Management ecografico delle cisti idatidee complicate Sonographic managment of complicated cystic echinococcosis M. Caremani*, L. Lapini, D. Tacconi, P. Giorni, S. Corradini, R. Giaccherini Dipartimento di Malattie Infettive, Ospedale di Arezzo *Indirizzo per corrispondenza: Marcello Caremani Tel./Fax +39-0575- 254559 E-mail address: m.caremani@usl8.toscana.it Sommario Introduzione. Gli Autori in questo lavoro valutano l utilità dell ecografia nella diagnosi e le indicazioni al trattamento ecoguidato delle cisti idatidee complicate. Materiali e metodi. Dal giugno 1985 al giugno 2004 gli autori hanno seguito 221 pazienti affetti da 294 cisti idatidee. 20 pazienti (9,0%) presentavano 22 cisti complicate (7,4%): 9 erano infettate, 5 rotte nelle vie biliari, 2 bilomi, 2 fistole cisto-pleuriche, 2 reazioni allergiche, 1 rotta in peritoneo ed 1 ematoma intrasplenico. In tutti i casi l ecografia permise di confermare o sospettare la diagnosi, anche per le complicanze extraepatiche, che venivano confermate successivamente dalla TC, dalla papillo-sfinterotomia perendoscopica, o dai prelievi ecoguidati. Tutti i pazienti affetti da cisti idatidee complicate furono trattati con 800 mg die di Albendazolo, per almeno 3 mesi. Oltre a questa terapia 12 furono sottoposti a drenaggio ecoguidato (9 cisti infettate, 2 bilomi, 2 fistole cisto-pleuriche, 1 ematoma intrasplenico); di questi 3 furono successivamente operati in quanto il trattamento ecoguidato era risultato inefficace (1 paziente era affetto da superinfezione della cisti, 1 da fistola cisto-pleurica ed 1 da biloma) 5 pazienti furono trattati con papillo-sfinterotomia perendoscopica per ostruzione delle vie biliari, mentre gli ultimi tre pazienti (2 affetti da reazioni allergiche ed uno da rottura di cisti idatidea epatica in peritoneo) ricevettero solo terapia medica. Risultati. Il trattamento medico, ecoguidato e chirurgico permisero la risoluzione delle complicazioni e la remissione completa della patologia parassitaria in 19/20 pazienti (95,0%) ed in 21/22 cisti (95,4%); solo in un caso (rottura diretta in peritoneo) fu ottenuta una remissione parziale (riduzione, ma non scomparsa o solidificazione di tutte le cisti peritoneali). Il trattamento non fu accompagnato da complicanze maggiori ed il risultato è stato confermato da un follow-up della durata minima di 5 mesi e massima di 15 anni (media 3 aa).
Discussione e conclusioni. Questo studio ha mostrato che l incidenza delle complicanze delle cisti idatidee è bassa e che un corretto management ecografico permette una rapida diagnosi e di ottimizzare il trattamento nella maggior parte dei casi. Parole chiave: Cisti di Echinococco; Ecografia; Complicazioni; Diagnosi; Trattamento Abstract Introduction. In this survey is valued the useful of ultrasonography in the diagnosis and the indications to echoguided treatment of complicated hydatid cysts Patients and methos. From June 1985 to June 2004, the Authors examined 221 patients with 294 hydatid cysts. Twenty patients (9.0%) presented 22 complicated cysts (7.4%): 9 with infection, 5 ruptured into the bile ducts, 2 bilomas, 2 cysto-pleural fistulas, 2 allergic reactions, 1 rupture into the peritoneum and 1 intrasplenic hematoma. In all cases, ultrasonography (US) permitted a specific or suspected diagnosis, also for the complications in non-hepatic sites, which was later confirmed by CT, perendoscopic papillosphincterotomy or percutaneous US-guided sampling. All patients with complicated cystic echinococcosis were treated with Albendazole 800 mg/day for at least 3 months. In addition to this therapy, 12 underwent US-guided drainage (9 infected cysts, 2 bilomas, 2 cysto-pleural fistulas, 1 intrasplenic hematoma); of these, 3 were later operated on because the US-guided treatment was ineffective (1 patient was affected by superinfection of the cyst, 1 by cysto-pleural fistula and 1 by biloma). Five patients were treated with perendoscopic sphincterotomy for obstruction of the bile passages, while the last 3 patients (2 affected by allergic rash and 1 by rupture of hepatic hydatid cysts into the peritoneum) received only medical therapy. Results. The medical, echoguided and surgical treatments led to resolution of the complications and complete remission of the parasitic pathology in 19/20 patients (95%) and in 21/22 cysts (95.4%); only in one case (direct rupture into the peritoneum) was there partial remission (reduction but not disappearance or solidification of all the peritoneal cysts). The therapy was not accompanied by major complications and the results were confirmed at a mean follow-up within 5 months-15 years (mean 3 years). Discussion and conclusion. This study shows that the incidence of complications of hydatid cysts is low and that correct echographic management allows a rapid diagnosis and optimization of treatment in most of the cases. Key words: Cystic echinococcosis; Ultrasound; Complications; Diagnosis; Treatment Introduzione L incidenza delle cisti idatidee varia nelle diverse parti del mondo, con zone ad alta, media e bassa frequenza. In Italia uno studio epidemiologico del 1990 ha mostrato una prevalenza media dello 0.18%, con un forte gradiente Nord-Sud (Nord 0.07%, Centro 0.12%, Sud 0.39%, Sardegna 2.09%) [1]. Un recente studio in Argentina mette a confronto l incidenza di questa patologia nella popolazione asintomatica e in quella sintomatica, mostrando che la localizzazione epatica è del 90% nel primo gruppo, ma non supera il 60-70% nel secondo [2]. Questi dati indicano che la patologia epatica spesso evolve senza sintomi e la sua incidenza è maggiore della forma polmonare. Oltre ad essere asintomatica, l echinococcosi epatica spesso va incontro ad involuzione spontanea. L ecografia (US) dell addome, delle parti molli e della pleura è in grado di valutare l evoluzione, l involuzione e la degenerazione delle cisti parassitarie, permettendo di dividere gli stadi evolutivi
in attivo, transizionale e inattivo, e di classificare ecograficamente le varie fasi della storia naturale della malattia [3-7]. Nella fase di attiva crescita, possono sopraggiungere delle complicanze e, in molti casi, l ecografia può fornire importanti informazioni a riguardo. Le complicanze delle cisti idatidee coinvolgono le lesioni in attiva crescita e sono di solito secondarie all aumento di pressione del liquido cistico, che può causare rottura delle membrane e del pericistio. Gli obiettivi di questo studio sono stati la valutazione dell incidenza delle complicanze delle cisti da echinococco, la possibilità di diagnosticarle precocemente con l ecografia e capire quali possono essere trattate con drenaggio percutaneo ecoguidato. Materiali e metodi Dal giugno 1985 al giugno 2004, nel Centro di Malattie Infettive dell Ospedale San Donato di Arezzo sono stati osservati 221 pazienti con 294 cisti idatidee (213 epatiche, 49 peritoneali, 14 polmonari, 9 spleniche, 4 muscolari, 3 renali, 2 vertebrali). Tra i pazienti c erano 120 uomini e 101 donne con età media di 49 anni (range 18-84 anni). Sul piano etico lo studio è stato approvato dal Comitato etico per la ricerca medica del nostro ospedale, ed è stato fatto firmare il consenso informato ad ogni paziente. Nel 97.8% (216) dei pazienti con cisti addominali la diagnosi è stata fatta con l ecografia, usando come apparecchio un AU4 IDEA-Esaote con sonda da 3.5 MHz. La sierologia (IHA: rezione di emoagglutinazione indiretta) era positiva nell 89.6% (198 pazienti). La diagnosi dei rimanenti casi ha richiesto la Risonanza Magnetica in 2 pazienti (0.7%), la biopsia percutanea ecoguidata per 2 lesioni solide (0.9%) o l aspirazione percutanea ecoguidata per due lesioni solide (0.9%). 42 pazienti con 106 cisti sono stati trattati solo con Albendazolo, 22 pazienti con 22 cisti con PAIR, 55 con 57 cisti sia con Albendazolo che con PAIR; 80 pazienti non sono stati trattati perché le loro 84 cisti erano inattive, mentre in 20 pazienti (9%) sono state diagnosticate 22 cisti complicate (7.4%) (Tab. I). Tab. I. Echinococcosi cistica: studio condotto nel Centro di Malattie Infettive dell Ospedale di Arezzo, Italia Trattamento Pazienti Cisti idatidee Albendazolo 42 106 PAIR 22 22 Albendazolo + PAIR 55 57 Chirurgia 2 3 Cisti complicate 20 22 Nessuna terapia 80 84 Totale 221 294
Dei 221 pazienti affetti da echinococcosi cistica, 167 (75.6%) sono stati sottoposti ad ecografia per sintomi non-specifici di echinococcosi o per il follow-up di altre patologie. 54 pazienti (24.4%) erano sintomatici: 18 sono stati studiati con US a causa di un lieve dolore in ipocondrio destro, 10 per una massa palpabile nella regione epigastrica o in ipocondrio destro e 6 per prurito, ma soltanto 20 presentavano complicanze. Nove pazienti (Gruppo I) con 7 cisti idatidee epatiche, 2 peritoneali, 1 polmonare e 1 muscolare avevano febbre; 2 pazienti con cisti epatiche lamentavano tosse e febbricola. 5 pazienti (Gruppo II) con 5 cisti parassitarie epatiche presentavano dolore addominale nel quadrante superiore destro. Due pazienti (gruppo III) erano asintomatici e mostravano all ecografia una raccolta pericistica e due pazienti (Gruppo IV) avevano un rash allergico e mostravano all ecografia cisti idatidee con aspetto a doppia parete. Un paziente (Gruppo V) con echinococcosi epatica è stato sottoposto ad ecografia dopo un violento dolore addominale; e una giovane donna (Gruppo VI) per dolore in ipocondrio sinistro. Dei 20 pazienti con echinococcosi cistica complicata, 9 avevano febbre (45%), 7 dolore addominale (35%), di cui due con ittero (10%), e 2 rash allergici (10%), mentre due pazienti mostravano alterazioni ecografiche (10 %) senza sintomi. Risultati Diagnosi delle complicanze L ecografia, in tutti i casi, ha portato ad una diagnosi definitiva o sospetta. I nove pazienti con febbre (Gruppo I) avevano 11 cisti, con aspetto ecografico di lesione capsulata e disomogenea contenente posteriormente materiale ecogeno stratificato e con artefatti di riverbero in 2 casi. L ecografia ha diagnosticato la superinfezione delle cisti, anche in pazienti con lesioni comunicanti epatica, polmonare e muscolare. Inoltre, in due pazienti, la presenza di un area pleurica anecogena comunicante con la cisti mediante una stria anecogena ha suggerito la diagnosi di fistola cistopleurica, confermata successivamente dalla TC. I nove pazienti sono stati in seguito sottoposti a drenaggio e /o aspirazione percutanea ecoguidata, che ha rivelato la presenza di materiale purulento e la rottura delle membrane cistiche. La coltura del pus ha mostrato: la presenza di Pseudomonas aeruginosa in due pazienti, uno con cisti peritoneali e l altro con cisti comunicanti epatiche, polmonari e muscolari; Staphylococcus coagulasi-positivo in due pazienti con cisti suppurate del fegato; Bacteroides fragilis in una cisti peritoneale e in una cisti epatica complicata da fistole pleuriche (questi due pazienti all esame ecografico hanno mostrato artefatti di riverbero, segno ecografico di ascesso causato da germi producenti gas); Enterobacter aerogenes in un altro paziente con cisti epatiche; pus apparentemente sterile in due pazienti (Fig. 1a, b). Nei 5 pazienti con dolore al quadrante addominale superiore destro (Gruppo II), l ecografia ha documentato cisti a diretto contatto con i dotti biliari, dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche e presenza di materiale ecogeno nel dotto epatico comune, espressione della rottura dell echinococcosi nei dotti biliari, successivamente confermata dalla sfinterotomia perendoscopica (Fig. 2). In questi pazienti gli esami di laboratorio hanno mostrato livelli elevati di fosfatasi alcalina e gammaglutamil-transpeptidasi. Comunque, in soli due casi c era aumento della bilirubina. Nei due pazienti (Gruppo III) con raccolta pericistica, l ecografia ha documentato strie lineari ecogene al suo interno. Ciò è suggestivo di biloma con un distacco quasi completo della membrana cistica fluttuante nella bile, confermato dalla aspirazione percutanea ecoguidata. Nei due pazienti con cisti di aspetto a doppia parete (Gruppo IV), l ecografia ha mostrato un precoce distacco delle membrane cistiche.
Fig. 1a. Fig. 1b. Fig. 1 a, b. scansione oblique sottocostale destra a) Nel lobo sinistro, in sede sovrapancreatica, si riscontra una lesione ovalare ad ecostruttura disomogenea con una parete; all interno c è una piccola struttura ecogena con aspetto a binario (frecce). Cisti idatidea suppurata del fegato con drenaggio ecoguidato. b) Dopo 4 giorni dall aspirazione percutanea ecoguidata, la lesione assume un aspetto a clessidra, ed è formata dalle sole membrane cistiche. È visibile il catetere (freccia). Cisti idatidea suppurata trattata con drenaggio ecoguidato. Fig. 2. Fig. 3. Fig. 2. scansione longitudinale passante per l aorta. Fig. 3. Scansione trasversale sottocostale destra Sotto il lobo epatico sinistro e la testa del pancreas e sopra Presenza di strie ecogene lineari fluttuanti nel liquido l aorta, si osserva una struttura ecogena tubulare peritoneale, delimitanti posteriormente e lateralmente il contenente materiale ecogeno (frecce). La sfinterotomia lobo destro del fegato, causate da liquido idatideo perendoscopica ha confermato la presenza di materiale contenente membrane proligere e chitinose. Rottura idatideo nel dotto biliare comune. spontanea della cisti idatidea epatica nel peritoneo; la diagnosi è stata confermata dal campionamento percutaneo ecoguidato. Nel paziente con dolore addominale (Gruppo V), l ecografia ha rilevato un cisti epatica con una raccolta intraperitoneale di liquido contenente strie ecogene lineari e piccole cisti; questo ha permesso la diagnosi di rottura della cisti in peritoneo (Fig. 3). Il paziente con dolore in ipocondrio sinistro (Gruppo VI) aveva una lesione anecogena della milza con la presenza di piccole lesioni cistiche ed è stata fatta diagnosi di rottura di cisti idatidea, complicata da ematoma intrasplenico, entrambi i quadri confermati dall aspirazione percutanea ecoguidata (Tab. II). Terapia delle complicanze Tutti i pazienti sono stati trattati con Albendazolo 800 mg/die per os per almeno 3 mesi. Nel Gruppo I, i nove pazienti affetti da 11 cisti idatidee suppurate sono stati sottoposti anche a drenaggio percutaneo ecoguidato e pulizia della cavità cistica con soluzione fisiologica, così come a terapia antibiotica sistemica.
Nei pazienti con 3 cisti, sono stati posizionati 3 drenaggi, il primo nel fegato, il secondo nel polmone e il terzo nel sottocute (Fig. 4 a,b,c). Nel gruppo II, i 5 pazienti con rottura delle cisti idatidee nei dotti biliari sono stati trattati sia con Albendazolo che con sfinterotomia perendoscopica. Nei Gruppi III e IV, i due pazienti con biloma e il paziente con ematoma intrasplenico sono stati trattati con aspirazione percutanea ecoguidata. Nei Gruppi IV e V, 3 pazienti (2 con rash e 1 con rottura diretta della cisti in peritoneo) sono stati trattati solo con Albendazolo 800 mg/die per 6 mesi. 11 delle 14 cisti trattate con drenaggio percutaneo ecoguidato (78.6%) si sono risolte, ma in tre pazienti trattati con terapia percutanea ecoguidata (uno con cisti epatica suppurata, uno con cisti suppurata e fistole cisto-pleuriche e uno con biloma) hanno recidivato e sono state ritrattate (21.4%). La risoluzione delle complicanze e la completa remissione della patologia idatidea si è avuta nel 95% dei pazienti trattati (19/20 pazienti) e nel 95.5% delle cisti trattate (21/22 cisti). Dopo 6 mesi di terapia, nel paziente con diretta rottura della cisti nel peritoneo si è avuta la scomparsa del liquido e la riduzione del numero di cisti peritoneali (Tab. III). E stato attuato un follow-up medio di 3 anni (5 mesi-15 anni), con esame clinico ed ecografico ogni 3 mesi per il primo anno, ogni 6 mesi per i successivi 5 anni e dopo ogni anno. Si è avuta una reinfezione in un paziente con precedente cisti suppurata peritoneale (4.5%). Il successivo trattamento con drenaggio percutaneo ecoguidato ha risolto anche questa complicanza. Le terapie usate non hanno portato ulteriori complicanze, eccetto che per l Albendazolo che ha causato un aumento delle transaminasi (meno di 200 UI/dL) nel 10% dei casi, emicrania e caduta di capelli nel 5% dei casi. Tab. II. Complicanze spontanee dell idatidosi umana: studio condotto nel Centro di Malattie Infettive dell Ospedale di Arezzo, Italia Pazienti con cisti idatidee 221; pazienti con complicanze 20 (9.1%) Cisti idatidee 294; cisti con complicanze 22 (7.4%) Pazienti con cisti idatidee attive 143; cisti con complicanze 20 (14.0%) Cisti idatidee attive 210; con complicanze 22 (10.5%) Gruppo I HC infette: 9 (40.9%): epatiche 5, peritoneali 2, polmonari 1, musculari (1) - 7 pazienti (35%) HC with fistole cisto-pleuriche 2 (9%) - 2 pazienti (10%) Gruppo II HC rotte nei dotti biliari 5 (22.7%), con ittero in due casi - 5 pazienti (25%) Gruppo III HC complicate da bilomi spontanei 2 (9%) - 2 pazienti (10%) GruppoIV HC con rash allergico 2 (9%) - 2 pazienti (10%) Gruppo V HC complicate da rottura diretta in peritoneo 1 (4.5%) - 1 paziente (5%) Gruppo VI HC complicate da ematoma spontaneo intrasplenico 1 (4.5%) - 1 paziente (5%)
Tab. III. Trattamento delle complicanze dell echinococcosi : studio condotto nel Centro di Malattie Infettive dell Ospedale di Arezzo, Italia Percutaneo Terapia US-guidata Chirurgia Albendazolo papillosfinterotomia Risoluzione Perendoscopica HC infette 9(1)* 1 9-9 (CR) HC rotte nei - - 5 5 5 (CR) dotti biliari Bilomi 2( 1)* 1 2-2 (CR) Rash allergico - - 2 ** - 2 (CR) Fistola Cisto-pleurica 2(1)* 1 2-2 (CR) Rottura nel - - 1** - 1 (PC) Peritoneo ematoma Intrasplenico 1-1 - 1 (CR) 11/14 3/3 2/3( 22)** 5/5 21/22 (CR) 78.6% 100% 66.6% 100% 95.45% 1/22 (PR) 4.55% CR: remissione completa PR: remissione parziale *pazienti trattati con aspirazione e drenaggio percutaneo ecoguidato con recidiva e sottoposti a terapia chirurgica succassivamente **Tutti I pazienti (20 con 22 cisti) sono stati trattati con Albendazolo, ma 3 (2 con rash allergico e uno con rottura diretta nel peritoneo) sono stati trattati esclusivamente con terapia medica. Fig. 4a. Fig. 4b.
Fig. 4c. Fig. 4 a, b, c. a) scansione obliqua sottocostale destra. Una formazione voluminosa e disomogenea con evidente parete (frecce) occupa i segmenti epatici 2-3-4-8 ed è a contatto col diaframma. b) la scansione coronale destra documenta una raccolta di liquido sottocutanea disomogenea (s) in comunicazione con una raccolta pleurica destra molto simile (p), che a sua volta comunica con la lesione epatica (h). c) il drenaggio percutaneo intercostale ecoguidato ha permesso la diagnosi di cisti idatidee comunicanti epatica, pleurica e sottocutanea infettate da Pseudomonas aeruginosa. Discussione Negli ultimi 10 anni, l echinococcosi ha ricevuto molta attenzione internazionale. La diagnosi e il trattamento sono fortemente cambiati grazie all introduzione di nuovi metodi sierologici e di imaging, alla scoperta di farmaci efficaci come Mebendazolo e Albendazolo e a trattamenti alternativi alla chirurgia come il PAIR per la malattia di base e la sfinterotomia perendoscopica [8-11]. La rottura della cisti idatidea può essere contenuta, comunicante o diretta. Nel caso della rottura contenuta, si rompono solo le membrane cistiche e il materiale endocistico resta confinato dal pericistio; le manifestazioni cliniche sono poco frequenti, caratterizzate prevalentemente da reazioni allergiche, mentre le infezioni sono rare. Nella rottura comunicante, a causa della rottura del pericistio, il contenuto endocistico può riversarsi nell albero biliare o bronchiale. In questo caso, ci possono essere vomito, ittero e/o colica biliare. Le infezioni della cisti sono frequenti e, a causa della lacerazione dei dotti biliari racchiusi nel pericistio, si formano talvolta raccolte di bile intorno alle membrane cistiche collassate (bilomi) [12,13]. Quando la cisti si apre direttamente in una cavità (peritoneo, pleura, pericardio), si può avere una colonizzazione secondaria e talvolta fistole, specialmente cisto-pleuriche. Le complicanze nell echinococcosi cistica non sembrano essere molto frequenti, sebbene certamente non siano rare. La rottura della cisti interessa dal 3 al 17% dei pazienti a seconda dello studio considerato; coinvolge prevalentemente i dotti biliari, dove può superare il 9%, ma si osserva anche nel torace, nella cavità addominale e nei tessuti sottocutanei e sottodiaframmatici [14-16]. La rottura nelle vene sovraepatiche e nel tratto gastrointestinale è rara [17,18]. In questo studio, l incidenza di complicanze dell echinococcosi cistica in 221 pazienti è stata del 9% e tra le 294 cisti idatidee del 7.4%. La rottura della cisti era contenuta nello 0.7% dei casi (2 cisti in due pazienti con rash allergico), comunicante nel 4.4% dei casi (13 cisti: 6 superinfettate, 5
rotte nei dotti biliari, 2 complicate da binomi) e diretta nel 2.3% dei casi (2 cisti con fistole cistopleuriche, 1 cisti rotta nel peritoneo, 1 nella milza e 3 cisti comunicanti epatica-polmonaremuscolare). La complicanza più frequente è stata la superinfezione, interessando 9 pazienti (45%) di cui 2 con fistole cisto-pleuriche, seguita dalla rottura nei dotti biliari (25%); reazioni allergiche (10%) e bilomi (10%) sono stati poco frequenti e la rottura in peritoneo (5%) rara. L incidenza delle complicanze calcolata per organo ha mostrato un alta percentuale per i muscoli e la milza (25 e 11% rispettivamente), ma questi risultati non sono significativi a causa del modesto numero di pazienti con lesioni localizzate in tali sedi. Nel fegato e nei polmoni, il tasso di complicanze è paragonabile a quello del campione totale (7.9 e 7.1% rispettivamente), mentre la percentuale di coinvolgimento peritoneale è risultata bassa. L incidenza di complicanze è più alta quando vengono considerate soltanto le cisti che presentano segni ecografici di attività (143 pazienti con 210 cisti): 14.0% dei pazienti e 10.5% delle cisti. Vista la storia naturale della patologia, le cisti epatiche presentano il maggior numero di complicanze, rappresentando da sole il 77.2% di tutte le complicanze (17/22). Comunque, la loro incidenza per organo non è stata significativamente differente da quella delle cisti polmonari (7.9 versus 7.1%). Le complicanze dell echinococcosi cistica del peritoneo e della milza sono state rare, sebbene queste ultime siano particolarmente pericolose dal momento che la rottura del parenchima splenico potrebbe causare un mortale emoperitoneo. La complicanza più frequente dell idatidosi cistica riportata in letteratura è la rottura nei dotti biliari, mentre nel presente studio è la superinfezione. Le differenze di incidenza sono probabilmente dovute al fatto che il nostro studio ha considerato le complicanze dell idatidosi di tutti gli organi, mentre la maggior parte degli studi in letteratura valuta le complicanze dell infestazione epatica con impronta chirurgica. Inoltre, la suppurazione delle cisti idatidee epatiche è frequentemente causata dalla rottura comunicante nei dotti biliari, attraverso cui i germi possono colonizzare la cisti. L ecografia in molti casi consente la diagnosi della malattia parassitaria e delle complicanze, mentre TC e RM potrebbero essere necessarie a confermare i sospetti clinico-ecografici [19,20]. In caso di rottura della cisti nei dotti biliari, l ecografia può mostrare segni indiretti, quali la dilatazione dei dotti biliari e la comunicazione della cisti con una diramazione bilio-vascolare, e segni diretti come la presenza di materiale ecogeno senza cono d ombra nel dotto biliare comune. Comunque la papillo-sfinterotomia perendoscopica è il gold standard per confermare la presenza di materiale idatideo nel dotto biliare comune. L ecografia ha un alta sensibilità nel sospetto di lesione epatica suppurata, ma un ascesso epatico o una cisti parassitaria infetta necessita di conferma mediante drenaggio percutaneo ecoguidato. Queste considerazioni sono valide per tutti gli organi addominali e per tutte le patologie che causano raccolte liquide, come cisti, pseudocisti ed ematomi. In questo studio l aspirazione percutanea ecoguidata è stata usata a scopo diagnostico nel 65% dei casi, in particolare in tutti i casi di sospetta suppurazione della cisti (9 pazienti), di sospetti bilomi (2 pazienti), di sospetta rottura in peritoneo (1 paziente) e rottura intrasplenica (1 paziente). Ha consentito una rapida conferma della diagnosi, e in 9 delle 11 cisti suppurate (81.8%) la coltura del liquido ha permesso l identificazione del germe responsabile e l inizio di una terapia antibiotica mirata. Sarebbe comunque particolarmente interessante sapere se l ecografia può utile nella valutazione del rischio di complicanze della cisti idatidea. In questo studio 11 lesioni epatiche, e cioè il 50% delle cisti complicate, tra cui 4 cisti suppurate, 5 rotte nei dotti biliari e 2 responsabili di bilomi, erano in stretto contatto con i dotti biliari, mentre 4, e cioè il 18.1%, tra le cui fistole cisto-pleuriche, 1 cisti in comunicazione con cisti polmonari e 1 aperta direttamente in peritoneo, erano sottoglissoniane.
In particolare nella cisti in fase attiva l ecografia epatica può essere usata per valutare la sede della lesione (i rapporti con i dotti biliari, con la capsula di Glisson e il diaframma) e, se necessario, per pianificare più frequenti controlli delle lesioni trattate. Fino ad alcuni anni fa la terapia delle complicanze dell echinococcosi, come quella della patologia idatidea, era prettamente chirurgica. [15,20,21], ma recenti studi hanno dimostrato che la papillosfinterotomia perendoscopica è una procedura valida in caso di rottura di una cisti idatidea nei dotti biliari. Consente una diagnosi certa, suggerita dalla presenza delle membrane idatidee nel dotto biliare comune, mentre l apertura della papilla consente l asportazione delle membrane e dei protoscolici e la risoluzione dell ostruzione biliare, permettendo così il trattamento della cisti (Albendazolo). Questa metodica ha un incidenza di complicanze molto bassa, mortalità nulla e ricoveri brevi [22]. In questo studio, 5 pazienti con rottura delle cisti idatidee nei dotti biliari sono stati trattati con papillo-sfinterotomia, per confermare il sospetto ecografico, ma in particolare come terapia dell ostruzione. Ciò ha risolto la complicanza e ha permesso il trattamento con Albendazolo per 6 mesi, inducendo la completa remissione della parassitosi epatica. Il drenaggio e l aspirazione ecoguidata sono usati da venti anni nella pratica clinica per il trattamento degli ascessi addominali, specialmente gli epatici. Consentono la risoluzione della patologia in più del 90% dei casi, con una bassa percentuale di complicanze e di ricoveri. Inoltre questa metodica ecoguidata è indicata nell aspirazione delle raccolte liquide non suppurate, come bilomi, pseudocisti ed ematomi. Più recentemente tali tecniche terapeutiche hanno permesso la risoluzione di cisti idatidee suppurate e di raccolte di bile, sia spontanee che post-chirurgiche, nel corso di idatidosi o meno, rappresentando un alternativa alla chirurgia nel trattamento delle complicanze dell echinococcosi. In questo studio il drenaggio e l aspirazione percutaneo ecoguidato sono stati terapeutici, permettendo la risoluzione di raccolte liquide nel 78.5% delle cisti e nel 75% dei pazienti trattati. È stata inefficace soltanto in tre pazienti affetti da una cisti suppurata, una fistola cisto-pleurica e un biloma, trattati in seguito chirurgicamente (usata in questa casistica solo nel 15% dei pazienti). Conclusioni In conclusione, i pazienti con idatidosi cistica addominale o extra-addominale in fase attiva sono a rischio di rottura della cisti a causa dell aumentata pressione intracistica. Ciò può causare, in percentuale significativa, complicanze talvolta anche gravi. La diagnosi è possibile in molti casi mediante ecografia, metodica con alta sensibilità e specificità, specialmente se associata a campionamento percutaneo ecoguidato. Le procedure diagnostiche ecoguidate ed endoscopiche e le terapie interventistiche permettono la conferma della diagnosi e, in un alta percentuale di casi, la risoluzione delle complicanze senza la necessità di ricorrere alla terapia chirurgica (cui si ricorre soltanto nei casi di non responsività o di ricadute). Bibliografia [1] Caremani M, Maestrini R, Occhini U et al. Echographic epidemiology of cystic hydatid disease in Italy. Eur J Epidemiology 1993;9:401-404. [2] Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. Journal of Hepatology 1999;30:228-231. [3] Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology 1981;139:459-463. [4] Caremani M, Benci A, Maestrini R, Rosi G, Menchetti D. Abdominal cystic hydatid disease: classification of sonographic aspect and response to treatment. J Clin Ultrasound 1996;24:491-500.
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