Rapporto sulla Natalità

REGIONE CAMPANIA Azienda Sanitaria Locale NAPOLI 5 Rapporto sulla Natalità nella Azienda Sanitaria Locale Napoli 5 Anno 2005 A cura di: F. GIUGLIANO - V. GRECO Responsabile Settore CedAP

PREMESSA La A.S.L. NA 5 è un azienda sanitaria che annovera nel suo contesto territoriale ventisei comuni, a sua volta distribuiti in dieci Distretti. La sua superficie è di Kmq 279,77. La popolazione asservita, secondo il Censimento Nazionale del 2001, è pari a circa 626.000 ab. con una differenza percentuale a favore del sesso femminile. Non è stato possibile calcolare la percentuale di cittadini stranieri residenti nella A.S.L. Nella A.S.L. NA 5 vi sono sei strutture ospedaliere, di cui cinque hanno un centro nascita: S. Leonardo di Castellammare di Stabia (cod. reg. 150056); Capilupi di Capri (cod. 150062); Civile di Torre Annunziata (cod. 150060) che dal mese di ottobre c.a. trasferirà ogni funzione nella struttura nuova di Boscotrecase; A.Maresca di Torre del Greco (cod. 150061); De Luca e Rossano di Vico Equense (cod. 150069). L Ospedale di Sorrento non ha punto nascita, ha funzioni di presidio medicochirurgico. Presenti nel territorio cinque strutture private con punto nascita: Casa di Cura: S.M. Bruna di Torre del Greco (cod. 150102); M. Rosaria di Pompei (cod. 150110); Grimaldi di San Giorgio a Cremano (cod. 150114); Villa Stabia di Castellammare di Stabia (cod. 150105); Villa delle Margherite di Torre del Greco (cod. 150115). La Clinica Bianchi di Portici è una casa di Cura medico-riabilitativa accreditata, mentre la Park Ospital di San Sebastiano al Vesuvio non è accreditata. Le strutture territoriali comprendono, inoltre, n. 11 consultori familiari inseriti nelle Unità Operative Materno Infantili distrettuali, mentre gli ambulatori ed i laboratori che sussistono nel territorio della ASL sono in numero di 205 (dati anno 2003). Inoltre vi sono due Dipartimenti strutturali: oltre quello di Prevenzione, quello di Salute Mentale. 67

METODOLOGIA Il flusso informativo CedAP, a partire dal 2002, primo anno di attivazione della Sorveglianza Nazionale sulle natalità è basato sui certificati di assistenza al parto (CedAP) inviati ai Servizi di Epidemiologia delle ASL dai Centri Nascita pubblici e privati. Il SEP provvede ad un primo controllo dei CedAP eliminando dal date base i doppioni, verificando e correggendo eventuali incongruenze, ed esaminando la completezza dei dati, calcola la percentuale degli omissis, elabora quindi i dati e trasmette i CedAP all O.E.R. Il Dipartimento di Scienze Mediche Preventive della Federico II trasmette al SEP con cadenza trimestrale i listati dei nati disaggregati per residenza materna e per ASL di nascita. COPERTURA DEL FLUSSO E QUALITÀ DEI DATI Copertura La copertura del flusso negli anni è sintetizzata nella tabella seguente: Il numero dei CedAP notificati è stato confrontato con il numero dei nati notificati Anno Nati CedAP % col modulo MR2 del Registro Campano dei 2002 6452 6181 95,7 Difetti e Malformazioni Congenite dai medesimi Centri Nascita. Si precisa che nell anno 2003 6922 6517 94,1 2005 mancano i record del mese di luglio di una struttura pubblica che per problematiche tecnico-logistiche non ha provveduto all invio 2004 2005 6697 6567 6610 6467 98,7 98,5 del report relativo. Tabella 1 - Copertura di flusso CedAP Completezza dei dati Dalla tabella 2, in cui sono riportati gli item con maggiori percentuali di omissioni, si nota che spesso mancano dati riguardanti Nati* CedAP** % 6.567 6.467 98,5 ** Nati notificati con modulo MR2. ** Un centro nascita pubblico non ha comunicato i dati di luglio. l anamnesi ostetrica e le caratteristiche socio-demografiche dei genitori. Probabilmente la compilazione del CedAP dopo la dimissione materna rende difficile il recupero di dati personali. Si invitano in tale occasione, le Direzioni Sanitarie ad una maggiore attenzione e partecipazione attiva al flusso CedAP. 68

Tabella 2 - Percentuale di omissioni per alcune variabili Variabile Sì No % A.S.L. residenza 6.462 5 0,1 Nazionalità 6.458 9 0,1 Età 6.459 8 0,1 Titolo di studio 4.980 1.487 23,0 Parti precedenti 6.058 409 6,3 Parti cesarei precedenti 5.824 226 3,9 Stato civile 6.397 70 1,1 Gravidanza Epoca prima visita 6.063 404 6,2 Amniocentesi 6.047 420 6,5 Età gestazionale 6.443 24 0,4 Parto Modalità 6.462 5 0,1 Neonato Genere 6.467 0 0,0 Vitalità 6.467 0 0,0 CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE MATERNE Flusso migratorio delle partorienti verso e dall ASL NA 5 Nel 2005 dei 6.467 nati nell ASL NA Tabella 3 - Nati per residenza materna 5, i nati da madri residenti sono 4.901 e rappresentano il 75,8%. I nati da madre non residente sono 1.561 (24,2%), di contro 1.819 sono stati i nati da madri residenti nella nostra ASL, che hanno partorito presso centri nascita di altre ASL (fonte listato CedAP Dip. Scienze Med. Prev. Univ. Napoli). Nati nell ASL NA 5 Da madri residenti Da madri non residenti Totale N. 4.901 1.561 6.462 % 75,8 24,2 100 Nel nostro studio si fa riferimento a due popolazioni: quella dei nati da madre residenti (totale 6.720) per l analisi delle caratteristiche socio-demografiche materne e gli esiti del parto (tabelle 4-7) e quella dei nati nell ASL NA 5 (totale 6.467) per lo studio delle modalità, tipo e luogo del parto (tabelle 8-10). 69

Cittadinanza La percentuale di nati da madre residente con nazionalità non italiana (tabella 4) si attesta sul 2,2% percentuale non significativamente diversa dalla media regionale ed inferiore alla media nazionale. Nel 2005 le straniere in Italia (ufficialmente registrate), secondo i dati ISTAT, rappresentano il 4,5% del totale della popolazione, con una distribuzione differenziata sul territorio italiano dipendente specialmente dalle possibilità di inserimento in realtà industriali, commerciali o artigianali, prevalenti nelle Regioni del Centro e del Settentrione. Tabella 4 - Nati da madre a rischio socio sanitario (totale nati 6.720) Nati N. % Da madre straniera 150 2,2 Da adolescente (età madre < 20 anni) 205 3,0 Da madre non coniugata 543 8,2 Da madre ultratrentaquattrenne 1.325 19,8 Da madre con scolarità < 8 anni 2.764 48,7 Da madre non occupata 4.128 70,2 Sono donne provenienti particolarmente dall Est Europeo, in particolare Ucraina e Polonia, con prevalenza altresì di coniugate e con scolarità non molto differente dalle donne campane. Significativo è che circa il 90% di queste donne per l espletamento del parto ha usufruito di strutture pubbliche, e sono state sottoposte in minima percentuale a taglio cesareo. Stato civile materno Per quanto riguarda lo stato civile i nati da madre nubili rappresentano l 8,2%, percentuale in aumento rispetto al 2003. I nati da madre separata, vedova o divorziata sono l 1%. La media nazionale delle nascite fuori matrimonio è di circa il 14%, con picchi percentuali più elevati nelle regioni settentrionali. Scolarità e stato occupazionale Riguardo al tasso di scolarità, disaggregando il dato riscontriamo che il 7,2% ha conseguito la licenza elementare, il 41,5% la media inferiore, il 39,0% la media superiore ed il 12,3% la laurea o un diploma universitario. I dati sulla condizione lavorativa indicano che è occupato il 29,8 delle madri e circa l 80% dei padri e ciò concorda con il dato regionale rilevato negli ultimi anni. 70

Età materna La percentuale di nati, da madre con età inferiore a 20 anni è del 3,0%, in decremento dal dato anno 2003 (4,2%); mentre si è osservato un incremento dei nati da madre con età superiore a 34 anni: 19,8% del 2005 rispetto al 16,4% del 2003. I nati da madre di 40 anni ed oltre sono il 3,7% del totale mentre nella fascia 20-29 sono il 50,5%. Nel gruppo delle adolescenti, è da soffermarsi sulla rilevazione risultante dal dato CedAP che in questa classe di età ci saremmo attesi la maggioranza di modalità di parto per via vaginale; al contrario i tagli cesarei sono più numerosi con un rapporto pari a 1,4, sebbene nel 96% di segnalazioni la gravidanza avesse avuto un decorso fisiologico. CURE PRENATALI In riferimento a quanto suggerito dalle linee guida regionali (D.G.R. n. 2413 del 25.7.2003) che raccomanda alle gravide una prima visita entro la 13 a settimana di gestazione e di tre ecografie durante tutta la gravidanza, si è riscontrato che 680 gravide (il 10,6% del totale) hanno praticato la prima visita dopo la 13 a settimana di gestazione (tabella 5). Tabella 5 - Nati con cure prenatali non adeguate N. % Prima visita tardiva 680 10,6 N. ecografie > 3 5.579 87,3 N. ecografie 3 809 12,7 Fortunatamente si registra una riduzione delle visite tardive rispetto al 2003 (13,0%); l 1% circa delle madri ha effettuato il primo controllo dopo il sesto mese di gravidanza. Il ricorso eccessivo all ecografia in gravidanza è costante; l 87,3% ha praticato più di tre ecografie; di questi il 77% circa ha effettuato da 5 a 9 ecografie, e nella maggioranza dei casi senza alcuna correlazione ad un decorso patologico della gravidanza. Del resto se l accesso a tale pratica trovasse rispondenza in effettive necessità clinico-diagnostiche, dovremmo attenderci, dai dati riferiti ed esaminati, una sensibile percentuale di ricorso all amniocentesi. Infatti, come si verifica in altre realtà regionali, l indicazione all amniocentesi è disattesa nelle classi a maggior rischio e ciò non sembra essere influenzabile statisticamente dalla percentuale di omissis nel CedAP di questa variabile (tabella 6). Nelle donne con età uguale o superiore a 34 anni solo il 15% circa ha provveduto ad effettuarla e un dato di riferimento indicativo è dato dalla rilevazione che in questo gruppo si è verificato il 50% dei nati morti. 71

Tabella 6 - Ricorso alla diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi = n. 346 omissis) Effettuata Non effettuata Omissis Età materna N. % amniocentesi amniocentesi N. % N. % N. % 34 anni 1.688 25,2 249 14,8 1.327 78,6 112 6,6 da donna < 34 anni 5.022 74,8 134 2,7 4.550 90,6 338 6,7 Totale 6.710 100 383 5,7 5.877 87,5 450 6,8 CARATTERISTICHE DEI NATI I nati da parto pretermine (tabella 7) sono 361 con una percentuale del 5,4% diminuita rispetto a quanto rilevato negli anni precedenti nella Provincia di Napoli (6,7% nel 2000, 6,2% nel 2002, 5,7% nel 2003). Tra questi il 27% ha presentato gemellarità, con frequenza di parto cesareo del 67,3%. Per quanto concerne la percentuale dei post-maturi questa si stabilizza sul 2% circa. Dai CedAP si rileva che nei nati con e.g. tra 37 e 38 settimane prevalgono con rapporto di 1 a 3 i tagli cesarei sui parti vaginali. Tabella 7 - Proporzione dei nati a rischio N. % e.g. < 37 settimane 361 5,4 VLBW ( 1500) 48 0,7 LBW ( 2500) 481 7,1 Gemelli 202 3,0 I nati da parto gemellare sono il 3,0% e tra questi i prematuri sono il 49% la gemellarità è associata a procreazione assistita solo nel 3% dei casi. La proporzione di nati LBW è del 7,1%, e dei nati VLBW dello 0,7%. Questi ultimi nella rilevazione del 2003 rappresentavano lo 0,4%. Nel merito è da puntualizzare che spesso nelle schede CedAP il peso non sempre è preciso e abbisogna di conferme, talvolta complicate. I fattori di rischio associati ad esiti neonatali sfavorevoli sono la prematurità (basso peso), lo stato socio-economico familiare ed il livello di istruzione dei genitori. I nati morti sono 20 con tasso di natimortalità del 3,0 per mille. Tra i fattori di rischio fetale, sono associati principalmente la prematurità ed il basso peso alla nascita; nel 50% dei nati morti si riscontra un età materna superiore a 34 anni. Nel merito è da precisare che la non conoscenza delle cause di natimortalità e lo scarso ricorso al riscontro autoptico, non permettono un approfondimento clinicodiagnostico, e soprattutto non permettono di fare emergere tutte le misure di prevenzione atte a ridurre sensibilmente tale fenomeno. 72

CARATTERISTICHE DEL LUOGO DEL PARTO, DIMENSIONI DEL CENTRO NASCITA E TIPO DI PARTO Nel 2005 dal flusso CedAP sono stati rilevati n. 6.467 nati, di cui 3.302 maschi e 3.165 femmine con un rapporto di 1,04, che non si discosta dal dato ISTAT degli anni precedenti. La presenza di un numero di Tabella 8 - Nati per tipologia del Centro Nascita strutture private equivalenti a quelle pubbliche nella ASL NA 5 rappresenta una caratteristica simile ad altre realtà regionali (tabella 8). Il 55,5% dei parti è avvenuto in strutture pubbliche, il 44,5% in strutture private (Tab. 8), dato sovrapponibile Luogo di parto Pubblico Privato Totale N. 2.877 3.590 6.467 % 44,5 55,5 100 alla rilevazione dell anno 2003, 35 in aumento rispetto al 2002, anno in 30,8 30 cui le strutture pubbliche coprivano 25 il 49,5% dei parti. 20,2 19,8 Dalla tabella 9 si evidenzia che 20 pubblico nel 2005 tre centri nascita pubblici a privato 15 12,2 12,1 fronte di uno solo privato hanno meno di 500 nati/anno, mentre tre 10 centri nascita privati ed uno solo 4,9 5 pubblico assistono tra 500 e 999 nati/anno. 0 < 500 500-999 1000-1500 Tabella 9 - Nati per dimensione del Centro Nascita N. nati / anno Centri nascita pubblici Centri nascita privati Totale N. N. N. N. N. N. centri nati % centri nati % centri nati % < 500 3 789 12,2 1 315 4,9 4 1.104 17,1 500-999 1 781 12,1 3 1.990 30,8 4 2.771 42,9 1000-1500 1 1.307 20,2 1 1.285 19,8 2 2.592 40,0 Totale 5 2.877 44,5 5 3.590 55,5 10 6.467 100 73

Centro nascita Totale nati Tabella 10 - Nati per luogo e tipo di parto Nati da parto Nati da TC Nati da TC Nati da parto vaginale elezione in travaglio strumentale N. % N. % N. % N. % Pubblico 2.877 1.659 57,6 848 29,4 344 11,9 22 0,7 Privato 3.590 860 24,0 1.896 52,8 797 22,2 36 1,0 Totale 6.467 2.519 39,0 2.744 42,5 1.141 17,6 58 0,9 Nell anno 2005 la pratica del cesareo di elezione o in travaglio (tabella 10), nella nostra ASL conferma un trend in discesa rispetto alle rilevazioni CedAP del 2000 e del 2003. Nelle strutture pubbliche si è osservata una percentuale dei tagli cesarei superiore ai livelli indicati dall OMS, tra il 15-20%; in quelle private si è attestata sul 75,0%, mentre nel 2003 era del 59,1% e nel 2000 del 48,6%. Nel totale nati da taglio cesareo il 46% circa delle madri ha avuto un cesareo precedente. Il parto strumentale, più frequente nelle strutture private che utilizzano maggiormente il cesareo ha una percentuale per lo più sovrapponibile alla media regionale del 1,0% (dato 2003). Tabella 10-bis Centro nascita Codice Nati CedAp inviati Nati da parto Nati da parto Nati da parto vaginale cesareo strumentale N. % N. % N. % Pubblico San Leonardo (150056) 882 781 604 77,7 163 21,0 10 1,3 Civile Torrre Ann. (150060) 313 298 89 29,9 209 70,1 Maresca (150061) 427 383 137 35,8 246 64,2 Capilupi (150062) 115 108 55 50,9 53 49,1 De Luca e R. (150069) 1.330 1.307 774 59,2 521 39,9 12 0,9 Privato S.M. La Bruna (150102) 644 641 126 19,7 514 80,2 1 0,1 Villa Stabia (150105) 729 726 140 19,3 578 79,7 7 1,0 M. Rosaria (150110) 1.285 1285 335 26,1 925 72,0 25 1,9 Grimaldi (150114) 624 623 192 30,8 428 68,7 3 0,5 Margherite (150115) 318 315 67 21,3 248 78,7 Totale 6.567 6.467 2.519 39,0 3.885 60,1 58 0,9 74

CONCLUSIONI Si ritiene che attraverso l analisi qualitativa e quantitativa dei dati CedAP si possa giungere a risultati utili per interventi di programmazione sanitaria nel territorio. Pensiamo che sulla base dei risultati emersi si possano operare interventi sia pubblici che a carico delle strutture private che permettano una riqualificazione dei servizi onde offrire una assistenza sanitaria al percorso nascita più consona alle esigenze della popolazione ed alle linee guida regionali ed internazionali. Fondamentale appare, quindi, il ruolo dei Servizi di Epidemiologia e Prevenzione. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Rapporto sulla natalità in Campania 2000: R. Arsieri, A. Pugliese, M. Saporito, M. Triassi (Università di Napoli, Dip. Igiene - II Facoltà Medicina e Chirurgia, Oss. Epidem. Reg. Campania) Rapporto sulla natalità in Campania 2003: R. Arsieri, A. Pugliese, M. Saporito, M. Triassi (Università di Napoli, Dip. Igiene - II Facoltà Medicina e Chirurgia, Oss. Epidem. Reg. Campania) 75