PDTA GIC COLON RETTO Update 2014

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino PDTA tumore del colon retto Pag. 1 di 12 Data: 01/09/2014 Rev. N. 1 Il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale dei pazienti affetti da neoplasia del colon-retto PDTA GIC COLON RETTO Update 2014 AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO Componenti Gruppo Interdisciplinare di Cure

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino PDTA tumore del colon retto Pag. 2 di 12 Data: 01/09/2014 Rev. N. 1 Referente Conduttori Verifica di conformità ed emissione SC Coordinatore di GIC (Responsabile ff. SC Chirurgia Generale e oncologica ) SC Chirurgia Generale, Oncologica e tutte le altre SSCC/SS di GIC SC Direzione Medica di Presidio

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino PDTA tumore del colon retto Pag. 3 di 12 Data: 01/09/2014 Rev. N. 1 CONTENUTI DEL DOCUMENTO 1. PROMOTORE... 4 2. COMMITTENTE... 4 3. CRITERI DI ELEGGIBILITA... 4 4. COMPONENTI GRUPPO DI REVISIONE/MIGLIORAMENTO DEL PDTA... 5 5. OBIETTIVI E DESTINATARI DEL PDTA... 6 8. CRITERI DI INCLUSIONE... 7 9. PROCESSO DI ANALISI E RAPPRESENTAZIONE... 8 12. SISTEMA DI VALUTAZIONE, PROGRAMMA VERIFICA APPLICAZIONE... 8

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano Ospedale Umberto I di Torino Pag. 4 di 12 Data: 01/09/2014 Rev. N. 1 PDTA tumore del colon retto 1. PROMOTORE Dirigente responsabile SC Chirurgia Generale e Oncologica ff, Dott Alessandro Ferrero. Il presente progetto è previsto negli obiettivi della Rete Oncologica 2014 e nei Programmi Operativi Regione Piemonte 2013-2015. 2. COMMITTENTE SC Direzione Medica di Presidio Ospedaliero 3. CRITERI DI ELEGGIBILITA Nei Paesi occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell'uomo. Raro prima dei 40 anni, la sua incidenza aumenta progressivamente a partire dai 60 anni, raggiungendo il picco massimo verso gli 80 anni. I dati epidemiologici italiani riportati dall Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) indicano, per l anno 2013, un incidenza stimata di oltre 31000 nuovi casi negli uomini e di oltre 23000 nuovi casi nelle donne. Questi numeri corrispondono ad un rischio cumulativo (0-84 anni) di sviluppare una cancro del colonretto del 100 nei soggetti di sesso maschile (ovvero 1 caso ogni 10 uomini) e del 59 nei soggetti di sesso femminile (ovvero 1 caso ogni 17 donne ). Nonostante l aumento di incidenza, negli ultimi anni si è osservata una progressiva diminuzione della mortalità, attribuibile soprattutto a un'informazione più adeguata, alla diagnosi precoce e ai miglioramenti della terapia. L'epidemiologia del tumore del colon-retto e le sue conseguenti ricadute sociali e personali rappresentano i principali criteri di eleggibilità di questa patologia per la definizione di un PDTA specifico per la diagnosi ed il trattamento. All'interno dell'ospedale Umberto I esistono tutte le professionalità e le strutture idonee alla gestione dei pazienti con tumore del colon-retto, dalla fase diagnostica, alla terapia ed al follow-up. L'Ospedale Umberto I partecipa inoltre, attraverso la S.C. di Gastroenterologia, al programma di prevenzione specifico della Regione Piemonte (Prevenzione Serena). Tutto ciò si riflette sulla rilevanza di questa patologia in termini di attività della S.C. Chirurgia Generale ed Oncologica nell anno 2013 e nel primo semestre 2014 (vedi Tabella 1).

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano Ospedale Umberto I di Torino Pag. 5 di 12 Data: 01/09/2014 Rev. N. 1 PDTA tumore del colon retto Tabella 1 Descrizione interventi Anno 2013 I semestre 2014 N interventi totali 1572 725 Interventi maggiori sul colon-retto 300 145 Interventi maggiori su fegato e vie biliari 150 80 Colecistectomie 187 97 Interventi di riparazione di ernie o laparoceli 256 85 Interventi maggiori su esofago-stomaco 52 25 Appendicetomie 80 24 Interventi maggiori sul pancreas 40 18 4. COMPONENTI GRUPPO DI REVISIONE/MIGLIORAMENTO DEL PDTA. Coordinatore Dr. Roberto Lo Tesoriere (S.C. CHIRURGIA GENERALE ED NCOLOGICA) NOMINATIVO STRUTTURA Alessandro Ferrero Roberto Lo Tesoriere Monica Rolfo Valentina Ariu Luciano Mosso Arianna Vitale Alessandro Lavagna Rita Reggiani Daniela Cucco Marco Migliardi Dirigente responsabile ff Dirigente Medico Coordinatore infermieristico Infermiera SC Chirurgia Generale ed Oncologica/Dipartimento Chirurgico Dirigente Medico SC Anatomia Patologica Dirigente Medico SC Direzione Medica di Presidio Dirigente Medico SC Gastroenterologia Infermiera CAS Infermiera Enterostomista Centro Stomie Direttore SC Laboratorio Analisi Enrico Bossuto Elisa Sperti Teresa Gallo Claudia Airaldi Silvia Minicucci Daniela Vassallo Vittoria Porcellana Dirigente Medico SC Medicina e Chirurgia d'urgenza Dirigente Medico SC Medicina Generale Dirigente Medico SC Radiodiagnostica Dirigente Medico SC Radioterapia Dirigente Medico SC Anestesia e Rianimazione Dirigente Medico SS Dietetica e Nutrizione Clinica Dirigente Medico Responsabile SSD Cure palliative

5. OBIETTIVI E DESTINATARI DEL PDTA L obiettivo principale è quello di strutturare un percorso aziendale per la diagnosi, il trattamento e il follow-up dei pazienti con tumore del colon-retto al fine di standardizzare i comportamenti e gli approcci terapeutici secondo le migliori evidenze scientifiche. L applicazione del percorso si deve basare sulla integrazione multidisciplinare e sulla qualità delle prestazioni erogate nei diversi contesti. I destinatari del percorso, sono tutte le figure professionali coinvolte nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con tumore del colon-retto 6. METODOLOGIA DI LAVORO La metodologia seguita è stata la seguente: Costituzione del gruppo multidisciplinare e multiprofessionale Analisi e condivisione delle criticità Ricerca delle evidenze Analisi del processo Disegno del modello di percorso e adattamento locale Identificazione di un set di indicatori e di standard Definizione degli indicatori per l audit clinico 7. LETTERATURA, LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Una attenta revisione della letteratura è stata fatta su PUBMED e sulle principali banche dati di Linee Guida e Società Scientifiche. Per la stesura di questo lavoro si è deciso di prendere come riferimenti principali le fonti sotto indicate e gli articoli scientifici riportati nella bibliografia degli singoli documenti allegati al presente lavoro. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e profili integrati di cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte. Percorso Tumore del colon retto ARESS Regione Piemonte Novembre 2009 Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida su: Screening, diagnosi precoce e trattamento multidisciplinare del cancro del colon retto. 2002. Linee Guida AIOM. Tumori del Colon-Retto. 2006.

American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. Vol2, NO. 6, 2000 Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v93 v97, 2010 ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol. 2012 Oct;23(10):2479-516. SAGES evidence-based guidelines for the laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):1-10 Follow-Up Care, Surveillance Protocol, and Secondary Prevention Measures for Survivors of Colorectal Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol. 2013 Dec 10;31(35):4465-70 Disease presentation, treatment and survival for Italian colorectal cancer patients: a EUROCARE high resolution study. Eur J Public Health. 2014 Feb;24(1):98-100 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. 2014 Version I.2015. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. 2014 Version I.2015. 8. CRITERI DI INCLUSIONE I soggetti eleggibili all ingresso nel PDTA sono quelli con una diagnosi accertata di tumore del colon-retto e tutti coloro i quali manifestino i seguenti segni o sintomi sospetti per una patologia neoplastica del colon-retto: emorragia rettale (rettorragia) persistente senza sintomi anali in pazienti età > 65 anni e nessuna evidenza di patologia anale benigna. emorragia rettale e/o cambiamento delle abitudini intestinali per almeno 6 settimane. tenesmo, senso d incompleto svuotamento. modifiche recenti nelle abitudini intestinali con stipsi, feci poco formate e/o aumento della frequenza della defecazione, persistente per più di 6 settimane. anemia sideropenica con Hb < 10 g/dl senza causa evidente. massa rettale evidenziabile alla esplorazione rettale o massa addominale palpabile. perdita di peso superiore al 10 % del proprio Body Mass Index senza modifiche dell alimentazione

9. PROCESSO DI ANALISI E RAPPRESENTAZIONE La definizione della rappresentazione grafica del PDTA è contenuta ne Il PDTA dei pazienti affetti da neoplasia del colon-retto. Per la descrizione delle attività assistenziali e dei criteri decisionali vedere le descrizioni allegate alla rappresentazione grafica. 10. IL PDTA DEI PAZIENTI AFFETTI DA NEOPLASIA DEL COLON-RETTO Il PDTA e la relativa documentazione sono allegate al presente Documento. 11. DIFFUSIONE Il testo del presente Documento è messo a disposizione di tutto il Personale dell Azienda mediante inserimento nell apposita sezione dell Intranet Aziendale. Inoltre esso è stato condiviso all interno del gruppo di lavoro e, per il tramite dei rappresentanti delle varie SS.CC./SS.SS., con tutte le equipe coinvolte. Infine è stato presentato in una riunione collegiale, cui sono stati invitati i Direttori e i Coordinatori. 12. SISTEMA DI VALUTAZIONE, PROGRAMMA VERIFICA APPLICAZIONE La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'aosta ha definito i criteri e i requisiti per l'identificazione dei Centri Hub e dei Centri Spoke e per l'avvio della concentrazione dell'offerta assistenziale inerente le varie tipologie di tumore (pubblicata su REGIONE PIEMONTE BU17 24/04/2014). Indicatori tratti da Deliberazione della Giunta Regionale 31 marzo 2014, n. 42-7344 Criteri per designazione dei centri di riferimento regionale: TUMORE COLORETTALE Servizi e tecnologia presenti Endoscopia Rianimazione (ove il Servizio non sia disponibile in sede, presenza di un protocollo definito per presa in carico presso Servizio di Rianimazione di riferimento) Stomaterapia

Chirurgia laparoscopica ( Esperienza minima richiesta per almeno un componente dell equipe: 50 casi- Guidelines for Laparoscopic Resection of Curable Colon and Rectal Cancer - SAGES 2012) Modello organizzativo - Esistenza GIC Set minimo componenti Oncologo Chirurgo Radiologo Gastroenterologo / Endoscopista Anatomopatologo Enterostomista Radioterapista (in sede o di riferimento) Palliativista /Terapista del dolore Infermiere di area GIC/CAS - Esistenza PDTA Presenza di documento redatto dal GIC con evidenza di data redazione e piano di revisione periodico Evidenza di utilizzo dei codici visita per il percorso oncologico almeno una visita CAS (89.05) e GIC (89.07) per ciascun paziente Volumi minimi di attività 40 casi / anno neoplasia colica 10 casi / anno neoplasia retto (Esclusi i tumori del giunto sigma-retto (codice 154.0). LG CPO 2001: 50 casi/anno per GIC Indicatori di qualità - Diagnosi Utilizzo di RM e/o ecografia transrettale per i tumori del retto - Trattamento multidisciplinare Valutazione radioterapica preoperatoria per ciascun paziente con neoplasia del retto > I stadio clinico - Chirurgia Mortalità a 30 gg < 5% Reinterventi a 30 gg < 10%

Mortalità dopo reintervento< 15% Degenza mediana <= 10 gg Riammissioni entro 30 gg < 15% Percentuale resezione addominoperineale < 25% - Anatomia patologica Utilizzo della check-list della Rete Oncologica Presenza di almeno 12 linfonodi analizzati in >75% dei casi - Tempi di attesa Visita CAS iniziale intervento <= 6 settimane (esclusi i pazienti candidati a terapia neoadiuvante) Intervento inizio terapia adiuvante <= 6 settimane Visita GIC con indicazione a RT inizio RT <= 4 (max 6) settimane - Follow-up Utilizzo del protocollo di follow-up della Rete Oncologica

All interno dell Azienda la valutazione dell applicazione e dell appropriatezza del presente PDTA verranno monitorati periodicamente attraverso gli indicatori clinici (Tabella 2) ed organizzativi (Tabella 3) definiti dal gruppo. Indicatori Clinici Tabella 2 Denominazione Percentuale di colonscopie totali complete Completezza del referto endoscopico con informazioni sulla preparazione intestinale e sul tempo di retrazione dello strumento Approccio multidisciplinare al paziente Pazienti sottoposti a RT pre CH su totale pazienti eleggibili alla RT Piani di cura corredati da Istogrammi Dose Volume Completezza del referto anatomo-patologico Valutazione dell aderenza a indicazioni chemioterapici Razionale Indicatore di buona tecnica di esecuzione La presenza delle informazioni elencate è indicativa del grado di completezza del referto e ne permette una valutazione di affidabilità Per un corretto approccio ai pazienti con diagnosi di tumore colonretto è necessaria la valutazione multidisciplinare Diminuire recidive pelviche ed interventi demolitivi La predisposizione di Istogrammi Dose Volume assicura un più appropriato piano di cura Un completo referto anatomo-patologico è indispensabile per adottare corrette decisioni diagnostiche e terapeutiche L efficacia della terapia chemioterapia è direttamente proporzionale all aderenza di questa a indicazioni chemioterapici validati Definizione termini Per colonscopia totale si intende un esame in cui è raggiunta la valvola ileocecale Per multidisciplinare si intende la presenza almeno di chirurghi, oncologi, radioterapisti Numeratore Numero indagini colonscopiche totali complete eseguite Numero di referti endoscopici contenenti informazioni su preparazione intestinale e tempo Numero di pazienti eleggibili discussi Pazienti sottoposti a RT pre CH Pazienti trattati con piano di cura corredato da Istogrammi Dose Volume Parametri anatomopatologici indicati su referto Pazienti con trattamento aderente a indicazione CHT Denominatore Soglia Numero totale di indagini colonscopiche eseguite Numero totale di referti endoscopici Numero totale di pazienti eleggibili eleggibili radio-trattati Totale parametri da indicare (come definiti in PDTA) trattati con CHT Modalità di rilevazione > 85 % campo in Babele 100% campo in Babele 100% Cartelle cliniche 100% Visite GIC e Referti di radioterapia 100% Documentazio ne Radioterapia 100% Cartelle cliniche 100% Cartelle cliniche di Day Hospital

Indicatori Organizzativi Tabella 3 Denominazione Pazienti presi in carico dal CAS Pazienti presi in carico dal GIC Gestione appropriata della degenza pre-operatoria Pazienti radio-trattati in tempi appropriati Pazienti chemio-trattati in tempi appropriati Schema di follow up mirato consegnato alla dimissione o prima visita chirurgica Razionale La gestione CAS del paziente, oltre a rispondere alle indicazioni regionali, consente una più adeguata accessibilità al servizio Un approccio multidisciplinare al paziente ottimizza il percorso diagnostico e terapeutico specifico La riduzione della degenza preoperatoria riduce il rischio di contrarre una infezione ospedaliera e aumenta la produttività del servizio ospedaliero La precocità del trattamento radioterapico è direttamente proporzionale alla sua efficacia La precocità del trattamento chemioterapico è direttamente proporzionale alla sua efficacia La sorveglianza dopo intervento chirurgico radicale rileva precocemente recidive suscettibili di trattamento Definizione termini CAS : Centro Accoglienza Servizi GIC : Gruppo Interdisciplinare Cure Elenco di esami ematochimici e strumentali e di visite mediche da eseguirsi periodicamente dopo intervento chirurgico radicale Numeratore Pazienti presi in carico CAS con tumore del colon retto Pazienti con tumore del colon retto Pazienti con degenza preoperatoria < 48 ore ricoverati in elezione per ca colorettale Pazienti che attendono RT preoperatoria <21 giorni Pazienti con tempo di attesa per inizio CHT < 31 giorni n schemi di follow up mirato consegnati alla dimissioni o alla prima visita chirurgica Denominatore Soglia Modalità di rilevazione 100% Cartelle ricoverati in cliniche/visite CAS elezione con tumore del colon retto ricoverati per tumore del colon retto ricoverati in elezione per tumore del colon retto (dati SDO) radio-trattati trattati con CHT post-operatoria n di dimissioni dopo intervento radicale per ca colorettale 100% Visite CAS/Visite GIC Circa 100% Cartelle cliniche 100% Visita GIC/Documentazio ne radioterapia 100% Cartella clinica e di Day Hospital 100% Cartelle cliniche/visite chirugiche ambulatoriali I referenti del PDTA (o loro delegati) condurranno ogni 6 mesi il monitoraggio degli indicatori (periodo di osservazione di 30 giorni) e redigeranno un report annuale che verrà discusso collegialmente in una riunione del gruppo di lavoro Il verbale con le proposte per la revisione ed il miglioramento verrà inviato al promotore per l'adozione delle misure necessarie.