Malattie a trasmissione parenterale o sessuale Malattie a trasmissione parenterale Sono infezioni che si trasmettono per lo più per contatto diretto da uomo a uomo Le più frequenti modalità di contatto sono: Rapporti sessuali (completi o incompleti) Passaggio di sangue o altro materiale infetto Incidenti (emotrasfusione, punture accidentali, uso promiscuo di siringhe, ecc ) Tipi di malattie Questo gruppo di malattie ha subito un notevole incremento negli ultimi venti anni. Linfogranuloma venereo Sifilide Gonorrea Ulcera venerea Granuloma inguinale HIV HBV HCV Scabbia Herpes genitale Tricomoniasi Mononucleosi Pediculosi Uretrite da Clamidia Condilomi acuminati Sorgente Veicoli Sorgenti e serbatoi Solo umana (alcuni animali risultano contagianti) Sangue Secreti Escreti Conservano i microrganismi comportandosi come serbatoi
sorgente Animale malato o portatore Modalità di trasmissione Rapporti sessuali completi omo-eterosessuali Baci Sangue/emoderivat i Siringhe Altri strumenti medici Placenta Canale del parto OSPITE UMANO Caratteristiche epidemiologiche I principali fattori che condizionano la diffusione di questo gruppo di malattie sono riconducibili a: Frequenza dei rapporti con partners diversi Mancato rispetto di norme di disinfezione di materiali o strumenti di uso medico o chirurgico Scarsa igiene personale Promiscuità Affollamento delle abitazioni Gruppi a rischio adolescenti omosessuali tossicodipendenti prostitute Prevenzione Le principali linee di intervento sono: 1. Denuncia alla Autorità Sanitaria 2. Isolamento 3. Interventi sull ambiente 4. Interventi sulla popolazione (educazione sanitaria) 5. Chemioprofilassi e terapia preventiva 6. Vaccinazione
Eziologia Epatite B Il virus dell epatite B appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, genere Orthohepadnavirus. HBV è una particella sferica di 42 nm di diametro. Patogenesi Patogenesi Assorbimento: il virus riconosce e si lega alla sua cellula bersaglio. Nel caso dei virus dell epatite B la cellula bersaglio principale dell'infezione è l epatocita. nucleo Penetrazione: il virus penetra nella cellula bersaglio attraverso la sua membrana cellulare, consentendo al suo nucleocapside di penetrare nel citoplasma. nucleo
Patogenesi Patogenesi Distacco del rivestimento esterno all interno del vacuolo nucleo Inserimento del core e del DNA nel nucleo nucleo Patogenesi Patogenesi nucleo Assemblaggio HBsAg Nucleo DNA Proteina core
L epatite B veniva un tempo denominata epatite da siero, a sottolineare che le pratiche parenterali (trasfusione di sangue o di emoderivati, punture con materiali contaminati da sangue) sembravano essere l unica modalità di trasmissione. Rappresenta una problematica ancora importante a livello mondiale: OMS stima 2 miliardi di persone che sono state infettate(1/3 della popolazione mondiale); 350 milioni sono cronicamente affetti (6% della popolazione); il 15-20% ha un elevato rischio di sviluppare la malattia; 1 milione di morti/anno per sequele HBV correlate. Kane 1996; Zuckermann 2000 Caratteristiche: Struttura antigenica complessa Infettività mantenuta per almeno 1 mese a temperatura ambiente Serbatoio : Umano. Infezione endemica Transmissione : Parenterale I casi sub-clinici sono infettanti Contagiosità :1-2 mesi prima e dopo l' inizio dei sintomi Portatore cronico
Prevalenza di infezione cronica da HBV e modelli epidemiologici Alta ( 8%; anti-hbc 70-90%) 45% della popolazione mondiale (vive in queste zone) il rischio di infezione durante la vita è >60% infezioni nella prima infanzia sono molto comuni Intermedia (2-7%; anti-hbc 20-55%) 43% della popolazione mondiale il rischio di infezione durante la vita è 20%-60% infezioni a tutte le età Bassa (<2%; anti-hbc <20%) 12% della popolazione mondiale il rischio di infezione durante la vita è <20% le infezioni prevalentemente in gruppi a rischio Via parenterale classica Politrasfusi. Emodializzati. Tossicodipendenti da droghe e.v. Sanitari Addetti alla raccolta e smaltimento dei rifiuti. Atleti che praticano sport violenti. Oggi sappiamo che esistono vie differenti da quella parenterale classica: la c.d. trasmissione parenterale inapparente. Trasmissione sessuale. Utilizzo di effetti personali (rasoi, spazzolini da denti, ecc.) Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti non professionali. Trasmissione verticale (da madre a figlio in epoca perinatale). HBV: Trasmissione perinatale** **in assenza di profilassi post-esposizione Se la madre è HBsAg+ e HBeAg+: Infezione del bambino: 70-90% 90% dei bambini infetti diviene portatore cronico Se la madre è solo HBsAg+: Infezione del bambino: 20% 90% dei bambini infetti diviene portatore cronico
Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell evento acuto di epatite B Il serbatoio d infezione è costituito da: malati in fase acuta, portatori cronici di HBV. Lo stato di portatore cronico è infrequente (0,1-0,5%) nei paesi dell Europa Settentrionale e dell America del Nord, è comune (10-30%) nei paesi del Sud-Est asiatico e in diverse aree tropicali. HBV: Fattori di rischio Operatori sanitari 1% Contatto intrafamiliare 2% nd 31% Altro 1% Tdev 15% Rischio di infezione dopo esposizione Il rischio conseguente ad una singola esposizione (needlestick o taglio) in un soggetto recettivo è pari al 6-30%. Tale rischio è correlato all eventuale stato di HBeAg + del paziente fonte. Eterosessuali 41% Omosessuali 9% CDC Sentinel Sites. 1992-1993. Esiste un rischio di infezione conseguente all esposizione di mucose o di cute non integra. Non è noto un rischio derivante dall esposizione di cute integra.
In Italia il 2-3% della popolazione è portatore cronico di HbsAg, con differenze fra Nord (1,9%), Centro (2,6) e Sud (3,4%). Tassi di incidenza dell epatite B in Italia nel periodo 1985-2005, per anno e classe di età Fino agli anni 90 circa il 40% della popolazione adulta italiana era positivo per anticorpi anti-hbs. Attualmente, grazie all introduzione della vaccinazione anti-epatite B nel 1991 per tutti i nuovi nati, l incidenza della malattia è scesa da 12 casi/100.000 abitanti a 1,8/100.000. Circolazione dell HBV in Italia Aspetti clinici Attualmente (2008) la prevalenza di individui HBsAgpositivi è risultata inferiore al 2% (bassa endemia) in tutti gli studi condotti nella popolazione generale di diverse aree geografiche (0,2-1,4%), pari a una stima nazionale di 500.000-600.000 portatori cronici. Anche dalle casistiche cliniche è evidente una forte riduzione dell impatto di HBV: nel 2001 è risultato HBsAg-positivo solo il 12% delle epatiti croniche, il 13% delle cirrosi e il 15% degli epatocarcinomi osservati in un campione di ospedali italiani. Periodo di incubazione: 6 settimane 6 mesi (media 120 gg.) Prodromi aspecifici: febbre, malessere, cefalea, mialgia Quadro clinico non specifico; Forme asintomatiche: circa 50% Complicanze: Epatite fulminante, Ospedalizzazione, Cirrosi, Epatocarcinoma primitivo, Morte >200 milioni di portatori nel mondo
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Quadro clinico Typical Serologic Course Sintomi anti-hbe Astenia Titolo anticorpi HBeAg Ittero Astenia Total anti-hbc 0 4 anti-hbs IgM anti-hbc HBsAg 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Settimane dopo l esposizione Esito delle infezioni da HBV 65% infezionihbv 16.500 asintomatico 10.725 Acute (6 months) Cirrosi 200 Chronic (Years) HBeAg anti-hbe HBsAg sintomatico 5.775 Epatite cronica 50% 80% Typical Serologic Course 35% Portatore cronico 990 Epatite cronica persistente 50% Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Total antihbc Titer Portatore sano 50% Epatite cronica attiva 50% IgM anti-hbc 16% Epatocarcinoma 40 Van Damme P et al. EJPH 1995 ; 5:245-52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure 52 Years
Profilassi I vaccini attualmente disponibili sono allestiti con tecniche di ingegneria genetica e contengono l HBsAg. Vaccinazione i.m. di tre dosi (tempo 0, dopo 1 e 6 mesi). Per sanitari, conviventi di portatori cronici: (tempo 0, dopo 1 e 2 mesi). Emodializzati e immunocompromessi: dose doppia di vaccino. Prevenzione dell infezione da HBV Controllo del sangue da trasfondere e degli emoderivati. Disinfezione e sterilizzazione delle siringhe e degli strumenti di uso medico-chirurgico in generale. Impiego per quanto possibile di materiale monouso. Istruzione delle persone a rischio sulle modalità di trasmissione dell HBV ed educazione al rispetto delle norme di igiene personale. Prevenzione dell infezione da HBV Epatite C Prevalenza mondiale stimata del 2.3%: Misure di igiene ambientale ed ospedaliero specie dove si svolgono attività a rischio. Lotta contro i vettori (??). Precauzioni universali. OMS stima circa 150 milioni di persone infette; Causa maggiore di patologie croniche del fegato (cirrosi e HCC) Principale causa di trapianto Riduzione nei Paesi industrializzati negli ultimi 20 anni Mancanza di una vaccinazione efficace WHO 2004
Distribuzione dell infezione da HCV (2003) Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quelle dell epatite B, anche se è evidente che la c.d. trasmissione parenterale inapparente gioca il ruolo principale. E stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare. Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell evento acuto di epatite C Essendo la malattia asintomatica, il serbatoio dell infezione è costituito da portatori cronici. In Italia la prevalenza di soggetti con HCV-RNA si aggira attorno all 1% della popolazione.
Sieroprevalenza di anti-hcv positività nella popolazione generale per classi di età Il virus dell epatite C è un RNA-virus a singola elica e presenta un alto grado di variabilità. Tale fenomeno fa sì che nello stesso soggetto sia presente una popolazione virale eterogenea. Selezione di quelle varianti che meglio sfuggono alla sorveglianza immunitaria. Eziologia Storia Naturale dell Epatite C Infezione da HCV HCV Virus Studi di prevalenza Studi prospettici Infezione subclinica HCV è la prima causa di: CIRROSI HCC OLT LIVER DEATH - Limitata morbosità - Bassa mortalità Recovery f. attiva Epatite acuta Cronicizzazione (> 50%) Attivazione policlonale Cryoglobulinemia In tutto il mondo 3 % (170-200 Milioni) ITALIA Nord (Telecom Study): 1.8 % Sud (Maio et al. 2000): 9 % Cirrosi (> 30%) Epatocarcinoma (2.5-3 % / anno) persistente Complicanze (> 10% / anno) Extrahepatic manifestations B-NHL portatore asintomatico
Cronicizzazione dell infezione da HCV HCV, Cofattori e progressione della malattia Negli studi condotti in campioni della popolazione generale di diverse aree geografiche l incidenza effettiva di infezione è risultata di 14-50/100.000 persone nel periodo a cavallo fra gli anni ottanta e novanta e di 4/100.000 durante gli anni novanta. Epatite cronica Cirrosi HCC Liver-related Death Data una probabilità media di cronicizzazione del 75%, si può quindi stimare in 2.000-2.500 il numero di nuove infezioni croniche che annualmente si verificano in Italia. Fattori correlati all ospite (sesso, età, race, fattori genetici obesità, diabete, steatosi) HBV HIV-1 Alcool L esposizione ad HCV è sottostimata Profilassi HCV Virus Infezione subclinica con Protective T-cell response Non è attualmente disponibile alcun tipo di immunoprofilassi specifica. HCV-specific CTLs in exposed, seronegative healthy individuals Spouses of HCV carriers (Bronowicki 1999) Family contacts of HCV carriers (Scognamiglio 2000) Laboratory personel (Koziel, 1998 ) L unica prevenzione è legata ad interventi di igiene generale rivolti alla prevenzione della diffusione di virus trasmissibili per via parenterale e sessuale come HBV e HIV.
Infezione da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) Infezione da HIV La sindrome da immunodeficienza acquisita (acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) è una condizione morbosa che colpisce in prevalenza giovani adulti, donne e bambini. Le manifestazioni cliniche sono costituite da infezioni opportunistiche e da insolite forme di tumori maligni dovuti a compromissione dell immunità cellulo-mediata. Eziologia Eziologia La malattia è dovuta a HIV (human immunodeficiency virus), un retrovirus appartenenente alla sottofamiglia Lentivirinae. Due sierotipi: HIV1 e HIV2. Tre geni strutturali: gag, codifica le componenti strutturali del virus, pol, codifica gli enzimi virali, env, codifica le proteine dell involucro.
Diffusione di HIV nel mondo L epidemia è originata nell Africa equatoriale, zona in cui il virus era endemico fino agli anni cinquanta. Da qui si è diffusa negli anni 70 nei Caraibi e in alcune aree metropolitane degli USA e del Nord Europa. Attualmente, gli scambi commerciali e turistici e l uso di emoderivati infetti hanno contribuito alla diffusione della malattia in tutto il mondo. Mentre il 48% delle segnalazioni provengono dalle Americhe, il 12% dall Europa, il 4% dall Asia, lo 0,5% dall Oceania ed il restante 36% dall Africa, è più verosimile che almeno i due terzi dei casi di malattia oggi stimati siano africani. Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2005 Eastern Europe & Central Asia Western Europe North America 520 000 680 000 1.2 1.8 million East Asia & Pacific 790 000 1.2 700 000 1.3 million million North Africa & Middle South Caribbean East & South-East 350 000 590 000 470 000 730 000 Asia 4.6 8.2 million Sub-Saharan Africa Latin America 25.0 28.2 million Australia 1.3 1.9 million & New Zealand 12 000 18 000 Total: 34 46 million
Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2005 Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2005 North America 36 000 54 000 Caribbean 45 000 80 000 Latin America 120 000 180 000 Eastern Europe & Central Asia Western Europe 180 000 280 000 30 000 40 000 East Asia & Pacific North Africa & Middle 150 000 270 000 East 43 000 67 000 Sub-Saharan Africa 3.0 3.4 million South & South-East Asia 610 000 1.1 million Australia & New Zealand 700 1 000 North America 12 000 18 000 Western Europe 2 600 3 400 North Africa & Caribbean Middle East 30 000 50 000 35 000 50 000 Latin America 49 000 70 000 Sub-Saharan Africa 2.2 2.4 million Eastern Europe & Central Asia 23 000 37 000 East Asia & Pacific 32 000 58 000 South & South-East Asia 330 000 590 000 Australia & New Zealand <100 Total: 4.2 5.8 million Total: 2.5 3.5 million L HIV può essere trasmesso per via parenterale con la trasfusione di sangue o di emoderivati infetti [rischio: 90%], oppure con l inoculazione di piccole quantità di sangue infetto attraverso lo scambio di siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti. La trasmissione può avvenire attraverso rapporti etero [1-2%] omosessuali [80%]. Una donna sieropositiva può trasmettere l infezione al figlio durante la gravidanza, al momento del parto o dopo la nascita con l allattamento. La probabilità di trasmissione maternofetale è alta in Africa (35%) e più bassa in Europa e negli USA (14%).
Nei paesi industrializzati, la malattia ha incidenza elevata nei maschi (85%), di età compresa fra i 15 ed i 49 anni, con comportamenti a rischio: omo e bisessuali (70%), tossicodipendenti (15-20%). Sempre più frequente è la trasmissione attraverso rapporti eterosessuali (15%). In Italia, al 31 Marzo 2004 sono stati notificati 41627 casi cumulativi di AIDS. Di questi, 640 (1,54%) sono casi pediatrici di età inferiore a 13 anni. Nel nostro Paese, l AIDS presenta caratteristiche peculiari di diffusione fra i tossicodipendenti. Tra i paesi industrializzati, l Italia si distingue per l elevato numero di casi di AIDS pediatrici (nati da madre sieropositiva) e per la prevalente percentuale di casi di trasmissione attraverso rapporti eterosessuali. Probabilità di trasmissione dell infezione da HIV-1 dopo singola esposizione Probabilità di trasmissione dell infezione da HIV-1 dopo singola esposizione Tipo di esposizione Esposizione Percutanea Esposizione mucosa Esposizione di cute intatta Scambio di siringhe Rapporti sessuali? Anali recettivi? Vaginali Probabilità di trasmissione 0,003 0,0009 < 0,0009 0,005-0,01 0,006 0,005-0,03 0,001 Tipo di esposizione Probabilità di trasmissione Esposizione percutanea 0,3% 0,2-0,5% Esposizione mucosa 0,09% 0,006-0,5% Esposizione di cute intatta <0,09% IC
Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione Tipo di esposizione Rischio di infezione Tipo di esposizione Rischio di infezione Ferita profonda (causa di sanguinamento spontaneo) per puntura con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratorio contenente virus concentrato Ferita (causa di sanguinamento spontaneo) con ago o altro tagliente contaminato da materiale biologico a rischio Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva alto alto medio medio Ferita superficiale (che non causa sanguinamento spontaneo) Contaminazione di ferita rimarginata o di altre mucose Contaminazione di vasta area cutanea e/o con contatto prolungato Contaminazione di cute integra (non prolungata, non vasta) o ferita con oggetti non visibilmente contaminati basso basso basso non dimostrato Fattori associati ad un rischio aumentato di trasmissione dell infezione da HIV a seguito di esposizione occupazionale Tipo di esposizione: Ferita profonda (spontaneamente sanguinante) Puntura con ago cavo (con siringa in pressione) Puntura con ago chirurgico Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio implicato nell incidente Contaminazione congiuntivale massiva Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato Caratteristiche del paziente fonte: Paziente in fase terminale Paziente con infezione acuta Paziente con valori di HIV RNA elevato Il rischio di infezione occupazionale (R inf.) può essere calcolato in base alla seguente formula : R inf. = P x F x E dove: P = probabilità di contatto con un paziente fonte infetto F = frequenza di esposizione E = efficacia di trasmissione (CDC, MMWR, June 29, 2001, Vol. 50, No. RR-11
Esposizione a sangue o materiali biologici potenzialmente infettanti Immediatamente dopo l incidente: Per lesioni cutanee: Favorire il sanguinamento Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti con acqua corrente e sapone e successiva disinfezione con soluzione di clorocomposto (es: amuchina) o iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa) Per contaminazioni mucose: Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua corrente o soluzione fisiologica Profilassi Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi attiva, l unica possibilità è la prevenzione dei comportamenti a rischio e l utilizzo del condom in caso di rapporti sessuali con persone non perfettamente conosciute. In caso di infezione già contratta, la prevenzione delle complicanze passa attraverso la multichemioterapia antiretrovirale. HIV e offerta della Profilassi Post- Esposizione (PPE) Dal momento che la maggior parte delle esposizioni occupazionali ad HIV non determina la trasmissione dell infezione, la potenziale tossicità della PPE deve essere attentamente presa in considerazione nell offrirla. Deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di infezione da HIV, intendendo come candidati alla PPE gli operatori sanitari che riportino un incidente a rischio con materiale biologico proveniente da pazienti con infezione accertata da HIV. La PPE, può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso. E sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non rispondono ai criteri sopra riportati Precauzioni Standard e Precauzioni basate sulla via di trasmissione Precauzioni Standard: devono essere usate su tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato di infezione Precauzioni basate sulla via di trasmissione: devono essere usate sui pazienti dei quali si conosce o si sospetta l infezione o la colonizzazione da parte di agenti trasmissibili per via aerea o per contatto diretto
Precauzioni standard Cosa? 1) Disinfezione delle mani 2) Guanti 3) Maschera, occhiali protettivi, camice protettivo 4) Disinfezione (superfici, materiale) 5) Protezione contro le ferite Quando? 1) Prima e dopo il contatto con un paziente, dopo qualsiasi contatto con liquidi biologici (con o senza guanti) 2) Prima di ogni contatto con liquidi biologici, mucose e ferite 3) In caso di attività che presentano un rischio d'esposizione a liquidi biologici 4) Contaminazione dell'ambiente circostante il paziente 5) In caso di manipolazioni con strumentario tagliente o appuntito In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per contatto diretto, devono essere applicate alcune misure addizionali. Precauzioni Standard Si applicano a: sangue tutti i fluidi corporei, secreti ed escreti, eccetto il sudore, prescindendo dalla commistione con sangue visibile, cute non integra, mucose Riguardano: tutti i pazienti ospedalizzati indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunta infezione Dispositivi personali di sicurezza Protezione degli occhi e del viso - occhiali, visiere - schermi facciali Protezione delle mani - guanti Protezione delle vie respiratorie Altri mezzi di protezione personale - abbigliamento ed indumenti anche monouso (TNT) - cuffie - sovrascarpe