Percorso Organizzativo area dipendenza e patologia da abuso (ADPA) e doppia diagnosi SERT Edizione 2008 UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
I pazienti che afferiscono all ADPA presentano Disturbi da Uso di Sostanze (DUS = dipendenza da sostanze e abuso di sostanze) e/o Disturbi Indotti da Sostanze. Il DSM IV - TR (Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali) fissa i criteri categoriali per definire le condizioni di Dipendenza e di Abuso ( allegati nn. 1 e 2). Le sostanze d abuso, siano esse legali o illegali, sono raggruppate in 10 classi (11 se includiamo la nicotina). Nel dettaglio possono verificarsi le condizioni elencate nella Tab. 1: Tab. 1 SOSTANZA ABUSO DIPENDENZA DSM ICD-9 DSM ICD-9 Alcool F10.1 305.00 F10.2x 303.90 Oppiacei F11.1 305.50 F11.2x 304.00 Anfetamine F15.1 305.70 F15.2x 304.40 Cannabis F12.1 305.20 F12.2x 304.30 Cocaina F14.1 305.60 F14.2x 304.20 Allucinogeni F16.1 305.30 F16.2x 304.50 (Lsd- ecstasy) Fenciclidina e simili F19.1 305.90 F19.2x 304.60 (Ketamina) Sedativi-Ipnotici Ansiolitici F13.1 305.40 F13.2x 304.10 Dipendenza da più sostanze* F19.2x 304.80 Sostanze diverse più sostanze non elencate F19.1 305.90 F19.2x 304.90 * Si parla di dipendenza da più sostanze per i casi in cui la modalità d uso di sostanze multiple non soddisfa i criteri per la dipendenza o l abuso per nessuna sostanza specifica, ma li soddisfa per il gruppo di sostanze nel suo insieme. La DIPENDENZA va intesa, secondo l O.M.S., come una malattia cronica, recidivante che riguarda un organo (il nostro cervello, alcune aree di esso), alcuni sistemi neurotrasmettitoriali, di cui per lo più si conosce il meccanismo etiopatogenetico, e che si caratterizza per un sintomo: il CRAVING (appetizione impulsiva della sostanza con correlati fisici, psichici e comportamentali). Il craving, legato ad una disregolazione del sistema dopaminergico, va inteso come un disturbo della volontà (comportamenti che sfuggiti al controllo della volontà sembrano essere regrediti a livello di una istintualità disfunzionale). L accesso all ADPA è diretto, al paziente è garantito il diritto alla libera scelta del luogo di cura. UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
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Legenda E1 All arrivo del paziente si compila una scheda di accoglienza che consente la raccolta dei dati anagrafici ed una prima valutazione della domanda. Si forniscono tutte le informazioni del caso al paziente e si procede ad un colloquio clinico che comprenderà una analisi tossicologica annotando accuratamente la tipologia delle sostanze d abuso (vedi tab.1), le modalità di assunzione delle stesse e i tempi di esposizione utilizzando quali fonti di informazione (oltre al paziente in questione) altre fonti supplementari (Es: documenti medici, un coniuge, un parente o un amico stretto). Si procederà poi con una visita medica, con la ricerca rapida dei metabolici urinari e con l alcool test. Gli strumenti da utilizzare sono quelli in dotazione al Servizio: il KIT COZART (che consente la determinazione qualitativa per quanto concerne metadone, cocaina, oppiacei, cannabinoidi, benzodiazepine, buprenorfina) ed il dispositivo per valutare l etanolo nell aria espirata. S1 Se dalla visita medica e dal colloquio clinico emergono segni o sintomi inerenti una patologia psichiatrica e se questi sintomi sono in eccesso rispetto a quelli di solito associati ad uno stato di intossicazione o astinenza da sostanze e abbastanza gravi da giustificare un attenzione clinica indipendente; analogamente, in presenza di patologie dismetaboliche internistiche (insufficienza epato-renale conclamata ) rilevanti e tali da non consentire il normale iter del paziente dipendente, e/o patologie neurologiche (patologia periferica.) sarà necessario l invio allo specialista competente. E2 - Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica per una eventuale presa in carico ad opera di una équipe multidisciplinare (vedi protocollo d intesa ADPA-DSM): è dalla valutazione clinica-specialistica e dai dati tossicologici che si potrà tentare di definire se si è in presenza o meno di disturbi indotti dall uso di sostanze (quindi destinati a regredire una volta cessata la condizione di intossicazione o astinenza), o se si è in presenza di una vera e propria doppia diagnosi eventualmente escludendo che si tratti di disturbi correlati ad una condizione medica generale. Da una più appropriata presa in carico del paziente ne discenderà una più efficace gestione (farmacologica e non) dello stesso. I disturbi che più frequentemente ci si trova a constatare nel corso del colloquio clinico riguardano la sfera dell ansia e dell affettività ma si può anche impattare con disturbi psicotici, delirium, disturbi del sonno, della sfera sessuale o altro ancora. Sintomi correlati a patologie internistiche/neurologiche in fase di acuzie vengono valutati dallo specialista competente. S4 Il paziente ha risolto il problema se sono regrediti i sintomi emersi nel corso della visita medica e del colloquio clinico inerenti le patologie psichiatriche, internistiche e neurologiche. S2 Il paziente è in intossicazione da sostanze quando sono soddisfatti i criteri che il DSM IV fissa per definire una condizione di intossicazione da sostanze (allegato n. 3). L intossicazione è un disturbo indotto da sostanze spesso associato a dipendenza o abuso. Le prove dell assunzione recente della sostanza possono essere fornite dalla storia, dall esame fisico (esempio: alito alcolico ) o dalle analisi tossicologiche dei fluidi organici. I segni ed i sintomi dell intossicazione a volte possono persistere per ore e giorni oltre il tempo nel quale è rintracciabile la sostanza nei liquidi organici. Lo specifico quadro clinico dell intossicazione da sostanze varia drammaticamente da un individuo all altro: dipende da quale sostanza è implicata, dalla dose, dalla durata o dalla cronicità del dosaggio, dalla tolleranza del soggetto agli effetti della sostanza e dal periodo di tempo trascorso dall ultima dose assunta, dalle aspettative del soggetto rispetto agli effetti della sostanza, dall ambiente e al setting nel quale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
è assunta la sostanza. Le intossicazioni acute o a breve termine possono avere segni e sintomi differenti dalle intossicazioni croniche o prolungate (es: dosi moderate di cocaina possono produrre inizialmente una tendenza a socializzare ma, se tali dosi sono ripetute frequentemente per giorni o settimane, può svilupparsi una tendenza al ritiro sociale. Da notare che sostanze differenti possono produrre sintomi identici). E3 Sulla base dei sintomi presentati e della loro gravità si procede al monitoraggio della situazione, alla eventuale somministrazione di farmaci sintomatici o ad un eventuale trattamento con farmaci specifici (anexate, naloxone, metadoxina). Eventualmente si potrà procedere a ricovero in ambiente ospedaliero. S3 Il paziente è in astinenza da sostanze qualora siano soddisfatti i criteri del DSM IV (allegato n. 4). L astinenza è di solito, ma non sempre, associata a dipendenza da sostanze. Tutti i pazienti con astinenza provano un desiderio intenso di ri-somministrarsi la sostanza per attenuare i sintomi. La diagnosi di astinenza è ammessa per i seguenti gruppi di sostanze: alcol, anfetamine e altre sostanze correlate, cocaina, nicotina, oppiacei, sedativi, ipnotici e ansiolitici. I segni e i sintomi dell astinenza variano a seconda della sostanza usata; la maggior parte dei sintomi sono opposti a quelli osservati nell intossicazione con la stessa sostanza. Anche la dose e la durata dell uso e altri fattori quali la presenza o l assenza di ulteriori malattie, influenzano i sintomi astinenziali. L astinenza si sviluppa quando le dosi sono ridotte o sospese, mentre i segni e i sintomi di intossicazione migliorano (in certi casi gradualmente) dopo la sospensione delle dosi. E4 Individuazione delle sostanze che hanno determinato la sindrome astinenziale, trattamento della stessa con farmaci sintomatici o con farmaci sostitutivi agli opportuni dosaggi (metadone, buprenorfina, GHB). Monitoraggio della situazione, eventuale ricovero ospedaliero. S5 Il paziente ha risolto il problema se non sono più soddisfatti i criteri del DSM IV che definiscono l intossicazione. S6 Il paziente ha risolto il problema se non sono più soddisfatti i criteri del DSM IV che definiscono l astinenza. E5 - MULTIASSIALE - MULTIDISCIPLINARE: L uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e delle condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Il sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche e per descrivere l eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi (DUS). Inoltre il sistema multiassiale favorisce l applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di ricerca. Per i principali gruppi di disturbi da riportare sull ASSE I vedi allegato n. 5 L ASSE II riguarda i disturbi di personalità (allegato n. 6) L ASSE III riporta le condizioni mediche generali (allegato n. 7) L ASSE IV riguarda i problemi psicosociali ed ambientali (allegato n. 8) Sull ASSE V si riporta il giudizio clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l esito. Il funzionamento globale viene riportato sull ASSE V tramite la scala per la valutazione globale UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
del funzionamento (VGF allegato n. 9). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. Nel dettaglio, la valutazione multidisciplinare si articola in tre momenti: 1. Fase medica/infermieristica: questa comprende il colloquio clinico, nuova anamnesi tossicologica con determinazione quantitativa dei metaboliti delle sostanze d abuso nei liquidi biologici (urina, sangue per alcolemia), somministrazione di una scala per il craving, visita medica e compilazione della cartella clinica, prelievo dei liquidi biologici per l esecuzione delle seguenti analisi di laboratorio: azotemia, emocromo, ves, es. urine, bilirubina, ast-alt, fosf.alc, ggt, protidogramma, trigliceridi, colesterolo, uricemia, elettroliti ematici, amilasemia, markers epatite B e C, vdrl, tpha, hiv, Mantoux. Verranno altresì richiesti: ECG e visita cardiologica (criticità). Questa sezione della valutazione multidisciplinare, integrata da dati provenienti da eventuali consultazioni specialistiche richieste, fornirà dati inerenti gli ASSI I e III. 2. Fase psicologica: colloquio clinico, somministrazione di tests psicodiagnostici di base: T.C.I., M.M.P.I. 2, SCID-II più altri secondo necessità clinica. La valutazione psicologica consentirà altresì di raccogliere dati circa l Asse II (disturbi di personalità). 3. Fase sociale: l assistente sociale rileverà problematiche psicosociali ed ambientali da riportare sull Asse IV. Rileverà inoltre le risorse presenti o da attivare. Molto importante sarà la valutazione sul piano motivazionale del paziente rilevando la sua posizione nella Ruota del cambiamento (colloquio motivazionale, MAC.2). Da questi dati emergerà, a seguito di una valutazione multidisciplinare, uno score sulla VGF, che verrà riportato in Asse V. S7 Per valutare se il paziente ha bisogno di trattamento farmacologico o meno, si valuterà se sono rispettati i criteri di abuso/dipendenza, la presenza o meno di craving misurato con una scala opportuna, lo stadio motivazionale del paziente, il punteggio del paziente sulla scala del funzionamento globale. Il paziente non ha bisogno di trattamento farmacologico se: - non sono stati mai rispettati i criteri che definiscono una condizione di abuso/dipendenza; - non è presente craving, e quindi è estremamente basso il rischio di recidive; - su un piano motivazionale il paziente è collocabile negli stadi definiti come determinazione /azione; - sono alti (75-100) i punteggi sulla scala che valuta il funzionamento globale (VGF). S8 Si può procedere ad una Disassuefazione breve qualora pur essendo stati rispettati in passato i criteri che definiscono una condizione di dipendenza/abuso, sulla base della valutazione multiassiale del momento, si riscontrano elevati punteggi (> 75) sulla VGF, non è presente craving, è basso il rischio di ricadute, il paziente sul piano motivazionale è nella fase di determinazione/azione. E6 L intervento di disassuefazione breve ha come obiettivo la condizione drug-free. Si attua con farmaci sostitutivi e/o sintomatici e la durata è di circa 1 mese. Qualora si utilizzino farmaci sostitutivi si parte con un dosaggio antiastinenziale (20-40 mg di metadone), riducendo progressivamente le dosi fino a zero (questa modalità di intervento consente di diluire in un tempo più lungo eventuali sintomi di astinenza). S11 - Il paziente ha risolto il problema se è drug-free. UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
S9 Il paziente ha bisogno di un trattamento sostitutivo di durata superiore a sei mesi se sono soddisfatti i criteri che definiscono una condizione di dipendenza/abuso, è presente craving e rischio di ricadute, il punteggio sulla VGF è < a 75, in presenza o meno di una comorbidità psichiatrica sull Asse II. Il paziente sul piano motivazionale è in pre-contemplazione /contemplazione. E7 Somministrazione di farmaci sostitutivi (MT, buprenorfina, vedi All.10-11) a dosi crescenti (a partire da un dosaggio antiastinenziale) con l obiettivo di indurre una condizione di tolleranza crociata con le sostanze d abuso. Con pazienti con bassi valori alla VGF (< 50), elevato craving impulsivo alimentato da disturbi di personalità di Cluster B, spesso il dosaggio del farmaco va adottato in un ottica di riduzione del danno (ridurre il numero e la frequenza delle autosomministrazioni di sostanza d abuso con riduzione quindi dei comportamenti a rischio connessi scambio di siringhe, comportamenti antisociali). Si tratta di pazienti in fase di precontemplazione da un punto di vista motivazionale, in cui è molto elevato il rischio di overdose e la possibilità di contrarre patologie droga-correlate. E utile con questi pazienti adottare anche altre strategie di riduzione del danno (informazione, distribuzione di profilattici, di siringhe sterili, distribuzione di naloxone). Con pazienti che presentino parametri di funzionamento globale tra 50 e 75, in assenza di craving elevato e di patologie psichiatriche di Asse II Cluster B o disturbo affettivo bipolare, è indicata una terapia con farmaci sostitutivi con dosaggi che si collochino al di sopra dei livelli di astinenza e al di sotto dei livelli di tolleranza. L obiettivo è di annullare gli effetti di un eventuale autosomministrazione di sostanze d abuso eliminando quindi il rinforzo positivo. In presenza di disturbi di Cluster B che alimentino un craving elevato, è necessario adeguare la dose del farmaco sostitutivo aumentandola fino ad ottenere l effetto anticraving ( All.12) S12 Il paziente ha risolto il problema se ha ridotto o cessato da almeno 3 anni l autosomministrazione di sostanze da strada come documentato dalla ricerca dei metaboliti urinari. S10 No dipendenza fisica, craving elevato senza componente impulsiva, assenza di disturbi di personalità di Cluster B, elevato punteggio VGF, paziente in fase di determinazione/azione sul piano motivazionale: valutare se sussistono le condizioni per un trattamento farmacologico con antagonisti (naltrexone) o avversativi (disulfiram) sulla base delle notizie raccolte, sullo stile di vita del paziente, sul tipo di craving e sullo stato motivazionale. E8 Prescrizione di farmaci antagonisti e/o avversativi (naltrexone, disulfiram) da assumere a domicilio. Tale terapia non avrà durata inferiore ad un anno. S13 Assenza di recidive per tre anni. E9 - L équipe terapeutica di riferimento (medico, psicologo, assistente sociale, infermiere) intervenuta nelle fasi E1 ed E5, elabora un programma terapeutico multidimensionale ed individualizzato con verifiche periodiche (mensili) del raggiungimento o meno degli obiettivi previsti a breve, medio e lungo termine. Il programma valuta la necessità di un eventuale trattamento residenziale (CT) o semi-residenziale (Centro Diurno) (S14-E10) o la necessità o meno di psicoterapia individuale. C è da dire che, a volte, per motivi dipendenti da particolari situazioni del paziente o del Servizio, è possibile solo erogare prestazioni centrate su problemi emergenti rimandando ad un secondo momento l elaborazione di un programma più complesso. In ogni caso il programma dovrà essere illustrato, motivato e concordato (non imposto) con l interessato, cercando sempre di stabilire con la singola persona una sorta di UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
contratto perché la sua convinzione, motivazione e collaborazione sono elementi determinanti per il successo di qualsiasi terapia. Il programma terapeutico che viene proposto viene definito multimodale ; questo vuol dire che si utilizzano, variamente combinati, associati o in successione, i vari interventi che hanno dimostrato di essere efficaci nell ottenere la sospensione o la riduzione dell uso di droghe: il programma terapeutico finisce per essere fatto su misura per ogni persona in base alle sue esigenze e alle concrete possibilità del Servizio. Ricapitolando, un programma terapeutico potrà avvalersi di: a) TERAPIE FARMACOLOGICHE (vedi sopra) b) PSICOTERAPIE Per psicoterapia si intende un intervento che, con diverse modalità (psicoterapia individuale, di gruppo, familiare, di sostegno, ecc ) e secondo diversi orientamenti teorici (cognitivo comportamentale, sistemica, psicodinamica, ecc..), si propone come obiettivo un intervento mirato a ristabilire l equilibrio emotivo, riflettere sulle modalità di relazione, aiutando la persona a chiarire le proprie motivazioni e le proprie difficoltà, nonché a scoprire e valorizzare le proprie risorse, mettendola in condizione di far fronte ai propri problemi. Per una persona tossicodipendente la psicoterapia, così come qualsiasi altro tipo di intervento, deve tener conto di tutti gli aspetti della tossicomania, compresi quelli biologici e sociali. Attualmente alcuni specifici interventi psicoterapeutici vengono considerati utili sia per affrontare alcuni problemi psicologici che complicano o favoriscono l abuso di sostanze sia per ottenere l astinenza con o senza terapie farmacologiche associate. c) INTERVENTI SOCIALI Il paziente potrà avvalersi di interventi sociali di attivazione della rete territoriale (Enti Locali, associazioni, cooperative e altri servizi), counselling motivazionale, consulenze ai familiari, raccordo con le comunità terapeutiche, Prefettura e con l Ufficio Esecuzione Penale Esterna. L attivazione della rete riguarda in particolare la risposta a bisogni primari (assistenza economica o abitativa) e in una fase avanzata del programma (stabilizzazione psico-fisica) interventi di reinserimento socio-lavorativo. d) COUNSELLING Un modo particolare di intervenire efficacemente sulle tossicomanie e sui problemi correlati è un particolare tipo di consulenza professionale specifica: il counselling. Si tratta di consultazioni con un operatore esperto sia in questa particolare tecnica di colloquio sia nel problema che affligge il paziente. Queste consulenze hanno l obiettivo di mettere l interessato in grado di prendere decisioni per lui importanti tenendo conto sia di dati e informazioni precise e aggiornate riguardanti il suo problema sia delle proprie personali motivazioni, delle proprie emozioni e del proprio sistema di valori. Il counselling centrato specificamente sulla dipendenza da sostanze viene di solito associato ad altri interventi ma, in alcuni casi, può essere sufficiente da solo ad ottenere buoni risultati. e) CONTRATTO TERAPEUTICO A volte è necessario concordare programmi comportamentali tra l utente, gli operatori del Servizio ed i familiari dell utente stesso. Tali programmi prevedono una riorganizzazione dello stile di vita dell utente in maniera incompatibile con l uso di sostanze illegali; in pratica si stabiliscono regole per lo svolgimento di attività lavorative, per la gestione del denaro, la frequentazione di amici, le uscite di casa ecc. In genere vengono anche concordate sanzioni UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
in caso di non osservanza del programma (per es. ritiro dell auto, delle chiavi di casa ecc.) e ricompense qualora il soggetto mantenga il comportamento voluto. f) SOSTEGNO AI FAMILIARI Il Servizio fornisce consulenza anche ai familiari di persone con problemi di dipendenza. Molto spesso vengono proposti gruppi di supporto centrati sui problemi di chi convive con la tossicomania altrui. g) GRUPPI DI AUTOAIUTO I gruppi di auto aiuto sono programmi attuati all interno dell ADPA e rivolti ai pazienti alcolisti ed ai familiari di persone con problemi di dipendenza. Presso l ADPA è possibile avere informazioni personalizzate su questi programmi gestiti anche da organizzazioni esterne (Alcolisti Anonimi, CAT, Alanon) ed è inoltre possibile ottenere che la frequenza ai gruppi sia riconosciuta di valenza terapeutica anche ai fini legali. h) PROGRAMMI SEMIRESIDENZIALI In alcune circostanze sono ritenuti come più opportuni programmi socio-educativi, riabilitativi e risocializzanti all interno di strutture semiresidenziali (Centro Diurno). Il Centro Diurno è una struttura semi-residenziale con caratteristiche terapeutiche e socioriabilitative volte all emancipazione dall uso di sostanze psicoattive e finalizzato a promuovere il reinserimento socio-lavorativo attraverso un graduale percorso di empowerment, responsabilizzazione ed autonomia. Tale struttura fornisce un alternativa ai programmi residenziali ed ai trattamenti ambulatoriali e si caratterizza per la sua forte proposta terapeutica e riabilitativa. La proposta è rivolta a: pazienti in affidamento terapeutico, in disintossicazione e/o stabilizzazione psicofisica, pazienti che si preparano ad entrare in comunità terapeutica oppure all uscita, pazienti in fase avanzata del programma terapeutico che necessitino di un orientamento socio lavorativo. Il Centro offre inoltre la possibilità di partecipare a specifiche attività terapeutico-riabilitative (esempio: gruppi, laboratori) che non determinano la necessità di una frequenza giornaliera. i) PROGRAMMI RESIDENZIALI Con il termine Comunità Terapeutiche vengono indicate Strutture residenziali estremamente diverse l una dall altra. Alcune basano l attività su semplici interventi di rieducazione tramite lavoro e regole, altre attuano programmi incentrati su interventi a carattere psicoterapeutico. La maggioranza delle comunità richiede una retta giornaliera di entità variabile. Questa retta può essere sostenuta dall Ente Pubblico ma solo se l inserimento in comunità avviene in accordo con il Ser.T. di competenza territoriale e se la struttura rispetta determinati criteri di legge (iscrizione all Albo Regionale, convenzione con la ASL di competenza territoriale, durata stabilita del programma, verifiche periodiche, ecc.). E comunque garantita (D.M. Sanità 18.02.94) l autonoma scelta della struttura riabilitativa da parte del paziente. l) CONSULENZE PER PROBLEMI CORRELATI L ADPA garantisce una serie di prestazioni per i cosiddetti problemi correlati cioè per tutti quei problemi che facilitano o conseguono indirettamente all abuso di sostanze illegali. - Segretariato Sociale (indicazioni sui servizi di assistenza sociale eventualmente disponibili per problemi come inserimento lavorativo, reperimento alloggio, assistenza domiciliare per i malati di A.I.D.S., provvidenze per minori in stato di disagio, pensioni di invalidità, consulenze per violenza in famiglia, separazioni legali ecc.); - Assistenza sanitaria per patologie infettive correlate (infezioni da HIV, epatiti, endocarditi) in accordo con altre strutture sanitarie; UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
- Consulenza medica, psicologica e sociale rispetto a sessualità, contraccezione, gravidanza, maternità e paternità; - Programmi di educazione sanitaria e di prevenzione primaria (vaccinazioni) mirati su varie patologie; - Consulenze per tabagismo, disturbi del comportamento alimentare, gioco d azzardo patologico. UO Audit Clinico e Sistemi Informativi
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INGRESSO Il paziente può giungere all osservazione sanitaria tramite: 1. Pronto Soccorso: paziente in intossicazione acuta/astinenza di alcol o con complicanze psichiatriche/internistiche da abuso. Il servizio di consulenza scatta se il paziente è già in terapia presso il servizio 2. Ambulatorio ADPA: paziente alcolista o dipendente. Accede liberamente senza prenotazione secondo gli orari di servizio dell ambulatorio 3. Reparto ospedaliero psichiatrico o internistico per complicanze o copatologia da abuso 4. Carcere: supporto consulenziale effettuato su richiesta del medico del carcere o per espressa richiesta del paziente 5. Prefettura:il paziente arriva al Servizio, su invito della Prefettura in ottemperanza all art.75 o 121 D.P.R 309/90 N.B. Ogni paziente sotto i 40 anni che accede ai servizi di psichiatria, previo consenso informato, viene sottoposto allo screening per l abuso. Oltre tale età è a discrezionalità dello specialista competente.
MATRICE DELLE RESPONSABILITA Percorso del paziente E 1 : visita al Pronto Soccorso Nel corso della visita al P.S. emergono, sul piano clinico-anamnestico e/o sulla base di indagini strumentali e/o di laboratorio emergono segni o sintomi riferibili a DUS. ATTIVITA MEDICHE Medico del PS: effettua un esame obiettivo generale, compila la cartella clinica, effettua una breve anamnesi tossicologica eventualmente corredata dalla ricerca dei metabolici urinari per le principali sostanze d abuso, si accerta se il pz. è in trattamento o meno c/o un Servizio per le dipendenze. Se i sintomi riferibili al DUS non sono rilevanti o comunque sono tali da non giustificare al momento un attenzione clinica indipendente, si segnala la situazione al reparto in caso di ricovero. Se il paziente viene dimesso dal P.S. è invitato a rivolgersi al Servizio Territoriale di competenza. ATTIVITA A Infermiere del P.S.: fa assistenza infermieristica alla visita, INFERMIERISTICHE prellie prelievi ematochimici e ECG se richiesto. ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Ricerca delle sostanze d abuso nei liquidi biologici, ev. esami ematochimici Farmaci sintomatici se necessario. Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con familiari se presenti. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti La documentazione da produrre si riferisce a tutti i documenti che vengono compilati dal P.S. ed inseriti in cartella informatica (GIPSE) I traguardi sanitari prefissati sono: 1. definire una condizione di abuso/dipendenza; 2. facilitare un percorso di cura il più possibile precoce ed appropriato. DEL L evento ed il percorso successivo possono essere compromessi da una comunicazione inefficace o non corretta e da una scarsa collaborazione del paziente
E1 bis : paziente valutato nell ambulatorio dell ADPA ATTIVITA MEDICHE ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Medico dell ADPA: apre la cartella clinica, effettua colloquio clinico, anamnesi tossicologica, visita medica generale, ricerca rapida qualitativa dei metaboliti urinari, alcol test, attiva eventuali consulenze, predispone un eventuale ricovero. Assistenza infermieristica alla visita, prelievo dei liquidi biologici, ECG (criticità attuale*). Preparazione e somministrazione di farmaci. Organizza l archivio della documentazione prodotta Psicologo: stabilisce un primo contatto e fissa un appuntamento per dare inizio alla valutazione psicodiagnostica. Assistente sociale: stabilisce un primo contatto, individua eventuali priorità e fissa un appuntamento per la valutazione della situazione socio-familiare. Ricerca delle sostanze d abuso nei liquidi biologici, predisposizione degli esami ematochimici, ECG prima di iniziare il trattamento sostitutivo. Se paziente è palesemente in astinenza e/o in intossicazione si inizia subito la terapia del caso (farmaci sostitutivi, avversativi, sintomatici). Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con familiari se presenti. Fornire informazioni circa le prestazioni offerte dal Servizio e le risorse territoriali esistenti. Scheda di accoglienza, cartella clinica e referti clinici, consenso informato, report dei colloqui con lo psicologo e l assistente sociale. I traguardi sanitari prefissati sono: 1. definire una condizione di abuso/dipendenza; 2. facilitare un percorso di cura tempestivo ed appropriato. DEL Effettuare un intervento il più possibile a bassa soglia per ridurre il rischio di drop-out. * Criticità attuale, Elettrocardiografo non in dotazione all ADPA
E2 : Consulenza ADPA e eventuale osservazione c/o Pronto Soccorso Il servizio di consulenza si attiva se il paziente è già in terapia c/o l ADPA o altro Servizio analogo o se presenta segni o sintomi clinici di DUS rilevanti e tali da giustificare un attenzione clinica indipendente (astinenza grave, stato di intossicazione acuta).* ATTIVITA MEDICHE ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI Medico dell ADPA: effettua la consulenza provvedendo ad iniziare-integrare un eventuale terapia sostitutiva. Promuove un eventuale osservazione breve (a cura del personale del P.S.). Dispone eventuale dimissione con relativa presa in carico o eventuale consulenza e/o ricovero per patologie psichiatriche/internistiche concomitanti. Infermiere del P.S.: assistenza infermieristica alla visita ed alle necessità dell osservazione. Se opportuno, psicologo ADPA per counselling. Assistente sociale dell OGP per eventuali necessità non sanitarie in accordo con le assistenti sociali dell ADPA. ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Quelli già effettuati dal Pronto Soccorso. Eventuali farmaci sintomatici (Benzodiazepine, antiemetici, antidolorifici) e/o sostitutivi. Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con familiari se presenti. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti e le modalità di accesso. Referti clinici con eventuali indicazioni clinico/terapeutiche. I traguardi sanitari prefissati sono: 1. risolvere una situazione di astinenza/intossicazione; 2. adeguamento della terapia; 3. ridefinizione del programma terapeutico. DEL L andamento del processo può essere compromesso da una comunicazione inefficace o non corretta e da una scarsa collaborazione del paziente. *La consulenza è garantita compatibilmente con la disponibilità di personale nell orario di apertura del Servizio (salvo successiva attivazione dell istituto della reperibilità attualmente non previsto). Criticità: assenza di una OBI c/o PS
E2 bis : Consulenza CSM Il servizio di consulenza si attiva se il paziente con DUS presenta un disturbo psichiatrico tale da giustificare un attenzione clinica indipendente.* ATTIVITA MEDICHE Medico dell ADPA: richiede la consulenza. Psichiatra CSM: effettua la consulenza. ATTIVITA INFERMIERISTICHE Infermiere del CSM: assistenza infermieristica alla visita. FARMACI Eventuali farmaci prescritti dallo Psichiatra del CSM INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con familiari se presenti. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti e le modalità di accesso. Relazione clinica con eventuali indicazioni terapeutiche. I traguardi sanitari prefissati sono: 4. risolvere la situazione psicopatologica in atto; 5. adeguamento della terapia; 6. ridefinizione del programma terapeutico. DEL L andamento del processo può essere compromesso da una comunicazione inefficace o non corretta e da una scarsa collaborazione del paziente. * La consulenza è garantita compatibilmente con i tempi e le modalità previste dal Protocollo d intesa.
E3 : presa in carico dell ADPA Valutazione multidisciplinare e multiassiale e definizione del programma terapeutico individualizzato ATTIVITA MEDICHE ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Medico: colloquio clinico, anamnesi tossicologica, richiesta della determinazione quantitativa dei metaboliti delle sostanze d abuso nei liquidi biologici, somministrazione di una scala per il craving, visita medica, compilazione della cartella clinica, prescrizione analisi di laboratorio (vedi percorso clinico punto E5), richiesta di eventuali ulteriori consulenze specialistiche. Diagnosi sugli Assi I e III del DSM IV. Infermiere: assistenza infermieristica alla valutazione clinica, prelievo dei liquidi biologici, registrazione dei referti, controllo dell archivio, partecipazione attiva alla valutazione multidisciplinare e multiassiale del paziente. Psicologo: colloquio clinico, somministrazione di tests psicodiagnostici di base, valutazione del paziente, diagnosi sull Asse II del DSM IV. Assistente Sociale: rilevazione delle problematiche socioambientali e delle risorse personali e familiari da riportare sull Asse IV. Valutazione dello stadio motivazionale. L équipe: determinazione dello score sulla Scala VGF da riportare in Asse V e definizione del programma terapeutico individualizzato Esecuzione degli esami ematochimici includendo i tests per l HIV, epatite e malattie sessualmente trasmesse. Esecuzione di ECG se non già effettuato (vedi E5 del percorso clinico). Restituzione al paziente delle risposte dei tests effettuati in fase di valutazione. Referti clinici, referti dei tests psicodiagnostici, valutazione multiassiale. I traguardi sanitari prefissati sono: l assessment del paziente ai fini di un programma terapeutico multimodale individualizzato. DEL
E3 bis : presa in carico congiunta ADPA-CSM La matrice riguarda quei pazienti con importanti copatologie psichiatriche o provenienti da ricovero psichiatrico. La matrice è analoga alla precedente con eccezione della presenza dello psichiatra nell équipe multidisciplinare (presa in carico congiunta, vedi protocollo di intesa) Medico ADPA: colloquio clinico, anamnesi tossicologica, determinazione quantitativa dei metaboliti delle sostanze d abuso nei liquidi biologici, somministrazione di una scala per il craving, visita medica, compilazione della cartella clinica, analisi ATTIVITA MEDICHE di laboratorio (vedi percorso clinico punto E5), eventuali ulteriori consulenze specialistiche. Diagnosi sugli Assi I e III del DSM IV. Psichiatra CSM: valutazione clinica per copatologie psichiatriche. ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI Infermiere: assistenza infermieristica alla valutazione clinica, prelievo dei liquidi biologici, registrazione dei referti, controllo dell archivio, partecipazione attiva alla valutazione multidisciplinare e multiassiale del paziente. L équipe multidisciplinare interservizi (Medico dell ADPA, Psichiatra CSM, psicologo ed assistente sociale): effettuano valutazione multidisciplinare, multiassiale e definizione di un programma terapeutico multimodale individualizzato. Esecuzione di esami ematochimici includendo i tests per l HIV, epatite e malattie sessualmente trasmesse. Esecuzione di ECG se non già effettuato FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Seconda valutazione congiunta, in considerazione della copatologia. NB: è opportuno limitare l uso di BZD ad emivita breve per trattamenti a lungo termine Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con famigliari. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti. Referti clinici con indicazioni clinico/terapeutiche I traguardi sanitari prefissati sono: l assessment del paziente e definizioni per le successive necessità clinico/organizzative ai fini della definizione di un programma terapeutico multimodale individualizzato. DEL
E4 : Trattamento farmacologico Riguarda quei pazienti che, in seguito a valutazione multidisciplinare, abbiano necessità o indicazione al trattamento farmacologico (S7 del percorso clinico) ATTIVITA MEDICHE Medico dell ADPA: prescrizione del trattamento farmacologico. ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI Assistenza infermieristica alla somministrazione e registrazione del farmaco L équipe (medico/psicologo/assistente sociale/infermiere): definizione di obiettivi terapeutici da condividere col paziente, utilizzando dosi di farmaco e modalità di assunzione adeguate dello stesso. FARMACI Sostitutivi, antagonisti, avversativi (vedi percorso clinico) INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con famigliari. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti e gli effetti farmacologici desiderati e non. Registro con segnalazione del trattamento effettuato I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento della dipendenza, abolizione o riduzione delle condotte da abuso, trattamento delle patologie correlate. DEL
E5 : Trattamento semiresidenziale/residenziale Riguarda quei pazienti per i quali non risulta idoneo il trattamento ambulatoriale. Il paziente viene inserito in comunità terapeutica. Nel trattamento semiresidenziale, si utilizza il Centro Diurno della ASL ATTIVITA ÉQUIPE MULTIDISCIPLINARE L équipe dell ADPA sulla base della precedente valutazione multidisciplinare, individua il programma terapeutico residenziale/semiresidenziale più idoneo alla situazione del paziente e attiva le procedure per l invio in Comunità Terapeutica. Periodicamente viene verificato l andamento del programma dall équipe multidisciplinare per valutare il raggiungimento degli obiettivi individuati. ESAMI ED INTERVENTI Si prende visione delle relazioni che inviate dalle comunità e si effettuano colloqui clinici di valutazione/verifica. Per i pazienti in trattamento semiresidenziale presso il Centro Diurno, si effettuano incontri di valutazione/verifica rispetto agli obiettivi individuati nei programmi educativi individualizzati. Aggiornamento della cartella clinica del paziente con la valutazione effettuata e con i risultati ottenuti I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento della dipendenza, abolizione o riduzione delle condotte da abuso, verifica del trattamento. DEL
E6 : Psicoterapia individuale Riguarda quei pazienti per i quali, in seguito a valutazione multidisciplinare, si sia rilevata necessità e/o indicazione per il trattamento psicoterapeutico Psicologo Effettua psicoterapia ESAMI ED INTERVENTI Sedute di psicoterapia individuale, con cadenza almeno settimanale. Aggiornamento della cartella clinica con report dello psicologo I traguardi sanitari prefissati sono: aumento della consapevolezza di sé, individuazione/attivazione delle risorse individuali finalizzate ad un cambiamento dei comportamenti disfunzionali. Miglioramento del funzionamento globale del paziente. DEL
E7 : Psicoterapia di gruppo (auto-mutuo-aiuto) Riguarda quei pazienti per i quali, in seguito a valutazione multidisciplinare, si sia rilevata necessità e/o indicazione al trattamento di gruppo. Le sedute avvengono all interno della struttura dell ADPA. Gli incontri di gruppo possono coinvolgere anche i familiari. ATTIVITA multidisciplinare ESAMI ED INTERVENTI Tale attività coinvolge tutta l équipe. I gruppi possono essere condotti dall assistente sociale e/o dallo psicologo o da altri professionisti a seconda del tema trattato. Si effettuano incontri di gruppo settimanali della durata di circa 90 minuti. Possono essere coinvolti anche i familiari dei pazienti. Si redige un diario informale compilato dai membri del gruppo I traguardi sanitari prefissati sono: aumento della consapevolezza di sé, individuazione/attivazione delle risorse individuali e familiari finalizzati ad un cambiamento dei comportamenti disfunzionali, gestione delle conflittualità, cambiamento dello stile di vita e individuazione di modalità relazionali più funzionali. Miglioramento del funzionamento globale del paziente e del suo nucleo familiare. DEL
E8 : Ricovero in psichiatria Riguarda quei pazienti che, in seguito a valutazione multidisciplinare o ad accesso tramite PS, abbiano evidenziato problematiche psichiatriche tali da dover essere gestite in ambiente di ricovero ATTIVITA MEDICHE ATTIVITA INFERMIERISTICHE OS ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Medico SPDC: si fa carico del ricovero con relativa valutazione psichiatrica e compilazione della cartella clinica in tutte le sue voci. Richiede consulenza dell ADPA e dello psichiatra territoriale di riferimento. Alla dimissione si fa carico di indicare il percorso del paziente a cura dell ADPA/CSM. Medico ADPA: effettua la consulenza redigendo un referto su cartella clinica e programma la presa in carico successiva alla dimissione (presa in carico congiunta con il referente del CSM) Medico CSM: effettua valutazione del paziente per programmare insieme al referente dell ADPA la presa in carico congiunta (vedi protocollo di intesa allegato) Assistenza infermieristica durante la degenza e somministrazione delle terapie farmacologiche prescritte. Assistenza durante la degenza, consegna degli esami effettuati e ritiro dei referti Esami ed interventi ritenuti necessari dai sanitari del reparto ai fini della definizione e del trattamento della patologia psichiatrica causa del ricovero e programmazione della successiva assistenza alla dimissione In relazione al disturbo psichiatrico ed alle sostanze di abuso assunte dal paziente Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con familiari. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti e gli effetti farmacologici desiderati e non. Cartella clinica compilata in tutte le sue sezioni, lettera di dimissione con indicazione del programma di presa in carico congiunta I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento della patologia psichiatrica e successiva presa in carico congiunta per la cura della dipendenza e della comorbidità. DEL
E9 : Ricovero in medicina Riguarda quei pazienti che, in seguito a valutazione multidisciplinare o ad accesso tramite PS, abbiano evidenziato problematiche internistiche tali da dover essere gestite in ambiente di ricovero ATTIVITA MEDICHE ATTIVITA INFERMIERISTICHE OS ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Medico della UO di Medicina: si fa carico del ricovero con relativa valutazione internistica e compilazione della cartella clinica in tutte le sue voci. Richiede consulenza dell ADPA. Alla dimissione si fa carico di indicare il percorso del paziente presso l ADPA. Medico ADPA: effettua la consulenza redigendo un referto sulla cartella clinica e programma la presa in carico successiva alla dimissione Assistenza infermieristica durante la degenza e somministrazione del trattamento programmato Assistenza durante la degenza, consegna degli esami ritenuti necessari e ritiro dei referti Psicologo e assistente sociale ADPA: contribuiscono nella definizione della gestione territoriale Analisi di laboratorio, esami strumentali e consulenze ritenuti necessari dai sanitari del reparto ai fini della definizione e trattamento della patologia internistica causa del ricovero e programmazione della successiva assistenza alla dimissione In relazione al disturbo internistico ed alle sostanze di abuso Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi e colloquio con famigliari. Fornire informazioni circa le risorse territoriali esistenti e gli effetti farmacologici desiderati e non. Cartella clinica compilata in tutte le sue sezioni, lettera di dimissione con indicazione del successivo programma di presa in carico presso l ADPA I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento della patologia internistica e successiva presa in carico per la cura della dipendenza e della comorbidità. DEL
E10 : valutazione del paziente all'interno della struttura carceraria Riguarda quelle persone che in caso di ingresso in carcere si dichiarino tossicodipendenti o che evidenzino sintomi riferibili ad una condizione di intossicazione / astinenza. Medico della C.C.: effettua una prima valutazione in base alla quale e al consenso del detenuto deciderà se convocare il medico ATTIVITA MEDICHE dell ADPA. Medico ADPA: effettua la consulenza e prescrive eventuale trattamento farmacologico. ATTIVITA INFERMIERISTICHE Infermiere della C.C.: Assistenza infermieristica durante la visita e somministrazione del trattamento programmato ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Analisi di laboratorio, esami strumentali e consulenze ritenuti necessari dal medico della C.C. o dal medico dell'adpa che effettua la consulenza. In relazione al disturbo rilevato ed alle sostanze di abuso Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi. Fornire informazioni circa gli eventuali effetti farmacologici desiderati e non. Registrazione sulla cartella clinica della consulenza con le indicazioni della eventuale terapia ritenuta necessaria. I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento del DUS ed eventuale presa in carico. DEL
E11 : presa in carico dell ADPA Riguarda quei detenuti che necessitano di interventi integrati ATTIVITA multidisciplinare L'équipe attiva tutte le procedure previste per la presa in carico (vedi "E3") in caso di nuovo utente. (Se l'utente è in già in trattamento prosegue il trattamento integrato in corso all'interno della struttura carceraria). ESAMI ED INTERVENTI FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Analisi di laboratorio, esami strumentali e consulenze ritenuti necessari. In relazione al disturbo rilevato ed alle sostanze di abuso Educazione del paziente alla comprensione dei sintomi. Fornire informazioni circa gli eventuali effetti farmacologici desiderati e non. Fornire informazioni circa la possibilità di usufruire di pene alternative alla detenzione (inserimento in comunità terapeutica, affidamento, arresti domiciliari con programma presso il Servizio o il Centro Diurno). Registrazione sulla cartella clinica della consulenza con le indicazioni della eventuale terapia ritenuta necessaria. Eventuale documentazione da produrre ai fini di avvio di procedure per la richiesta di pene alternative alla detenzione. I traguardi sanitari prefissati sono: trattamento del DUS e sostegno alla condizione di restrizione. Definizione di un programma terapeutico multimodale individualizzato. DEL NOTA BENE: AL FINE DI EVITARE DIFETTI DI COMUNICAZIONE CON GRAVI RICADUTE SUL PAZIENTE (E SULLE ATTIVITA AZIENDALI), SI RITIENE OPPORTUNO INTEGRARE LE CARTELLE CLINICHE DELL OGP CON UNA BREVE ANAMNESI TOSSICOLOGICA.