Laboratorio di approfondimento e confronto con esperti a cura del Dipartimento provinciale Welfare e Sanità del Partito Democratico di Brescia CONVEGNO OASI 2016 Quale finanziamento per il SSN e la cura della cronicità? Il Rapporto OASI 2016 Le spesa sanitaria pubblica e privata. I cambiamenti nell offerta Analisi e prospettive di servizi Alberto Alberto Ricci G. Fosti, A. Furnari, A. Gugiatti, F. Longo, Francesco Longo E. Notarnicola, F. Petracca, A. Pirazzoli CERGAS e SDA Bocconi Brescia, 21/10/2017 Milano, 14.11.2016
Agenda Si spende «tanto» o si spende «poco»? Si spende in maniera efficiente ed efficace? Quali prospettive?
PIL, spesa pubblica e spesa SSN Numeri indice, 2005-2015 120 115 110 118 118 110 105 100 95 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 PIL Spesa pubblica totale Spesa sanitaria pubblica
Spesa sanitaria e Welfare Composizione % spesa per protezione sociale, 2010-14 500.000 450.000 400.000 8,0% 7,7% 7,7% 7,8% 9,2% 9,8% Milioni di 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 68,0% 68,9% 69,5% 69,9% 68,5% 68,2% 24,0% 23,4% 22,8% 22,3% 22,2% 22,0% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Sanità Previdenza Assistenza Fonte: Elaborazioni OASI cap. 5 su dati ISTAT. NB la previdenza include le pensioni di vecchiaia e reversibilità, l assistenza le assegnazioni per invalidità e disabilità.
Spesa sanitaria totale: confronto internazionale Numeri indice, 2000-2014 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 163 148 142 132 116 Italia UK Spagna U.S.A. Francia Germania
Spesa sanitaria procapite: valori e composizione $ PPA e %, 2014 9.000 8.000 7.000 6.000 41 5 11 7 1 14 Nota: I valori riportati all interno delle colonne rappresentano l incidenza percentuale di ciascuna componente di spesa rispetto al totale del Paese Fonte: Elaborazioni su dati WHO 2016 $ PPA 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 11 48 U.S.A. 84 Lussemburgo 27 66 Svizzera 85 Norvegia 2 8 10 14 6 5 2 13 16 13 84 87 Svezia Olanda 77 78 85 Germania Austria Danimarca 15 15 14 6 4 18 71 78 78 Canada Spesa pubblica Spesa out-of-pocket Spesa per premi assicurativi Francia Belgio 16 6 18 7 3 18 10 21 66 75 83 76 Irlanda Finlandia UK Italia 5 24 71 Spagna 8 27 5 23 14 1 3 35 65 73 85 62 Portogallo Repubblica Slovacca Repubblica Ceca Grecia 2 7 46 27 6 23 52 66 71 Russia Ungheria Polonia 28 25 12 32 46 56 Brasile Cina 8 62 30 India
Spesa sanitaria, finanziamento e deficit Mln, 2010-15 118.000 Milioni di euro 116.000 114.000 112.000 110.000 108.000 106.000 109.135 111.548 583 114.547 333 113.233 224 114.484 113.961 329 116.151 104.000 102.000 100.000 111.331 112.810 113.964 112.900 114.260 114.574 115.822 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Spesa sanitaria pubblica Avanzo Risorse complessivamente disponibili * Fonte: elaborazione su dati Ministero della Salute, 2016
Principali voci di spesa SSN Numeri indice, 2010-15 120 110 100 90 80 115 101 99 94 75 Personale Beni e servizi Medicina gen. conv. Farmaceutica conv. Ospedaliera accreditata 70 60 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Speciaslistica conv. e accreditata Fonte: elaborazione su dati Ministero della Salute, 2010-15
I deficit dei SSR Mln, 2001-2015 4.000 3.500 Nord Centro Sud e Isole 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 - -500-1.000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Fonte: elaborazione su dati Ministero della Salute 2001-15
Efficienza: tempi di pagamento fornitori Giornate, 2010-2017 900 800 755 700 600 500 400 300 200 100 0 297 234 145 130 86 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Italia Campania Emilia Lazio Lombardia Sicilia Veneto Fonte: elaborazione su dati Assobiomedica agg.ti a settembre 2017
Posti letto ospedalieri PL ogni 1.000 ab., per acuti e riabilitazione (blu) e lungodegenza (rosso), 2015 o ultimo anno disponibile 8 7 6 7,55 6,99 6,63 6,49 6,18 6,13 5,75 5 4,35 4,18 4 3 3,20 2,98 2,83 2,61 2,53 2,60 2,44 2 1 0 0,64 1,79 0,01 1,57 0,13 0,47 0,72 1,2 0,45 0,15 0,53 0,18 0,45 0,04 0,14 0,17 Austria Ungheria Polonia Repubblica Ceca Belgio Francia Repubblica Slovacca Finlandia Olanda** Italia Spagna U.S.A.* Canada Danimarca Irlanda Svezia Fonte: elaborazioni OASI su dati OCSE 2016
Ricoveri ospedalieri Dimissioni, asse sx, e giornate ospedaliere, asse dx (2001-2016) 13,5 105,0 13,0 100,0 Numero dimissioni (milioni) 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 9,5-26% -30% 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 Giornate erogate (milioni) 9,0 60,0 8,5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 55,0 Totale dimissioni ospedaliere (1) Totale giornate erogate (1) Fonte: elaborazioni OASI su dati Rapporto SDO 2016 Ministero della Salute
Specialistica ambulatoriale Numeri indice per macro-branca, 2009-2013 Numeri indice con 2009=100 130 120 110 100 90 80 Nel 2009-13, + 7mln attività clinica per acuti, -19 mln riabilitazione, -27 laboratorio 118 108 105 98 Attività clinica - medicina Attività clinica- chirurgia Medicina fisica e riabilitazione Laboratorio Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica Diagnostica per immagini - Medicina nucleare 70 2009 2010 2011 2012 2013 72 Radioterapia Fonte: elaborazioni OASI su dati Annuario statistico del Ministero della Salute 2016
Personale Età media (2014) e % di inidonei alla mansione per età (2016, campione 49 strutture) 70 60 50 61 53 47 50 40% 30% 40 30 20% Uomini 20 Donne 10 10% 0 Direttori UO Medici Infermieri Media personale SSN 0% 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Fonte: elaborazioni OASI su dati conto annuale 2014 Fonte: De Pietro et al., (2017), Le inidoneità e le limitazioni lavorative del personale SSN, Egea, Milano
Appropriatezza clinica Tasso standardizzato (TO) di ospedalizzazione per 1.000 abitanti per patologie a presa in carico territoriale (2014) Numero di ospedallizzaioni evitabili per 100.000 abitanti 800 700 600 500 400 300 200 100 0 278 343 115 Ungheria 278 277 322 325 66 50 Germania Austria 204 127 230 318 142 88 U.S.A.**** Irlanda 160 279 55 Belgio* Asma BPCO Complicanze del diabete 74 200 199 188 112 141 101 88 145 155 114 144 57 69 252 76 147 145 229 185 215 151 229 128 195 81 182 161 57 226 141 129 91 107 99 98 86 63 61 71 78 31 57 45 38 47 51 39 0 25 16 Repubblica Slovacca Repubblica Ceca Polonia UK Danimarca* Grecia*** Finlandia Canada* Francia Norvegia Svezia Lussemburgo Spagna Olanda** Svizzera Portogallo Italia Fonte: elaborazioni OASI su dati OCSE Health Data 2016
Appropriatezza clinica Tasso standardizzato (TO) di ospedalizzazione per 1.000 abitanti per patologie a presa in carico territoriale (2009; 2014) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TO per diabete non controllato ITALIA 2009 ITALIA 2014 TO per asma nell'adulto Fonte: elaborazioni OASI su dati Rapporto SDO 2014 Ministero della Salute TO per influenza nell'anziano Indicatori di appropriatezza clinica e organizzativa del ricovero, 2014 % Dimissioni da reparti % RO brevi 0-1 giorno chirurgici con DRG medico sul sul totale RO con DRG totale dimissioni da reparti medico chirurgici % RO acuti medici oltre soglia per ultra65enni TO std per patologie correlate all'alcool Percentuale parti cesarei sul totale dei parti 1998 2014 1998 2014 2006 2014 1998 2014 44,9 29,8 12,8 10,3 4,6 4,3 31,4 35,9
Esiti Aspettativa di vita (anni alla nascita) 84 82 82,4 81,0 +5,7 82,7 82,8 81,2 80 79,3 Anni 78 76 78,0 76,0 77,0 77,0 76,0 75,0 74 72 70 Francia Germania Italia Spagna UK U.S.A. 1990 2000 2010 2015 Fonte: Elaborazioni su dati WHO 2016
Esiti Rischio (%) di morte prematura 30-70 anni causata da malattie non trasmissibile* (2012) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18,9 14,3 12,3 11,4 10,8 9,8 UK U.S.A. Germania Francia Spagna Italia * Malattie cardiovascolari, cancro, diabete e malattie respiratorie croniche Fonte: Elaborazioni su dati WHO 2016
Modalità di pagamento prestazioni %, (2013) Fonte: Rapporto OCPS 2015 Intermediata RIABILITAZIONE AMBULATORIALE 5% Intermediata VISITE SPECIALISTICHE 3% ACCERTAMENTI SPECIALISTICI Intermediata 2 Interamente OOP 49% 30% 16% Gratuita Ticket Interamente OOP 40% 22% 35% Ticket Gratuita Interamente OOP Ticket 23% 32% 43% Gratuita ANALISI DEL SANGUE RICOVERI DH RICOVERI ORDINARI Interamente OOP 13% 1% Intermediata Interamente 4% 1% Intermediata OOP Interamente OOP 2 1% Intermediata Ticket 33% 53% Gratuita 95% Gratuita 97% Gratuita
Spesa sanitaria privata delle famiglie Euro procapite, per regione (2013) Rafforzamento di un assistenza SSR già efficace? Impossibilità di colmare i gap qualiquantitativi dei SSR più deboli
Cenni demografici Indice di vecchiaia: nr ultra65enni/ 100 minori di 15 anni (2002-15) 180 nr ultra65enni/ 100 minori di 15 anni 160 140 120 100 80 Dato UE 28 2014: 119 Dato ITALIA 2014: 154 ITALIA NORD CENTRO SUD ISOLE 60 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Fonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT ed EUROSTAT 4
Invecchiamento e cronicità Prevalenza della cronicità e delle limitazioni funzionali per classi di età, % (2015) 100 100 90 80 90 80 Almeno una malattia cronica % Prevalenza 70 60 50 40 30 70 60 50 40 30 Almeno due malattie croniche Limitazioni funzionali 20 10 0 0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e più 20 10 0 Almeno una malattia cronica, ma buona salute 38,3 % della popolazione che dichiara 5,5 % della popolazione sopra i 6 almeno una malattia cronica anni che dichiara una (incluse allergie e artriti) limitazione funzionale Fonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT 2016. I dati sulle limitazioni funzionali sono da riferire all anno 2013. N.B. auto-dichiarazioni su 100 intervistati 5
Conclusioni 1. Servizio sanitario finanziariamente «sobrio», sia nel confronto internazionale, sia rispetto alle altre voci di spesa pubblica 2. Sistema in equilibrio finanziario, anche nelle regioni tradizionalmente in deficit 3. Il SSN ha ridotto molto i ricoveri ospedalieri, con le attività di specialistica ambulatoriale stabili o in lieve calo a seconda delle discipline 4. Il SSN è ad oggi un sistema fondamentalmente appropriato e che contribuisce a garantire elevati standard di salute. 5. Permangono sacche di inefficienza, che è sempre più difficile ridurre con politiche «dall alto», senza manovrare la leva del personale e senza ridurre i livelli di copertura 6. Trend anagrafici ed epidemiologici sfavorevoli, tra invecchiamento e aumento di disabilità e cronicità.che fare dal momento che senza una ripresa del PIL non ci saranno le risorse per aumentare la spesa?
Prospettive 1. Aumento pressione fiscale?
Prospettive 1. Aumento pressione fiscale? 2. Restrizione dell universalismo? a. Esclusione dai LEA di alcune prestazioni (es. ambulatoriali), salvo per i redditi bassi (?) b. Limitazione della copertura ad alcune tipologie di pazienti (es. solo i pazienti cronici per le prestazioni ambulatoriali) c. Esclusione dei redditi medio-alti? 70 60 50 40 30 20 10 - Spesa privata diretta procapite per beni e servizi sanitari, 62 Persona sola 35-64 anni 65 Coppia senza figli con p.r. 35-64 anni 25 Coppia con 3 figli Fonte: elaborazioni OASI e OCPS- SDA Bocconi su dati ISTAT, indagine sulla spesa della famiglie, 2016
Prospettive 1. Aumento pressione fiscale? 2. Restrizione dell universalismo? a. Esclusione dai LEA di alcune prestazioni (es. ambulatoriali), salvo per i redditi bassi (?) b. Limitazione della copertura ad alcune tipologie di pazienti (es. solo i pazienti cronici per le prestazioni ambulatoriali) c. Esclusione dei redditi medio-alti? 3. Mutue integrative? a. Facoltative o obbligatorie? b. Quali prestazioni coperte? 4. Ridurre la spesa ad altri settori pubblici?
Prospettive Fonte: Prof. Anessi Pessina, Convegno OASi 2016
Prospettive 1. Aumento pressione fiscale? 2. Restrizione dell universalismo? a. Esclusione dai LEA di alcune prestazioni (es. ambulatoriali), salvo per i redditi bassi (?) b. Limitazione della copertura ad alcune tipologie di pazienti (es. solo i pazienti cronici per le prestazioni ambulatoriali) c. Esclusione dei redditi medio-alti? 3. Mutue integrative? a. Facoltative o obbligatorie? b. Quali prestazioni coperte? 4. Ridurre la spesa ad altri settori pubblici?
Riferimenti alberto.ricci@unibocconi.it francesco.longo@unibocconi.it Materiali di approfondimento Longo F., Ricci A. (2016), Tendenze evolutive del settore sanitario: nuove ipotesi interpretative per una diversa agenda di policy e management, in Cergas (a cura di) Rapporto OASI 2016, Egea, Milano Amoroso N., Armeni P., Costa F. (2016), La spesa sanitaria: composizione ed evoluzione, in Cergas (a cura di) Rapporto OASI 2016, Egea, Milano Tutti i materiali di OASI sono scaricabili gratuitamente, previa registrazione, accedendo al sito: http://www.cergas.unibocconi.it Il Rapporto OASI 2017 sarà disponibile online dal 4 dicembre 2017