Razionale d uso Vaccino DTPa e vaccino dtpa Per mantenere l efficacia della vaccinazione DTPa, la cui quarta dose è stata eseguita a 5-6 anni, insieme alla quarta dose di vaccino antipolio inattivato (IPV), è necessario eseguire dei richiami a distanza di anni. Dopo il compimento del sesto anno di vita (per alcune Regioni dopo il compimento del settimo anno), è necessario usare il vaccino tipo adulti, che contiene quantità ridotte di antigeni. E possibile usare un vaccino trivalente tipo adulti nel quale la quantità di anatossina difterica e la quantità di antigeni della pertosse debbono essere ridotte, se non si vogliono ottenere reazioni avverse dopo l inoculazione. La riduzione della quantità di antigene è indicata nella sigla con la minuscola: d minuscola e p minuscola. La sigla di questo vaccino è dtpa. In commercio esiste anche un vaccino dt (chiamato vaccino difterite e tetano tipo adulti), nel quale mancano gli antigeni della pertosse e che andrebbe fatto solo per la somministrazione delle prime due dosi, in seoggetti mai vaccinati. Il ritmo con il quale il vaccino dtpa va somministrato, è ogni 10 anni per tutta la vita, ma la prima dose viene raccomandata a 12 anni, cioè appena 7-8 anni dopo la quarta dose di vaccino DTPa. Si tratta di un vaccino che può essere usato solo come richiamo. Vaccino antipolio inattivato e potenziato Tutti i vaccini oggi a disposizione nel nostro Paese sono inattivati e potenziati. Questo vaccino va somministrato con 4 dosi per via intramuscolare, di cui le prime 3 al terzo, quinto e undicesimo-tredicesimo mese, sempre utilizzando il vaccino esavalente combinato e la quarta dose al quinto-sesto anno, preferibilmente utilizzando il vaccino combinato tetravalente (DTPa/IPV). Vaccino contro l epatite B La vaccinazione contro il virus dell epatite B va eseguita con 3 dosi per via intramuscolare, di cui la prima al terzo mese, la seconda al quinto mese e la terza all 11-13 mese. Di regola questa vaccinazione fa parte del vaccino combinato esavalente. Nei figli di madri HBsAg positive la vaccinazione prevede invece 4 dosi per via intramuscolare: la prima entro 12-24 ore dalla nascita, la seconda dopo un mese, la terza dopo 2 mesi e la quarta all 11-12 mese anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. Contemporaneamente alla somministrazione della prima dose è previsto l impiego di immuno-globuline specifiche anti-hbv (HBIG). Se al momento della nascita non è ancora conosciuta la situazione della madre nei confronti dell HBV, viene eseguita comunque la somministrazione delle prima dose di vaccino, sempre entro le 12 ore dalla nascita; se la risposta e negativa si prosegue con le altre vaccinazioni anti-hbv come da calendario. Se invece la madre e positiva va continuata la vaccinazione con altre 3 dosi (secondo quanto detto sopra) e va eseguita la somministrazione di HBIG, nel caso in cui la risposta arrivi entro 7 giorni dalla nascita, mentre non va eseguita alcuna somministrazione di HBIG se la risposta positiva arriva dopo il settimo giorno di vita del neonato. In questo ultimo caso, la mancata somministrazione di HBIG nella prima settimana di vita comporta un modesto aumento del rischio di sviluppo di un epatite B nei mesi successivi. Da un punto di vista pratico, nel caso di positività della ricerca dell HBsAg, le prime due dosi vanno eseguite utilizzando un vaccino monocomponente, mentre per la terza dose e le successive il bambino riceverà il vaccino esavalente: ovviamente se si adotta questo schema il lattante riceverà 5 dosi di vaccino contro l epatite B invece di 4, senza che questo comporti alcun rischio. Vaccino contro l Haemophilus influenzae tipo b Le dosi di vaccino sono 3, da impiegare per via intramuscolare: al terzo, quinto e all 11-13 mese. Anche questo vaccino è contenuto nel vaccino esavalente combinato. Vaccino MPR + V e vaccino tetravalente MPRV (morbillo, parotite, rosolia e varicella) La vaccinazione contro morbillo, parotite, rosolia e varicella può essere eseguita contemporaneamente con un vaccino tetravalente o separatamente con il vaccino MPR e con quello della varicella. Sia nell uno che nell altro caso, la vaccinazione consta di due dosi: la prima dose al 13 mese e la seconda al 5-6 anno: l esecuzione della seco nda dose è ritenuta come indispensabile per una buona immunizzazione. La distanza minima fra le due dosi, secondo indicazioni internazionali viene indicata in un mese: tuttavia un indicazione del genere si riscontra unicamente in corso di epidemia, perché è anche
vero che quanto maggiore è la distanza e tanto maggiore è la possibilità di ottenere una buona risposta immunitaria. In corso di epidemia la somministrazione della prima dose può essere anticipata al compimento del sesto mese di età; tuttavia poiché nel secondo semestre di vita non tutti i lattanti sono in grado di rispondere al vaccino contro il morbillo e a quello contro la parotite epidemica (la possibilità di risposta è tanto minore quanto minore è l età del vaccinando), di questa prima dose anticipata non viene tenuto conto, per cui la vera prima dose va successivamente effettuata dopo il compimento del primo anno e la seconda vera dose al 5-6 anno. La vaccinazione contro il morbillo (ma non quella contro parotite e rosolia) è efficace anche post-esposizione, quando l esposizione sia stata saltuaria e la vaccinazione venga fatta entro 72 ore dal contatto. La prima dose di MPRV potrà essere effettuata in co-somministrazione con vaccino antimeningococco C coniugato e la seconda con vaccino DTPa/IPV. La vaccinazione contro la rosolia consta di due dosi di vaccino MPRV, di cui la prima al 13-15 mese e la seconda al 5-6 anno, eventualmente nella stessa seduta con altri vaccini (esavalente o meningococco C coniugato per la prima dose, e DTPa/IPV per la seconda dose). I casi di sospetta rosolia congenita e di sospetta rosolia in gravidanza, per lungo tempo non sorvegliati sistematicamente, dal 2005, con l entrata in vigore del nuovo sistema di sorveglianza, debbono essere notificati tempestivamente con apposito modello di flusso. Dei vaccini contenuti nel tetravalente quello contro la parotite è risultato il meno immunogeno e di conseguenza quello meno efficace sul campo. Tuttavia, secondo l esperienza finlandese e statunitense, quando si raggiungano e si superino coperture del 95%, si assiste prima alla riduzione e poi alla scomparsa dei casi di parotite epidemica. Indubbiamente la campagna condotta contro il morbillo avrà le sue ricadute favorevoli anche nei confronti della parotite. Per i bambini, anamnesticamente negativi per varicella, che effettuano al 5-6 anno la vaccinazione MPRV dopo aver ricevuto una precedente dose di MPR, è indicata la somministrazione di una dose di vaccino antivaricella monovalente da effettuare appena possibile e comunque alla prima occasione opportuna. I bambini, anamnesticamente negativi per varicella, che sono stati vaccinati al 13-15 mese con solo MPR e non con MPRV possono essere vaccinati prima dei 6 anni, alla prima occasione opportuna, con varicella monovalente e successivamente al 5-6 anno con MPRV. La disponibilità del vaccino tetravalente MPRV permette di agevolare il raggiungimento dei seguenti obiettivi: raggiungere coperture > all 80%, per impedire la comparsa dell effetto perverso, cioè lo spostamento dell età d insorgenza della malattia verso l adolescenza e l età del giovane adulto, quando sono più frequenti le forme complicate; somministrare sempre due dosi, qualunque sia l età del soggetto da vaccinare. Uno dei vantaggi della vaccinazione MPRV risiede anche nel fatto che l aggiunta della vaccinazione contro la varicella non richiede un aumento delle sedute vaccinali da parte dei servizi di vaccinazione. E ormai ampiamente dimostrato che la vaccinazione di un suscettibile non si accompagna mai a una diffusione nell ambiente dei virus vivi attenuati del vaccino, per cui: Può essere vaccinato con MPRV il figlio di una madre suscettibile in stato di gravidanza Può essere vaccinato con MPRV un bambino, convivente con un soggetto immunocompromesso (addirittura con AIDS) senza che questo comporti alcun rischio. Se vacciniamo un adolescente in età fertile, è sufficiente raccomandarle di non entrare in gravidanza entro un mese dall esecuzione dell immunizzazione e non entro 3 mesi come veniva raccomandato fino a qualche anno fa. La vaccinazione con MPRV non va mai eseguita in gravidanza: tuttavia se questa evenienza si verificasse, essa, sulla base di larghe esperienze internazionali, non rappresenterebbe mai un indicazione all interruzione precoce di gravidanza, perché i virus attenuati del vaccino solo
eccezionalmente sono stati trovati nella placenta e ancora più di rado nel prodotto del concepimento e che mai (sic!!) sono state osservate conseguenze di qualsiasi tipo, né nell embrione, né nel feto, né nel neonato. Vaccinazione Varicella Soggetti anamnesticamente negativi per varicella all età di 12 anni o più debbono essere vaccinati con due dosi, a distanza di un mese o più l una dall0altra. Vaccini coniugati contro lo pneumococco Abbiamo due nuovi vaccini coniugati multivalenti: uno a 10 componenti e uno a 13. Il vaccino viene somministrato con 3 dosi nel primo anno di vita (al terzo mese, al quinto mese e all 11-13 mese). Se la vaccinazione inizia nel secondo semestre di vita, vanno eseguite ugualmente 3 dosi a distanza di sei-otto settimane l una dall altra; due dosi se si inizia dopo il compimento del primo anno; una dose se si inizia dopo il compimento del secondo anno. Il vaccino può essere co-somministrato con l esavalente o con qualsiasi altro vaccino. Il vaccino 13-valente deve essere anche offerto gratuitamente in singola dose ai soggetti a rischio, fino a 5 anni. Nel passaggio dal PCV7 al PCV13 vanno seguite alcune raccomandazioni: Soggetti non a rischio naive: 3 dosi di CPV 13 Soggetti non a rischio che abbiano già ricevuto dosi di PCV7: - se hanno ricevuto una dose di PCV7, faranno due dosi di PCVV13 - se hanno ricevuto due dosi di PCV7, faranno una dose di PCV13 - se hanno ricevuto tre dosi di PCV7, è opportuno che facciano una dose di PCV13 Soggetti a rischio naive: 3 dosi di PCV13 Soggetti a rischio che abbiano già ricevuto dosi di PCV7: - se hanno ricevuto una dose di PCV7 (3 mese), far anno 3 dosi di PCV13 (5 mese, 7 mese, 12-15 mesi) - se hanno ricevuto due dosi di PCV7 (3 mese e 5 mese), faranno due dosi di PCV13 (al 7 mese e a 12-15 mesi) - se hanno ricevuto tre dosi di PCV7 (3 mese, 5 m ese e 11 mese), faranno due dosi di PCV13 ( a 16-18 mesi e a 24-36 mesi) Soggetti a rischio che hanno già ricevuto 3 dosi di PCV7, in età fra 24 e 5anni: due dosi di PCV13 (almeno a 2 mesi l una dall altra) Nati pretermine: schedula 3 + 1 - naive: quattro dosi di PCV13 al 3, 5, 7 e 12-15 mese - se hanno ricevuto una dose di PCV7, faranno 3 dosi di PCV13 (5, 7 e 12-15 mese - se hanno ricevuto due dosi di PCV7, faranno due dosi di PCV13 (7 e 12-15 mese) - se hanno già fatto tre dosi di PCV7, faranno una dose di PCV13 al 16-1 mese4 La presenza del polisaccaride coniugato dello pneumococco 19, spesso antibioticoresistente, permette di avere finalmente un arma preventiva in mano contro quello che oggi viene considerato come il nemico pubblico numero 1. Per il PCV13 la corrispondenza dei ceppi contenuti nel vaccino con quelli in circolazione in Italia, viene calcolata superiore al 90%, comprese le reattività crociate. Vaccinazione contro il Meningococco C Nella maggior parte delle Nazioni europee e delle Regioni italiane, la schedula adottata per la vaccinazione contro il meningococco C coniugato prevede una dose dopo il compimento del primo anno di vita, invece delle tre dosi, come veniva praticato fino a qualche anno fa. L esperienza olandese ha convinto sull utilità, anche pratica di questa schedula vaccinale. Tuttavia nei soggetti a rischio ambientale è lecito ricorrere ancora alla tre dosi nel primo anno. Nel calendario proposto, accanto alla vaccinazione dei bambini al primo anno di vita, è stata prevista una dose per i ragazzi nel dodicesimo anno di vita, tenendo conto dei dati epidemiologici che indicano chiaramente una ripresa del numero di casi all adolescenza: si tratta cioè di seguire una schedula simile a quella che abbiamo concluso qualche anno fa per l epatite B.
E disponibile in Italia un vaccino tetravalente coniugato (A, C, W135, Y) con CRM 197, già in commercio in altri Paesi. Poiché con questo calendario, a cavallo del primo anno di vita, è previsto che siano eseguite 4 vaccinazioni, viene suggerito che in una prima seduta vaccinale vengano eseguite in cosomministrazione le vaccinazioni esavalente + pneumococco, per le quali non è indispensabile aver compiuto il primo anno, e in una seconda, a una distanza di tempo qualsiasi (comunque dopo il compimento dell anno), la co-somministrazione del vaccino MPRV (o MPR + V) e del vaccino coniugato contro il meningococco C. Vaccinazione papillomavirus (HPV) Secondo indicazioni ministeriali, la vaccinazione HPV va eseguita nelle ragazze durante il 12 anno di vita (s intende per dodicesimo anno di vita il periodo compreso fra il compimento degli 11 anni e il compimento dei 12 anni), con possibilità di utilizzo del vaccino dall età di 9 anni all età di 26 anni. In molte Regioni sono state invitate gratuitamente alla vaccinazione anche altre coorti di età, ben oltre il 12 anno di vita. Quanto maggiore sarà il numero dei soggetti di sesso femminile sottoposti alla vaccinazione HPV e tanto prima arriveremo all obiettivo finale, cioè alla riduzione del numero dei cancri dell utero. La sequenza delle somministrazioni varia a seconda del vaccino usato: Cervarix (papillomavirus 16 e 18): tre dosi, al tempo 0, 1 e 6 mesi Gardasil (papillomavirus 6, 11, 16 e 18): tre dosi al tempo 0, 2 e 6 mesi 1 Nei confronti del cancro del collo dell utero i due vaccini sono ugualmente efficaci (efficacia del 99-100% in donne trattate per protocollo). L immunizzazione attiva con questi vaccini e le prove di screening in uso da decenni (prova di Papanicolaous) sono da considerare come ambedue altamente efficaci e non in contrasto l una con l altra: la prima è un esempio classico di prevenzione primaria, mentre la seconda è una prevenzione secondaria. E evidente che le prove di screening non possono assolutamente essere sospese nei soggetti vaccinati, perché la vaccinazione da sola non protegge verso tutti i tipi di HPV, ma soltanto per quel 70% dei cancri dovuti ai papillomavirus 16 e 18. Di recente è stato dimostrato che altri tipi di papillomavirus strettamente legati al 16 e al 18 nell albero filogenetico sono limitati nella loro crescita e quindi nello sviluppare il cancro: complessivamente si può calcolare che la vaccinazione attuale copra probabilmente l 80% dei cancri del collo dell utero. Gli effetti collaterali della vaccinazione sono molto limitati. Poiché il vaccino viene somministrato in soggetti di sesso femminile in età preadolescenziale/adolescenziale è possibile che la somministrazione del vaccino sia coincidente con la comparsa di malattie autoimmunitarie (diabete mellito, tiroidite di Hashimoto, artrite idiopatica giovanile, lupus eritematoso sistemico e altre) così frequenti in queste età della vita. Sono disponibili dati sull l incidenza di queste malattie nelle giovani donne, prima dell introduzione della vaccinazione: Vaccinazione contro l influenza stagionale Ogni anno la circolare del Ministero della Salute indica la composizione del nuovo vaccino antinfluenzale ed i soggetti a rischio per le complicanze dell influenza ai quali esso va offerto gratuitamente. Vaccinazione contro i Rotavirus (RV) La possibilità di disporre di vaccini utili per la prevenzione di massa della gastroenterite acuta da RV, ha fatto sì che, vista l epidemiologia della malattia, le sue complicanze, i costi diretti ed indiretti, il carico di lavoro che determina per tutta la Sanità, sia necessario inserire questo vaccino tra quelli da rendere disponibili, su consiglio del pediatra di famiglia, in copagamento. Esistono due vaccini che hanno caratteristiche e schedule differenti:
- uno contiene un ceppo umano vivo ed attenuato, si somministra per bocca in due dosi a distanza di quattro settimane a partire dalla 6 settimana di v ita ed è co-somministrabile con la altre vaccinazioni previste per l età; il ciclo dovrebbe essere effettuato preferibilmente entro la 16 settimana di età; - l altro è costituito da 5 ceppi di virus vivo attenuato umano-bovino, si somministra per bocca in tre dosi a partire dalle sei settimane di età con un intervallo di almeno 4 settimane tra una dose e l altra ed è co-somministrabile con la altre vaccinazioni previste per l età; è preferibile che le tre dosi siano somministrate prima delle 20-22 settimane e non oltre gli 8 mesi di età.