +7,4% nell ultimo anno). La quota dei tabagisti in trattamento rimane pressoché stabile. Tab. 1 - Numero di utenti in carico dipendenti da sostanze e comportamenti per anno di osservazione e tipologia di addiction. Azienda USL della Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Droghe e/o farmaci 3.149 3.228 3.221 3.010 3.015 3.044 1,0-3,3 Alcol 1.335 1.447 1.453 1.331 1.355 1.449 6,9 8,5 Tabacco 238 199 204 216 231 203-12,1-14,7 Gioco d azzardo 60 77 85 118 136 146 7,4 143,3 Altre tipologie 80 86 90 82 97 106 9,3 32,5 Totale utenti 4.862 5.037 5.053 4.757 4.834 4.948 2,4 1,8 Dal raffronto territoriale (Tab.2) emerge una generale stabilizzazione della domanda di trattamento, riscontrabile in quasi tutto il territorio dell Azienda USL della Romagna, ad eccezione della sede di Rimini che registra un lieve trend decrescente a partire dal 2011. Nel territorio di Forlì, invece, si osserva un incremento dell utenza in carico. 4 Sono stati conteggiati anche gli utenti della sede Carcere di Rimini, Ravenna e Forlì. 10
Tab. 2 Numero di utenti in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Ravenna 1.840 1.768 1.824 1.649 1.835 1.922 4,7 4,5 Forlì 674 769 775 726 655 729 11,3 8,2 Cesena 767 859 889 857 832 837 0,6 9,1 Rimini 1.581 1.641 1.565 1.525 1512 1.460-3,4-7,7 AUSL Romagna 4.862 5.037 5.053 4.757 4.834 4.948 2,4 1,8 1.2 Tipologia della domanda: quali dipendenze nell Azienda USL della Romagna In relazione all area problematica, la composizione dell utenza in trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze Patologiche dell Azienda USL della Romagna è la seguente: il 61,5% dei soggetti è stato in trattamento per consumo problematico di droghe e/o farmaci (n=3044), il 29,3% per dipendenza da alcol (n=1449), il 4,1% per tabagismo (n=203), il 3% per gioco d azzardo (n=146) e il restante 2,2% (n=106) perlopiù per situazioni legate a nuove forme di dipendenza, quali shopping, cibo, relazioni affettive. Fig. 2 - Composizione dell utenza per aree problematiche e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2013 (valori percentuali) L analisi per sede evidenzia alcune lievi differenze della ripartizione fra tipologie di utenza. La sede di Cesena si caratterizza per una maggior presenza di tossicodipendenti (63,3%) e di gamblers (5,1%), Ravenna presenta una quota più elevata di alcolisti (32,5%) e di utenti con tipologia Altra (4,5%), mentre il territorio di Forlì registra una quota più elevata di fumatori, 9,2%, (Fig. 2). 11
La popolazione straniera Gli utenti di nazionalità straniera in trattamento presso i Servizi DP dell Azienda USL della Romagna sono stati 531, pari al 10,7% dell utenza complessiva (+1,4% rispetto all anno precedente). Il 52% ha richiesto un trattamento per problemi collegati all uso di sostanze illegali, soprattutto oppiacei (47,1%) e cannabinoidi (26,4%), in particolare cittadini nordafricani, ed il 43,1% per un uso rischioso di alcol, provenienti dall Europa centro orientale e dal Marocco. Sono perlopiù utenti maschi (75,5%), con un età media di 35,3 anni (range 15 69 anni), per il 26,9% si tratta del primo trattamento e sono in carico prevalentemente nelle sedi di Ravenna (44,1%) e Rimini (25,6%). Arrivano spontaneamente (39,5%) o tramite il carcere (26,9%) e sono residenti nel territorio in cui sono assistiti. Provengono in prevalenza (38,9%) dall area dell ex Unione Sovietica o dell Europa dell Est (in particolar modo Romania, Ucraina, Polonia, Bulgaria, Russia) e dai paesi del Nord Africa (30,4%), come il Marocco e la Tunisia. 1.3 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per uso di droghe e farmaci Nel 2013, i cittadini affluiti ai Servizi DP dell AUSL della Romagna per problemi correlati all uso/abuso di droghe sono stati 3.044 (Tab. 3), un numero in calo rispetto all anno base 2008 (-3,3%), ma stabile negli ultimi due anni. Nel territorio si osserva una certa variabilità dell affluenza. Le sedi di Ravenna e Forlì, seppur con un andamento discontinuo, registrano un lieve aumento dell utenza, confermato nel corso dell ultimo anno. Per il Servizio di Rimini si conferma il trend in diminuzione, mentre a Cesena si riscontra un calo rispetto al passato e una piccola ripresa nell ultimo anno. Tab. 3 Utenti area droghe e/o farmaci in carico per territorio e anno di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Ravenna 1.143 1.110 1.150 1.046 1.135 1.179 3,9 3,1 Forlì 442 512 511 472 429 450 4,9 1,8 Cesena 546 585 631 561 517 530 2,5-2,9 Rimini 1.018 1.021 960 931 934 885-5,2-13,1 AUSL Romagna 3.149 3.228 3.252 3.010 3.015 3.044 1,0-3,3 Diminuisce anche la quota di nuovi utenti, che risulta inferiore ai valori del 2008 (-13,1%), ma in lieve ripresa nell ultimo anno (+4,4%) (Tab. 4). Nel 2013 i nuovi utenti rappresentano il 15,7% del totale dell utenza tossicodipendente, quota che raggiunge il 20% nella sede di Forlì. Nel contesto nazionale, i soggetti che hanno chiesto per la prima volta un trattamento presso i servizi di assistenza rappresentano il 18,4% 5. Nel territorio dell Azienda USL della Romagna, nel 2013, il rapporto nuovi/già conosciuti, che esprime il turnover, risulta pari a 5,4, ossia 1 nuovo utente ogni 5,4 già in trattamento. Tab. 4 Nuova utenza in carico area droghe e/o farmaci per territorio e anno di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Ravenna 167 169 232 211 219 201-8,2 20,4 Forlì 61 101 77 83 66 90 36,4 47,5 Cesena 107 110 116 71 61 78 27,9-27,1 Rimini 215 174 135 141 112 109-2,7-49,3 AUSL Romagna 550 554 560 506 458 478 4,4-13,1 5 Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazione e l Integrazione Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2012 e primo semestre 2013, Roma giugno 2013. 12
La scomposizione per territorio evidenzia alcune particolarità: rispetto al 2008, risaltano il calo della nuova utenza nella sede di Rimini (-49,3%) e l incremento in quella di Forlì (47,5%). Per Ravenna si osserva un aumento nell ultimo anno, ma un andamento discontinuo nel tempo; per la sede di Cesena, una sostanziale riduzione negli anni, con un segnale di ripresa nel corso del 2013. La distribuzione dei soggetti in base al territorio di appartenenza, utile al confronto tra differenti realtà, permette di calcolare la prevalenza, data dal numero di utenti residenti in trattamento ai Servizi per le dipendenze in rapporto alla potenziale utenza residente (popolazione 15-64aa). Si può dire che a livello macro la prevalenza dà indicazioni sull impatto e la consistenza del fenomeno sul territorio, mentre a livello micro è un indicatore di accesso dell utenza ai Servizi per le dipendenze (Fig. 3). Oltre alla prevalenza si prende in esame anche l incidenza, che considera la nuova utenza residente in trattamento rapportata alla popolazione target (15-64aa). Nel calcolo di prevalenza e incidenza sono considerati solo gli utenti residenti, pertanto il valore risente del rapporto fra utenza residente e non residente in ogni territorio preso in esame. Tab. 5 Popolazione residente 15-64aa nei territori dell Azienda USL della Romagna 2013 Ravenna Forlì Cesena Rimini AUSL Romagna 248.704 118.170 135.678 217.796 720.348 Fonte: statistica self-service del sito della Regione Emilia Romagna. Dati all 01.01.2013- dato provvisorio, ultimo disponibile. Fig. 3 Prevalenza-rapporto tra utenza in trattamento per uso di droghe e farmaci/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013 Fig. 4 Incidenza-rapporto tra nuova utenza in trattamento per uso di droghe e farmaci/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013 Rispetto agli anni precedenti, il 2013 mostra un aumento del tasso di prevalenza in tutti i territori dell Azienda USL della Romagna. Ravenna registra la prevalenza più alta, mentre Forlì quella più bassa (Fig.3). Per quanto riguarda il tasso di incidenza nel 2013, i territori di Forlì e Cesena mostrano un aumento significativo (Forlì da 2,7 nel 2012 a 3,6 nel 2013; Cesena da 3,5 nel 2012 a 4,9 nel 2013) (Fig.4). In relazione ai comportamenti di consumo delle sostanze, secondo la Relazione annuale al Parlamento 2013 emerge che: Il confronto del trend dei consumi di stupefacenti negli ultimi 11 anni evidenzia un'iniziale e progressiva contrazione della prevalenza dei consumatori di cannabis caratterizzata da una certa variabilità fino al 2008, da una sostanziale stabilità nel biennio successivo 2010-2012, e una tendenza all'aumento nell'ultimo anno. L'indagine 2013 sui soggetti tra i 15-19 anni ha invece sottolineato un lieve aumento di consumatori di cannabis che hanno dichiarato di aver usato la droga almeno una volta negli ultimi 12 mesi. La cocaina, dopo un tendenziale aumento che caratterizza il primo periodo sino al 13
2007, segna una costante e continua contrazione della prevalenza di consumatori sino al 2012, stabilizzandosi nel 2013. Per l'eroina si osserva un costante e continuo calo del consumo sin dal 2004, anno in cui si è osservata la prevalenza di consumo più elevata nel periodo di riferimento, pur rimanendo a livelli inferiori al 2% degli studenti intervistati. Negli ultimi anni il fenomeno si è stabilizzato. I consumatori di sostanze stimolanti, invece, seguono l'andamento della cocaina fino al 2011, ma negli ultimi due anni si osserva una lieve tendenza alla ripresa dei consumi soprattutto nel nord. Per quanto riguarda la prevalenza del consumo di allucinogeni, si osserva un trend in leggero aumento fino al 2008, seguito da una situazione di stabilità nel biennio successivo, con una contrazione dal 2010 al 2012; nell'ultimo anno, anche se la popolazione che li utilizza è per fortuna ancora poco consistente, si osserva però una lieve tendenza all'aumento del fenomeno. 6 Sempre secondo la Relazione annuale al Parlamento 2013, in Italia la sostanza primaria 7 che motiva la domanda di trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze è rappresentata dall eroina nel 74,4% dei casi, seguita dalla cocaina (14,8%) e dai cannabinoidi (8,7%). Il quadro trova riscontro nel Rapporto della Regione Emilia Romagna 8, che descrive l eroina come sostanza d abuso prevalente nell utenza in trattamento (74%), seguita dalla cocaina (14,5%) e la cannabis (8,3%). Nel 2013 nel territorio della Romagna il quadro sui consumi (Fig. 5) è sostanzialmente simile a quanto riscontrato a livello nazionale e regionale: eroina (66,9,%), cocaina (16,7%) e cannabinoidi (12,1%). Nel tempo, si osserva una situazione sostanzialmente stabile, seppure caratterizzata da una tendenza alla diminuzione dell eroina e ad una ripresa dei cannabinoidi come sostanza d abuso primario (Fig. 5). Se assumiamo come valore medio il dato dell AUSL della Romagna, si può notare come esistano alcune peculiarità territoriali. L utenza del Servizio DP di Ravenna, anche nell ultimo anno, si caratterizza per una maggiore diversificazione in relazione alla sostanza d abuso primario: presenta la quota più bassa di eroinomani (56,7%) e quella più elevata di soggetti con dipendenza da cocaina (23%) e cannabinoidi (16,8%). Nella sede di Rimini la prevalenza dei consumatori di eroina è più marcata (76,5%), mentre quella dei soggetti dipendenti da cannabinoidi (4,9%) è meno rilevante. Il Servizio di Cesena presenta la quota più bassa di consumatori problematici di cocaina (8,7%). 6 Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazione e l Integrazione Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2012 e primo semestre 2013, Roma giugno 2013, Presentazione.. 7 La sostanza primaria è quella identificata dall utente come maggiormente problematica e per la quale ha richiesto prevalentemente il trattamento. 8 Regione Emilia Romagna, Servizio Salute Mentale Dipendenze Patologiche e Salute nelle Carceri, Rapporto 2010 su consumo e dipendenze da sostanze in Emilia-Romagna. 14
Fig. 5 Distribuzione percentuale dell utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d abuso primaria. Azienda USL della Romagna 2009 2013 Fig. 6 Distribuzione percentuale dell utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d abuso primario o secondario. Azienda USL della Romagna 2009 2013 Se aggreghiamo le sostanze per uso primario e secondario (Fig. 6) emerge che la percentuale di soggetti con un uso rischioso di oppiacei rimane sostanzialmente invariata mentre aumenta considerevolmente l uso della cocaina e dei cannabinoidi. Il consumo di cocaina riguarda il 26,4% dell utenza e quella di cannabis il 20,4% dei soggetti trattati. Ne deriva che la poliassunzione, compresa la combinazione con alcol, si conferma come modello dominante di consumo delle sostanze. La scomposizione dell utenza in carico ai Servizi DP della Romagna in relazione alle sostanze d abuso (primario o secondario) 9, conferma alcune specificità: - maggior presenza di utilizzatori di cocaina (30%) e di cannabinoidi (25,1%) fra gli utenti del Servizio DP di Ravenna; - maggiore concentrazione di consumatori di eroina fra i pazienti della sede di Rimini (78%). La maggior parte di soggetti (65,1%) accede al Servizio DP autonomamente, gli altri principali canali di invio sono: il Carcere (10,8%), altri SerT (4,1%) o su segnalazione della Prefettura per art. 121 (4,3%) e per art.75 (2,1%). I soggetti di sesso maschile rappresentano l 82% dell utenza (4 utenti su 5). Si tratta prevalentemente di soggetti celibi/nubili (72,9%) o coniugati (14%). La maggior parte ha conseguito la licenza media (62,9%), il 10,6% una qualifica professionale e il 14,5% il diploma di scuola superiore; da notare la presenza di soggetti che non hanno concluso il percorso di studi obbligatorio (5,6%); pochissimi i laureati (1,8%). Il 41,8% degli utenti tossicodipendenti lavora stabilmente, l 11,9 % svolge lavori precari o stagionali, mentre una percentuale rilevante, il 34,8%, è disoccupato; infine, il 4,7% è ancora informazione. Quasi la metà (45,3%) ha più di 40 anni e circa ¼ (24,6%) ha meno di 30 anni. Si osserva un complessivo invecchiamento dell utenza, confermato dal lento e progressivo aumento dell età media, che nell ultimo anno passa da 37,2 a 37,6 anni 10 e dalla classe d età modale 11 che corrisponde alla fascia 40-49 anni (33,3%). Il progressivo invecchiamento dell utenza, in linea col dato nazionale e in controtendenza rispetto alla media europea, è da attribuirsi alla cronicizzazione della dipendenza, che si traduce nella crescente presenza di utenti stabilmente in carico ai servizi, spesso incapaci di lavorare se non in contesti protetti, con problemi di salute invalidanti e situazioni di assenza o carenza di rete sociale di supporto. Questi utenti richiedono percorsi di cura protratti e caratterizzati da un elevata intensità di cura. 9 Deviazione standard ± 10,3 anni, range 15-71 anni. 10 Classe di età in cui si concentra la maggioranza degli utenti. 15
Analizzando i dati all interno dei singoli servizi si può notare una certa disomogeneità: gli utenti in carico al Servizio DP di Cesena appaiono sostanzialmente più giovani (Media=35,2; range=15 71 aa) di quelli degli altri territori, tale divario risulta particolarmente accentuato nel confronto con gli utenti della sede di Rimini (M=38,5; range 16-66 aa) e di Ravenna (M=38,1; range 15-66 aa). Dal confronto fra le sedi emerge anche che: - Ravenna registra la percentuale più alta di nuova utenza (20%) e di stranieri (10,8% vs 7,4% di Cesena). - Nella sede di Cesena gli stranieri provengono prevalentemente da: Bulgaria e Marocco; nel Servizio di Forlì e di Ravenna da: Marocco, Tunisia, Albania; infine, nel territorio di Rimini da Tunisia e Ucraina. - Il Servizio di Forlì spicca per la presenza più elevata di femmine, quasi 1 utente su 4 (23,1%), e per la quota più elevata di import di utenti, in particolare dagli altri Servizi DP della Romagna (12%). - La sede di Cesena presenta la quota più elevata di giovani tossicodipendenti, al di sotto dei 25 anni (19,3% a fronte del 12,9% della Romagna e del 7,9% di Rimini) e di utenti che risiedono nel territorio di riferimento (94%). La nuova utenza Nel 2013 su tutto il territorio dell azienda USL della Romagna sono stati trattati 478 nuovi pazienti, che costituiscono il 15,7% del totale dell utenza tossicodipendente in trattamento. Nell ultimo anno, la tendenza selettiva per sesso si accentua: i nuovi maschi passano dall 81,4% all 86%. Nel confronto con i pazienti conosciuti, la distribuzione relativa al canale d invio è più diversificata: gli accessi autonomi sono circa la metà (35,6% vs 70,7%) e si osserva un maggior peso degli invii da parte del Carcere, della Prefettura, dell Ospedale, di altri Servizi AUSL, del Servizio Sociale Minori. I nuovi utenti che non risiedono sul territorio romagnolo sono più del doppio rispetto agli utenti già conosciuti (11,1% vs 4,8%), mentre la quota degli stranieri è tripla (22,6% il 6,5% ). E maggiore la presenza di coloro che hanno un titolo di studio più elevato, infatti il 19,2% ha conseguito il diploma o la laurea (vs 15,9% conosciuti). Nonostante questo, il gruppo più esteso è in cerca di occupazione (35,4%) o è ancora in formazione (9,8%), mentre 1/3 ha un occupazione regolare. Nell ultimo anno l età media rimane stabile (31,3 anni) ed è più alta rispetto al 2009 (30,1 anni). Quasi 1/3 (30,8%) dei nuovi pazienti ha meno di 25 anni, mentre 1/3 ha un età compresa fra i 25 e i 34 anni (33,7%). Seppure i nuovi utenti siano perlopiù adolescenti e giovani adulti, va osservato che il 22% ha più di 40 anni. La distribuzione per sesso ed età evidenzia come le femmine si concentrino maggiormente nelle fasce d età giovanili, infatti il 19,4 % ha meno di 20 anni (12,4% dei maschi) e l età media è sensibilmente più bassa (28,4 aa vs 31,8 aa dei maschi). I cannabinoidi rappresentano la sostanza primaria che maggiormente determina la richiesta di trattamento (35,8%), seguita dall eroina (30,8%) e dalla cocaina (25,1%). Per i nuovi utenti si osserva una relazione particolare fra sostanza primaria d abuso, età e genere. Al crescere delle fasce d età, la prevalenza dei cannabinoidi decresce, a favore dell eroina che diventa la sostanza prevalente in tutte le fasce d età successive. Unica eccezione il gruppo di utenti, maschi e femmine, di età compresa fra i 35 e i 39 anni, per i quali si rileva un uso prevalente di cocaina (40%). In generale, per i maschi la sostanza prevalente d abuso è rappresentata dai cannabinoidi (38%), mentre per le femmine l accesso avviene principalmente per abuso di eroina (44,8%) anche nelle fasce più giovani, a partire dai 20 anni. Fra i maschi l abuso di eroina è prevalente solo in chi ha più di 30 anni. 1.4 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per alcol La dipendenza da alcol è una malattia cronica che si sviluppa quando l'alcol è assunto in grandi quantità per un lungo periodo. L'OMS definisce l'alcolismo come: "Uno stato psichico e generalmente anche fisico caratterizzato dalla compulsione ad assumere alcol in modo continuo o periodico allo scopo di provare i suoi effetti psichici ed evitare il disagio della sua assenza." L uso dannoso di alcol è uno dei principali fattori di rischio per la salute dell uomo. Esso, infatti, risulta essere la principale origine di 16
cirrosi epatica, la terza causa di mortalità prematura in Europa e la causa di 60 malattie e condizioni patologiche, incluso il cancro 12. Oltre agli effetti sulla salute, il consumo e la dipendenza da alcol sono associati a molteplici conseguenze negative a livello sociale (incidenti, crimini e violenza, perdita di produttività e distruzione della vita familiare). Inoltre il consumo e la dipendenza da alcol hanno un forte impatto economico (in Europa il costo della dipendenza da alcol è stimato in 58 miliardi di euro all'anno). In Italia, la stima dei costi sociali e sanitari causati dall'alcol è pari a 22 miliardi l'anno (Società Italiana di Alcologia). Secondo la Relazione al Parlamento su alcol e problemi alcol correlati 13 si assiste nel nostro Paese al consolidamento di nuovi comportamenti di consumo alcolico, sempre più vicini alle culture del bere prevalenti nei Paesi del Nord Europa. Sempre meno diffuso il modello di consumo mediterraneo, basato sull'assunzione quotidiana e moderata di vino, tipico della nostra tradizione, che resiste nella popolazione anziana ma che viene progressivamente abbandonato dalle persone più giovani, a favore di un consumo occasionale e al di fuori dei pasti. Tuttavia, nonostante i cambiamenti emergenti, i valori di alcuni importanti indicatori di rischio pongono l Italia in una posizione migliore rispetto a molti Paesi europei, anche di ambito mediterraneo. Tra i Paesi dell Unione Europea l Italia occupa il posto più basso nella graduatoria relativa al consumo annuo pro capite di alcol puro, cioè di alcol consumato tramite tutti i tipi di bevande alcoliche, che, considerato nella popolazione di età superiore ai 15 anni, è secondo l OMS il miglior indicatore del consumo complessivo di alcol di una popolazione. Continua a diminuire nel nostro Paese, con un andamento più rapido e consistente rispetto alla media dei Paesi europei, anche il tasso nazionale di mortalità per cirrosi epatica, uno dei più importanti indicatori di danno alcol correlato. Anche la percentuale di mortalità alcol correlata rispetto alla mortalità totale, secondo studi realizzati in ambito OMS, presenta in Italia un valore tra i più bassi di tutta la Regione europea, con valori molto inferiori alla stessa media dei Paesi dell UE, soprattutto tra i maschi. Secondo i dati ISTAT 14 continua tra il 2011 e il 2012 il trend discendente dei consumatori a rischio, che passano dal 15,2% al 13,8% nella popolazione di oltre 11 anni, con un calo che riguarda sia i consumatori giornalieri non moderati che i consumatori binge drinking. Si rileva inoltre una diminuzione dei consumi fuori pasto nella popolazione di oltre 11 anni, diminuzione che, sia pure lieve (-1,2%), rappresenta una discontinuità nel trend in continua crescita di questi consumi nell ultimo decennio. Nella popolazione di oltre 65 anni si conferma la tendenza al calo dei consumi giornalieri non moderati, passati tra il 2003 e il 2012 dal 49,8% al 39,7% tra i maschi e dal 13% al 9,5% tra le femmine. Tra i giovani di 14-17 anni i consumi fuori pasto, caratterizzati da tempo e fino al 2011 da un trend tendenzialmente in crescita, tra il 2011 e il 2012 registrano una riduzione dei valori, prossimi a quelli registrati all inizio del decennio (15,1% ). Fra i giovani studenti di 15-19 anni monitorati dall indagine ESPAD Italia 2012 15 sembra consolidarsi il contenimento di comportamenti a rischio quali le ubriacature e il binge drinking, che nel 2012 presentano prevalenze sostanzialmente stabili o in lieve calo rispetto a quelle all anno precedente. Secondo i dati ISTAT sono 8 milioni gli italiani che hanno consumi di alcol a rischio e si stimano in un milione le persone alcoldipendenti. Nonostante l'alta prevalenza, siamo in presenza di un fenomeno largamente sommerso. In Italia nel 2012, a fronte di circa un milione di alcoldipendenti, solo 71.111 soggetti alcoldipendenti si sono rivolti alle strutture di cura e riabilitazione del SSN presenti sul territorio. Secondo Emanuele Scafato, Presidente della Società Italiana di Alcologia Le ragioni di questo squilibrio sono molteplici e spaziano dall'incapacità della persona, e anche del medico, di riconoscere il problema, alla difficoltà soggettiva di richiedere sostegno o indirizzare una richiesta d'aiuto, dall'influenza dello stigma che riguarda l'alcolista, all'esclusione sociale. Ma, spesso, anche la mancanza di valorizzazione e coordinamento delle risorse disponibili e di una rete formalizzata di competenze tra medicina di base, strutture specialistiche alcologiche e ospedale può essere discriminante". Altre ragioni sono da ricercare nella frequente 12 Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia. Valutazione dell Osservatorio Nazionale Alcol-CNESPS sull impatto dell uso e abuso di alcol ai fini dell implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto 2010. 13 Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge 30/03/2001 N.125 Legge quadro in materia di alcol e problemi alcol correlati, Dati relativi al 2013, Roma, marzo 2014. 14 ISTAT Rapporto Annuale 2014 (dati 2012-2013), aprile 2014. 15 ESPAD-Italia 2012 (European Popolation Survey on Alcohol and other Drugs), realizzata dall Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche di Pisa (Ifc-Cnr). Lo studio che, si ripete a cadenza annuale, è stato realizzato su un campione rappresentativo di studenti delle scuole superiori (15-19 anni). 17
concomitanza tra disturbi di natura psichiatrica e alcoldipendenza: come hanno messo in evidenza numerosi studi epidemiologici, la complementarietà tra alcol e patologie psichiatriche è del 20-45%. Inoltre, una persona alcoldipendente è 3,6 volte più esposta a sviluppare un disturbo dell'umore rispetto a una persona non alcol dipendente. 1.4.1 Consumo dannoso e alcoldipendenza L analisi di seguito presentata è riferita all utenza in trattamento terapeutico presso i Centri Alcologici presenti nel territorio dell Azienda Usl della Romagna e rappresenta una quota parziale di coloro che necessiterebbero di un percorso di cura specifico. L alcol è una sostanza del tutto legale e socialmente accettata, che grazie alla sua facile reperibilità e alla sua accessibilità economica, può costituire anche una straordinaria sostanza sostitutiva ad altri stupefacenti. Fig. 7 Utenti alcoldipendenti in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008-2013 (valori assoluti) La rete di offerta di servizi, strutture e progetti di intervento dell area romagnola si confronta con una domanda espressa cioè una richiesta di intervento di aiuto, a prescindere da valutazioni epidemiologiche su incidenza e prevalenza del fenomeno in espansione fino al 2010, stabilizzazione nei due anni successivi e in ripresa nel corso del 2013 (Fig. 7). Nel 2013 infatti, nel territorio dell AUSL della Romagna i soggetti in trattamento per problemi alcolcorrelati presso i servizi pubblici sono stati 1.449, in aumento del 6,9% rispetto all anno precedente e del 8,5% rispetto al 2008. In tutte le sedi si registra un aumento, quello più consistente si osserva, nell ultimo anno, a Forlì (31,1%) e, nel lungo periodo, a Cesena (17,7%). Tab. 5 Numero di utenti dipendenti da sostanze alcoliche (nuovi e già in carico) per anno di osservazione e territorio di riferimento. AUSL della Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Ravenna 583 569 575 504 600 625 4,2 7,2 Forlì 171 189 179 150 132 173 31,1 1,2 Cesena 192 232 237 225 217 226 4,1 17,7 Rimini 389 457 464 452 406 425 4,7 9,3 AUSL Romagna 1.335 1.447 1.455 1.331 1.355 1.449 6,9 8,5 18
Tab. 6 Numero di nuovi utenti dipendenti da sostanze alcoliche per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna 2008 2013 (valori assoluti) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Var. % Var. % 2012-2013 2008-2013 Ravenna 120 114 98 99 135 137 1,5 14,2 Forlì 20 30 28 39 40 57 42,5 185,0 Cesena 56 81 64 50 63 49-22,2-12,5 Rimini 133 150 135 128 91 113 24,2-15,0 AUSL Romagna 329 375 325 316 329 356 8,2 8,2 In Romagna, relativamente ai nuovi alcolisti in trattamento, si conferma un trend crescente. Unica sede in controtendenza è Cesena, in netto calo nell ultimo anno e in riferimento al dato del 2008. Rimini è in contrazione rispetto al dato del 2008, ma in ripresa nel corso dell ultimo anno. Fig. 8 Prevalenza-rapporto tra utenza in trattamento per alcoldipendenza/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013 Fig. 9 Incidenza-rapporto tra nuova utenza in trattamento per alcodipendenza/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013 19
L analisi della prevalenza mostra un notevole aumento in tutti i territori dell Azienda USL della Romagna che complessivamente passa da 13,7 del 2012 a 18,6 nel 2013. Questo dato appare in linea con la prevalenza dell utenza in trattamento per droghe e farmaci. I valori più alti si registrano a Ravenna e a Rimini, il più basso a Forlì. Per quanto riguarda l incidenza, anche se il dato riferito alla Romagna appare abbastanza stabile (da 4 nel 2012 a 4,4 nel 2013), si nota un aumento significativo nei territori di Ravenna, Forlì e Rimini, mentre è in calo il dato di Cesena. Prendendo in esame l utenza in trattamento per problematiche alcolcorrelate si possono osservare talune caratteristiche: Rapporto vecchi/nuovi: dall analisi del rapporto utenti conosciuti/nuovi emerge un trend positivo (nel 2008, 1 nuovo utente su 4,1 conosciuti) e una stabilizzazione nell ultimo anno (1 nuovo su 3,1 conosciuti), dato confermato dalla percentuale di nuovi utenti che rimane pressoché invariata (24,6%). La sede di Forlì, così come per l utenza tossicodipendente, evidenzia il turn over più elevato, 1 utente su 3 è nuovo (32,9%); Cesena (21,7%) e Rimini (21,9%), invece, quello più basso, Genere: negli anni aumenta lievemente la quota di donne in trattamento per problemi alcolcorrelati (33,6% nel 2013 e 31,3% nel 2009). Nella sede di Ravenna, si osserva la percentuale più elevata di utenti femmine (35,4%). Età: l età media è di 47,9 (range 17-88 aa), sostanzialmente stabile rispetto all anno precedente. La classe modale è 40-49 anni (36,3%), seguita da quella 50-59 anni (24,5%). Un utente su 5 (22,7%) ha meno di 40 anni. Gli ultra sessantenni sono il 16,5%. Da notare che i giovani al di sotto dei 30 anni rappresentano il 4,6% dell utenza alcolista. I nuovi utenti in carico risultano più giovani rispetto ai soggetti già conosciuti (età media 45,8 anni). L età media delle femmine, anche nell ultimo anno, è maggiore di quella dei maschi (48,7 anni vs 47,5 anni). Alcune differenze fra i territori: gli alcolisti della sede di Forlì si concentrano maggiormente nella fascia centrale 40-59 anni (65,3%); il Servizio di Cesena registra la quota più elevata di giovani sotto i 30 anni (5,8%) e Ravenna la percentuale più elevata di ultra sessantenni 18,4%). Residenza: quasi la totalità degli utenti sono residenti in territorio romagnolo (94,9%), continua l aumento degli stranieri che salgono al 15,8% e provengono in prevalenza dai paesi dell Europa dell Est (in particolare Polonia, Romania, Ucraina), dal Marocco e dall Albania. Nella sede di Forlì si osserva la quota più elevata di stranieri (20,2%), a Rimini quella più bassa (13,6%). Bevanda prevalente: è costituita principalmente dal vino (60,7%), seguito dalla birra (24,1%). Si conferma il trend iniziato nel 2011, che mostra il ridursi della prevalenza del vino e il progressivo aumento della quota di consumatori problematici di birra. L utenza alcolista del Servizio DP di Cesena è in linea con queste tendenze, esprime la percentuale più bassa di consumatori di vino (50,9%) e quella più alta (35,4%) di birra. La sede di Ravenna registra, invece, la quota più alta di alcoldipendenti da vino (63,1%) e da aperitivi, amari, digestivi (4,8%). Fig. 10 Distribuzione percentuale degli utenti alcoldipendenti suddivisi per bevanda d uso prevalente. Azienda USL della Romagna 2008-2013 20
Il profilo del consumo per genere evidenzia preferenze diverse. In relazione alla bevanda d abuso prevalente, l utenza maschile è più diversificata, quella femminile si orienta prevalentemente sul vino (65,8% nelle femmine vs 58,1% nei maschi) e meno su tutte le altre bevande. Dal confronto territoriale emerge una situazione - già riscontrata dal 2008 caratterizzata da una certa specificità dell utenza dei singoli Centri Alcologici. Nello specifico, nell ultimo anno: - Nel territorio di Ravenna si osserva una maggiore presenza di femmine e di alcolisti con più di 60 anni, - La sede di Forlì presenta un maggior turn over (nuovi/conosciuti), più utenti stranieri e una maggior presenza di soggetti con un età compresa nella fascia centrale, 40-59 anni e, in relazione alla bevanda d abuso primario, la percentuale più elevata di consumatori problematici di vino e aperitivi. - L utenza della sede di Cesena si caratterizza per una maggior presenza di giovani e per un abuso alcolico meno centrato sul vino e di più sulla birra, - Rimini si pone più in linea con il quadro generale dell azienda USL della Romagna. Queste specificità sono probabilmente un indizio di come ci sia una certa variabilità nella fenomenologia del consumo nell ambito del territorio romagnolo. Se accettiamo l ipotesi che l utenza sia la parte emersa del fenomeno, e non ci siano particolari meccanismi selettivi di un servizio rispetto ad un altro, questo dato può suggerire la necessità di individuare strategie di intervento che tengano conto delle specificità territoriali. 1.5 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per nicotina L abitudine al fumo (tabagismo) rappresenta uno dei più grandi problemi di sanità pubblica a livello mondiale ed è uno dei maggiori fattori di rischio nello sviluppo di patologie neoplastiche, cardiovascolari e respiratorie. Secondo i dati dell OMS il fumo di tabacco rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la principale causa di morte evitabile. Secondo il rapporto Il fumo in Italia 2012 16, in Italia fumano circa 10,8 milioni di persone di cui il 24,6% maschi e il 17,2% femmine. La classe di età più rappresentata si trova fra coloro che hanno un età compresa tra i 25 e i 44 anni. Un dato particolarmente preoccupante riguarda la fascia di età fra i 15 e i 24 anni in cui fuma il 20,9% dei maschi e il 16% delle femmine. La maggioranza degli adulti in Italia non fuma (54%) o ha smesso di fumare (18%); la prevalenza di fumatori è pari al 28% e tra questi uno su quattro fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno. La prevalenza di fumatori è più alta fra le persone che riferiscono maggiori difficoltà economiche (37%), è maggiore fra gli uomini (33%) rispetto alle donne (23%) ed è minore fra i laureati (21%). In Emilia Romagna 17 i 29% dei 18-69enni fuma sigarette. Il 22% è un ex-fumatore e il 49% non ha mai fumato. I valori rilevati sono in linea con quelli a livello nazionale. Tra gli adulti 18-69enni la percentuale di fumatori è più alta negli uomini (32% rispetto al 26% nelle donne), mentre nei ragazzi non si rilevano significative differenze di genere. Il fumo di sigaretta è più diffuso tra gli adulti con molte difficoltà economiche in entrambi i generi e in ogni classe di età; è inoltre presente un gradiente per livello di istruzione in particolare sotto ai 50 anni. L abitudine al fumo di sigaretta si conferma maggiore nelle classi di età più giovani, negli uomini, nelle persone con un basso livello di istruzione, in quelle con molte difficoltà economiche e in quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri paesi a sviluppo avanzato. Tra i fumatori adulti il 2% è un fumatore occasionale (meno di 1 sigaretta la giorno), mentre il 27% è un forte fumatore (20 sigarette o più al giorno). Non sono emerse evidenti differenze di fumatori nelle Aree Vaste regionali (30% Romagna, 29% Emilia Nord, 28% Emilia centro, 29% Emilia Romagna e 28% pool nazionale). In Emilia Romagna il 39% dei fumatori ha dichiarato di aver provato a smettere di fumare negli ultimi 12 mesi; fra questi la maggior parte (82%) ha ripreso a fumare, l 11% non fuma più da meno di 6 mesi (fumatore in astensione) e il 7% è riuscito nel tentativo in quanto a smesso da più di 6 mesi (exfumatore in base alla definizione OMS). Quasi tutti i fumatori che hanno smesso, hanno riferito di esserci 16 Istituto Superiore di Sanità Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (2013), Indagine DOXA. 17 Regione Emilia Romagna-assessorato politiche per la salute (2012), L abitudine al fumo di sigaretta nell Emilia- Romagna: dati del sistema di sorveglianza PASSI (2009-2012). 21