Le cadute nell anziano ed il rischio di caduta: aspetti clinici

24 giugno 2004 Acuzie e cronicità in casa di riposo Le cadute nell anziano ed il rischio di caduta: aspetti clinici Paolo Maria Stofler Centro Medico Richiedei, Palazzolo sull Oglio Gruppo di Ricerca Geriatrica,, Brescia

Definizione Caduta è un improvviso, non intenzionale, cambio di posizione che determina una caduta al suolo. Tinetti 97

Definizione Non costituisce una conseguenza naturale dell'invecchiamento, bensì il prodotto di una serie di malattie e situazioni ambientali Stretta relazione tra cognitività, numero di malattie e disabilità

Epidemiologia Frequenza aumenta con l'et età indipendentemente dalla razza Donne cadono > uomini (fino a 75 anni) 15% anziani sani cade / anno Ultimi 30 anni aumento percentuale cadute con complicanze maggiori

Epidemiologia: incidenza Abitazione: 33% 70 anni 25%,, 75 anni 35%,, >80 anni 40% 5-20% cade ripetutamente 80% di giorno > inverno RSA: 45% 40% ricoveri in RSA è in parte dovuto alle cadute 50% cade ripetutamente Ospedale: 20% 2.5-20% 20% anziani che cadono viene ricoverato in H 40% cadute in H riguarda persone anziane

Epidemiologia: gravità Gravità lesioni e mortalità aumentano in modo esponenziale con età 5% fratture 5% complicazioni maggiori da richiedere ricovero in H (escluso fratture) (con conseguenti rischi di immobilizzazione, infezione e malattie jatrogene) 30-50% complicazioni minori 5% immobilizzazione per lungo periodo (> se arti inf.) 65-85 anni x 6 volte % ricovero in H per cadute 60-70% morti accidentali è dovuto a cadute

Epidemiologia: gravità cadute in RSA Incidenza 1.5 / letto / anno (3 volte vs comunità) 10-25% (vs( 5% in comunità) ) causano fratture o lesioni che richiedono ricovero in H 25% muore dopo frattura entro 6 mesi 50% muore dopo frattura entro 12 mesi Elevata incidenza Multifaller Suscettibilità complicazioni gravi (osteoporosi, comorbilità,, riduzione velocità riflessi)

Introduzione Importanza perchè causano fratture Fratture hanno grave effetto negativo su QDV e sopravvivenza anziano Ridotta efficacia tentativi riabilitativi per ridurre rischio caduta (efficacia solo di qualche intervento che elimina alcune cause di caduta: SSS, ipotensione ortostatica, jatrogene, non TIA...). Ridotta efficacia prevenzione e cura osteoporosi Riduzione gravità impatto con protezioni esterne (sperimentale).

Fratture ossee Fra principali cause di morbosità, disabilità,, mortalità Comportano notevole carico assistenziale ed economico Dopo 60 anni drammatico aumento incidenza fratture solo osso trabecolare Dopo 60 anni incidenza fratture > F Sedi comuni: vertebre, femore, radio/ulna, omero, bacino

Fratture ossee Causate da traumi di lieve entità che agiscono su osso osteoporotico 30-70 anni riduzione densità ossea del 25-35% F e 15-20% M (60% trabecolare trabecolare,, 35% corticale) Correlazione negativa età/perdita massa ossea anche a 90 anni 65 anni: 30% F ha fratture vertebrali o femorali da osteoporosi 80 anni: 50% F ha fratture vertebrali e 30% femorali

Fratture ossee Osteoporosi colpisce soprattutto: vertebre lombosacrali, collo femore, parte distale radio Rimodellamento tessuto osseo diafisario causa una modesta diminuzione resistenza ossea a rottura (da 140 MPa a 60 anni a 120 MPa a 80 anni) Resistenza a rottura osso trabecolare si dimezza quando densità si riduce da 1.4 g/cm³ a 1 g/cm³ (soglia di frattura corpi vertebrali e collo femorale)

Fratture ossee Relazione densità ossea frattura è - simile pressione arteriosa stroke - maggiore colesterolo infarto miocardico Osteoporosi non basta perché fratture aumentano con età indipendentemente da ogni valore di densità ossea

Fratture ossee Tipo ed entità traumatismi necessari per provocare frattura dipendono da sede anatomica della lesione 90% fratture femore, pelvi ed avambraccio negli anziani sono da caduta a terra Caduta da posizione eretta non dovrebbe essere considerata un trauma lieve perchè può provocare frattura di femore se l'impatto avviene direttamente sui trocanteri ed è scarsa la dispersione dell'energia nei tessuti molli circostanti Riduzione densità ossea non è sufficiente a spiegare incremento rischio fratture con età

Fratture ossee Raddoppio rischio frattura femore ogni 10 anni suggerisce importanza altri fattori: aumento incidenza cadute Caduta è un fattore necessario ma non sufficiente a provocare frattura femorale: solo 2-6% cadute è associato a frattura

Fratture ossee Nuovo modello interpretativo per valutare il meccanismo sviluppo fratture ossee: - densità ossea - caratteristiche cadute - capacità assorbimento energia tessuti molli

Fratture ossee Fratture femorali direzione caduta e capacità attenuare impatto con arti superiori sono importanti quanto massa ossea nel predire rischio frattura Bassi valori BMI (ridotto spessore dei tessuti molli) sono associati a fratture femore Assorbimento energia da parte dei tessuti molli spiegherebbe ridotto rischio fratture in F sovrappeso Protettori esterni femorali riducono 53% rischio fratture?

Fratture vertebrali Molte trattate ambulatorialmente, è verosimile che incidenza sia sottostimata: 30% F ultra 65enni ha > 1 fratture vertebrali >60 anni incremento età-dipendente è doppio F vs M Si verificano per aumento carico (durante sollevamento peso) o di caduta in posizione seduta 20% clinicamente silente 80% comporta dolore acuto che si accentua nella rotazione tronco, alzarsi e manovra Valsalva; ; alla palpazione è possibile evocare dolorabilità

Fratture femore Responsabili > parte complicanze, mortalità e carico assistenziale ed economico da fratture Prevenzione complicanze e recupero stato funzionale più difficoltoso ed impegnativo 90% riguardano ultra 70enni Ultimi 25 anni incidenza è raddoppiata (20% letti ortopedie) e raddoppierà nei prossimi 20 anni

Fratture femore: complicanze 1) sindrome da immobilità prolungata (polmoniti, IVU, sepsi, occlusione intestinale) 20-70% piaghe da decubito (> primi 5 giorni ricovero) 30-50% delirium (> mortalità in H, complicanze e istituzionalizzazione) M.tromboembolica complicanza mortale più frequente che accompagna le lesioni traumatiche arti inferiori No trattamento: circa 50% sviluppa TVP e 10% embolia Solo 5-30% 5 diagnosi con es.obiettivo

Fratture femore: complicanze Conseguenze della sindrome da immobilizzazione sono peggiori del rischio operatorio

Fratture femore: complicanze 2) sindrome da compressione (trattamento conservativo) 3) complicanze postoperatorie (5-10%: infezioni ferita, lussazioni endoprotesi, perforazione femore, lesione n.sciatico e fratture endoprotesi)

Fratture femore: complicanze 4) mortalità H: 4-10%, 4 ma può raggiungere anche 20% Mortalità maggiore nell'anno successivo: aumento 10-20% (M>F) rispetto mortalità coevi Fattori di rischio di mortalità: : età,, M, comorbilità, complicanze postoperatorie (sepsi e infezioni polmonari), terapia conservativa vs chirurgica, attesa >24 h int.chirurgico, malnutrizione, demenza o delirium, provenienza da RSA (marker di frailty)

Fratture femore: complicanze Riduzione mortalità: assessment preoperatorio multidisciplinare,, proroga int.chirurgico pazienti ad alto rischio, profilassi con antibiotici ed anticoagulanti, monitoraggio infezioni respiratorie ed urinarie, prevenzione piaghe da decubito Controllo Htc: emorragie conseguenti a frattura oppure a sanguinamento gastrointestinale (ulcere da stress, FANS o anticoagulanti) (Htc( Htc<3=perdita 500 cc) Consulenza geriatrica nei reparti ortopedici aumenta n. anziani sottoposti ad int.chirurgico, riduce complicanze (sind( sind.immobilizzazione, squilibri elettrolitici, delirium), durata degenza e mortalità? Supplementi proteici (20 g/die die) ) sembrano ridurre complicanze, mortalità e degenza in H?

Costi cadute Costi da frattura + EURO 10.000 20.000 anno successivo frattura Determinanti principali: - ricovero H - RSA / riabilitazione 6% totale spese mediche ultra 65enni riguarda lesioni da cadute (USA)

Complicanze Fear of falling in nursing home patients Franzoni S, Rozzini R, Boffelli S, Frisoni GB, Trabucchi M. Gerontology, 1994

Introduzione Nuovi modelli di intervento: prevenire le fratture più che le cadute

The changing approach to falls in the elderly American family Physician, 2000

Invecchiamento fisiologico ed alterazioni equilibrio ed andatura Equilibrio: capacità mantenere baricentro interno base di appoggio; si basa su aggiustamenti automatici tono posturale muscoli antigravitari (ogni 100 mms), sotto controllo n.vestibolari e cervelletto Necessari 3 elementi: 1) mobilità passiva articolazioni 2) appropriata contrazione muscolare (tempo, intensità) 3) normali input sensoriali

Invecchiamento fisiologico: cambiamenti anatomici - indurimento tessuti connettivi - < forza muscolare (placche neuronali, fibre m.) - < acuità visiva e percezione profondità, facilità abbagliamento, riduzione campo visivo - < sensibilità vibratoria e propriocettiva - degenerazione otoliti utricolo e sacculo

Invecchiamento non fisiologico Lesioni ischemiche sostanza bianca in anziani 80enni senza segni neurologici di lato Baloh 03

Invecchiamento fisiologico: cambiamenti funzionali 1) > oscillazioni posturali in posizione di equilibrio statico, senza alcuna stimolazione esterna (deg.sist.vestibolare) 2) < sensibilità propriocettiva nel 15-20% anziani (osservano piedi mentre camminano, inciampano frequentemente) 3) < rapporto Romberg (oscillazioni con vista e senza vista), > importanza vista vs sensibilità propriocettiva nel mantenimento equilibrio

Invecchiamento fisiologico: cambiamenti funzionali 4) > tempo reazione posturale ad improvvise variazioni posizione del corpo (riduzione riflessi raddrizzamento), in parte dovuto a dipendenza dalla vista. Adulto: utilizza in modo variabile tutti gli input sensoriali (vista, sensibilità propriocettiva e vestibolare) attribuendo importanza gerarchica secondo ogni specifica situazione. Anziano: mantenimento E/A è difficile per anormalità input sensoriali; loro assenza o alterazione è difficilmente compensata da altri stimoli sensoriali.

Invecchiamento fisiologico: cambiamenti funzionali 5) < 20-40% forza muscolare gamba che varia in funzione test (isocinetico, isometrico), gruppi muscolari testati e posizione arto 6) < altezza e lunghezza passo non per minor movimento artic.coxofemorale (escursione 30 è normale anche negli ultra 85enni), ma per instabilità o debolezza muscolare arto in appoggio; si riduce capacità di stare in piedi su 1 solo arto 7) < 5-15% velocità media andatura (lunghezza passo è ridotta maggiormente della cadenza)

Invecchiamento fisiologico: strategie di compensazione > cadenza passo per incrementare velocità andatura > 20% larghezza fra piedi per mantenere baricentro all'interno base appoggio > 20% tempo doppio appoggio (fase di appoggio 2 arti) per ridurre tempo permanenza in piedi su 1 solo arto andature specifiche e caratteristiche per compensare debolezza di determinati gruppi muscolari (F tendono a camminare con base più stretta ed oscillante, lunghezza passo maggiore e sono meno inclinate in avanti)

Fattori di rischio di caduta in 16 studi studi OR/RR Debolezza muscolare 10/11 4.4 (1.5-10.3) 10.3) Storia di cadute 12/13 3.0 (1.7-7) 7) Deficit deambulazione 10/12 2.9 (1.3-5.6) Deficit equilibrio 8/11 2.9 (1.6-5.4) Uso supporti 8/8 2.6 (1.2-4.6) Deficit visivo 6/12 2.5 (1.6-3.5) Poliartrosi 3/7 2.4 (1.9-2.9) ADL perse 8/9 2.3 (1.5-3.1) Depressione 3/6 2.2 (1.7-2.5) Deterioramento cognitivo 4/11 1.8 (1.0-2.3) > 80 anni 5/8 1.7 (1.1-2.5)

Farmaci e rischio di caduta OR Psicoptropi 1.7 Antiaritmici 1.6 Digossina 1.2 Diuretici 1.1

Sinergismo fattori di rischio di caduta in RSA 0-11 fattori di rischio 27% paz caduti / anno 4 o + fattori di rischio 78% paz caduti / anno Cadute ricorrenti 1 fattori di rischio 10% 4 fattori di rischio 69%

Algoritmo finale del rischio di caduta - Debolezza muscolare - Deficit equilibrio - Assunzione 4 o + farmaci / die

Fattori di rischio di caduta in RSA - recente ammissione - demenza, delirium - psicofarmaci - attività particolari (toilette, scendere dal letto) - attività non controllate - basso rapporto personale/pazienti

Condizioni che variano rischio di caduta in RSA - febbre - delirium - TIA - riacutizzazione dolori articolari - modificazioni terapia (sedativa, diuretica, antiaritmica, insulinica) - cambiamento di stanza (sedativa, diuretica, ipotensivante,

Prevenzione delle cadute in RSA (fattori modificabili) Assessment del rischio Monitoraggio Interventi di prevenzione (sistemi contenzione)

ASSESSMENT RISCHIO DI CADUTE IN RSA Anamnesi cadute, comorbilità,, farmaci, sicurezza deambulazione (test), vista, funzionamento estremità articolari, forza muscolare, sensibilità propriocettiva,, ROT, segni piramidali, extrapiramidali e cerebellari, stato cognitivo, freq.cardiaca, pres.arteriosa, test ipotensione ortostatica,, test stimolazione carotidea. Riduce rischio solo se associato ad interventi di prevenzione Intensità dipende da caratteristiche paziente (mai caduto, multifaller)

Questionario IP per valutare rischio di caduta all ingresso in RSA a) Paziente a letto Altezza del letto è adeguata per il paziente? Riesce ad utilizzare campanello di chiamata? Ha imparato dove sono interruttori luce? Comodino è facilmente raggiungibile? E' confuso? Vanno applicate le spondine al letto o è necessaria la presenza continua dei parenti? Spondine sono sufficientemente alte?

Questionario IP per valutare rischio di caduta all ingresso in RSA b) Paziente in movimento Può alzarsi e camminare da solo o è necessario un aiuto umano? Deve essere accompagnato in bagno per la toilette? Se al paziente non è permesso, per il grave rischio di cadute, di alzarsi da solo, nel caso mancasse una assistenza continua, è necessario legarlo?

Questionario IP per valutare rischio di caduta all ingresso in RSA b) Paziente in movimento Usa correttamente il bastone o il tripode? Ci vede bene da lontano? Calzature e vestiario (cintura) sono idonei? E' necessario l'intervento del callista? Catetere vescicale e sacchetto ostacolano cammino?

Questionario IP per valutare rischio di caduta all ingresso in RSA c) Monitoraggio infermieristico Dopo assunzione psicofarmaci ha variazioni coscienza o sicurezza cammino? E monitorato sufficientemente nelle ore successive all'assunzione diuretici? In caso di ipotensione ortostatica ha capito necessità assumere posizione eretta gradualmente? In caso di nicturia è sufficiente monitoraggio notturno?

VALUTAZIONE DELLA CADUTA Data caduta / / 1) Testimone oculare 0. dato non disponibile 1. si 2. no 2) Orario 0. dato non disponibile 2. 11-17 17 h 1. 07-11 h 3. 17-07 h 3) Sede (* solo per soggetti immobilizzati) 0. dato non disponibile 5. scale 1. letto* 6. giardino 2. poltrona* 7. altro 3. camera da letto 8. spazi di attività comune (atrio, 4. bagno sala TV, mensa)

VALUTAZIONE DELLA CADUTA 4) Attività 0. dato non disponibile 5. si alzava dalla poltrona 1. era fermo in piedi 6. si sedeva in poltrona 2. era seduto 7. saliva le scale 3. si alzava dal letto 8. scendeva le scale 4. si sdraiava nel letto 9. camminava al piano 5) Fattori associati alla caduta 0. dato non disponibile 6. defecare 1. inciampare 7. girare la testa velocemente 2. scivolare 8. mangiare un lauto pasto 3. alzarsi rapidamente 9. altro 4. tossire 10. nessuno 5. urinare

VALUTAZIONE DELLA CADUTA 6) Direzione della caduta 0. dato non disponibile 3. di lato 1. avanti 4. su se stesso 2. indietro 7) Era E capace di alzarsi in piedi da solo 0. dato non disponibile 1. si 2. no 8) Ha avuto incontinenza urinaria o fecale 0. dato non disponibile 2. no 1. si 3. incontinenza cronica 9) Complicazioni della caduta 0. dato non disponibile 6. ricovero in Ospedale 1. ematoma,lesione dolorosa 7. morte 2. frattura 8. altro 3. ematoma subdurale 9. nessuna 4. diminuita mobilità per lesioni 5. diminuita mobilità per paura di cadere, restrizione coatta

VALUTAZIONE DELLA CADUTA 10) Ostacoli ambientali 0. dato non disponibile 9. h non corretta water 1. scale sconnesse 10. h non corretta letto 2. pavimento sconnesso 11. sponde letto inadeguate 3. pavimento scivoloso 12. ausili movim.inadeguati 4. tappeti non fissati 13. marciapiedi irregolari 5. tappetino scivoloso vasca 14. ghiaia nel giardino 6. luminosità inadeguata 15. altro 7. luci notturne insufficienti 16. nessuno 8. h non corretta sedie,poltrone 11) Sapeva che stava cadendo 0. dato non disponibile 1. si 2. no

VALUTAZIONE DELLA CADUTA 12) Appena prima di cadere ha provato qualche disturbo 0. dato non disponibile 7. odori strani 1. stordimento 8. parola impacciata 2. vertigine 9. difficoltà ad esprimersi 3. palpitazioni 10. debolezza parte del corpo 4. dolore al petto 11. improvvisa debolezza gambe 5. respiro superficiale 12. altro 6. visione punti neri 13. nessuno 13) Ha perso conoscenza 0. dato non disponibile 1. si 2. no 14) Dopo la caduta, sapeva che cosa era accaduto 0. dato non disponibile 1. si 2. no 15) Caduta volontaria 0. dato non disponibile 1. si 2. no 16) Caduta da sovrastima delle proprie capacità fisiche 0. dato non disponibile 1. si 2. no

VALUTAZIONE DELLA CADUTA 17) Caduta in un momento di confusione 0. dato non disponibile 1. si 2. No 18) E' avvenuto qualche evento acuto nell'ultima settimana? (febbre, stato confusionale, cambiamento di stanza, nuovi farmaci, sedativi, etc.) 0. dato non disponibile 1. si 2. no 19) Motivo 0. dato non disponibile 1. incidente vero 2. incidente dovuto alla coesistenza di un ostacolo ambientale ale e di una malattia del paziente 3. malattia del paziente

Monitoraggio diversificato nella prevenzione delle cadute in RSA A rischio cronico per deambulazione insicura (artrosi, emiplegia, parkinson,, s.cerebellare, s.vestibolare, s.immobilità prolungata) Monitoraggio variabile secondo grado deterioramento cognitivo (assistenza solo per movimento vs continua)

Monitoraggio diversificato nella prevenzione delle cadute in RSA A rischio acuto prevedibile e prevenibile (cadute dal letto) (delirium, febbre, ipotensione ortostatica,, diuretici, antipertensivi, triciclici,, sedativi, antipsicotici, ipoglicemizzanti) Monitoraggio immediato, intensivo e fino alla risoluzione evento acuto

Monitoraggio diversificato nella prevenzione delle cadute in RSA A rischio non prevedibile (ipotensione ortostatica autonomica,, sincope, stenosi aortica,, aritmie, TIA, ictus) Intervento: prevenzione generale (antiaggregante,, pace-maker)

Interventi di prevenzione cadute Training fisico (B) Uso corretto ausili (B) Educazione staff (B) Revisione terapia farmacologica (B) Terapia disturbi cardiovascolari Terapia disturbi visivi Terapia osteoporosi Eliminazione rischi ambientali Mezzi di contenzione fisica

Interventi di prevenzione delle cadute Mezzi di contenzione

Definizione mezzi di contenzione Dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari L.K.Evans, E.Strumpf, C.Williams: Redefining a standard of ca-re for frail older people: alternatives to routine physical re-straint in P.R.Katz, R.L.Kane, M.D.Mezey: Advances in long term care. Springer Publishing Company, New Jork, 1991. Health Care Financing Administration, 1992

Classificazione mezzi di contenzione SI corpetti polsiere,manopole, cinghie divaricatori a fascia o fissi bardature lenzuola per legare parti del corpo fissaggio sedia al tavolo sedia geriatrica con piano d' appoggio fisso reti e spondine per il letto freni carrozzina non accessibili al paziente NO gessi ortopedici reggibraccio per infusione dispositivi d'allarme al letto o alle porte speciali serrature a scatto spondine ½ o ¾

Prevalenza uso mezzi di contenzione anno setting (USA e Canada) % tipo di contenzione autore 86 H. per acuti 7.4 cintola, bende, manopole Frengley 87 H. per acuti 17 bende, pettorina Robbins 89 riabilitazione 34 n.s. Mion 94 U.medica cura int. 37 n.s. Maddens 94 U.chirur.intensiva 28 n.s. Maddens 94 U.psicogeriatria 27 n.s. De Santis 87 RSA 25 pettorina, sedia g. 88 RSA 41 n.s. 90 RSA 39 corpetto, pettorina, cintola, tavolino, manopole Strumpf Strumpf Levine

Prevalenza uso mezzi di contenzione Notevole incremento uso contenzione fisica ( 60( 60-90) Determinanti: - aumento popolazione anziana - perdita valore sociale anziani - aumento dementi in RSA (Da atto riflesso a pratica continua) - modelli assistenziali non adeguati per pazienti cronici - vertenze legali derivanti dalla responsabilità delle istituzioni per la protezione dell ospite

Prevalenza uso mezzi di contenzione Distribuzione dei mezzi di contenzione in 68 RSA lombarde Prevalenza % range RSA >10% 25.2 + 18.9 3-77 50 % Gruppo di Ricerca Geriatrica

Motivazioni razionali uso mezzi di contenzione Motivazioni Prevenzione cadute (60-95%) Migliorare postura Prevenire vagabondaggio Ridurre agitazione Prevenire comportamenti pericolosi Somministrare terapia in pazienti agitati Monitorare pazienti per carenza personale Ridurre costi assistenza

il problema sta nell applicazione dei mezzi di contenzione in soggetti che si muovono autonomamente e che non capiscono il rischio di cadere. Perché confusi, agitati, senza compliance verso le indicazioni comportamentali, imprevedibili ed incapaci di esprimere il bisogno che li spinge a muoversi. Questi sono i pazienti più a rischio di subire le peggiori conseguenze della contenzione..

Motivazioni razionali uso mezzi di contenzione Motivazioni Evidenze (EBN) Prevenzione cadute (60-95%) No Migliorare postura Solo in alcuni casi Prevenire vagabondaggio Si, a spese della libertà Ridurre agitazione No, aumenta agitazione Prevenire comportamenti pericolosi Preferibile sedazione farm. Somministrare terapia in pazienti agitati Si, alcuni casi Monitorare pazienti per carenza personale No Ridurre costi assistenza No

Motivazioni reali uso mezzi di contenzione Richiesta caregiver / paziente Alternativa a sedazione farmacologica (doppia contenzione) Deresponsabilizzazione Inefficacia metodi prevenzione cadute

Fattori predittivi uso mezzi di contenzione per prevenire cadute in RSA Variabili del paziente:. Età. Deterioramento cognitivo. Delirium (1 causa in H.per acuti). Riduzione ADL ed instabilità posturale Variabili istituzionali:. Attitudine dello staff (convinzione convinzione). Staff insufficiente. Disponibilità dei mezzi di contenzione. Uso di tranquillanti. Pressioni amministrative per evitare problemi legali Modificata da Evans LK, Strumpf NE. Tying down the elderly. A review of the literature on physical restraint. JAGS 37:65-74, 1989

Complicazioni mezzi di contenzione Cadute (10-47% anziani con contenzione cade) Abrasioni, ferite, piaghe da decubito Incontinenza Contratture Aumento dell'agitazione Disidratazione, anoressia, malnutrizione Decremento dello stato funzionale Depressione, ansia (1/3) Morte J.G Ouslander, D.Osterweil, J.Morley: Medical care in the nursing home. McGraw Hill, New York, 1991; Chapter 10: 129-133.

Insicurezza mezzi di contenzione Stime Traumi più gravi (frattura, lussazione, trauma cranico, ferite da sutura) da caduta si osservano in soggetti sottoposti a contenzione Morti: n.100/y USA-FDA (soffocamento)

Inefficacia mezzi di contenzione Eliminazione mezzi di contenzione non comporta aumento: Cadute (Powell 89, SuprocK 90, Bloom 91, Cuchin 91, Dunn 01, Weintraub 02, Shorr 02) Sedazione farmacologica (Ejaz 94, Hanger 99) Complicanze gravi (Poweel 89; Suprock 90, Read 91, Ejaz 94, Evans 97, Capezuti 96-98, Neufeld 99, Dunn 01)

Inefficacia spondine al letto Prevalenza utilizzo spondine RSA: 40% processo educativo (6 mesi + norme legislative) interventi strutturali (letti, luci) Risultati: Prevalenza utilizzo spondine RSA: 18.5% NON aumento cadute Diminuzione complicanze gravi (Hanger 99, Hancock 01, Capezuti 02)

Inefficacia Inefficacia delle spondine spondine al letto al letto Spondine servono al letto e non al paziente, perchè se il letto fosse all altezza giusta, le spondine diventano inutili (Millard 78)

Evoluzione uso Evoluzione mezzi uso di dei mezzi contenzione fisica di contenzione Nel mondo: OBRA 87 (Omnibus Budget Reconciliation Act) RSA 40% ( 89) 14% ( 99) OSCAR 98 (On-line Survey Certification and Retrieval) RSA >20% (Louisiana 26%, Arkansas 24%, California 23%,Texas 21%) (Danimarca 9% # Giappone 40%; 97) Setting: RSA 24-29% Reparti per acuti 7-17% ( 97-99)

Mezzi di contenzione fisica Routine= attualmente metodica troppo diffusa Inefficaci= privi evidenza beneficio sia per paziente che per operatori Pericolosi= comporta gravi complicanze Contenzione fisica è l antitesi dell assistenza

Che fare? Quali alternative?

Mezzi di contenzione fisica Routine= attualmente metodica troppo diffusa Inefficaci= privi evidenza beneficio sia per paziente che per operatori Pericolosi= comporta gravi complicanze Eliminazione non è dannosa Estrema ratio Raramente appropriata nei pazienti anziani

Interventi strutturali. Notevole sviluppo tecnologico spondine (3/4; 6 cm; imbottiture). Sistemi d allarme applicati al letto. Videocamera. Interventi ambientali. Letti ad altezza variabile (>50% fratture da caduta dal letto, > 30% di notte)

Interventi sovrastrutturali Interventi sovra strutturali strutturali Eliminazione ragionata mezzi di contenzione: dalla ideologia, alle linee guida, ai protocolli Formazione: strategia più efficace per ridurre la contenzione Esclusione al ricorso routinario nel PAI

PROVIDING QUALITY OF LIFE DURING AVOIDING RESTRAINTS GUIDELINE FOR EDUCATION January 2000 The Bureau of Quality Assurance The Wisconsin Board on Aging and Long Term Care The Wisconsin Association of Medical Directors

LINEE GUIDA PER LA CONTENZIONE FISICA DEI PAZIENTI DEMENTI IN RSA IRCCS San Giovanni di Dio, Dipartimento Sperimentale per la Diagnosi e Cura della malatiia di Alzheimer, Istituto Sacro Cuore dei Fatebenefratelli - Brescia Coordinamento dei nuclei Alzheimer Provincia di Brescia Guppo di Ricerca Geriatrica Brescia

LINEE GUIDA PER LA CONTENZIONE FISICA DEI PAZIENTI DEMENTI IN RSA Destinatari: personale che cura ed assiste pazienti affetti da demenza in RSA Finalità: ridurre e normare il ricorso alla contenzione fisica; favorire l adozione di interventi alternativi. Limiti: consigli forniti da queste linee guida non sono specifici per la cura dei pazienti al domicilio

LINEE GUIDA PER LA CONTENZIONE FISICA DEI PAZIENTI DEMENTI IN RSA OBIETTIVI: 1. ridurre ricorso alla contenzione fisica 2. aumentare utilizzo e ricerca di soluzioni alternative 3. normare intervento contenitivo alla stregua di un intervento terapeutico

1. Ridurre ricorso alla contenzione fisica Limitato a circostanze eccezionali, quali: situazioni di emergenza auto ed eterolesionismo protezione di presidi medicali (cateteri, mascherine) specialmente quando necessari per l'immediato benessere del paziente quando è in pericolo la sicurezza del paziente in quanto cade ad ogni tentativo di alzarsi o camminare

1. Ridurre il ricorso alla contenzione fisica Limitato a circostanze eccezionali, quali: stato di incoscienza od ebrezza periodo pre - post sedazione trasporto con barella per mantenere il corretto allineamento posturale in soggetti con deficit psicomotorio che necessitano di un ancoraggio e supporto ortesico VALIDITA B

1. Ridurre il ricorso alla contenzione fisica Attraverso realizzazione di interventi: Informativi Formativi Amministrativi Normativi Innovativi (Janelli - music therapy 02) VALIDITA A

Dimostrazioni validità interventi formativi:.nei nuclei Alzheimer delle RSA si utilizzano meno i mezzi di contenzione ed i sedativi, inoltre i disturbi comportamentali sono meglio controllati. (Bellelli 98, Mion 01, Smith 03)

2. Aumentare utilizzo e ricerca soluzioni alternative Attraverso realizzazione interventi specifici in caso di: Ansia Agitazione psicomotoria Deliri ed allucinazioni Alterazioni ciclo sonno-veglia Trattamenti sanitari Prevenzione cadute

2. Aumentare utilizzo e ricerca soluzioni alternative Prevenzione delle cadute: modificazioni ambientali: diminuzione altezza letti, illuminazioni e pavimentazioni adeguate, dispositivi d allarme scendiletto, strisce antisdrucciolo, eliminazione barriere architettoniche, modifica sanitari calzature e cura del piede abbigliamenti imbottiti (mutande trocanteriche) interventi riabilitativi: deambulazione assistita, recupero funzionale ausili per deambulazione

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Decisione di porre un paziente in contenzione deve essere riportata sui documenti clinici. Prescrizione è competenza del medico. In situazioni di emergenza ed in assenza del medico l Infermiere può decidere di applicare una contenzione; questa decisione andrà poi valutata dal medico nel più breve tempo possibile.

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Motivazione Circostanze eccezionali e le motivazioni riportate sono gli unici elementi da considerare per stabilire la contenzione. VALIDITA B

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Tipo di contenzione Particolare attenzione deve essere posta nella scelta del tipo di contenzione, di cui è necessario conoscere le principali caratteristiche e la corretta tecnica di applicazione VALIDITA B

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Durata Deve essere essere limitata nel tempo ed indicare il termine dell intervento contenitivo o della rivalutazione della sua reale necessità. Necessità di prolungare o di ridurre l'uso della contenzione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica condizioni soggetto da parte dell équipe. Non può essere imposta per più di 12 ore consecutive a meno che non lo richieda la condizione del soggetto. VALIDITA B

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Controllo Durante il periodo di contenzione il paziente deve essere controllato ogni 30 minuti. Decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora non sussista più la motivazione che l ha determinata. VALIDITA C

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Fasi di allentamento Durante il periodo di contenzione garantire al paziente la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 minuti ogni 2 ore con esclusione della notte. VALIDITA C

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Verifica effetti collaterali Valutazione eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione (abrasioni o ulcere da decubito), deve essere fatta ogni 3 o 4 ore. VALIDITA C

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Comfort e sicurezza Comfort e sicurezza del paziente sono entrambe da perseguire durante il periodo di contenzione. VALIDITA C

3. Normare uso mezzi contenitivi come un intervento terapeutico Prescrizione deve chiaramente indicare: Registrazione scritta Utilizzo di una scheda dove registrare eventuali osservazioni rilevabili durante il controllo ed i conseguenti interventi adottati. VALIDITA C

Conclusioni Eliminazione dei mezzi di contenzione è - cambiamento culturale (basato sul metodo di cura e non nella speranza di nuove tecnologie) - grande sfida basata sulla ricerca di metodi alternativi - decisione consapevole di tutti gli operatori e dei caregiver (protocollo)

Conclusioni Linee guida servono per rendere il più safe possibile l uso dei mezzi di contenzione Protocollo serve per ridurre ad eccezionalità l uso dei mezzi di contenzione

CONCLUSIONI Conclusioni In RSA cadono di più,, ripetutamente e con maggiori complicazioni (fratture) Maggiore suscettibilità a complicazioni gravi Rischio di caduta è variabile e solo in parte prevedibile Assessment rischio di caduta è indispensabile, ma di per sés insufficiente Monitoraggio diversificato Interventi diversificati e multifattoriali