La chirurgia dell anca Strumenti e metodi di valutazione della qualità dell assistenza Firenze, 4 aprile 2006 I percorsi assistenziali riabilitativi degli anziani con frattura di femore Paolo Francesconi ARS Osservatorio Epidemiologia
Obiettivi e metodologia Descrivere l utilizzazione dei servizi di riabilitazione dopo un evento acuto da parte degli ultra65enni nelle Aziende USL della Toscana Confrontare i differenti pattern dei setting riabilitativi in termini di mortalità a 6 mesi Attraverso un Data-linkage longitudinale dei flussi informativi sanitari correnti
I servizi riabilitativi e le fonti informative Riabilitazione in regime di degenza Riabilitazione ospedaliera in regime ordinario (SDO) Riabilitazione extra-ospedaliera in regime residenziale (SPR) Riabilitazione in regime diurno Riabilitazione ospedaliera in regime diurno (SDO) Riabilitazione extra-ospedaliera in regime semiresidenziale (SPR) Riabilitazione in regime distrettuale Riabilitazione ambulatoriale (SPA, SPR) Riabilitazione domiciliare (SPA, SPR)
La parte descrittiva Popolazione d riferimento: Dimessi vivi con diagnosi principale di Frattura di Femore nel periodo annuale 01/07/2002 30/06/2003 ultra65enni Periodo di follow up: 6 mesi dall evento 1. M.Carrara 365 2. Lucca 325 3. Pistoia 482 4. Prato 353 5. Pisa 558 6. Livorno 588 7. Siena 423 8. Arezzo 533 9. Grosseto 361 10. Firenze 1.656 11. Empoli 431 12. Versilia 260 Toscana 6.335
Riabilitazione in regime di degenza Ospedaliera (cod. 56) Extra- Ospedaliera 1.149 (18,1%) nei 6 mesi 950 (15%) primo nodo entro 2gg Variabilità ASL 0,7 45,0% 339 (5,4%) nei 6 mesi 213 (3,4 %) primo nodo entro 4set Variabilità ASL 0,0 13,6%
Riabilitazione in regime diurno Extra-Ospedaliera Ospedaliera DH Assente 54 (0,9%) nei 6 mesi 17 (0,3%) al primo nodo entro 4 se. Variabilità ASL 0,0-2,6 %
Riabilitazione in regime distrettuale Ambulatoriale Domiciliare 1.228 (19,4%) nei 6 mesi 395 (6,2%) primo nodo entro 4set. Variabilità ASL 1,1 16,8 % 302 (4,8%) nei 6 mesi 149 (2,3%) primo nodo entro 4set. Variabilità ASL 0,0 17,0 %
Diagramma di Flusso dei percorsi riabilitativi post acuti, 4 sett. Frattura di femore Sulla falsariga del Documento Regionale di indirizzo sui percorsi riabilitativi (2003)
Pattern setting riabilitativi nelle 12 ASL Frattura di Femore 60%
Associazione tra pattern dei setting riabilitativi e mortalità nei 6 mesi post acuti? La popolazione di studio: ultra65enni residenti in Toscana dimessi dal 1/7/2001 a al 30/6/2003 con Diagnosi Principale di Frattura di Femore Classe età Uomini Donne Totale 65-69 225 515 740 70-74 342 1068 1.410 75-79 537 1975 2.512 80-84 629 2414 3.043 85+ 999 4455 5.454 Tot. >64 2.732 10.427 13.159
I data-linkage longitudinali SDO, Schede di Prestazione Riabilitativa (SPR) e Schede di Prestazione Ambulatoriale (SPA) esaminate prospetticamente per 6 mesi: identificazione servizi riabilitativi erogati dagli ospedali, dalle strutture extraospedaliere e dagli ambulatori specialistici Registro Regionale di Mortalità (RMR) esaminato prospetticamente per 6 mesi: valutazione mortalità SDO esaminate retrospettivamente per tre anni: individuazione eventuali comorbilità (secondo Elixhauser)
La Mortalità a 6 mesi tra i dimessi vivi con Frattura del Femore per setting riabilitativo Dimessi vivi Deceduti a 6 mesi Nessuna riabilitazione 6.539 1192 18,2 % Ambulatoriale 1.675 100 6,0 % Residenziale (ex art. 26) 577 38 6,6 % Domiciliare 361 42 11,6 % "In Ospedale" 854 94 11,0 % Ospedaliera (cod. 56) Totale 1.997 189 9,5 % 12.003 1.655 100 % 13,8
Modello di Cox a due livelli: variabile di outcome (rischio di decesso) e covariate (età, comorbidità et c.) su base individuale variabile di esposizione (tipologia USL di residenza in termini di pattern riabilitativo) su base ecologica
Il rischio di morte nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - frattura di femore: i determinati noti (Cox Hazard Ratios e I.C. 95%) Età Sesso 5 4 3 2 1,5 2 1 1 0,5 0 <75 75-79 80-84 85+ 0 Donne Uomini Tempestività chirurgia Comorbilità i.e. tumore 2 2 1,5 1,5 1 1 0,5 0,5 0 >48 ore <48 ore 0 No tumore Tumore
Pattern riabilitativi e rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - frattura di femore Cox Hazard Ratios e I.C. 95% Controllando per: Sesso, Età, Tempestività chirurgia, Comorbidità 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Quadrant I Quadrant II Quadrant III Quadrant IV Poca riabilitazione poco in ospedale Poca riabilitazione molto in ospedale Molta riabilitazione poco in ospedale Molta riabilitazione molto in ospedale
Conclusioni In Toscana, la percentuale di anziani con frattura di femore comunque riabilitati e riabilitati in ospedale varia notevolmente a seconda dell Azienda USL di residenza A parità di proporzioni di pazienti riabilitati, il rischio di decesso nei sei mesi successivi alla dimissione per frattura di femore non è più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati in ospedale
Conclusioni Assumendo popolazione omogenee, il modello di analisi utilizzato riduce i problemi di confondimento legati alle condizioni cliniche dei pazienti alla dimissione Per la natura ecologica della variabile di trattamento, non possiamo affermare che, a livello individuale, l erogazione di prestazioni riabilitative in ospedale non riduca il rischio di decesso nella fase post acuta Possiamo però affermare che, a livello di popolazione, un forte investimento nella riabilitazione ospedaliera di per sé non raggiunge l obiettivo atteso di una riduzione del rischio di decesso nella fase post acuta dopo frattura di femore
Grazie! www.mad.it/ars/imgarticoli/ictus_femore.pdf