CERISMAS DAY Soluzioni e strumenti per migliorare la gestione dei flussi dei pazienti in ospedale: le evidenze del Laboratorio Logistica del Paziente

CERISMAS DAY Soluzioni e strumenti per migliorare la gestione dei flussi dei pazienti in ospedale: le evidenze del Laboratorio Logistica del Paziente Università Cattolica, Milano 16 Marzo 2015 Stefano Villa Ricercatore di Economia Aziendale, Università Cattolica, Facoltà di Economia (sede di Roma) Responsabile Area Progetti CERISMAS (Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario), Università Cattolica, Milano Coordinatore Laboratorio Logistica del Paziente

Agenda 1. Che cosa è la logistica del paziente? 2. Che cosa è il Laboratorio Logistica del Paziente? 3. Le principali evidenze del LLP: alcune parole chiave 3.1 Interdipendenza 3.2 Variabilità Artificiale 3.3 Separazione dei flussi 3.4 Aree buffer 4. La logistica del paziente ed il sistema azienda 1

Processi primari Attività Clinico Assistenziali Governo Clinico, PDTA, Audit Clinico, Protocolli Piattaforme logistico produttive P. S. Blocco Operatorio Terapia Intensiva Posto Letto Riabilitaz- Logistica del paziente («patient flows logistics»)

Logistica del paziente (o patient flows logistics) Definizione Si fa riferimento ai percorsi fisici dei pazienti che, durante il loro percorso di cura, attraversano diverse aree produttive (ad esempio sale operatorie, aree di degenza, servizi di imaging, ecc.) Comprende tutte le attività di programmazione, gestione e controllo delle aree produttive dove si realizzano i percorsi di cura L obiettivo è di ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto Dal concetto di massima capacità produttiva delle singole unità produttive all ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva.

Il focus della logistica del paziente Percorso clinico-assistenziale, ossia la risposta al bisogno di salute del paziente dal punto di vista clinico Percorso fisico, ossia il passaggio del paziente attraverso le diverse aree produttive dell ospedale (pronto soccorso, blocco operatorio, terapia intensiva, aree di degenza, ecc.) dal momento del suo primo accesso alla struttura sino alla fase finale di dimissione e di gestione del post-acuto. Focus Logistica del Paziente

L impatto sulla qualità e sicurezza L esperienza sul campo Attività Clinico Assistenziali Pazienti in attesa Pazienti in appoggio Assistenza frammentata Trattamenti inappropriati Ritardi e tempi lunghi Sprechi Inefficienza produttiva Casi cancellati e rinviati Ritardi nella refertazione degli esami 5

Specialità Cliniche (dimensione dei saperi) Piattaforme ambulatoriali Aree di degenza Sale Operatorie Dimensione produttiva

La logistica del paziente e ospedale per intensità delle cure Con l emergere di nuovi modelli di organizzazione delle cure (vedi ospedale per intensità delle cure) emerge una dimensione nuova dei processi di produzione sanitari (la logistica del paziente), dimensione da governare insieme a molte altre e come variabile che può essere oggetto di interventi specifici Emergono quindi due distinti aspetti che è importante tenere separati, gli aspetti clinici legati all iter diagnostico e alle attività assistenziali e gli aspetti di natura logistico produttiva legati alla programmazione, gestione e controllo delle aree produttive dove avvengono i processi di cura.

aspetti da tenere seriamente in considerazione per evitare questo modello organizzativo!!!

Le dimensioni di performance della logistica del paziente Indicatori di efficienza/produttività - Casi cancellati - Tassi di utilizzo - Degenza media - Tempi di attraversamento dei processi (throughput time) Indicatori di processo - Tempi di attesa - Ritardi - Sforamenti di sedute - Variabilità nei volumi di attività - Inappropriatezza del setting assistenziale (dovuta a carenza di posti letto)

Che cosa è il Laboratorio Logistica del Paziente (LLP)? 1/2 Il Laboratorio logistica del paziente (LLP) è un gruppo di lavoro interaziendale e multi-professionale che si pone il duplice obiettivo di: analizzare i problemi che caratterizzano la gestione dei flussi dei pazienti nelle strutture sanitarie (la logistica del paziente) definire efficaci soluzioni gestionali per il cambiamento Il Laboratorio vuole essere uno spazio che favorisce la diffusione e il confronto di soluzioni innovative dei modelli logistico-organizzativi nella logica del mutuo apprendimento e della collaborazione.

Che cosa è il Laboratorio Logistica del Paziente (LLP)? 2/2 E un iniziativa inter-universitaria CERISMAS Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario Università Cattolica di Milano CUSAS Centro Universitario di Studi in Amministrazione Sanitaria (Università degli Studi di Firenze). Centro di Ricerche sull Assistenza Sanitaria e Sociale Università Bocconi

Attività e output 1. Lezioni Sviluppare un linguaggio comune; Acquisire concetti, metodologie e strumenti per poter realizzare efficaci progetti di miglioramento della logistica del paziente. 2. Casi studio Capire le condizioni attuative e i pro e i contro di differenti soluzioni logistiche-organizzative. Valutare l applicabilità al proprio contesto di soluzioni logistiche implementate con successo in altre realtà. 3.Benchmarking Diagnosticare e confrontare le criticità nella gestione dei flussi dei pazienti; Capire l impatto di differenti soluzioni logistico-organizzative; Definire metriche condivise per il controllo della logistica del paziente. 4. Manuale operativo Specificare le soluzioni tecnologiche, organizzative e logistiche più efficaci per il governo e il controllo della logistica del paziente in ospedale.

Le principali evidenze: alcune parole chiave Interdipendenza Variabilità artificiale Separazione dei flussi Aree buffer Ce.Ri.S.Ma.S. - Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario 13

Interdipendenza Ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto. Dal concetto di massima capacità produttiva delle singole unità produttive all ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva. La causa dei problemi può essere molto lontana dall area produttiva oggetto di analisi 14

Metodologia di analisi Logistica del paziente 1.Visione di sistema dell azienda 2.Pipeline produttive POC (Percorso Ordinario Chirurgico) POM (Percorso Medico) PE (Percorso delle Emergenze) PA (Percorso Ambulatoriale) PDH/DS (Day Hospital / Day Surgery) 3. Aree produttive Sale operatorie, aree di degenza,

POSSIBILI INDICATORI LIVELLO 1 Ospedale FOCUS Tasso di utilizzo dei posti letto Lunghezza delle degenze Indice di rotazione % casi urgenti Distribuzione dei casi tra le diverse pipeline - Contestualizzare l analisi della logistica del paziente all interno del complessivo sistema ospedale - Capire se esistono effettivi problemi di carenza di capacità produttiva Numero pazienti presenti Numero di ammissioni Lunghezza delle degenze % di pazienti linea diretta LIVELLO 2 Pipeline (macro percorso fisico del paziente) POC (Percorso Ordinario Chirurgico); POM (Percorso Ordinario Medico) PE (Percorso delle Emergenze) PA (Percorso Ambulatoriale) PDS (Percorso Day surgery) - Capire la variabilità dei volumi di pazienti (all interno del giorno, della settimana e dell anno) attraverso l utilizzo di tipici indicatori di variabilità (deviazione standard, range, coefficiente di variazione, ecc.) - Analizzare i trasferimenti di pazienti tra le diverse pipeline Rapporto ammessi/dimessi Tassi di utilizzo Numero pazienti presenti Numero procedure % pazienti dimessi entro mezzogiorno Posti Letto Sale Operatorie Pronto Soccorso LIVELLO 3 Aree produttive Area ambulatoriale Terapia Intensiva - Analizzare le interdipendenze tra le diverse aree produttive - Identificare le reali fonti di variabilità artificiale

La visione d insieme: le interazioni fra pipeline POC PE POM PA AREE PRODUTTIVE

La distribuzione degli arrivi per fascia oraria

Analisi di sistema per la gestione dei flussi Analisi pipeline per ora di dimissione Pipeline entro 10 entro 12 entro 14 entro 16 entro 18 dopo le 18* POC 26% 57% 84% 93% 97% 3% POM 9% 31% 63% 84% 94% 6% Totale 16% 40% 69% 85% 94% 6% * fino alle 24.00 Fonte: Laboratorio Logistica Paziente

Lo squilibrio tra domanda e capacità produttiva Arrivi Dimissioni Ora 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Correlation.5 between ED length of stay and the ratio of patients discharged by noon

L analisi della variabilità Le possibili conseguenze 180 170 160 QUANDO LA DOMANDA E' >> DELLA CAPACITA' PRODUTTIVA RITARDI COLLI DI BOTTIGLIA INTERVENTI CANCELLATI SOVRACCARICO DI LAVORO ERRORI 150 140 PRESENTI 130 120 110 100 90 80 15-gen 29-gen 12-feb 26-feb 12-mar 26-mar 9-apr 23-apr 7-mag 21-mag 4-giu 18-giu 2-lug 16-lug 30-lug 13-ago 27-ago 10-set 24-set 8-ott 22-ott 5-nov 19-nov 3-dic PRESENZA MEDIA SPRECO DI CAPACITA' PRODUTTIVA USO INEFFICIENTE DELLE RISORSE... QUANDO LA DOMANDA E' << DELLA CAPACITA' PRODUTTIVA

180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 Presenza Md 133 15-gen 29-gen 12-feb 26-feb 12-mar 26-mar 9-apr 23-apr 7-mag 21-mag 4-giu 18-giu 2-lug 16-lug 30-lug 13-ago 27-ago 10-set 24-set Presenti 8-ott 22-ott 5-nov 19-nov 3-dic L analisi della variabilità (fonte SDO) Indicatori statistici della variabilità Valore minimo 87 Valore massimo 177 Range 90 Valore medio 133 Deviazione standard 19 Coefficiente di variazione 14%

Il controllo della variabilità Variabilità Naturale vs Variabilità Artificiale Variabilità Naturale Variabilità ineliminabile, imprevedibile ed insita/connaturata allo stato delle cose Variabilità Artificiale Variabilità eliminabile attraverso interventi di natura organizzativa e spesso legata a comportamenti scorretti ed inadeguati. E causata da disfunzioni nei processi.

Andamento pazienti Urgenti/Non Urgenti DRG Chirurgici

Andamento pazienti Urgenti/Non Urgenti DRG Medici 250 200 150 100 50 0 Urgenti_D Programmati_D

Alla ricerca della variabilità artificiale Il carico di attività e la variabilità nel Blocco Operatorio 75% 50 70% 45 % Tasso saturazione 65% 60% 55% 50% 40 35 30 Numero interventi 45% 25 40% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 % Tasso di saturazione N. Interventi 20

Alla ricerca della variabilità artificiale distribuzione numero casi e tassi di utilizzo tra i diversi giorni della settimana Indicatori attività blocco operatorio LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Totale Numero medio interventi 36 43 39 35 38 10 0 200 Distribuzione % 18% 21% 19% 18% 19% 5% 0% 100% Tasso di saturazione 59% 62% 64% 61% 63% 11% 0% Casi Urgenti Numero Medio 3 4 6 3 4 2 0 21 Distribuzione % 12% 17% 28% 12% 19% 11% 1% 100% Casi Non Urgenti Numero Medio 33 39 33 33 34 7 0 179 Distribuzione % 18% 22% 18% 18% 19% 4% 0% 100%

Alla ricerca della variabilità artificiale numero casi e tassi di utilizzo in un giorno specifico di un mese campione 75% 43 70% 42 % Tasso saturazione 65% 60% 55% 50% 45% 41 40 39 38 37 Numero medio interventi 40% mercoledì 1 mercoledì 2 mercoledì 3 mercoledì 4 mercoledì 5 36 Tasso di saturazione N. medio interventi

Variabilità degli accessi in Terapia Intensiva Variability indexes Min. 1 Max 9 Mean 5 St. Dev. 9 Variation 47%

Livelli di controllo nella programmazione della sala operatoria Giorni della settimana sistematicamente sotto-utilizzati Strategico Tattico Accordi di produzione annuali Allocazione dei tempi operatori alle varie specialità Ridurre variabilità Programmazione passaggi T. I. Operativo (settimana) Lista Operatoria Gestione urgenze Operativo (quotidiano) Gestione quotidiana del blocco operatorio 30

Separazione dei flussi Ricoveri programmati vs. ricoveri urgenti Possibile soluzione Percorsi separati casi urgenti e casi programmati Posti letto in area medica dedicati ai casi dal PS

Separazione dei flussi Degenza media e classi di età 0-14 15-44 45-64 65-74 >75 A 5,61 5,95 7,79 8,24 9,33 B 4,32 3,82 6,11 7,81 7,96 C 2,96 4,80 9,57 9,86 13,92 D 3,95 4,86 7,15 7,15 8,92 E 4,53 4,96 8,08 9,97 9,96 F 3,40 3,31 6,33 7,52 8,54 G 2,34 4,93 8,68 9,17 10,28 H 6,08 5,68 8,12 7,97 8,91 I 5,70 7,27 8,26 10,08 12,24 K 3,87 4,80 8,54 8,95 9,01 Possibili soluzioni Setting assistenziali alternativi ai reparti per acuti: - post-acuzie - riabilitazione - dimissione protetta -

Separazione dei flussi Tempo percorrenza - DRG M 100% 80% 8% 6% 11% 10% 24% 21% 14% 24% Post acuto 60% 39% 43% 44% 34% 40% 20% 29% 30% 31% 32% 0% E D F H 1-2 notte 3-5 notti 6-14 >14 Week H di giorno

Che tipo di accessi? Distribuzione accessi PS per codice priorità triage F 83% 17% E 40% 60% C 75% 25% K I B 66% 73% 70% 34% 27% 30% H D A 67% 70% 78% 33% 30% 22% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Codici A, B e V Codici G e R 34

Gestione codici minori AMBULATORIO CODICI BIANCHI SPECIALISTA TRIA GE PROTOCOLLI POST -TRIAGE Medico PS SEE AND TREAT

Aree buffer - La discharge room - La recovery room - L Osservazione Breve Intensiva - L Area Ricovero per i ricoveri notturni

Percentuale ricoveri notturni 90000 40% 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 13% 16% 24% 25% 29% 30% 31% 34% 34% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 10000 5% 0 B C D F A K E H I 0% accessi % ric notturni 37

La logistica del paziente e il sistema azienda La logistica del paziente deve - essere inserita all interno di una visione unitaria dell azienda in cui è importante ragionare in un ottica di sistema - essere coerente con le altre sub-componenti aziendali (i) Esigenze dei processi di cura (ii) Persone (iii) Assetti organizzativi ATTENZIONE: - l obiettivo non deve essere la massimizzazione/ottimizzazione di una data funzione obiettivo (come invece sostenuto dall approccio deterministico del management scientifico) - NON esiste LA soluzione giusta

Logistica del paziente e responsabilità organizzativa «Ma chi lo fa?» - Necessità di avere, nel medio termine, una responsabilizzazione complessiva ed integrata sul governo delle piattaforme produttive - Necessità di avere una equipe multi-disciplinare Da evitare: 1. Strutturare subito questa responsabilità (fisiologica tendenza delle aziende sanitarie pubbliche a una prematura istituzionalizzazione della funzione); 2. Guerra di potere tra diverse posizioni organizzative.