Il modello di assessment in psicoterapia cognitiva: procedure e strumenti

1 Il modello di assessment in psicoterapia cognitiva: procedure e strumenti Alessia Incerti, Giovanni M. Ruggiero e Sandra Sassaroli Introduzione Il modello che proponiamo non ha l obiettivo di formulare sic et simpliciter una diagnosi categoriale, ma, come abbiamo esplicitato nell introduzione, l inquadramento del caso necessita di dati sulle credenze e sui processi cognitivi che hanno portato allo scompenso e al mantenimento della sintomatologia, sugli schemi interpersonali e sui modelli operativi interni, sullo stato mentale dell attaccamento, sulle spiegazioni ingenue che il paziente si dà sul perché sta male e sul come può guarire, sulla sua storia personale e familiare. Per quanto riguarda la scelta della batteria di test che possono darci un inquadramento diagnostico ad ampio spettro secondo il modello multi-assiale del DSM-IV, siamo partiti da strumenti diagnostici utilizzati nel campo psichiatrico e abbiamo cercato di integrarli con l aggiunta dell accertamento di variabili di tipo cognitivo, come ad esempio il rimuginio (si veda in seguito la valutazione del rimuginio nella VITA 10.6). Inoltre abbiamo aggiunto una serie di questionari autosomministrati per la valutazione delle credenze cognitive. Abbiamo ritenuto opportuno scegliere strumenti diversi per struttura e modalità di somministrazione: la batteria include infatti interviste strutturate e semistrutturate, questionari self-report e rating scale. Nel

24 Assessment dei disturbi d ansia e alle differenze di questi strumenti. Nei capitoli successivi verranno poi illustrate altre tecniche di accertamento (ABC; Naive Ideas Survey; genogramma; strumenti per la valutazione dell attaccamento) utilizzate per integrare i dati rilevanti emersi dalla batteria di test che andiamo a descrivere. Il complesso delle informazioni ricavate, raggruppate e sintetizzate secondo una prospettiva strategica, porta alla formulazione del caso. Naturalmente e rimessa al terapeuta e all équipe che valuteranno caso per caso quali strumenti somministrare, tenendo in considerazione la complessità del paziente e la strategia dell intervento terapeutico. Gli strumenti La batteria testistica si compone dei seguenti test psicologici: 1. Valutazione a Intervalli Temporali dell Anamnesi, clinica, cognitiva e socio-relazionale (Intervista VITA 10.6; Ruggiero, Incerti e Sassaroli, 2001) basata sulla Long Interval Follow-up Evaluation (LIFE; Keller et al., 1987). 2. Schedule for Assessment of Worry about Core Beliefs (SAWOB; Ruggiero, Incerti e Sassaroli, 2004). 3. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First et al., 2003). 4. Questionari self-report: Anxious Control Questionnaire (ACQ; Rapee et al., 1996) Anxious Thoughts Inventory (AnTI; Wells, 1989) State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger et al., 1989) Metacognitions Questionnaire (MQ; Cartwright-Hatton e Wells, 1989) Worry Domain Questionnaire (WDQ; Tallis, Davey e Bond, 1994) Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer et al., 1990) Eating Disorders Inventory (EDI; Garner, 1995) Perceived Criticism Inventory (PCI; Apparigliato, Ruggiero e Sassaroli, 2007). Per la descrizione dei questionari self-report e dell intervista SAWOB rimandiamo il lettore al prossimo capitolo; ora ci occuperemo della descrizione degli strumenti VITA 10.6 e SCID-II e dell esplicitazione delle caratteristiche del modello diagnostico.

APPENDICE 8 Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 333 Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche (Alessia Incerti, Marta Villa) Il paziente che giunge presso il nostro centro, come illustrato nel capitolo 2, prima di intraprendere un percorso psicoterapeutico, viene inviato per una valutazione psicodiagnostica. L assessment comprende i seguenti strumenti: VITA 10.6 (Valutazione a Intervalli Temporali dell Anamnesi clinica, cognitiva e sociorelazionale) SAWOB (Scheda per l accertamento dei costrutti cognitivi centrali) SCID-II (Intervista clinica strutturata per il DSM IIIR-disturbi di personalità) questionari di tratto self-report. Naturalmente di volta in volta somministriamo altri strumenti di valutazione, illustrati nel volume, laddove vi sia un indicazione di carattere strategico che ne suggerisca l utilizzo. Di seguito presentiamo due casi di assessment e relative relazioni psicodiagnostiche: la prima relazione riguarda una paziente (B.A.) alla quale non è stato diagnosticato alcun disturbo di personalità, mentre la seconda relazione testistica riportata si riferisce a una paziente molto più grave, con un disturbo di personalità borderline e narcisistico. I due casi sono molto diversi, secondo differenti aspetti: comportamento del paziente con il terapeuta, motivazione nell intraprendere il trattamento, diagnosi e gravità del disturbo. La motivazione La motivazione è una delle condizioni necessarie affinché un individuo sia spinto ad agire o a non agire, ed è finalizzata alla realizzazione di uno specifico scopo. La motivazione è quindi il motore del comportamento umano. La motivazione in ambito clinico è anche una condizione necessaria affinché si possa intraprendere una terapia: un paziente senza una motivazione intrinseca difficilmente sarà in grado di stabilire una relazione con lo psicologo clinico e difficilmente potrà ottenere un beneficio dalla terapia. Infatti il paziente inizia una terapia per poter guarire e si domanda se la terapia sia quella giusta e se sia in grado di aiutarlo nel perseguire i suoi scopi esistenziali. In terapia quindi la motivazione si traduce nel livello di collaborazione con lo psicologo, per cui è importante lavorare al fine di facilitare il paziente a costruire una motivazione a realizzare una relazione positiva con il terapeuta. Anche per lo psicologo testista si parla di relazione terapeutica, infatti egli deve innanzitutto essere in grado di creare un clima in cui il paziente sia motivato a collaborare.

334 Assessment dei disturbi d ansia Il primo passo del processo motivazionale è la richiesta di aiuto: quando il paziente decide di fissare un appuntamento con lo psicologo, non è detto che lo faccia davvero; se anche fissa l appuntamento non è detto che si presenti, se poi si presenta, non è sicuro che continui la frequenza. Legato al tipo di motivazione notiamo un differente livello di collaborazione con lo psicologo che conduce l assessment. Un paziente molto motivato tenderà a eseguire le indicazioni terapeutiche a lui suggerite al fine di ottenere al più presto la migliore soluzione delle problematiche da cui è afflitto. Al contrario un paziente poco motivato renderà problematica la somministrazione dei test o addirittura non si presenterà ai successivi incontri. In riferimento ai due casi di valutazione presentati, osserviamo anche due differenti stili e andamenti dell intervista. PRIMA ESEMPLIFICAZIONE CLINICA La signora B.A. si presenta per eseguire un indagine psicodiagnostica, il cui scopo è quello di comprendere meglio taluni meccanismi del funzionamento cognitivo. La paziente vive a Milano con la famiglia d origine, che è composta dai genitori e due sorelle; dal 1998 svolge la professione di fisioterapista, che le occupa meno di 20 ore settimanali. In questo periodo non vi è una relazione affettiva in corso. Il tono dell umore è lievemente deflesso al momento della visita, e la paziente percepisce spesso rapidi cambiamenti emotivi. Attualmente pesa circa 48 kg x 162 cm di altezza; nel 1998 ha raggiunto come peso 44 kg, che associa a un periodo difficile, causato da una separazione sentimentale, durante il quale pur mangiando in quantità maggiore non ha avuto un aumento ponderale di peso. Dall anamnesi sintomatologica risultano problemi legati all ansia sociale, mentre non emergono sintomi ossessivi né compulsioni. La signora non ha mai sofferto di fobie specifiche. Inoltre il soggetto afferma che talvolta ha pensieri negativi sul pensiero catastrofico e la tendenza a fare previsioni negative; è presente anche un inclinazione al voler sapere in anticipo e con certezza come andranno a finire le cose e la paziente si sente particolarmente responsabile per eventi o persone. In merito a tutti questi costrutti il rimuginio è presente in forma lieve. Oltre a ciò il soggetto afferma di sperimentare spesso il timore di non essere all altezza delle situazioni che si presentano; idee autosvalutative sono presenti in particolare nei contesti interpersonali. L analisi quantitativa dei criteri nella SCID-II non ha reso possibile la diagnosi di alcun disturbo di personalità, tuttavia si segnalano taluni tratti d evitamento compatibili con l ansia rilevata su Asse I. Infine i questionari self-report rispecchiano totalmente le informazioni raccolte durante il colloquio. Si allega la relazione psicodiagnostica ove vengono sintetizzati sia gli aspetti sintomatologici (dall esordio al momento dell assessment) sia taluni meccanismi cognitivi a essi sottesi.

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 335 RELAZIONE PSICODIAGNOSTICA Cognome: B. Nome: A. La paziente giunge alla mia attenzione su invio della dottoressa Bianchi per eseguire un indagine psicodiagnostica composta dai seguenti strumenti: socio-relazionale) Giunge presso il nostro centro di sua iniziativa per intraprendere una psicoterapia individuale, allo scopo di comprendere meglio taluni meccanismi del funzionamento cognitivo. In data sono stati somministrati i test VITA 10.6, SAWOB e consegnati i questionari autosomministrati. In data si esegue l intervista strutturata SCID-II. L atteggiamento della signora B.A., durante le sessioni di test, è stato collaborativo. Nel complesso la qualità dell informazione fornita è discreta. Parti compilate *** VITA 10.6 (Valutazione a Intervalli Temporali dell Anamnesi clinica, cognitiva e socio-relazionale) Versione 10.6 per i disturbi ansiosi e alimentari Relazioni familiari ed extra familiari Trattamenti Sintomatologia ansiosa Sintomatologia alimentare Sintomatologia depressiva. Relazioni intra ed extra familiari La famiglia d origine, tuttora residente a Milano, è composta dai genitori e due sorelle, rispettivamente nate nel e nel. Il padre è nato nel a Roma, ora pensionato e prima tecnico informatico, è descritto come una persona tradizionalista, poco comunicativa e «un po pesante»; B.A. sostiene che tra loro non c è mai stato un buon rapporto, considera infatti la relazione povera e di scarsa confidenza. La madre è nata nel a Milano, casalinga, da sempre si è occupata della casa; definita un po pesante e ansiosa, il rapporto risulta essere da sempre abbastanza buono. Con la primogenita c è una buona relazione, e la sorella è descritta da B.A. come una persona tradizionale, puntigliosa e «regolare». Con l altra sorella, nata nel, la

336 Assessment dei disturbi d ansia paziente afferma di avere ora un buon rapporto, ma in passato la relazione era piuttosto conflittuale, soprattutto nel periodo dell adolescenza. In questo periodo non vi è una relazione affettiva in corso. B.A. ha vissuto fuori casa negli anni dell università e attualmente vive con i genitori, precisando di farlo solo per una questione economica, infatti si sente totalmente indipendente da «un punto di vista mentale». Ha una vita sociale soddisfacente e costante, pur non partecipando ad attività sociali strutturate, fatta di molti amici con cui condivide divertimenti vari (cinema, aperitivi, viaggi); inoltre nel tempo libero si dedica alla pratica di diversi sport. Professione B.A. ha un diploma di laurea in fisioterapia e dal 1998 svolge la professione di fisioterapista; fino al 2002 ha lavorato presso una clinica di riabilitazione con un contratto a tempo pieno. Successivamente ha intrapreso l attività di libera professionista che le occupa meno di 20 ore settimanali. Trattamenti La signora ha intrapreso di sua libera iniziativa una psicoterapia individuale di orientamento analitico transazionale dal 2000 al 2001, con dapprima un incontro alla settimana e poi un incontro quindicinale. La paziente afferma di aver intrapreso tale trattamento solo per chiarirsi «un po le idee»; l alleanza terapeutica è risultata essere abbastanza soddisfacente, tuttavia non ha raggiunto un significativo miglioramento emotivo e cognitivo. Storia della sintomatologia ansiosa Dall anamnesi non risultano sintomi relativi ad attacchi di panico o ad agorafobia, né la signora ha mai sofferto di fobie specifiche. B.A. ricorda numerosi episodi caratterizzati da cali ipoglicemici verificatisi nel periodo dell adolescenza durante lo svolgimento di allenamenti sportivi, compiti in classe e prima delle interrogazioni orali al liceo. Per quanto riguarda la fobia sociale, B.A. segnala di sperimentare spesso marcate difficoltà nelle situazioni sotto elencate: parlare con persone che hanno una posizione di autorità; recitare, esibirsi o pronunciare un discorso in pubblico; essere al centro dell attenzione; prendere la parola in una riunione. Nelle situazioni sociali, B.A. si sente come se fosse costantemente osservata da una persona estranea che dovrà giudicarla. Questa credenza viene confermata nel momento in cui la paziente avverte sensazioni fisiche ed emozioni spiacevoli, che in questo modo vengono amplificate. B.A. racconta: «Quando esco con i colleghi, mi sento così agitata che sicuramente sto dando una brutta impressione e gli altri noteranno le mie gocce di sudore e la mia voce tremula». L ansia sociale porta a sistematiche condotte di evitamento che conducono a una significativa compromissione della vita interpersonale della paziente. Emerge rimuginio disturbante circa i suddetti timori in ambito sociale. Non si evidenziano pensieri ossessivi e compulsioni. La paziente segnala una lieve presenza di ansia generalizzata, specifica che il timore è legato per lo più alla sorte delle persone care e in particolare alla propria sfera personale e lavorativa.

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 337 Il rimuginio circa questi timori c è solo quando si presentano delle situazioni specifiche. Storia della sintomatologia alimentare Storia del peso Storia del peso desiderato Max accettabile Attuale 48 kg x 162 cm 48 kg 53 kg 1998 44 kg 44 kg 53 kg Attualmente pesa circa 48 kg x 162 cm di altezza; afferma che, da sempre, il peso massimo che potrebbe accettare è 53 kg. Nel 1998 ha raggiunto come peso 44 kg, che associa a un periodo difficile, causato da una separazione, durante il quale pur mangiando in quantità maggiore non ha avuto un aumento ponderale. La signora ha oggi uno stile alimentare piuttosto regolare, costituito da tre pasti principali così composti: colazione: succo di frutta e una fetta di torta; pranzo: un primo o un secondo più contorno; cena: un primo o un secondo più contorno. Si percepisce di corporatura normale e si ritiene soddisfatta del proprio aspetto corporeo. Non ha mai effettuato diete allo scopo di modificare il proprio peso. La paziente non riferisce comportamenti bulimici. Storia della sintomatologia depressiva Il tono dell umore percepito durante i colloqui è lievemente deflesso e caratterizzato da sentimenti autosvalutativi e polarizzazioni pessimistiche del pensiero. La paziente stessa definisce il tono umorale «altalenante», legato a periodi ciclici con fasi, da lei definite «down», contrassegnate da preoccupazioni; tali caratteristiche da sempre contraddistinguono il suo carattere. Queste fasi non sono accompagnate da una diminuzione dell interesse e del piacere per le varie attività; tuttavia emergono una moderata idea di autosvalutazione di sé e talvolta difficoltà del sonno (risveglio precoce dalle 5 alle 6 del mattino). Nel 1998 si ricorda di avere avuto un periodo di particolare depressione, ansia e stress. Inoltre sostiene di avere molta affaticabilità e perdita di energia nei periodi di stress. Condotte d abuso Nel periodo dell adolescenza riferisce di episodi saltuari dove c è stato l abuso sia di alcolici che di sostanze stupefacenti, ma solo all interno del gruppo di amici.

338 Assessment dei disturbi d ansia *** SAWOB (Scheda per l accertamento dei costrutti cognitivi centrali) Pensiero catastrofico e tendenza a previsioni negative Si intende la convinzione che, almeno in alcune aree della vita del soggetto, le cose andranno male o catastroficamente e che il mondo sia un ambiente pieno di rischi e/o pericoli. La signora afferma che spesso ha pensieri negativi su questo costrutto, anche non in presenza di un problema specifico da affrontare, e su tali pensieri il rimuginio è disturbante. Intolleranza dell incertezza B.A. riferisce, spesso, la tendenza di voler sapere in anticipo e con certezza come andranno a finire le cose soprattutto in presenza di un problema specifico, in merito a tale costrutto il rimuginio è lieve. Timore degli errori o perfezionismo patologico Si intende la convinzione esplicita che nell esecuzione dei compiti è necessario evitare ogni imprecisione o errore. B.A. afferma che le piacerebbe essere in grado di evitare gli errori, ma si rende conto di non poterlo fare. Non emerge rimuginio circa questo costrutto. Bisogno e tendenza al controllo Si intende la volontà o la convinzione che sia necessario controllare ogni evento per evitare danni irreparabili. B.A. sembra non condividere questo costrutto. Autovalutazione d incompetenza Il soggetto afferma di sperimentare costantemente il timore di non essere all altezza delle situazioni che si presentano, in particolare ove è richiesta una performance sociale. Generalmente il rimuginio su temi di inadeguatezza occupa circa il 50% del suo tempo. Intolleranza/Paura delle emozioni La paziente teme spesso di provare paura e ansia e che altri notino i suoi segni d ansietà. Su questo concetto il rimuginio è situazionale, ovvero è sperimentato solo allorché la paziente si trovi in un contesto interpersonale. Timore del giudizio e/o delle critiche altrui Si intende il timore pervasivo dei giudizi degli altri, ritenuti sempre tendenzialmente negativi, critici e dolorosi. B.A. sperimenta generalmente questo timore a cui non associa rimuginio. Senso pervasivo di responsabilità Qualche volta B.A. rimugina, in modo lieve, su pensieri negativi riguardo alla responsabilità d eventi o persone, ma solo in presenza di preoccupazioni specifiche.

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 339 *** SCID-II Intervista clinica strutturata Cognome: B. Nome: A. Data: Durata compilazione: 25 minuti Intervista: 30 minuti La qualità globale a completezza dell informazione è buona, la signora non ha incontrato nessuna difficoltà a fornire esempi concreti relativi ai concetti esposti nel questionario. Si illustrano di seguito le risposte fornite alle domande preliminari all intervista. Come descriverebbe se stessa? Premurosa, sensibile, leale. Come pensa che la gente la descriva? Premurosa, sensibile, leale. Se potesse in qualche modo cambiare la propria personalità, cosa modificherebbe? Vorrei essere più sicura di me stessa. Principale diagnosi La signora B.A. su 119 quesiti ha risposto positivamente a 21 e si è riconosciuta parzialmente (punteggio 2) in 9 criteri diagnostici. Si illustrano di seguito i criteri soddisfatti (punteggio 2) suddivisi nelle diverse aree di personalità. Area disturbo di personalità dipendente: Si sente devastata o disperata quando un rapporto importante finisce. Area dell evitamento Facilmente si sente ferita da critica e disapprovazione. Eccessiva preoccupazione che altri notino segni d ansietà sociale o di imbarazzo. Area della personalità ossessivo-compulsiva Incapacità di gettare via oggetti, anche se non hanno più utilità. Area della personalità autofrustrante Sceglie un amante o un amico che hanno approfittato di lei. Si è trovata in situazioni di lavoro in cui hanno approfittato di lei. Pensa di non avere raggiunto molti scopi che si era prestabilita. Area del narcisismo Reagisce con sentimenti di vergogna alle critiche. Quando ha un problema insiste nel vedere la persona più competente. Talvolta sogna a occhi aperti di raggiungere importanti obiettivi.

340 Assessment dei disturbi d ansia Area della personalità borderline In periodi lunghi di tempo libero manifesta sentimenti di noia. *** QUESTIONARI SELF-REPORT Tempo compilazione: 2 ore e 15 minuti Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) Emerge raramente una tendenza al rimuginio. Worry Domains Questionnaire (WDQ) Risulta un rimuginio riguardante qualche volta il futuro e le proprie relazioni, solo raramente l insicurezza. State Trait Anxious Inventory (STAI) Talvolta si rileva la presenza di ansia generalizzata. Intolerance of Uncertainty Scale (IUS) Si osserva buona capacità di tollerare l incertezza. Anxious Control Questionnaire (ACQ) La paziente percepisce un sufficiente controllo sugli eventi che le accadono e un sufficiente controllo delle proprie reazioni emotive e comportamentali. Responsability Attitude Scale (RAS) Si evidenzia una tendenza a non percepirsi responsabile degli eventi, tuttavia emerge una lieve preoccupazione sulle conseguenze delle proprie azioni («Quando credo di aver procurato un danno non posso perdonarmelo»). Beck Depression Inventory (BDI) Non emergono problematiche di tipo depressivo. Anxious Thoughts Inventory (AnTI) La paziente si identifica solo in parte in pensieri tipici dell ansia sociale e non risultano preoccupazioni circa la propria salute. Inoltre non emergono difficoltà a livello metacognitivo. Metacognitions Questionnaire (MQ) Relativamente al rimuginio, il soggetto sembra non condividere né le convinzioni positive né quelle negative (anche se afferma di essere completamente d accordo su «Rimuginare mi danneggia»). Si evidenzia sufficiente fiducia circa le proprie competenze cognitive e assenza di convinzioni negative generali; inoltre è presente uno scarso automonitoraggio sui propri pensieri.

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 341 Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES) Il punteggio riferisce un buon livello di autostima. Multidimensional Perfectionism Scale (MPS) La paziente raramente si pone obiettivi troppo elevati e ha il timore degli errori; inoltre talvolta ritiene importante l ordine e l organizzazione. Eating Disorder Inventory (EDI) Non risultano problematiche tipiche del disturbo alimentare. Parental Bonding Instrument (PBI) Si rileva una discreta cura materna associata a poca iperprotezione. Scarsa cura paterna associata a poca iperprotezione. Affective Control Scale (ACS) Si evidenzia nessuna paura delle emozioni. Perceived Criticism Inventory (PCI) La paziente sostiene che spesso i propri genitori le facevano notare ciò che non approvavano nel suo comportamento e manifestavano giudizi negativi sulle sue scelte. Tali rimproveri genitoriali, riferiti per lo più alla tendenza della paziente a voler fare tutto di testa propria, al non impegnarsi abbastanza, allo spreco delle proprie capacità, erano attuati con svariate modalità (alzando la voce, spiegando il perché dello sbaglio e dimostrando la loro delusione). La paziente inoltre ritiene che un buon genitore debba dire ai propri figli che sbagliano e rimproverarli.