Ecografia prostatica e vescicolare Lo studio ecografico della prostata e delle vescichette seminali può essere effettuato sia per via sovrapubica che per via transrettale. La via sovrapubica consente di visualizzare la prostata e di definire l eventuale presenza di grossolane alterazioni ecostrutturali ma non consente uno studio fine dell ecostruttura parenchimale prostatica e non è adeguato allo studio delle vescichette seminali, spesso non permettendone neppure l identificazione. Lo studio per via transrettale eseguito con sonda endocavitaria end-fire consente, invece, un esame completo sia della prostata che delle vescichette seminali. La prostata normale, sempre ben delimitabile per il contrasto offerto dall iperecogenicità del tessuto adiposo perighiandolare, ha una morfologia abbastanza variabile nei diversi individui sul piano sagittale mediano, mentre appare più costante sul piano assiale. L ecostruttura prostatica è, nel giovane, solitamente omogenea, mediamente riflettente. In condizioni normali non si evidenziano lumi ghiandolari dilatati (Fig. 35). Fig. 35 Prostata normale Le dimensioni della prostata variano anch esse come la forma. Nei soggetti giovani lo spessore è in genere inferiore ai 26 mm mentre i diametri trasversale e sagittale variano tra i 32 e i 45 mm. Più precisa dei diametri ghiandolari è la volumetria prostatica, calcolabile mediante la formula dell ellissoide (spessore x larghezza x lunghezza x 0.52) che risulta essere estremamente rapido e facilmente ripetibile perché calcolato direttamente dalla macchina ecografica (volume normale 19-29 ml) (1). Lo studio con color-doppler deve essere eseguito sia nelle scansioni assiali che in quelle sagittali. Le sezioni assiali sono da preferire perché consentono non solo di quantificare i vasi ma anche di rilevare eventuali asimmetrie di perfusione. Nel quantificare la trama vascolare della prostata si deve tener presente che immediatamente dopo l eiaculazione si verifica un notevole incremento dei flussi ghiandolari e che l ipervascolarizzazione perdura per almeno 24 ore. In condizioni normali i vasi arteriosi prostatici si dispongono ordinatamente a raggiera sul piano assiale, con relativa simmetricità dei flussi, diretti dorsalmente. Sul piano sagittale sono sempre ben visualizzabili le arterie periuretrali. Lo studio ECD della prostata assume particolare importanza in caso di prostatiti: nelle forme acute ed in quelle croniche riacutizzate, oltre al rilievo di tumefazione (globale o asimmetrica) della ghiandola (volume solitamente >22 ml) e riduzione dell ecogenicità (che può essere diffusa, focale o plurifocale), è possibile documentare l intensa ipervascolarizzazione
dell intera ghiandola se il processo è diffuso o delle aree ipoecogene già evidenziate all esame basale se il processo è multifocale. Il follow-up ECD consente al medico di seguire nel tempo la risposta alla terapia e di accertare la remissione della prostatite e quindi fornisce informazioni sul grado dell attività flogistica. Purtroppo sia l esame ecografico di base che lo studio ECD non sono in grado di fornire informazioni utili per la diagnosi differenziale con il carcinoma prostatico. L eventuale evoluzione ascessuale del processo flogistico si caratterizza per la comparsa di aree ipoecogene intraprostatiche a margini generalmente spessi, ben definiti o sfumati, che contengono sedimenti disomogenei (2). Elementi ecografici presuntivi di prostatite cronica possono essere rappresentati da disomogeneità diffusa con zone ipoecogene sfumate, da concrezioni iperecogene, disseminate o raggruppate, da aree ipoecogene cribrose o marcatamente pseudocistiche, solitamente ventrolaterali e talora deformanti il profilo ghiandolare, da calcificazioni isolate o sparse nel contesto del parenchima. Altri tipi di alterazioni ecostrutturali che possono essere riscontrate durante lo studio prostatico per via transrettale sono le cisti e la cosiddetta litiasi prostatica. La sede più frequente delle cisti prostatiche è l otricolo; le cisti otricolari, tipicamente mediane, a forma di goccia, sono solitamente ritenute displasiche, in genere associate a difetti di sviluppo dell uretra e si riscontrano più frequentemente durante l infanzia. In genere queste lesioni contengono liquido a bassa pressione per cui non causano ostruzione; raramente provocano un difetto di svuotamento vescicolo-ampollare da compressione duttulare. I calcoli prostatici (litiasi prostatica), che non rappresentano solamente l esito o l epifenomeno delle prostatiti, pur essendo frequentemente innocui ed asintomatici, possono fungere da deposito di germi patogeni, essere responsabili di contaminazione del liquido seminale e determinare dolore durante l eiaculazione, emo- e/o leucospermia. Ecograficamente appaiono come formazioni iperecogene nel contesto degli echi ghiandolari e possono diversificarsi per la grandezza (calcificazioni puntiformi o a blocco ), per la loro distribuzione (disseminati o raggruppati), per l assorbimento acustico che determinano (assenza di cono d ombra o grossolani coni d ombra posteriori) e per la posizione intraghiandolare o per il rapporto con le strutture che attraversano la ghiandola (perisfinterici, periuretrali, centrali, periduttulari, mantellari) (2). Per quanto riguarda l iperplasia prostatica benigna, frequente riscontro nei maschi di età >65 anni, lo studio transrettale con sonda biplanare o end-fire consente di quantificare la massa nodulare, di caratterizzare l aspetto dei noduli (mono-, bi- o trilobare), di apprezzare il grado di interferenza che essi determinano nella minzione, di studiarne i caratteri strutturali, di accertare la presenza di eventuali calcificazioni perinodulari e di quantificare con maggior precisione lo sviluppo di ciascun lobo. L ecostruttura può variare dall ipoecogenicità dei noduli adenomatosi, all iso-iperecogenicità delle forme più complesse. Spesso si riscontrano all interno dei noduli delle aree liquide, dovute a dilatazione cistica dei lumi ghiandolari. E importante sottolineare che la sede dell iperplasia è la ghiandola interna, sovramontanale, comprendente le ghiandole periuretrali e quelle della zona di transizione (3) (fig. 36).
Fig. 36 Iperplasia prostatica benigna con nodulo tumefatto ed ipervascolarizzato La zona di più frequente sviluppo del carcinoma prostatico è invece rappresentata dalla regione dorsale della ghiandola. Con l avanzare dell età, la crescente iperplasia centrale riduce le componenti laterali della ghiandola periferica mentre viene conservata la zona mantellare posteriore. Nel caso di carcinoma prostatico lo studio ecografico pone problemi di diagnosi differenziale con lesioni flogistiche e con quadri di iperplasia nodulare, essenzialmente per la bassa specificità delle lesioni ipoecogene, per la multifocalità e per l elevata frequenza di lesioni isoecogene, non riconoscibili per l insufficiente contrasto con il tessuto sano. Anche la distinzione fra tumore confinato alla ghiandola e tumore diffuso oltre la capsula non è ecograficamente agevole poiché la capsula vera della prostata è troppo sottile per poter essere delimitata dagli ultrasuoni. L ecografista può con difficoltà andare a ricercare segni indiretti di invasione capsulare come la deformità dei contorni e l irregolarità o l interruzione degli echi periprostatici. Dopo intervento chirurgico il compito dell ecografia è quello di valutare la presenza di possibili raccolte periuretrali nel periodo post-operatorio, dimostrare la pervietà dell uretra ed evidenziare lo sviluppo di eventuali recidive locali (3). Le vescicole (o vescichette) seminali appaiono come strutture claviformi dai contorni finemente irregolari, la cui ecogenicità è finemente disomogenea, di intensità di poco inferiore a quella della prostata. Hanno lunghezza molto variabile da un soggetto all altro (dai 40 ai 60 mm) mentre la larghezza (15-20 mm) e soprattutto lo spessore (7-12 mm) hanno un range di variabilità inferiore (fig. 37). Fig. 37 Vescichetta seminale normale La misura meno soggetta a variazioni interindividuali è quella dello spessore del corpo, che varia dai 7 ai 12 mm; oltre ai 14 mm si può parlare di dilatazione vescicolare (4). All ecografia transrettale è possibile individuare eventuali alterazioni su base malformativa: agenesia bilaterale, agenesia monolaterale, ipoplasia mono- o bilaterale, cisti vescicolare. In questi casi è importante esplorare anche la loggia renale e le vie escretrici omolaterali all alterazione per i possibili difetti congeniti concomitanti dell apparato urinario. Un aumento delle dimensioni delle vescicole associato a riduzione della ecogenicità e al rilievo di multiple microaree liquide è indicativo di processo flogistico (fig. 38). La presenza di vescicole seminali ingrandite, con aree liquide di ristagno delle secrezioni, che non si modificano dopo l eiaculazione può essere indicativa di difetto di svuotamento vescicoloampollare (Fig. 38).
Fig. 38 Vescicole seminali ingrandite con numerose aree ed areole anecogene intraparenchimali e setti interni. Una riduzione in lunghezza e spessore delle vescicole, talora con aspetto pseudocistico del fondo è tipica di una sclero-atrofia vescicolare, caratteristica delle forme infiammatorie specifiche (4). La litiasi vescicolare, come quella ampollare, sono reperti rari e si collocano di solito all interno di un quadro di prostato-vescicolite cronica. Bibliografia 1) Sarteschi LM, Bertozzi A, Chiechi A, Palego PF, Porzano A, Rossi P, Turchi P, Menchini- Fabris F. Tridimensional ultrasonography in andrology. Arch Ital Urol Androl 2000; 72(4): 168-173. 2) Futterer JJ, Heijmink SW, Spermon JR. Imaging the male reproductive tract: current trends and future directions. Radiol Clin North Am 2008; 46(1): 133-147. 3) Martino P. Imaging of the prostate: three-dimensional ultrasonography. Arch Ital Urol Androl 2002; 74(4): 182-185. 4) Zahalsky M, Nagler HM. Ultrasound and infertility: diagnostic and therapeutic uses. Curr Urol Rep 2001; 2(6): 437-442.