SISTEMA DI PROTEZIONE PROFESSIONALE ANNO 2016 Il Sistema di Prtezine Prfessinale gestit da SiMPeF, cn AM Trust Eurpe Limited e Rland Rechtsschutz Versicherung AG ed intermediat da W illis Italia Spa, si cmpne di una plizza RC Prfessinale ed una Tutela legale, di cui benefician i Medici Pediatri di libera scelta assciati a SiMPeF, cn le seguenti caratteristiche: POLIZZA RC Garanzia prestata nella frmula Claims Made Massimale per sinistr e per ann assicurativ Eur 3.000.000,00 5.000.000,00 a scelta dell assicurat; Retrattività di 7 anni, 10 per il cas di clpa grave; E prestata la cpertura della la respnsabilità in cap all Assicurat per Danni e Perdite Patrimniali derivanti da fatti cmmessi dal medic sstitut E cmpresa l attività di medic cmpetente, e che redige perizie, cnsulenze e certificazini POLIZZA TUTELA LEGALE Massimale di Eur 30.000,00 per sinistr, senza limite annu; La garanzia pera cn un scpert del 10% cn un minim di Eur 900,00.
PER ADERIRE E NECESSARIO 1. Scaricare e leggere i fascicli infrmativi delle plizze dal sit www.simpef.it; 2. Cmpilare e sttscrivere i mduli di adesine alle Cnvenzini dp aver lett attentamente le cndizini generali di plizza 3. Versare l imprt relativ alle garanzie prescelte sul cnt crrente bancari: Intestatari: WILLIS IT ALIA SPA IBAN: IBAN: IT 58 Z 03069 01029 100000002274 Causale: Cdice Fiscale e Cgnme e Nme del Medic Assicurand Esempi di Causale: RSSMRA13T13F205X Rssi Mari 4. Inviare a W illis Italia S.p.A., intermediari assicurativ delle plizze, i mduli di adesine debitamente cmpilati e firmati prestand attenzine al fatt che ccrrn cmplessivamente sette firme, e che ccrre allegare anche cpia del dcument attestante il versament. A quest fine è pssibile utilizzare - la casella e-mail: IT_simpef@willis.cm - il numer di fax: 02-477 87 481 - la psta rdinaria: W illis Italia SpA Affinity Grup Via Padva, 55 10126 Trin NOT A BENE Per qualsiasi tip di infrmazine sulle cnvenzini assicurative spra indicate è pssibile cntattare il Numer di telefn 02 837 98 254. di Willis Italia S.p.A. e la casella e-mail: IT_simpef@willis.cm
WILLIS ITALIA S.p.A. Wrldwide Insurance brker since 1828 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (di seguit denminat Cdice), ed in relazine ai dati persnali che Vi riguardan e che frmerann ggett di trattament, Vi infrmiam di quant segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattament a cui sarann sttpsti i dati persnali richiesti acquisiti tramite terzi: a) è dirett all'adempiment degli bblighi impsti dalla legge, dai reglamenti e dai prvvedimenti dell'autrità di vigilanza in relazine all'esercizi dell'attività di brkeraggi e, più in generale, alla gestine crrente della Scietà. Il Vstr cnsens al trattament dei dati per tali finalità di legge nn è necessari ai sensi dell'art. 24, lett. a) del Cdice; b) è dirett esclusivamente all'espletament dell'attività di intermediazine assicurativa (brkeraggi) di cui al D. Lgs. 209 del 7/9/2005, cnsistente nel reperiment, nel Vstr interesse ed a seguit di Vstr incaric scritt verbale, press imprese di assicurazine riassicurazine di idnee cperture dei rischi, nell assistenza in rdine alla determinazine del cntenut dei relativi cntratti e delle relative plizze, nnché nella successiva gestine, esecuzine dei rapprti, ivi inclusa la gestine degli eventuali sinistri. Il Vstr cnsens al trattament dei dati per le descritte finalità cntrattuali nn è necessari ai sensi dell'art. 24, lett. b) del Cdice; c) può anche essere dirett all espletament da parte della Scietà delle finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale, cn finalità di marketing perativ e strategic, ed a scpi di statistica e di ricerca scientifica. Il Vstr cnsens al trattament dei dati per dette finalità cmmerciali è facltativ. In relazine a specifiche perazini prdtti richiesti dal Cliente il trattament ptrebbe anche riguardare dati persnali rientranti nel nver dei dati sensibili per il cui trattament la legge richiede il Vstr specific cnsens, che è tuttavia bbligatri al fine della gestine del rapprt cntrattuale cn la Scietà. Il trattament dei Vstri dati sensibili per le finalità cntrattuali e di legge è stat ggett di autrizzazine generale da parte del Garante per la prtezine dei dati persnali. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattament dei dati viene effettuat secnd le mdalità previste dall art. 11, cmma 1 del Cdice; a) è realizzat per mezz delle perazini cmplessi di perazini indicate all art.4, cmma1, lett. a), del Cdice; b) è effettuat anche cn l ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati; c) è svlt direttamente dall rganizzazine del Titlare e da sggetti terzi per la frnitura di servizi infrmatici di servizi di archiviazine. A tal riguard, Vi infrmiam che l'attività di gestine dei sistemi di Infrmatin Tecnlgy e dei database di Willis Italia sarà effettuata a livell di grupp Willis dalla scietà Willis Nrth America Inc. cn sede in Nashville, che si ccuperà, tra l'altr, dei servizi di data hsting, IT security systems, electrnic mail services, back-up e archiviazine. Inltre, Willis Nrth America Inc. ptrà frnire assistenza a Willis Italia S.p.A. vver alle altre scietà del grupp Willis in relazine ad alcune attività cnnesse e strumentali alle finalità per cui i dati persnali sn stati racclti e successivamente trattati dal Titlare. In cnfrmità all'art. 44, lett. b) del Cdice, Willis Italia ha stipulat cn Willis Nrth America Inc. le cd. "clausle cntrattuali standard" per il trasferiment dei dati furi dall'unine Eurpea, ai sensi della Decisine n. 2010/87/EU della Cmmissine Eurpea, fatta prpria dal Garante per la prtezine dei dati persnali cn autrizzazine generale del 27.5.2010. Cpia delle clausle cntrattuali standard ptrà essere rilasciata dalla Scietà su richiesta dell'interessat. 3. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autnmia persnale dell interessat, il cnferiment dei dati persnali è: a) bbligatri in base alla legge, reglament nrmativa cmunitaria (ad esempi, la nrmativa in materia di antiriciclaggi e antifrde) relativamente alle finalità di cui al punt 1, lett. a); b) strettamente necessari alla cnclusine di nuvi rapprti alla gestine ed esecuzine dei rapprti giuridici in essere alla gestine e liquidazine dei sinistri relativamente alle finalità di cui al punt 1, lett. b); c) facltativ ai fini dell svlgiment dell attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale nei cnfrnti dell interessat stess relativamente alle finalità di cui al punt 1, lett. c). 4. CONSEGUENZE DELL EVENTUALE RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI L eventuale rifiut da parte dell interessat di cnferire i dati persnali: a) nei casi di cui al punt 3, lett. a) e b), cmprta l impssibilità di svlgere l attività di intermediazine assicurativa (brkeraggi) cmpresa la successiva gestine, esecuzine dei rapprti, ivi inclusa la gestine degli eventuali sinistri; b) nel cas di cui al punt 3, lett. c), nn cmprta alcuna cnseguenza sui rapprti giuridici in essere vver in crs di cstituzine, ma preclude la pssibilità di svlgere attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale nei cnfrnti dell interessat. Crrispndente dei Llyd s f Lndn Scietà ad unic sci sttpsta alla direzine e al crdinament di Willis Eurpe B.V. Sede legale: Via Trtna, 33-20144 Milan; Cap. Sc. 2.000.000 i.v. C.F./P. IVA /n. Iscrizine Registr Imprese MI 03902220486 Registr Unic Intermediari: B000083306 BOLOGNA 051 4212711 CATANIA 095 2864511 FIRENZE 055 27991 GENOVA 010 54671 MILANO 02 47787301 ROMA 06 540951 TORINO 011 24434 VICENZA 0444 022911
5. COMUNICAZIONE DEI DATI a) I dati persnali pssn essere cmunicati per le finalità di cui al punt 1, lett. a) e b) - per essere sttpsti a trattamenti aventi le medesime finalità bbligatri per legge - agli altri sggetti del settre assicurativ, quali a titl esemplificativ e nn esaustiv assicuratri, cassicuratri e riassicuratri; agenti, altri canali di acquisizine di cntratti di assicurazine (ad esempi, banche e SIM); scietà facenti parte del Grupp Willis, legali, periti; pubbliche amministrazini, scietà di servizi infrmatici di archiviazine; rganismi assciativi (AIBA) e cnsrtili prpri del settre assicurativ; IVASS, Minister dell Industria, del Cmmerci e dell Artigianat, Banca d'italia, UIF, Cmmissine di Vigilanza sui fndi pensine, Minister del Lavr e della Previdenza Sciale ed altre banche dati nei cnfrnti delle quali la cmunicazine dei dati è bbligatria (ad esempi, IVASS e UIF); b) inltre i dati persnali pssn essere cmunicati, per le finalità di cui al punt 1, lett. c), a scietà del grupp di appartenenza (scietà cntrllanti, cntrllate e cllegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti dispsizini di legge) anche cn sede all'ester e furi dall'unine Eurpea, nnché a pubbliche amministrazini ai sensi di legge, nnché a terzi per la frnitura di servizi infrmatici di archiviazine, nnché ai sggetti cntraenti delle rispettive cnvenzini e/ assciazini/scietà scientifiche ad essi aderenti per finalità di prmzine press i rispettivi assciati delle cperture in ggett e di analisi statistiche in merit all andament dei sinistri In gni cas, i dati persnali sarann trasferiti nel rispett delle "clausle cntrattuali standard" alla scietà Willis Nrth America Inc, cn sede in Nashville per la gestine dei servizi di Infrmatin Technlgy megli descritti al punt 2). 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati persnali nn sn sggetti a diffusine per finalità diverse da quelle indicate nella presente infrmativa. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati persnali pssn essere trasferiti vers Paesi dell Unine Eurpea e vers Paesi terzi rispett all Unine Eurpea, in cnfrmità cn quant dispst dagli artt. 42 e 43 del Cdice nnché cn quant previst all'intern delle clausle cntrattuali standard stipulate cn la scietà del Willis Nrth America Inc.. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Cdice cnferisce all interessat l esercizi di specifici diritti, tra cui quelli di ttenere dal Titlare la cnferma dell esistenza men di prpri dati persnali e la lr messa a dispsizine in frma intelligibile; di avere cnscenza dell rigine dei dati, nnché della lgica e delle finalità su cui si basa il trattament; di ttenere la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, nnché l aggirnament, la rettificazine, se vi è interesse, l integrazine dei dati; di pprsi, per mtivi legittimi, al trattament stess. 9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titlare, ex art. 28 del Cdice, del trattament è Willis Italia S.p.A., nella persna del Su Legale Rappresentante pr-tempre, cn sede in Via Trtna, 33-20144 Milan. Respnsabile designat per il riscntr all'interessat in cas di esercizi dei diritti di cui all'art.7 del Cdice, è l Uffici Cmpliance cn sede in in Via Trtna, 33, 20144 Milan Italia - telefn n. +39 02 477 87 503 fax n. +39 02 477 87 497, a cui ptrà essere richiesta gni infrmazine in merit all individuazine degli altri Respnsabili del trattament, dei sggetti cui vengn cmunicati i dati e di clr che peran per cnt del Titlare (Respnsabili ed Incaricati). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Pres att dell infrmativa di cui spra e di tutt quant stabilit dal Cdice: 1) ACCONSENTO / IAMO 1. al trattament dei dati persnali "sensibili" che mi/ci riguardan, funzinale al rapprt giuridic da cncludere in essere cn la Scietà di brkeraggi; 2. alla cmunicazine, ve necessari, dei dati alle categrie di sggetti indicate al punt 5, lett. a), della predetta infrmativa, che li pssn sttprre a trattamenti aventi le finalità di cui al punt 1, lett. a) e b),della medesima infrmativa bbligatri per legge; 3. al trasferiment dei dati persnali, anche di natura sensibile, all ester cme indicat al punt 7 della predetta infrmativa (Paesi UE e Paesi extra UE). Infrmativa resa ai clienti ai sensi del cdice sulla privacy Pag.2 / 3
Firma per presa visine dell Infrmativa e per il rilasci del cnsens al trattament indicat al punt (1) Lug e data 2) ACCONSENTO / IAMO NON ACCONSENTO / IAMO Barrare cn X la casella prescelta, in cas di mancata scelta da parte dell interessat il cnsens NON si intenderà prestat. 1. al trattament dei dati persnali cmuni, che mi/ci riguardan per finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale; 2. alla cmunicazine degli stessi dati alle categrie di sggetti indicate al punt 5, lett. b), della predetta infrmativa, per finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale; 3. al trasferiment degli stessi dati all ester cme indicat al punt 7 della predetta infrmativa per finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane ferm che il mi/nstr cnsens è cndizinat al rispett delle dispsizini della vigente nrmativa. Firma per presa visine dell Infrmativa e per cnferma di quant indicat al punt (2) Lug e data Infrmativa resa ai clienti ai sensi del cdice sulla privacy Pag.3 / 3
Mdul di Adesine Assicurat COGNOME NOME Respnsabilità Civile Prfessinale dei Medici Pediatri Sci di SiMPeF Sindacat Medici Pediatri di Famiglia MODULO DI ADESIONE alla Cnvenzine alla cnvenzine N ITOMM11B1008026N0000 ITDMM14A200439600000 (scadenza 31/12/2016) CODICE FISCALE VIA N LOCALITÀ / COMUNE PROVINCIA C.A.P. INDIRIZZO E-MAIL TELEFONO FAX massimale e relativ PREMIO LORDO ANNUO cd. attività de ssicurat Attività di Pediatra di famiglia e/ libera scelta (è esclusa 01 Nenatlgia cme da definizine in calce alla presente tabella) Nenatlgia: pubbliche e/ private cn esclusine delle strutture esclusivamente ambulatriali. Massimale per sinistr e per Perid di Assicurazine A B.000.000,00.000.000,00 520,00 630,00 strutture sanitarie Avvertenza : barrare cn una X il cdice della attività pzinata; Il premi dvut è pari al 100% del premi annu per le cperture assicurative aventi effett nel perid 31 Dicembre - 29 Giugn e pari al 50% per le cperture assicurative aventi effett nel perid 30 Giugn - 30 Dicembre di ciascun ann. La cpertura assicurativa avrà effett dalle re 24:00 del girn di pagament del premi dvut, ferm quant previst a tale titl nella Cnvenzine, cn scadenza al 31 Dicembre. Il sttscritt Assicurat dichiara altresì di avere acquisit ed esaminat, prima della sttscrizine del presente Mdul di Adesine, quant riprtat nel Fascicl Infrmativ cntenente la Nta Infrmativa cmprensiva del Glssari, le Cndizini di Assicurazine Il sttscritt Assicurat dichiara di avere acquisit e accettat le Cndizini di Assicurazine di cui alla Cnvenzine numer ITDMM14A200439600000 sttscritta da SiMPeF - Sindacat Medici Pediatri di Famiglia, il cui test è dispnibile press SiMPeF - Sindacat Medici Pediatri di Famiglia - - 20124 Milan press il sit www.simpef.it Lug e data della sttscrizine li, il / / Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Cdice Civile, il sttscritt Assicurat dichiara: 1. di aver pres att che il cntratt di assicurazine è nella frma «claims made», a cpertura delle richieste di risarciment avanzate per la ; 2. di accettare specificatamente le dispsizini cntenute nei seguenti articli delle Cndizini di Assicurazine: Art.1 - Dichiarazini relative alle circstanze del rischi - Aggravament del rischi; Art.9 - Frma de assicurazine ( laims mad e Retrattività; Art.10 - Oggett de assicurazine; Art. 12 Esclusini; Art.13 - Delimitazini; Art.14 - Limiti territriali; Art.16 - Gestine delle vertenze e spese legali; Art.19 - Obblighi de Assicurat in cas di sinistr; Art.20 - Facltà di recess in cas di sinistr; Art.22 - Gestine della Plizza; Art.23 - Oggett de ensine di garanzia; Art.25 - Delimitazini de Estensine di garanzia; Art.27 - Determinazine del premi; Art.28 - Variazini del rischi. Lug e data della sttscrizine li, il / / Il sttscritt Assicurat dichiara altresì di aver pres visine della Infrmativa per il trattament dei dati persnali ex. Art.13 D. Lgs. 196/2003 e presta il cnsens per il trattament ed eventuale trasferiment a terzi dei dati per le finalità, secnd le mdalità e nei cnfrnti dei sggetti indicati nella predetta infrmativa. Lug e data della sttscrizine li, il / / AmTrust Eurpe Limited Market Square Huse St. James Street, Nttingham NG1 6FG Tel: 0115 941 1022 Fax: 0115 941 1316 Email: Nttingham@amtrusteu.c.uk www.amtrusteurpe.cm
Data di decrrenza (*): Scadenza: 31/12 successiv alla decrrenza (*) la data di decrrenza è quella indicata se il premi è stat pagat è pari a quella del pagament se successiv. La decrrenza nn può essere anterire al 31/12/2014 ( ) in cas di decrrenza successiva al 30/6 il premi dvut è pari al 50% L Assicurat dichiara di aver ricevut, preventivamente alla sttscrizine del presente Mdul, Fascicl Infrmativ e cpia delle Cndizini di Assicurazine relative alle plizza n. 82.0007338 stipulate tra SiMPeF e Rland AG che dichiara di aver ricevut e lett e che, cn la sttstante sttscrizine, accetta integralmente Data-----------------------------Il Cntraente/Assicurat MODULO DI ADESIONE Relativ alla plizza Tutela Legale Penale n. 82.0007338 stipulata tra ROLAND Rechtsschutz- Versicherungs-AG Rappresentanza Generale per l Italia, 20122 Milan e SiMPeF Sindacat Medici Pediatri di Famiglia, che rimane a dispsizine di ciascun Assicurat press le sedi di ROLAND, del Cntraente e del brker Willis Italia Spa,Via Trtna, 33 I- 20144 Milan (MI) Cgnme e nme: Cdice Fiscale: Indirizz: Lcalità: Telefn: Premi annu lrd 40,00 ( ) Email: Cell. CAP Prv.: Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C., il sttscrittre del presente mdul di adesine dichiara di cnscere e apprvare specificamente le seguenti dispsizini delle cndizini generali di assicurazine per la tutela legale in Italia (CTG 2011 Edizine 01.11.11): Art. 4 Decrrenza della garanzia assicurativa e pagament del premi, Art.5 Prrga del cntratt di assicurazine, Art. 6 Risluzine anticipata mdifica del cntratt - recess, Art. 7 Dichiarazini relative a circstanze di pericl / aument / diminuzine del rischi, Art. 8 Variablità del premi di assicurazine, Art. 10 Esclusine, Art. 11 Csti nn assicurati, Art. 12 Massimale, Art. 13 Sinistr - insrgenza del sinistr - sinistr unic, Art. 14 Obblighi del Cntraente / Assicurat in cas di sinistr e nmina dell'avvcat, Art. 15 Gestine del sinistr, Art. 17 Disdetta in cas di sinistr, Art. 18 Perid di pstuma per la denuncia di sinstri dp la cessazine del cntratt Art. 19 Ambit di validità territriale, Art. 23 Fr cmpetente; nnché i seguenti articli delle cndizini speciali per la tutela legale penale (CSP 2011 Edizine: 01.11.11): Art. 8 Sinistr - bblighi dell Assicurat, Art. 10 Esclusini. Data----------------------------Il Cntraente/Assicurat Il titlare del presente certificat di assicurazine è garantit per le prestazini assicurative elencate nelle Cndizini Particlari che segun. L assicurazine ha efficacia per la durata spra indicata in favre dell Assicurat ed è subrdinata alla validità ed alle cndizini generali e speciali (CTG 2011, CSP 2011) della plizza stipulata tra ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG Rappresentanza Generale per l Italia, 20122 Milan e SiMPeF, che rimane a dispsizine di ciascun Assicurat press le sedi di ROLAND, del Cntraente e del brker Willis Italia Spa,Via Trtna, 33 I- 20144 Milan (MI) A) ROLAND PENALE Cndizini che reglan le prestazini di tutela legale Ambit di validità territriale: Eurpa; Massimale di cpertura 30.000,00 per sinistr e persna. Descrizine della Garanzia 1) Prcedimenti penali La garanzia cmprende la difesa dall accusa di aver cmmess un reat e l assistenza di un avvcat nel cas in cu l assicurat venga assunt cme testimne in quant persna infrmata sui fatti (art. 377 c.p.p.) imputata in prcediment cnness (art. 210 c.p.p.). 2) Illeciti amministrativi La garanzia cmprende il ricrs avvers una sanzine amministrativa pecuniaria emessa nei cnfrnti dell Assicurat csì cme specificat all art. 5 delle Cndizini Speciali per la Tutela Legale Penale CSP 2011. B) TUTELA LEGALE PER LA CHIAMATA IN CAUSA DELLA COMPAGNIA DI R.C. PROFESSIONALE Ambit della validità territriale: Italia, San Marin, Città del Vatican; Massimale 3.000,00 ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG Sede della scietà: Rappresentanza Generale per l'italia Rappresentante Generale per l'italia: Pietr Pipitne Deutz-Kalker Str. 46 D-50679 Clnia (Germania) Piazza E. Duse, 2 I-20122 Milan (MI) Handelsregister Köln HRB 2164 Tel. +39 02 776 775 0 email: inf@rland-italia.it Fax. +39 02 776 775 39 www.rland-italia.it Psta Elettrnica Certificata (PEC):ROLANDAG@legalmail.it R.E.A. n 1817212 C.F./P.IVA 05377040968 Iscritta al n. I.00062, Elenc I, dell'appendice all'alb Imprese ISVAP