ASL 3 Foligno Presidio Ospedaliero di Foligno San Giovanni Battista S.C. di Ostetricia e Ginecologia Direttore: Dr. P.L. Narducci Emorragie post partum P.L. Narducci - F. Lombardo
INTRODUZIONE 140.000 morti per anno, pari a una morte ogni 4 minuti nel mondo dovute a EPP Insorge nel 5% dei parti ed è responsabile della maggior parte delle morti materne che avvengono entro 4 ore dal parto Le EPP non fatali possono determinare comunque anemia sideropenica, S. di Sheehan, scarsa galattopoiesi, esposizione a rischio trasfusionale, coagulopatie, danno d organo associato all ipotensione e allo shock
DEFINIZIONE > 500 ml. Entro 24 ore dopo parto vaginale (5-17%) >1000 ml. dopo taglio cesareo SEVERA > 150 ml/min (in 20 provoca una perdita di circa il 50% del volume ematico complessivo) oppure improvvisa > 1500-2000 ml PRECOCE o acuta: entro le 24 ore dal parto TARDIVA o secondaria : dalla 24 ora alla 12 settimana dopo il parto (1-3%) Prichard JA et al.: AJOG, 1962 Livello ISS V (ACOG III)
MA una perdita ematica post partum che si attesta intorno ai 500 ml. può considerarsi quasi fisiologica in quanto proteggono dall emorragia sia l espansione del volume ematico e l emodiluizione gravidica, che l autotrasfusione nel terzo stadio del parto, dovuta alla riduzione del volume uterino. Inoltre molte pazienti sottoposte a TC perdono circa 1000 ml. di sangue
DEFINIZIONE Diminuzione della concentrazione di Hb o dell ematocrito >/= 10% Condizioni cliniche che richiedano l effettuazione di una emotrasfusione Coombs CA et al.:obstet. Gynecol.,1991, Livello ISS IV (ACOG III)
MA il valore dell Ht dipende : dal tempo intercorso per il prelievo dalla quantità di fluidi somministrati alla paziente dall eventuale emoconcentazione preesistente (ad es. pre-eclampsia)
E esiste una estrema variabilità soggettiva nella valutazione della perdita e la possibilità di misconoscere la presenza di emorragie occulte una stima retrospettiva (come l Ht e aver o meno effettuata una emotrasfusione) dipende da molti fattori soggettivi e locali ed è soggetta a risultati ingannevoli e alla mancanza di elementi utili alla terapia del momento e alla prognosi.
EPP: DEFINIZIONE Sanguinamento eccessivo che rende la paziente sintomatica e/o con segni di ipovolemia (ipotensione, tachicardia, oliguria) Perdita ematica che provoca o potrebbe provocare, se non trattata, una instabilità emodinamica alla paziente BJOG 2006;113:919-24
Peculiarità dell emorragia ostetrica Emorragia chirurgica Emorragia da coagulapatia
MODIFICAZIONI DELLA COAGULAZIONE aumentano Diminuiscono invariate Fattori procoagul. I,V,VII,VIII,IX,X,XII XIII PC,AT fattori anticoag TM SOLUBILE PS proteine adesive Proteine fibrinolitiche Fattore tissutale Microparticelle Modificazioni placentari locali NELLA GRAVIDANZA NORMALE Vwf PAI-1,PAI-2 T-PA TF solubile MP TF Monociti TF TFPI TM, trombomodulina;ps, Proteina S;PC, proteina C;AT;,antitrombina;vWF,fattore Von Willebrand;PAI,attivatore-inibitore plasminogeno;t-pa,attivatore tissutale plasminogeno;tfpi, fattore tissutale inibente la cascata
EFFETTI SULLA COAGULAZIONE Ipercoagulabilità in gravidanza e nel terzo stadio Dopo secondamento aumento fibrinolisi Cambio di attività delle piastrine prima e dopo il parto Risposta infiammatoria nel letto placentare con facilitata coagulazione in situ
Irrorazione placentare
Emostasi post partum EMOSTASI POSTPARTUM EVENTI MECCANICI EFFICACE CONTRAZIONE FATTORI ORMONALI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE
Secondamento (modello Schultze e Duncan) retrazione dell utero Contrazione guaine muscolari attorno alle arterie spirali Occlusione arterie spirali formazione dei tappi piastrinici attivazione della cascata della coagulazione attivazione della fibrinolisi
ORMONALI: OSSITOCINA Non è chiaro il rapporto fra produzione di ossitocina endogena e gli eventi del terzo stadio del travaglio L uso di ossitocina a scopo terapeutico nel 3 stadio sembra correlata con l insorgenza di atonia Sembra avere un ruolo inconsistente o paradosso nel terzo stadio
ORMONALI: PROSTAGLANDINE (PGE 2 PGF 2α ) Interagiscono con ossitocina e luteolisi all inizio e nel mantenimento della gravidanza Forse intervengono nell inizio del travaglio Prodotte dalla decidua, placenta e membrane Aumentano e decrescono simultaneamente al secondamento
Shock ipovolemico Dovuto a perdita netta del volume intra vasale e al diminuito trasporto di ossigeno ai tessuti Meccanismi di compensazione: tachicardia riflessa, vasocostrizione periferica, aumentata contrattilità miocardica che aiutano a mantenere costante la perfusione tissutale L ingravescente perdita ematica determina collasso cardiocircolatorio, danno d organo ed eventuale morte
Shock emorragico: classificazione CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV % blood loss Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000 % blood volume Up to 15% 15%-30% 30%-40% >40% Pulse rate <100 >100 >120 >140 Blood pressure Normal or increased Decreased Decreased Decreased Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35 Urine Output (ml/h) CSN/mental status >30 20-30 5-15 Negligible Slightly anxious Midly anxious anxious confused Confused Lethargic Fluid replacement (3:1 Rate) Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood American College of Surgeons-Committee on Trauma
CLASSE PERDITA STIMATA (ml) PERDITA VOLUME (%) 0 (perdita normale) <500 15 nessuno ALERT LINE 1 500-1000 minimi ACTION LINE SEGNI E SINTOMI 2 1200-1500 20-25 Diuresi polso periferico frequenza respiro PA posturale PA differenziale 3 1800-2100 30-35 Ipotensione Tachicardia Tachipnea Sudorazione fredda 4 >2400 >40 shock Benedetti T.: Obstetric hemorrhage in : A. Poket Companion to Obstetrics,2002, Ch.17
ONE ISSU RAUMA EPP HROMBIN
cause TONE rischio clinico Sovradistensione uterina Esaurimento muscolo uterino Infezione intramniotica Anomalie funzionali/anatomiche dell utero Farmaci rilassanti l utero Distensione vescicale Pregressa EPP (r.r.=3.3) Etnia spagnola polidramnios,gravidanza multipla,macrosomia Travaglio veloce o rallentato,multipartià,uso di ossitocina Febbre, PROM prolungata Fibromi,anomalie uterine,placenta previa Anestetici alogenati, nitroglicerina
cause TISSUE rischio clinico Ritenzione materiale placentare (4%) Secondamento incompleto Placentazione anomala Cotiledone succenturiato o ritenuto Pregressa chirurgia uterina Multiparità Aspetto ecografico anomalo della placenta (previa/accreta) Ritenzione di coaguli Atonia uterina
cause TRAUMA rischio clinico Lacerazioni vaginali,cervicali,perineo Parto precipitoso o operativo Lacerazioni uterine durante TC Rottura d utero Inversione uterina Malposizioni,p.p. profondamente impegnata Pregressa chirurgia sull utero Multiparità,placenta fundica,eccessiva trazione funicolo
Ematoma del legamento largo
Ematoma vulvare
Ematoma paravaginale
cause THROMBIN rischio clinico Preesistenti M. di Von Willebrand Deficit di fibrinogeno (a- ipo- o disfibrinogenemia) Emofilia A Deficit fattore VII-X Deficit combinato fattore II-VII-X (Vit. K) Deficit fattore XI (emofilia B o m. di Christmas iatrogena Coagulapatie ereditarie o AFLP Ecchimosi,ipertensione Dicumarolici Acquisiti in gravidanza Porpopra trombotica S. emolitica uremica LES Infezioni virali (HIV-CMV-EBV) S. da anticorpi antifosfolipidi Trombocitopenia (</=150.000) 5% (75%) acuta fegato) Ipertensione gravidica EPH, CID AFLP (atrofia giallo acuta del fegato) iatrogena MEF,Sepsi,Abruptio placentae,embolia amniotica,anticoagulanti FANS, eparina Mortefetale,neutrofilia/neutropenia metrorragia antepartale,collasso improvviso
AFLP (Fegato Grasso Acuto della Gravidanza) 1:5.000-10.000 gravide Più in I gravide nel III trimestre In molte p. esiste deficit di LCHAD (catena lunga 3-idrossi-acil-CoA-deidrogenasi) Diminuita sintesi dei fattori o/e fibrinolisi Segni di danno epatico, aumento APTT e PT diminuzione AT, ipofibrinogenemia, emorragie,trombocitopenia Mortalità fetale 15%, Materna 5%
PRE-ECLAMPSIA -HELLP Le piastrine diminuiscono nel 50% delle p. in relazione alla gravità della sintomatologia Eccessiva attivazione delle Ptl, adesione all endotelio danneggiato e/o Distruzione delle Ptl rivestite dalla IgG da parte del sistema reticoloendoteliale Attivazione della cascata della coagulazione Attivazione APTT e PT Fibrinogeno normale Aumento del D-Dimero e dei complessi TAT
Ma Nonostante l identificazione di fattori di rischio, l emorragia post partum primaria si verifica spesso imprevedibilmente in donne a basso rischio Mousa HA,Alfirevic Z: Treatment for PPH, Cochrane Review-2004
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC)-1 AMTSL (conduzione attiva del III stadio del parto) riduce il rischio di EPP e dovrebbe essere offerta e raccomandata a tutte le donne (I-A) OSSITOCINA (10 UI) nei parti vaginali a basso rischio dopo il disimpegno della spalla anteriore, va considerato come farmaco di prima scelta (I-A) OSSITOCINA (20-40 UI in 1000 ml, 150 ml/h) è un alternativa accettabile al AMTSL (I-B) Una dose di 5-10 UI di ossitocina e.v. in 1-2 può essere usata dopo parto vaginale,ma non è raccomandata dopo TC (II-B) J Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-993 WHO guideline for the menagement of PPH, 2009
Conduzione del III stadio del travaglio (AMTSL) ATTIVA Uso di uterotonici DI ATTESA Secondamento spontaneo Clampaggio precoce Trazione controllata del cordone Massaggio uterino o uterotonici solo se necessario
Conduzione attiva del secondamento dopo parto vaginale La gestione attiva nella terza fase del travaglio ha dimostrato di essere efficace nel ridurre la perdita di sangue in tutte le donne. Oxford Centre for Evidence-based Medicine livelli di evidenza. May 2001. Maggio 2001. FIGO 2006; RCOG 2007; Ministero Salute 2007
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC) Quando possibile, ritardare il taglio del cordone di almeno 60 è preferibile nei nati <37 sett.(i-a) Nei neonati a termine l aumento di rischio di ittero con necessità di fototerapia contrasta con i maggiori livelli di Hb e ferro al 6 mese di vita determinati da un ritardato clampaggio del cordone. (I-C) Non c è evidenza che il drenaggio del cordone ombelicale prevenga la EPP (II-1C) La somministrazione di ossitocina (10-30 UI) o misoprostolo (800 μg) intraombelicale può essere considerato prima del secondamento manuale (II-2C) Anticipare il secondamento prima dei 35-45 tradizionali non riduce il rischio di EPP (II-2C) Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-9963
E ' ammessa, tuttavia, a condizione che donna e operatore sanitario siano pienamente informati, la decisione di non usare una gestione attiva del III stadio, in alcuni casi individuali e / o che tale orientamento non debba essere considerato come cura substandard
Farmaci uterotonici Dose e via di somministrazione Ossitocina EV: 20 UI in 1 l. 60 gtt/min Dosi ulteriori EV : 20 UI in 1 l. 40 gtt/min Dose massima Max 3 l. di liquidi con ossitocina 20 UI/l NO ulteriori boli Ergometrina/metilergometrina Prostaglandina F2 alfa IM o EV lenta: 0.2mg IM 0.25 mg Ripetere dopo 15 Se necessario 0.2 mg ogni 4 ore Totale 1 mg. (5 dosi) Precauzioni/controindicazioni Preeclampsia,ipertensio ne,cardiopatie 0.25 mg ogni 15 Totale 2 mg. (8 dosi) Asma Managing complications in pregnancy and childbirth Ginevra, WHO, 2000, page 5-28, tabella S-8 modificata
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC) Carbetocina,100 μg e.v. in 1 in alternativa all infusione continua di ossitocina nei TC per diminuire la richiesta di uterotonici. (I-B) Dopo parto vaginale la Carbetocina 100 μg i.m. diminuisce la necessità di massaggio uterino nel prevenire la EPP comparata all infusione continua di ossitocina (I-B) Ergonovina (0.2 mg i.m.), Misoprostolo (600-800 μg per os,sub-l, e.r.) in alternativa all ossitocina dopo parto vaginale quando non disponibile ossitocina (II-1B) J Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-9963
Farmaci emostatici Dose e via di somministrazione Misoprostolo Ac.tranexamico rfviia 600-800 μg os o via rettale Dosi ulteriori Ripetibile dopo 2 ore Dose massima Precauzioni/controindicazioni Disturbi gastrointestinali,feb bre EV: 1 gr EV: 60-120 μg/kg in 2-5 1 gr ogni 8 ore Ripetibile ogni 2 ore 3 gr. Aumento rischio trombotico Febbre, ipertensione trombosi
Fattore VII ricombinante attivato Il rfviia (NovoSeven) sembra poter essere un potenziale agente emostatico universale da usarsi prima delle tecniche di embolizzazione e/o legatura delle arterie uterine e/o iliache interne Israeli Multidisciplinary rviia Task Force. J Thromb Haemost 2005;3:640-8
rviia (NovoSeven) VANTAGGI Prodotto ricombinante Indipendente dalla carenza di sangue No trasmissioni virali No proteine umane Emostasi localizzata Basso rischio anafilattico Non risposte anamnestiche Bassa trombogenicità efficace durante e dopo atto chirurgico Breve periodo di dimezzamento Non efficacia 100% Azione non misurabile dal laboratorio Confezioni limitate Somministrazione endovenosa costo SVANTAGGI
EUPHRATES EUropean Project on obstetric Haemorrhage Reduction: Attitudes, Trial, and Early warning System JUN 2007 DOI: 10.1111/j.1471-0528.2007.01377.x RCOG 2007 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology
EUPHRATES Questo consenso non è un protocollo o una linea guida. Esso rappresenta un consenso europeo su quanto potrebbe essere condiviso da tutti i paesi europei, pur riconoscendo che ogni singolo reparto di maternità dovrebbe avere il suo proprio protocollo scritto per il trattamento e la prevenzione delle emorragie post partum.
EUPHRATES L inadeguatezza nella gestione delle emorragie post-partum è spesso correlata ad una mancanza di comunicazione all'interno del team ostetrico e tra esso e quello di altre specialità. La gestione dei casi difficili da parte di una squadra può fare la differenza tra la vita e la morte.
problemi di comunicazione individuati a) ritardo dei Sanitari in prima linea nel chiamare i colleghi senior in tempo. b) la riluttanza dei colleghi più anziani a venire, quando informati del problema. c) ritardo da parte del team ostetrico nell informare in tempo altri specialisti, per esempio in terapia intensiva, anestesia, ed ematologia. d) il fallimento di anestesisti e ostetrici nel tenersi reciprocamente informati degli eventi pertinenti, come una rapida perdita di sangue, comparsa di tachicardia, interventi di sostegno della pressione arteriosa, quali fluidi sostitutivi e / o utilizzazione di farmaci vasopressori e) Il mancato ottenimento del sangue per le trasfusioni, a causa della mancanza di percezione da parte del laboratorio / personale trasfusionista della gravità della situazione.
Trattamento iniziale della EPP Chiamare aiuto Massimo sforzo terapeutico golden hour con coinvolgimento e condivisione ai massimi livelli di responsabilità e liberalità nei dosaggi farmacologici Controllo dell ABC (airway, breathing, circulation) Ossigeno in maschera Accesso venoso con due aghi da 16 o meglio 14 G Cristalloidi (regola del 3:1), soluz. Isotoniche (regola 1:1) Monitoraggio PA,FC,FR,PO2 Cateterismo vescicale, monitoraggio perdita ematica dall utero Laboratorio (emocromo,coagulazione, gruppo e prove crociate)
H: chiedere aiuto A: valutare i parametri vitali della p. e l entità del sanguinamento E: stabilire l eziologia e il trattamento più appropriato (somministrazione di ossitocina, ergometrina, syntometrina); M: praticare il massaggio uterino; O: procedere con l infusione di ossitocina, prostaglandine ( per via rettale,intramuscolare, endovena, intramiometriale); S: trasferire la paziente in sala operatoria, escludere traumi o ritenzione di materiale,procedere con la compressione bimanuale; T: : tamponade balloon ; A: applicare suture compressive ; S: devascolarizzazione pelvica sistematica (arterie uterine, ovariche, iliache interne); I: intervento radiologico, embolizzazione dell arteria uterina; S: intervento di isterectomia totale o subtotale per via laparotomica A. Lalonde, B.A. Daviss, A. Acosta, K. Herschderfer. Postpartum haemorrhage today:icm/figo initiative 2004-2006. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 94,243-253.
etiologia Terapia mirata Persistenza della perdita Persistenza della perdita Persistenza della perdita Utero molle e rilassato Atonia uterina Massaggio uterino uterotonici Compressione bimanuale/aortica, tamponamento/pall one Suture compressive Embolizzazione arteriosa Legatura aa. Uterine/ipogastriche isterectomia Placenta non/parzialmente espulsa Placenta ritenuta Tutta placenta Uterotonici, trazione funicolo, uterotonici intracordonali Ritenzione frammenti placentari Secondamento manuale Placdenta accreta Rimozione laparotomica Isterectomia Incompleta separazione Secondamento manuale, courettage isterectomia Utero contratto, emorragia o Trauma del tratto genitale inferiore Riparazione delle lacerazioni schock subito dopo parto FU non apprezzabile o affiorante alla vulva Rottura d utero Laparotomia per riparazione o isterectomia Inversione uterina Correzione in narcosi Se riesce mantenere il tono uterino con uterotonici Correzione laparotomica isterectomia coagulazione Trattamennto trasfusionale WHO guideline, Geneva,2009
FATTORI SOCIALI (emarginazione, trasporti carenti) Cure prenatali carenti Anemia ante parto morte grave morbilità moderata morbilità media morbilità insulto clinico INTERVENTO TEMPESTIVO Personale qualificato Disponibilità farmaci e sangue Buoni servizi ostetrici popolazione generale gravide
A tutti coloro che hanno conosciuto i dubbi, le perplessità e le paure come io le ho conosciute, A tutti coloro che hanno commesso errori, come me, A tutti coloro la cui umiltà aumenta con la conoscenza di questa materia così affascinante, questo libro è dedicato. Professor Ian Donald: Practical Obstetric Problems -Glasgow University