Confronto tra le principali aziende ospedaliere del Lazio ed alcune aziende ospedaliere nazionali: Performance economico-finanziaria

ALTA SCUOLA DI ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SISTEMI SANITARI ra e attività Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari WORKING PAPER N. 2/2013 Confronto tra le principali aziende ospedaliere del Lazio ed alcune aziende ospedaliere nazionali: Performance economico-finanziaria A cura di: Americo Cicchetti Direttore ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore acicchetti@rm.unicatt.it Anna Ceccarelli Ricercatore ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore anna.ceccarelli@rm.unicatt.it Angelo Tattoli Ricercatore ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore angelo.tattoli@rm.unicatt.it 04/10/12 16:11 1

EXECUTIVE SUMMARY Lo studio ha l'obiettivo di comparare la struttura economico- finanziaria e le performance organizzative di dieci strutture sanitarie, sette delle quali nella Regione Lazio, le rimanenti tre fuori Regione (Emilia- Romagna, Toscana e Piemonte). Le tre strutture extra- regionali sono state utilizzate come termine di paragone (benchmark). Il campione è composto da cinque Aziende Ospedaliere, una Azienda Ospedaliero- Universitaria, un Policlinico Universitario privato e tre Policlinici Universitari pubblici. Tutte le strutture ospedaliere sono caratterizzate da un livello di complessità medio- alto. L analisi è stata condotta mediante la riclassificazione dei bilanci 2010 delle aziende del campione, secondo il Modello CE. La riclassificazione è stata funzionale al calcolo di alcuni indici di bilancio affiancati ad indicatori riguardanti l efficienza- produttività, il personale, la struttura e l attività. Le aziende presentano dimensioni operative diverse (dai 1.893 p.l. del Gemelli ai 433 p.l. del S. Andrea). Nel Policlinico A. Gemelli, si rileva la maggiore produzione in termini di dimessi (oltre 104.000) e la maggiore incidenza di pazienti provenienti dalla Regione di afferenza (18%). L AO San Camillo, tra le aziende laziali, è quella con la maggiore complessità della casistica trattata (ICM = 1,18). L azienda più grande in termini di occupazione è l AO Molinette di Torino, ma è il Policlinico Umberto I ad avere il maggior numero di medici. La produttività del lavoro è variabile con valori compresi tra 52 pazienti trattati per medico alle Molinette e 104 del Policlinico Gemelli. Il Sant Andrea con 95 si pone anch esso ben al di sopra della produttività media dei medici relativa alle aziende del benchmark. Il Policlinico Gemelli è l ospedale con il più alto numero di dimessi per infermiere. Sotto il profilo economico- finanziario, le aziende extra- regionali e il Policlinico Gemelli si avvicinano ad un equilibrio economico, senza però raggiungerlo. Nelle aziende pubbliche del Lazio si riscontra uno sbilanciamento negativo tra costi della produzione e risorse per la produzione (CPI/RPI) che, in alcuni casi, supera il 160%. Questa situazione rappresenta la causa del deficit accumulato dalla Regione Lazio negli ultimi anni. Nelle aziende pubbliche del Lazio la struttura dei costi è squilibrata: al S. Giovanni, ad esempio, i costi del personale incidono per il 91% rispetto alle risorse disponibili per la produzione (ricavi). Sotto il profilo dell efficienza economica, emerge che il Policlinico A. Gemelli appare l ospedale con il costo per dimesso più basso del campione (6.118 /paziente). Il costo massimo è, invece, appannaggio dell AO Molinette di Torino (11.821 ), che è uno degli ospedali benchmark del campione. Il costo per dimesso del Policlinico Umberto I (8.134 ), invece, è analogo a quello del Careggi (8.433 ) e del S. Orsola (7.309 ) e vicino a quello del S. Giovanni (7.994 ). I meno virtuosi risultano essere il San Camillo (10.484 ) e il S. Andrea a Roma (9.813 ). Una delle cause di queste differenze è la capacità dell azienda di fare economia attraverso la funzione di acquisto dei beni e servizi. In questo caso le differenze sono evidenti tra le strutture del Lazio. Un paziente che al S. Camillo costa in termini di beni e servizi 5.856, al Gemelli ne costa 2.135 e al S. Giovanni 2.667. Le manovre 2011 e 2012 e la spending review tendono ad intervenire sulla spesa sanitaria secondo la logica del taglio orizzontale. Tale logica funziona se il livello medio dell efficienza e dell efficacia delle strutture è analogo. Il Working Paper ALTEMS n. 2/2013, fa emergere l esistenza di una sostanziale eterogeneità nei livelli di efficienza e di produttività delle aziende sanitarie anche in un campione ristretto e relativamente omogeneo come quello analizzato nel presente lavoro. 2

PREMESSA Il livello di efficacia di un sistema sanitario è funzione stretta dell efficienza e dell efficacia raggiunta dalle organizzazioni che erogano i servizi e le prestazioni sanitarie. Le scelte operate a livello regionale dovrebbero essere rivolte all identificazione delle unità produttive di servizi assistenziali in grado di contribuire a questo obiettivo generale. Tra queste scelte rientrano quelle relative all allocazione delle risorse per la produzione di servizi assistenziali, ovvero quelle che assegnano i livelli di produzione, e quindi di finanziamento, alle singole strutture di erogazione. Il sistema di pagamento per prestazione per DRG, applicato nella Regione Lazio fin dal 1995, aveva rinviato la decisione di allocazione in capo ai cittadini. L adozione di tale meccanismo, infatti, conduceva alla definizione dell ammontare di risorse del singolo erogatore in relazione alla preferenza espressa dagli utenti nella scelta del luogo di cura. Nel modello proposto dal D.lgs. 502/92 la fase programmatoria per la Regione prevedeva l individuazione dei criteri per l inserimento delle strutture di erogazione nel sistema sulla base dei criteri di autorizzazione e di accreditamento. Anche nella Regione Lombardia, dove questo modello ha certamente trovato la più larga applicazione, gli spazi programmatori della Regione si sono diffusi rispetto agli originari propositi e tutte le Regioni hanno provveduto a limitare le opzioni di scelta dei cittadini e la conseguente proliferazione dell offerta. Alcuni hanno fissato dei limiti alla capacità produttiva (autorizzazione selettiva dei servizi), altri hanno provveduto a definire tetti globali per le prestazioni, altri hanno fissato tetti per il finanziamento e altri ancora hanno differenziato le tariffe generando in questo modo incentivi in grado di orientare l offerta. Tutte le Regioni, ma in particolare quelle che oggi sono alle prese con i difficili Piani di Rientro, hanno previsto drastici tagli al sistema dell offerta operati sulla base di criteri che, ancorché esplicitati, non appaiono sempre convincenti. Ci si aspetterebbe, infatti, l adozione di un criterio esplicito che ponga al centro la valutazione dei dati oggettivi e comparabili con l obiettivo di accrescere il livello di razionalità della scelta. Dato che la sanità è soggetta a valutazioni e considerazioni di natura politica, è lecito chiedersi quale sia il punto di incontro tra la ricerca della razionalità della decisione e il suo livello di discrezionalità. Proprio in applicazione di quel principio che vuole ogni scelta pubblica radicata in un giusto equilibrio tra razionalità economica e discrezionalità politica, l analisi dei fondamentali indicatori oggettivi in grado di dimostrare efficacia, efficienza e appropriatezza dovrebbe rappresentare il principale fattore informativo per la scelta. Questo confronto, non è sempre agevole, soprattutto quando si intendono misurare, non tanto la produttività e l efficienza, quanto l efficacia e gli esiti degli interventi. Accantonando per un momento questo pur fondamentale problema, possiamo osservare che anche la valutazione di indicatori di produttività, efficienza e performance economica presentano alcune criticità. OBIETTIVI DELLO STUDIO Il presente lavoro riguarda l applicazione delle metodologie di riclassificazione del bilancio e il calcolo degli indici di bilancio in alcune aziende ospedaliere ed ospedaliere - universitarie della Regione Lazio e in alcune strutture extraregionali. L intento primario è quello di comparare la struttura economico- finanziaria delle aziende che operano ad un livello di complessità medio- alto. Tale analisi, inoltre, prevede il confronto tra un set di indicatori riguardanti l efficienza- produttività, il personale, la struttura e l attività. 3

La metodologia utilizzata consente di integrare l analisi di bilancio tradizionale (per indici) e l analisi degli assetti organizzativi ed istituzionali aziendali attraverso indicatori di attività e di struttura. L attenzione è concentrata sugli ospedali della Regione Lazio per offrire al lettore la possibilità di comparare le performance organizzative di diversi nosocomi laziali confrontandone l efficienza operativa e gli indicatori economico- finanziari con alcune strutture extra- regionali di rilievo nazionale utilizzate come benchmark di riferimento. CARATTERISTICHE E COMPOSIZIONE DEL CAMPIONE Lo studio prende in considerazione le aziende ospedaliere e quelle ospedaliere universitarie della Regione Lazio. La comparazione si estende anche al più grande ospedale universitario privato della Regione, il Policlinico universitario A. Gemelli, di dimensione comparabile agli altri ospedali pubblici della Regione. Inoltre nello studio sono incluse tre aziende ospedaliere universitarie di grandi dimensioni: l Azienda Ospedaliera Le Molinette (Torino), l AOU Careggi (Firenze) e l AOU S. Orsola Malpighi (Bologna). L obiettivo del lavoro è quello di confrontare una serie di indicatori per ogni struttura del campione al fine di valutarne le attività e le performance. Grafico 1. Numero dei posti letto (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). L'eterogeneità del campione si riflette sul numero dei posti letto che oscilla dai 433 dell'ao San Andrea ai 1.893 del Policlinico A. Gemelli. Le sette strutture laziali del campione dimettono circa 330.000 pazienti (su 1.078.909 di tutta la Regione). Il campione analizzato, che rappresenta solo il 5% del totale degli ospedali laziali, in realtà produce più del 30% dei ricoveri totali regionali per acuti. 4

Grafico 2. Numero dei Dimessi (Ricoveri ordinari e day hospital anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Rispetto al totale dei dimessi del campione regionale, il 20% sono pazienti dimessi dal Policlinico Umberto I (6% del totale dei dimessi nel Lazio) e il 32% dal Policlinico Gemelli (10% dei dimessi della Regione Lazio). I due policlinici rappresentano le strutture con la maggiore attività assistenziale a livello regionale. Inoltre il Policlinico Gemelli risulta essere la struttura con il più alto numero di dimessi dell'intero campione. In due casi su tre gli ospedali del benchmark si attestano al di sopra della media del campione, che è di 52.337 dimessi. Grafico 3. Incidenza pazienti provenienti da fuori Regione (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Il Policlinico Gemelli, nell ambito del campione, è l ospedale che evidenzia la maggiore attrattività per pazienti provenienti da altre Regioni. Lo stesso non si può dire per le altre strutture ospedaliere della Regione Lazio presenti nel campione, la cui percentuale di pazienti provenienti da fuori 5

Regione è costantemente sotto la media (10,17%) ad eccezione del Policlinico Umberto I. Anche in questo caso gli ospedali "extra- laziali" del benchmark si attestano, in due casi su tre, al di sopra della media del campione. Grafico 4. Indice di Case- Mix per struttura (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli). Negli ospedali regionali laziali si riscontra un eterogeneità del campione relativa alla complessità della casistica trattata. Infatti l AO S. Camillo (1,18) mostra il maggior indice di case- mix, seguita dal Policlinico di Tor Vergata (1,14). Le altre strutture considerate si attestano tra l 1,03 e l 1,10. Molti degli indicatori sono computati prendendo in considerazione il numero dei pazienti dimessi in regime ordinario e in day hospital/day surgery. Al fine di migliorare la comparabilità dei dati gestionali si è provveduto a pesare il numero dei pazienti dimessi in relazione alla loro complessità. Grafico 5. Numero di dimessi pesati per Indice di Case- Mix (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli). Nell ambito del campione, pur tenendo conto della complessità delle prestazioni erogate, il Policlinico Gemelli continua ad essere l ospedale con la maggiore produzione. 6

Per quanto riguarda il dimensionamento del personale la tabella sottostante evidenzia la comparazione tra le strutture in termini di forza lavoro e in termini di composizione della stessa. Per la ricostruzione di tali indicatori si è fatto riferimento ai dati del Conto Annuale del Ministero dell Economia (per l anno 2010). Diversi aggiustamenti si sono resi necessari al fine di considerare correttamente la natura universitaria di alcune strutture e dei relativi dipendenti. Tabella 1. Composizione del personale Struttura Numero medici Numero infermieri Altro personale Totale del personale AO San Camillo 890 2.090 1.405 4.385 AO San Giovanni 557 1.206 621 2.384 AO San Filippo 434 931 539 1.904 AO San Andrea 243 698 518 1.459 Policlinico Tor Vergata 462 742 399 1.603 Policlinico Umberto I 1.116 1.681 2.036 4.833 AOU Careggi 1.058 2.315 2.357 5.730 Policlinico S. Orsola- Malpighi 850 2.265 2.300 5.415 AO Molinette 962 2.090 2.862 5.914 Policlinico A. Gemelli 995 2.187 2.065 5.247 Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli). L AO Molinette è la struttura più grande del campione, dotata di 5.914 unità complessive. L AO Sant Andrea di Roma è invece, la più piccola. Il Policlinico Umberto I di Roma è l ospedale con il maggior numero di medici rispetto a tutte le strutture del campione. Grafico 6. Personale per categoria (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli). 7

Grafico 7. Personale per categoria; valori percentuali (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli). In generale si può notare come l incidenza dei medici sul totale del personale sia sistematicamente superiore nelle strutture della Regione Lazio rispetto ai comparatori delle altre Regioni. Solo il Sant Andrea va in controtendenza rispetto a questo trend. E bene però notare che l interpretazione comparativa di questi indicatori, ai fini della valutazione della reale composizione della forza lavoro, è in parte inficiata dall esistenza di contratti di lavoro interinale o appalti di servizio che riducono l incidenza media del personale non medico sul totale. METODO DI LAVORO: LA RICLASSIFICAZIONE DEI BILANCI L introduzione (anno 2002) di schemi unificati per la presentazione dei bilanci delle Asl in un approccio economico- patrimoniale, i così detti Modelli CE (DM 16 Febbraio 2001), dei consentono di comparare i risultati economici conseguiti dalle diverse aziende sanitarie prendendo, come base di riferimento, modalità contabili relativamente uniformi. Il contenuto della banca dati ministeriale tra il 2002 e il 2010 si è progressivamente raffinato e le evidenze contabili oggi presenti in tali schemi appaiono sufficientemente robuste per poter essere utilizzate come base di ulteriori analisi, anche grazie alla nuova classificazione delle poste di bilancio introdotta con il Modello CE ex D.M. 13 novembre 2007 (Modello CE utilizzato nel presente studio). I Modelli CE, dunque, rappresentano la base migliore per procedere alla riclassificazione dei bilanci delle aziende sanitarie. La riclassificazione appare utile sia per valutare la struttura economico- finanziaria della singola azienda evidenziandone le dimensioni della gestione non visibili attraverso gli schemi tradizionali offerti dal modello CE, che per procedere ad una comparazione tra diverse aziende. La pratica contabile offre una molteplicità di schemi per la riclassificazione dei bilanci presentati secondo lo schema civilistico (vedi Teodori, 2000). Chiaramente nel settore sanitario la presenza di uno schema di bilancio diverso rispetto a quello individuato dal Codice Civile, che rappresenta la peculiarità della natura della gestione sanitaria, suggerisce l opportunità di definire schemi di riclassificazione che, pur ispirandosi a quelli generalmente adottati, se ne discosta. In generale la necessità di riorganizzare le voci di bilancio nei modi più attinenti possibili alla realtà in esame e agli obiettivi dell analisi stessa, nasce dall intento di offrire all analista molte 8

informazioni, che il semplice schema obbligatorio di bilancio non è in grado di fornire al fine di realizzare un attendibile rappresentazione della situazione economico- aziendale. In estrema sintesi, mediante operazioni di aggregazione/disaggregazione delle voci di bilancio, la riclassificazione rende le informazioni in esso contenute facilmente leggibili e direttamente utilizzabili per procedere ad un analisi dei dati. In generale, dunque, essa risponde ad un duplice obiettivo: rendere le informazioni di bilancio di immediata comprensione; costruire specifici indici di bilancio, utili per cogliere gli esiti prodotti dalla gestione aziendale. Tabella 2. Fonti dei dati Ambito Indicatore Fonte Struttura e attività Numero posti letto Numero dei dimessi Numero dimessi fuori regione Incidenza fuori regione Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); Policlinico A. Gemelli ; AOU Careggi; Policlinico S. Orsola; AO Molinette. Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); Policlinico A. Gemelli ; AOU Careggi; Policlinico S. Orsola; AO Molinette. Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); Policlinico A. Gemelli ; AOU Careggi; Policlinico S. Orsola; AO Molinette. Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); Policlinico A. Gemelli ; AOU Careggi; Policlinico S. Orsola; AO Molinette. Indice di Case-Mix Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010). Personale Numero medici Numero infermieri Altro personale Totale del personale Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); Policlinico A. Gemelli. Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); Policlinico A. Gemelli. Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); Policlinico A. Gemelli. Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010); Policlinico A. Gemelli. Gestionali Economico- Finanziari globali Costo unit. del personale (in euro) Elaborazione dell'autore sui dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati di Laziosanità - ASP Regione Lazio (Rapporto Attività Ospedaliera 2010). Risorse per la produzione interna Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Costo della produzione interna Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Risultato Operativo della gest. carat. (lordo) Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Reddito Operativo Netto Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). MOL Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Costo per beni e servizi Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Personale + Irap Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Costo per beni e servizi/rpi Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Personale/RPI Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Costi produzione interna/rpi Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Costo per beni e servizi/cpi Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Personale/CPI Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Risultato di Bilancio Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). Margine operativo gest. intramoenia/rpi Elaborazione dell'autore sui dati del Ministero della Salute (Modelli CE 2010). La funzione informativa della riclassificazione consente di valutare il peso delle diverse aree sulla complessiva gestione aziendale e di distinguere le componenti economiche per aree di gestione 9

omogenee, in modo da evidenziare grandezze economiche intermedie, utili per l analisi del risultato finale. La riclassificazione, infatti, facilita la diagnosi dello stato di salute dell azienda, mettendo in evidenza le macrovoci che hanno contribuito al risultato economico e consente di esprimere un giudizio più accurato delle performance effettive dell Azienda. D altro canto, è opportuno considerare che ogni riclassificazione mostra elementi di criticità, da momento in cui il contributo soggettivo e la sensibilità dell analista è fondamentale per evitare inesatti raggruppamenti condizionando così tutto il successivo processo di analisi. Ciò rende il processo di riclassificazione non un semplice momento strumentale, ma conferisce a tale fase un valore analitico e interpretativo proprio (Battaglia e Leoni, 2002). La pratica contabile offre diversi modelli per la riclassificazione dei bilanci delle aziende sanitarie sia per quanto attiene lo stato patrimoniale che il conto economico e gli sforzi per la costruzione di un insieme di indici in grado di catturare la complessità della dinamica economico- finanziaria allo scopo di valutare la performance aziendale. Il percorso in genere seguito è stato quello di applicare al contesto sanitario gli schemi tipicamente adottati in altri contesti produttivi operando quindi per analogia (Sforza, 2002). In questo processo la riclassificazione degli schemi dello stato patrimoniale non ha causato particolari problematiche nella trasposizione relativa all azienda sanitaria. Di diversa rilevanza è invece, lo sforzo da compiere per adattare schemi tradizionali di riclassificazione di bilancio alla realtà operativa delle aziende sanitarie in merito al conto economico. Questo in ragione non tanto delle diversità, comunque esistenti, tra lo schema di bilancio adottato dal settore pubblico per le aziende sanitarie e quello utilizzato nell ambito delle imprese, quanto alla difficoltà di interpretazione dei risultati intermedi dei vari modelli di riclassificazione (Sforza, 2002). RISULTATI I risultati del presente studio si articolano nelle seguenti sezioni: indicatori di produttività; indici gestionali; conti economici riclassificati; indicatori economico- finanziari. Indicatori di produttività La produttività delle strutture ospedaliere esprime il rendimento degli investimenti infrastrutturali, tecnologici e organizzativi in termini di numero di prestazioni erogabili all interno della struttura. In un ospedale per acuti la produzione di servizi assistenziali si estrinseca in diverse tipologie di prestazioni: prestazioni in ricovero per acuti secondo i diversi regimi (ordinario, day hospital/day surgery, one- day surgery ecc.) e prestazioni ambulatoriali sia diagnostiche che terapeutiche in regime outpatient. In questo studio l attenzione è stata rivolta alla misurazione della produttività delle strutture (posti letto), del personale (nelle diverse categorie), prendendo come riferimento l attività ospedaliera relativa al ricovero. Abbiamo provveduto a computare i seguenti indicatori: Dimessi per posto letto = Num. pazienti dimessi (regime ordinario + DH/DS)/Totale posti letto attivi medi nel periodo Dimessi pesati per posto letto = Num. pazienti dimessi (regime ordinario + DH/DS)*ICM/Totale posti letto attivi medi nel periodo Dimessi per medico = Num. pazienti dimessi (regime ordinario + DH/DS)/Totale medici 10

Dimessi per infermiere = Num. pazienti dimessi (regime ordinario + DH/DS)/Totale infermieri Grafico 8. Numero di dimessi per posto letto (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Il Grafico 8 mostra che le strutture regionali del Lazio non si discostano significativamente dai benchmark extraregionali, ma appare evidente che 3 aziende laziali (PTV, S. Andrea e Gemelli) spiccano per la produttività dei posti letto. Le differenze tra le aziende laziali risultano più significative se si prende in considerazione la complessità dei casi trattati. In questo caso la produttività del posto letto al PTV cresce significativamente e si invertono le posizioni di S. Andrea e Gemelli. Grafico 9. Numero di dimessi pesati per posto letto (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). 11

In generale dai dati non emerge alcuna correlazione tra la produttività del posto letto e il numero di posti letto disponibili. Infatti, tra i top performer si collocano sia ospedali di grandi dimensioni (es. il Gemelli) che ospedali caratterizzati da dimensioni operative più piccole (vedi PTV e S. Andrea). Grafico 10. Numero di dimessi per medico (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Differenze significative si riscontrano nella produttività del personale. I risultati evidenziano un maggiore produttività al Gemelli e al Sant Andrea (in tali strutture si registra anche una migliore performance rispetto al benchmark "extra Regione"). Infatti, se per ogni medico in servizio al Policlinico Gemelli si trattano 104 pazienti, nell'ao Molinette se ne trattano esattamente la metà (52 pazienti). Differenze rilevanti si osservano nella produttività del personale (Grafico 11) pesata per la complessità della casistica. In questo caso, considerando sia medici universitari che non universitari (Fonte: Conto Annuale, Ragioneria Generale dello stato, Anno 2010), il Gemelli e il Sant Andrea dimostrano una produttività del personale medico sostanzialmente superiore rispetto alla media. Le medesime differenze si osservano anche considerando il personale infermieristico. Infatti, se per ogni infermiere in servizio al Gemelli si trattano 47 pazienti, al San Camillo se ne trattano solo 23. I benchmark extraregionali sono a metà strada : al Careggi il rapporto dimessi/infermiere è 31,4, al S. Orsola 31,3. I dati dei due policlinici pubblici (Tor Vergata e Umberto I) si attestano su livelli migliori rispetto ai benchmark. E bene notare, a questo proposito, che questi due ospedali ricorrono maggiormente all acquisizione di forza lavoro attraverso cooperative, rendendo questo confronto non facilmente interpretabile. 12

Grafico 11. Numero di dimessi pesati per medico (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Grafico 12. Numero di dimessi per infermiere (anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). Le medesime conclusioni tratte per il personale infermieristico si ottengono anche per il numero di dimessi pesati per infermiere. 13

Grafico 13. Numero di dimessi pesati per infermiere (anno 2010) Dimessi$pesaH/infermiere$ 36,6$ 44,0$ 41,4$ 49,0$ 27,2$ 28,4$ 29,4$ AO$San$Camillo$ AO$San$Giovanni$ AO$San$Filippo$ AO$San$Andrea$ Policlinico$Tor$ Vergata$ Policlinico$Umberto$I$ Policlinico$Gemelli$ Da queste evidenze emerge un dato molto significativo. Per favorire la comparazione di indici di produttività spesso si ricorre alla pesatura della casistica trattata. Tale metodologia permette di considerare le differenze nella complessità dei casi in modo da normalizzare il confronto eliminando quello che si ritiene sia un importante fattore confondente. In questo caso, invece, le differenze rilevate (prendendo come base per il calcolo il numero grezzo dei dimessi) permangono sebbene si sia considerato il dato pesato per la complessità. Indici gestionali Gli indici gestionali considerati riguardano prevalentemente il personale dipendente. Nell analisi l indicatore prescelto è il costo unitario di una unità di personale (full time equivalent) che si ottiene dal rapporto tra i valori di bilancio relativi alle spese per salari e stipendi, contributi e IRAP e il numero di dipendenti nella struttura con contratto a tempo indeterminato. Grafico 14. Costo unitario del personale (in euro - anno 2010) Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria Generale dello Stato (Conto Annuale 2010) e dati Laziosanità (Rapporto Attività Ospedaliera 2010); fonti aziendali (Pol. A. Gemelli; AOU S. Orsola Malpighi; AOU Le Molinette; AOU Careggi). 14

I dati mostrano una significativa eterogeneità nel costo del personale. Le strutture del benchmark (Molinette, Careggi e S. Orsola) mostrano dati relativamente omogenei al contrario di quelle laziali che risultano piuttosto eterogenee. Alcune sono particolarmente virtuose (Umberto I con un costo del personale di 35.411 ) mentre altre risultano essere più onerose come il S. Andrea dove il costo del personale raggiunge i 67.000 a dipendente. Queste differenze, in presenza di contratti pubblici nazionali, sono effettivamente difficili da interpretare. I risultati denotano un minor dispendio di risorse relative al personale presso il Policlinico Umberto I e il Policlinico di Tor Vergata. Questo perchè tali strutture ricorrono in modo massiccio e sistematico al personale infermieristico, tecnico e amministrativo attraverso cooperative di lavoro (si stima che siano 500 i lavoratori che operano al Policlinico Umberto I attraverso questa forma contrattuale). Le performance migliori sono raggiunte dalle strutture benchmark extra- regionali e dai policlinici Umberto I, Tor Vergata e Gemelli. Conti economici riclassificati Lo schema per la riclassificazione dei bilanci si ispira al modello adottato nel 2005 dall Agenzia Sanitaria della Regione Toscana (Cislaghi et al. 2005) per l analisi dei bilanci delle AUSL Toscane pur discostandosene in ragione della diversità dell oggetto d analisi (aziende ospedaliere e non AUSL). Il metodo adottato nel presente studio è stato elaborato prendendo in considerazione la metodologia utilizzata da Anessi Pessina nel 2002 (Anessi Pessina, 2002) con riferimento alle aziende sanitarie locali pubbliche e quella adoperata da Anessi Pessina nel 2005 (Anessi Pessina, 2005) relativa all equilibrio economico dei servizi sanitari regionali delle Regioni italiane tra il 2001 e il 2002. L approccio seguito nel 2005 è stato poi ripreso nel 2007 per una analisi dell equilibrio economico dei sistemi sanitari regionali nel periodo 2002-2005 (Osservasalute, 2007). Il modello di riclassificazione adottato nel presente lavoro si discosta dai precedenti in quanto intende rappresentare le condizioni di equilibrio economico delle aziende ospedaliere, le cui attività mostrano livelli di eterogeneità inferiori rispetto alle AUSL che si caratterizzano per linee di produzione estremamente differenziate. Le aziende ospedaliere, inoltre, governano direttamente le risorse acquisite dalla Regione (o da altre fonti di finanziamento) per la produzione dei servizi di assistenza al contrario delle AUSL che invece combinano spesso la produzione diretta con l acquisizione di servizi assistenziali dall esterno (erogatori privati, MMG, etc.). Le risorse per la produzione interna di servizi assistenziali nell azienda ospedaliera sono rappresentati da una porzione più vasta di risorse provenienti dalla Regione o da altri enti in conto finanziamento rispetto a quanto accade in genere per le AUSL. Nello schema di riclassificazione, inoltre, si è voluto tener conto della diversa provenienza del finanziamento, separando nettamente le fonti di finanziamento pubbliche da quelle private (out of pocket). Questa scelta è stata operata con l intento di offrire la possibilità di analizzare una dimensione della gestione spesso non considerata. Questa separazione, infatti, permette di rendere evidente la capacità aziendale di operare sul mercato dell assistenza sanitaria indipendentemente dal finanziamento ricevuto per sopperire alla sua funzione pubblica nel Ssr di riferimento. A questo scopo è stata posta particolare attenzione alla gestione delle attività intramoenia e al contributo che questa è in grado di dare all equilibrio economico complessivo. Questo perché, nell ottica dell "autonomia imprenditoriale" sancita dall art. 3 del D.lgs n. 229/99, le attività di erogazione di prestazione a soggetti privati (individui o assicurazioni), dovrebbero non tanto 15

esprimere una modalità di risposta dell azienda sanitaria alla sua funzione costituzionale di supporto alla tutela della salute dei cittadini, quanto rappresentare una modalità per il migliore utilizzo delle risorse materiali ed immateriali al fine di incrementare il patrimonio aziendale garantendo un servizio aggiuntivo all utenza. In questa prospettiva ci si attende un contributo positivo al risultato di bilancio dell azienda ospedaliera da parte della gestione dell attività intramoenia. Tabella 3. Schema di conto economico riclassificato Finanziamento attribuito dalla Regione (FR) - Costi per prestazioni affidate all'esterno (CPE) + Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici regionali (RPPUR) = Finanziamento trattenuto (FT) + Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici (RPPU) + Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati (RIPR) + Ricavi intramoenia (RI) + Compartecipazioni (ticket) (TK) + Altri ricavi e proventi (ARP) = Risorse per la produzione interna (RPI) - Costo per beni e servizi (BS) - altri costi (AS) - Personale + Irap (PI) - Compartecipazione al personale per intramoenia (CP) = Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo) (ROL) - Svalutazioni accantonamenti (SA) - Ammortamenti (sterilizzazioni) (AM) = Reddito Operativo della gestione caratteristica (netto) (RON) +/- Gestione finanziaria (GF) +/- Gestione straordinaria (GS) +/- Gestione tributaria (GT) = Risultato di Bilancio (RB) Nello schema di riclassificazione, il valore della produzione è articolato nelle seguenti componenti: Finanziamento attribuito dalla Regione e da altri enti A1. Deriva dalla voce A01000 del modello CE che comprende i trasferimenti diretti dalla Regione e i trasferimenti provenienti da altri enti pubblici e privati. La voce A1, nel caso delle aziende ospedaliere pubbliche della Regione Lazio, si riferisce al pagamento di quelle attività che hanno valenza regionale e quindi programmi finanziati direttamente dalla Regione. Per il Policlinico A. Gemelli a questa voce corrisponde la vasta parte relativa ai trasferimenti dal settore pubblico a fronte del pagamento delle prestazioni ospedaliere fatturate e delle funzioni assistenziali per i residenti in Regione (ex D.lgs. n. 229/99, art. 8 sexies). Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici regionali A2. La voce raccoglie tutti i ricavi per prestazioni e funzioni assistenziali da prestazioni erogate a cittadini della Regione Lazio e trasferiti dalle Asl di riferimento (voci A02015 e A02070 del modello CE). 16

Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici - C1. La voce include i ricavi per prestazioni e funzioni assistenziali derivanti da AUSL e da AO di altre Regioni. Inoltre la voce raccoglie i ricavi per attività tipica che hanno origine nell ambito del settore pubblico (voce A02075 del modello CE). Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati C2. La voce si riferisce alla voce A02175 del modello CE e riguarda i ricavi da enti privati per prestazioni erogate. Ricavi per prestazioni intramoenia C3. La componente contiene la voce A02180 dello schema ministeriale e si riferisce ai ricavi da prestazioni derivanti dall attività intramoenia aldilà di quanto derivante dal pagamento regionale del DRG di riferimento per la prestazione (nel caso delle prestazioni in ricovero per acuti). Compartecipazioni (ticket) C4. Contiene la voce A04000 del modello CE e si riferisce agli introiti per il pagamento dei ticket sulle prestazioni (out of pocket). Altri ricavi e proventi C5. E una voce residuale che integra tutte le rimanenti voci del conto economico relative al valore della produzione (voci A02220, A02225 e A03000 del modello CE) al netto dei costi capitalizzati (A05000) detratti dagli ammortamenti ai fini della loro sterilizzazione. I costi della produzione si suddividono in 7 diverse voci: Costi per prestazioni affidate a terzi B. Comprende la sommatoria di tutti i costi per l acquisto di prestazioni da altri soggetti ma che contribuiscono a definire l insieme delle risorse gestite dall azienda (voci B02010, B02050, B02070, B02125, B02150, B02175, B02225, B02250, B02280, B02310, B02335 e B02470 del modello CE). Nel caso delle aziende ospedaliere, in genere, questa voce ha un valore pari a zero, dal momento in cui l AO stessa è una agenzia di erogazione di prestazioni. Può accadere, però, che l AO o l AOU affidi parte delle attività assistenziali in convenzione ad altri soggetti pubblici e privati. Costo per beni e servizi D1. La voce D1 comprende i costi relativi all acquisto dei beni (B01000), al costo delle manutenzioni e riparazioni (B03000) e all acquisto dei servizi (B02000) al netto della quota di costo relativa all acquisizione di servizi di assistenza (per ogni livello di assistenza) (voci del modello CE componenti la precedente lettera B) e della compartecipazione al personale per l attività intramoenia (B02360). Altri costi - D2. La voce altri costi comprende il Godimento beni di terzi (B04000), gli Oneri diversi di gestione (B09000) e le Variazioni delle rimanenze (B14000). Personale + IRAP D3. Tale componente raccoglie tutte le voci relative agli oneri per il personale (voci da B05000 a B08000) oltre agli oneri fiscali inerenti l IRAP (Y01000). Compartecipazione al personale per attività intramoenia - D4. La voce include i costi diretti relativi al personale per lo svolgimento delle attività in intramoenia (B02360). Svalutazioni Accantonamenti - D5. La voce raccoglie gli oneri relativi alle svalutazioni dei crediti operati nell esercizio e tutti gli accantonamenti compresi quelli per rischi e per il trattamento di fine rapporto del personale dipendente (voci B13000, B15000 e D02000 del modello CE). Ammortamenti D6. Gli ammortamenti per immobilizzazioni materiali ed immateriali sono sterilizzati e sono iscritti al netto dei costi capitalizzati (voci B10000, B11000 e B12000 del modello CE al netto della voce A05000). Le altre voci della riclassificazione fanno riferimento a: Gestione finanziaria E1. Voce C9999 del modello CE (Totale proventi e oneri finanziari). Gestione straordinaria E2. Voce E9999 del modello CE (Totale proventi e oneri straordinari). 17

Gestione tributaria E3. Voci Y0020 e Y0030 del modello CE (Accantonamento a F.do Imposte ed IRES). Il modello CE, al quale la presente riclassificazione ha fatto riferimento, è il modello CE ex D.M. 13 novembre 2007. Le voci sopra descritte sono riportate nella tabella sottostante. Lo schema di riclassificazione elaborato fa emergere alcuni risultati parziali della gestione. Ciascuno di essi mette in evidenza, in diversi momenti, il contributo delle macro- dimensioni economiche aziendali al risultato finale di bilancio. Il Finanziamento Trattenuto (FT) rappresenta la disponibilità di finanziamenti di cui l azienda dispone per lo svolgimento delle sue attività tipiche. Questo valore si ottiene dalla differenza tra il finanziamento ricevuto direttamente dalla Regione, anche a fronte di prestazioni acquistate dalle Asl di riferimento, e le prestazioni acquistate da terzi. FT = FR - CPE + RPPUR Le Risorse per la produzione interna (RPI) si riferiscono alle risorse a disposizione dell azienda per la produzione di servizi di assistenza indipendentemente dalla fonte di provenienza (pubblica o privata) o dalla natura dell acquisizione (finanziamento per prestazione o altro). RPI = FT + RPPU + RPPR + RI + TK + ARP Risultato operativo della gestione caratteristica lordo (ROL) indica l ordinaria capacità dell azienda di generare un risultato in grado di contribuire alla copertura degli accantonamenti e degli ammortamenti. Esprime la produttività della gestione caratteristica e la capacità ordinaria di produrre reddito in assenza di condizioni di contesto che favoriscono o sfavoriscono la capacità di mantenere l equilibrio economico (es. svalutazioni crediti per contenziosi con il sistema regionale) indipendentemente dall abilità gestionale del management. ROL = RPI BS AS PI CP Il Risultato della gestione caratteristica netto (RON) mostra l ordinaria capacità dell organizzazione di generare reddito dalla sua attività caratteristica. Esprime il risultato della gestione operativa e mostra l ammontare di risorse che l azienda ha ancora a disposizione dopo aver soddisfatto i bisogni assistenziali dell utenza attraverso l erogazione delle prestazioni. Sotto il profilo gestionale, questo valore andrebbe letto in stretta correlazione con un indice di appropriatezza delle prestazioni. Nel caso questo derivi da elevate quote di prestazioni non appropriate, il RON assumerebbe un significato diverso e negativo - da quello positivo sopra esposto. Lo schema di riclassificazione mette in evidenza le principali determinanti dell equilibrio economico- aziendale. Tra queste si contraddistinguono le due principali forme di finanziamento delle attività di una azienda ospedaliera: il finanziamento ordinario (1) proveniente dalla Regione (o da altri enti pubblici o privati) per lo svolgimento di funzioni di assistenza anche indipendenti dalle singole prestazioni. Da questa fonte ordinaria si distingue una seconda componente (2) che attiene prevalentemente alla capacità dell azienda di operare sul mercato dell assistenza sanitaria 18

ottenendo proventi aggiuntivi grazie alla capacità di attrarre pazienti provenienti da altre Regioni o da soggetti che pagano le prestazioni assistenziali direttamente o tramite assicurazione. L equilibrio è poi determinato dalla capacità di contenere i costi della produzione interna (3), i costi della produzione affidata a terzi (4, espressa da CPE), dalla capacità di mantenere in funzione il proprio stock di capitale (5) e dal contributo derivante dalle gestioni extra- caratteristiche (6). 19

Tabella 4. Riclassificazione del Conto Economico (anno 2010). Valori assoluti espressi in migliaia di euro Anno 2010 Voci del Conto Economico AO San Camillo AO San Giovanni AO San Filippo AO San Andrea Policlinico Tor Vergata Policlinico Umberto I AOU Careggi Policlinico S. Orsola AO Molinette Policlinico Gemelli A1 Finanziamento attribuito dalla Regione e altri enti 63.050 39.133 24.987 25.845 33.610 95.321 206.443 84.995 201.310 523.858 B Costi per prestazioni affidate all'esterno 11.527 13.384 1.450 1.855 33.543 20.293 12.754 24.986 6.189 0 A2 Ricavi per prestazioni erogate a sogg. pubb. reg. 208.195 121.017 106.998 115.778 136.488 258.534 310.204 330.080 323.501 493 A Finanziamento trattenuto 259.718 146.766 130.535 139.768 136.555 333.562 503.893 390.089 518.622 524.352 C1 Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici 15.507 6.899 5.709 8.587 11.238 27.127 30.006 69.436 27.190 0 C2 Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati 3.517 878 1.695 1.191 4.842 1.733 4.813 6.890 2.184 0 C3 Ricavi intramoenia 28.035 11.869 7.381 8.765 7.485 22.382 32.146 21.630 28.177 45.799 C4 Compartecipazioni (ticket) 5.995 3.808 3.489 4.272 5.137 9.203 6.189 8.157 7.149 12.105 C5 Altri ricavi e proventi 4.181 1.182 2.096 8.612 7.992 23.605 10.387 12.334 5.710 10.237 RPI = A+C Risorse per la Produzione Interna 316.953 171.402 150.905 171.195 173.249 417.612 587.434 508.536 589.032 592.493 D1 Costo per beni e servizi 167.047 88.805 103.104 108.330 162.020 285.182 249.358 220.944 239.618 222.522 D2 Altri costi 9.641 6.718 7.204 11.730 11.623 11.529 15.172 6.077 23.993 63.949 D3 Personale + Irap 281.838 156.032 123.646 97.830 60.160 171.143 303.374 247.037 301.604 269.987 D4 Compartecipazione al personale per intramoenia 25.138 10.437 6.539 7.669 7.122 17.871 23.025 17.337 24.463 31.820 D Costi della produzione interna (D) 504.621 266.200 242.255 227.790 245.511 529.647 612.877 518.140 598.393 637.506 ROL = A- D Risultato Operativo della gest. caratt. (lordo) - 166.711-90.590-89.588-54.364-67.676-68.113-3.495 17.141-646 4.215 D5 Svalutazioni - accantonamenti 3.960 2.694 0 1.250 15 34.685 11.002 13.090 3.431 27.886 D6 Ammortamenti (sterilizzazioni) 16.997 1.514 1.762 981 4.571 9.237 10.946 13.655 5.284 21.343 RON Reddito Operativo Netto - 187.668-94.798-91.350-56.595-72.262-112.035-25.443-9.604-9.361-45.013 E1 Gestione finanziaria - 1.307-5.683-133 - 969-10.674-583 - 571-1.544-663 - 8.044 E2 Gestione straordinaria - 2.397-2.672 2.478 2.291 1.127 3.260 17.590 1.935 5.950-7.728 E3 Gestione tributaria 83 0 37 0 0 0 337 103 223 0 RE Risultato di Bilancio - 191.455-103.153-89.042-55.273-81.809-109.358-8.761-9.316-4.297-60.786 MOL MOL = (A- B + C - D1 - D2- D3- D4)/RPI - 52,86% - 50,04% - 58,36% - 26,79% - 25,24% - 18,71% - 2,89% 2,40% - 1,66% 0,71% G. INT. Margine operativo gestione intramoenia 2.897 1.432 842 1.096 363 4.511 9.121 4.293 3.714 13.979 20