Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione San Giuseppe Moscati Avellino - Italy Struttura Complessa di Chirurgia Generale Dir. prof. F. Caracciolo Risultati della chirurgia per cancro gastrico Francesco Caracciolo Francesco G. Biondo XV Congresso ACOI Campania Avellino, 11-12 novembre 2004
L outcome del cancro gastrico dipende: dal riconoscimento dei fattori prognostici negativi dall impiego nella cura di un adeguato trattamento multimodale
Il fattore prognostico più importante è la : completa resezione del tumore R0 = senza tumore residuo R1 = tumore residuo microscopico R2 = tumore residuo macroscopico
La resezione di un cancro gastrico è completa se non c è tumore residuo: Margini Margini di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico Letto tumorale terza dimensione della resezione
Carcinoma gastrico di tipo diffuso (poco differenziato) Carcinoma gastrico di tipo intestinale (meglio differenziato) margini di 6 cm Margini Margini di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico margini di 3 cm Letto tumorale
Profondità dell infiltrazione tumorale e metastasi linfonodali Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835-942
Drenaggio linfatico del cardias Il tumore ha un diretto drenaggio linfatico extraperitoneale verso i linfonodi paraaortici di sinistra Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835-942
N ratio (linfonodi metastatici / asportati) C è un vantaggio nella sopravvivenza se il rapporto linfonodi metastatici / asportati è inferiore a 0.2 Margini Margini di di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico metastasi in meno del 20% dei linfonodi asportati Letto tumorale
German Gastric Cancer Study (1994) Bottcher K et al.: Chirurg 1994; 65 : 298-306 C è un vantaggio nella sopravvivenza a 10 anni se è stata effettuata una linfadenectomia estesa (> 25 linf) in pazienti allo stadio II Margini Margini di di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico Letto tumorale
Sottoclassificazione della categoria R0 R0 assoluto Margini di sicurezza > 3 cm nelle 3 dimensioni N ratio < 0.2 Citologia negativa (lavaggio peritoneale midollo osseo) R0 relativo Margini di resezione senza tumore Linfonodi ai margini di resezione non metastatici
Il secondo importante fattore prognostico è: l estensione anatomica del tumore secondo la classificazione TNM TNM / R staging according to the UICC 1997 TNM
Selezione dell intervento in rapporto alla localizzazione del tumore Extended Gastrectomy Total Gastrectomy (Sub-) ) total Gastrectomy Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835-942
Sopravvivenza cumulativa a 5 anni in pazienti operati per cancro gastrico USA GERMANY JAPAN UICC stage N = 6.525 % N = 1.654 % N = 1.679 % I A 60 85 96 I B 45 70 94 II 28 45 87 III A 15 30 60 III B 10 18 40 IV 5 10 10 Current problems in surgery 1997; 34 (11): 835-942
Studio prospettico multicentrico sulla recidiva peritoneale dopo resezioni curative per cancro gastrico (Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico) 441 paz con R0 Paz Gastrectomia + D1 (12 linf) 152 (34%) Gastrectomia + D2/D3 (38 linf) 289 (66%) Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9
Studio prospettico multicentrico sulla recidiva peritoneale dopo resezioni curative per cancro gastrico (Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico) Follow up medio 48 mesi (2-140) 441 paz con R0 Recidiva peritoneale Sopravvivenza dopo recidiva peritoneale Sopravvivenza a 5 anni senza recidiva 49% 89% 62% 25% 6 mesi Paz 215/441 T1 T2 T3 Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9
La disseminazione delle cellule tumorali può avvenire: 1. dal tumore quando raggiunge la sierosa 2. dai linfatici sezionati nel corso dell intervento
Il rischio cumulativo di recidiva peritoneale dopo chirurgia radicale a 5 anni è del 20% 1. la sede abituale è la loggia gastrica 2. è rara l associazione tra carcinosi peritoneale e metastasi epatiche Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9
Fattori di rischio associati alla recidiva peritoneale 1. Tipo istologico scarsamente differenziato 2. Infiltrazione della sierosa 3. Invasione linfonodale 4. Dimensioni e localizzazione del tumore Foto Anatomia patologica recidiva a 5 anni Sierosa non coinvolta 12 % Sierosa coinvolta 69 %
Linfadenectomia e rischio di recidiva peritoneale La linfadenectomia estesa non ha ridotto l incidenza della recidiva peritoneale ma ridurrebbe la recidiva locale Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9
Fattori prognostici nel cancro gastrico Sicuri Categoria R Stadio TNM N dei linfonodi metastatici N ratio (linfonodi metastatici / asportati) Aumento preoperatoria del CEA e del CA 19-9 9 nel siero Probabili Classificazione istopatologica e grading Presenza di cellule tumorali libere in addome Micrometastasi linfonodali
L outcome del cancro gastrico dipende: dal riconoscimento dei fattori prognostici negativi dall impiego nella cura di un adeguato trattamento multimodale
Grazie per l attenzione