Quando è cronico il dolore assume una

TERAPIA ANTALGICA ARTICOLI ORIGINALI MINERVA ANESTESIOL 2002;68:607-11 Validazione della versione italiana del Brief Pain Inventory nei pazienti con dolore cronico C. BONEZZI 1, A. NAVA 2, M. BARBIERI 1, R. BETTAGLIO 1, L. DEMARTINI 1, D. MIOTTI 1, L. PAULIN 1 A VALIDATION STUDY OF AN ITALIAN VERSION OF THE BRIEF PAIN INVENTORY IN THE PATIENTS WITH CHRONIC PAIN Background. The purpose of this study has been the validation of an Italian version of the Brief Pain Inventory (BPI), Breve Questionario per la valutazione del Dolore (BQVD), in patients with chronic pain not-caused by neoplastic illness. Methods. The analysis has been proposed to 113 patients affected by different kinds of chronic pain of non-neoplastic origin while hospitalized, both as outpatients or as inpatients. The descriptive analysis of the specimen and of each item of the BPI has been carried out. Moreover, the psychometric characteristics of the analysis, intended as an instrument to describe intensity of pain and its interference in the various aspects of life have been investigated, evaluating with factorial analysis its validity both as a construct, and its internal coherence calculating the Cronbach s alpha of the whole instrument and of each identifier with factorial analysis. Results. From the factorial analysis emerged a frame with three factors that have been identified as Pain intensity, Pain interference in emotional sphere and Interference in working activities. Conclusions. The Brief Pain Inventory can be Pervenuto il 28 agosto 2001. Accettato il 19 giugno 2002. Indirizzo per la richiesta di estratti: C. Bonezzi, Unità Operative di Cure Palliative e Terapia del Dolore, Fondazione S. Mauger, 27100 Pavia. E-mail: cbonezzi@fsm.it 1Fondazione S. Maugeri, Istituto Scientifico, Pavia Unità Operativa di Cure Palliative e Terapia del Dolore 2Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione Università degli Studi di Pavia, Pavia considered a suitable useful instrument in the global evaluation of patients affected by chronic pain since its allows a contemporaneous analysis of three factors that characterize the phenomenon and contribute equally in defining the various facet of the pain universe. The Italian version of the BPI may be included in the essential evaluation instruments in the diagnosis and therapy of chronic pain. Key words: Pain, diagnosis - Pain, psychology - Questionnaires - Work capacity evaluation - Factor analysis, statistical - Program, evaluation. Quando è cronico il dolore assume una centralità pressoché assoluta nella storia della malattia, la caratterizza, la qualifica come tale ed interferisce costantemente con la vita quotidiana del paziente 1. Si potrebbe forse affermare che quando è cronico il dolore diventa la malattia stessa, nella percezione del paziente; le attività quotidiane, le relazioni interpersonali, le emozioni, vengono profondamente scon- Vol. 68, N. 7-8 MINERVA ANESTESIOLOGICA 607

BONEZZI VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DEL BRIEF PAIN INVENTORY NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO volte dalla convivenza con il dolore 2. Nella pratica clinica la valutazione quantitativa e qualitativa del dolore costituisce una tappa fondamentale ed assolutamente indispensabile per impostare un efficace condotta terapeutica e per valutare il risultato della terapia. Allo scopo di completare la raccolta di dati sul paziente può essere utile il ricorso a strumenti di misura per una valutazione globale e multidimensionale del fenomeno 3. Il Brief Pain Inventory è un questionario nato per misurare l intensità e l impatto del dolore dovuto al cancro sulla vita quotidiana. Questo studio ha permesso di dimostrare la validità di questo strumento psicometrico anche nella valutazione clinica dei pazienti affetti da dolore cronico di origine non neoplastica. Materiali e metodi Un test multidimensionale è un test che consente di valutare più aspetti del medesimo oggetto. Il Brief Pain Inventory è uno strumento che ipotizza una struttura multidimensionale del dolore con componenti sensoriali, valutative ed affettive. Questo test, nominato inizialmente Wisconsin Brief Pain Questionnaire, è stato formulato da Cleeland 4 nel 1983 e proposto per la prima volta in USA a pazienti oncologici e a pazienti con artrite reumatoide 5. Il BPI è stato tradotto in diverse lingue e la sua validità, sperimentata in diversi paesi quali India 6, Cina 7, Giappone 8, Germania 9, Taiwan 10 e, sempre su pazienti oncologici, è stata dimostrata al di là delle differenze culturali. La versione italiana del BPI, Breve Questionario per la Valutazione del Dolore (BQVD), è stata tradotta per la prima volta da Marchettini ed è stata validata, su pazienti oncologici, da Caraceni nel 1996 11. La versione utilizzata in questo studio non è quella originariamente proposta da Marchettini, ma una versione sviluppata dall originale mediante back translation da Caraceni e Grassi. Tale versione conferma quella di Marchettini ad esclusione dell item Enjoyment of life tradotto come il gusto di vivere. Il BPI è stato formulato in una forma abbastanza comprensibile e richiede una spiegazione minima; in tal modo può essere utilizzato su un ampio numero di pazienti. Richiede mediamente quindici minuti sia per l autosomministrazione sia per la somministrazione tramite intervista. Tramite una scala numerica, presentata come una linea orizzontale di numeri che va da 0 (=assenza di dolore) a 10 (=massimo dolore immaginabile), viene considerata l intensità del dolore nelle ultime ventiquattro ore. Poiché il dolore può, nell arco della giornata, subire delle variazioni, viene chiesto al paziente di valutare l intensità del dolore peggiore, del dolore più lieve, del valore medio e quella del momento in cui si effettua il test. Un immagine del corpo umano consente di individuare la localizzazione del dolore, mentre una scala espressa in percentuale valuta l efficacia della terapia eventualmente instaurata. Sette domande valutano, anche in questo caso mediante una scala numerica presentata come una linea orizzontale di numeri che vanno da 0 (=assenza d interferenza) a 10 (=massima interferenza del dolore), quanto il dolore interferisca con l attività generale, con l umore, l abilità di camminare, l attività lavorativa, il sonno, i rapporti sociali, il gusto di vivere. Tutti i pazienti arruolati per lo studio erano affetti da patologie caratterizzate da dolore cronico. Poiché esiste già una conferma della validità di questo strumento nella misurazione del dolore su pazienti oncologici, non sono stati reclutati soggetti che, nel periodo di analisi del test, presentavano una diagnosi di neoplasia. Il numero di soggetti al quale proporre il test è stato stabilito nei termini di circa 10 pazienti per item. Il campione definitivo era costituito da 113 pazienti. Il test è stato proposto loro previo consenso informato, durante il loro ricovero sia in regime di day hospital (out-patients), sia in regime di ospedalizzazione superiore al giorno (inpatients). È stata effettuata l analisi descrittiva del campione; in particolare si sono analizzate le variabili sesso, età, e diagnosi al momen- 608 MINERVA ANESTESIOLOGICA Luglio-Agosto 2002

VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DEL BRIEF PAIN INVENTORY NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO BONEZZI to della selezione del campione, valutandone le distribuzioni di frequenza. È stata inoltre effettuata la statistica descrittiva (mediana e range) sia per ognuno dei quattro item che descrivono l intensità del dolore, sia per i 7 item descrittivi l interferenza del dolore. Le caratteristiche psicometriche del test, inteso come strumento descrivente l intensità del dolore e la sua interferenza nei vari aspetti della vita, sono state indagate valutando la validità di costrutto e la coerenza interna. Per quanto riguarda la validità di costrutto, prendendo come riferimento le analisi statistiche per validare la versione italiana su pazienti oncologici 11, 12, è stata effettuata l analisi fattoriale con rotazione Oblimin diretta definendo il numero di fattori in base al criterio di Kaiser (autovalori maggiori dell unità). La consistenza interna dello strumento è stata valutata calcolando l alpha di Cronbach globale e per ogni fattore identificato tramite l analisi fattoriale. Inoltre, per ciascun fattore emerso, è stato calcolato un punteggio globale, dato dalla somma dei punteggi ai singoli item, ed è stata infine svolta l analisi descrittiva dei tre punteggi relativi ai fattori identificati. Risultati Analisi descrittiva del campione e del test Il campione è risultato composto da 60 donne (53,1%) e 53 uomini (46,9%) con un età media di 58,9 anni (range 28-79). Al momento della somministrazione del test 39 soggetti (34,5%) risultavano avere una occupazione, 51 soggetti (45,2%) erano pensionati, 13 soggetti (11,5%) erano disoccupati e 10 soggetti (8,8%) erano momentaneamente o definitivamente inabili al lavoro a causa del dolore. Per quanto riguarda la diagnosi i pazienti risultavano così distribuiti: 44 (39%) di loro presentavano una diagnosi di radicolopatia, 20 (17,7%) presentavano quadri differenti di artrosi, 15 (13,3%) quadri di neuropatia, 13 (11,5%) quadri di osteoporosi, 8 TABELLA I. Analisi descrittiva degli item. Item Mediana Valore Valore massimo minimo Intensità peggiore 8 10 4 Intensità lieve 4 10 0 Intensità media 6 10 2 Intensità ora 5 10 0 Interferenza attività generali 8 10 0 Interferenza umore 7 10 0 Interferenza abilità camminare 8 10 0 Interferenza lavoro 8 10 0 Interferenza relazioni 4 10 0 Interferenza sonno 5 10 0 Interferenza gusto di vivere 5 10 0 (7%) erano affetti da artrite reumatoide o da altre connettivopatie, 7 (6,2%) da distrofia simpatico-riflessa, 6 (5,3%) da dolore miofasciale. Nella Tabella I vengono riportati i risultati dell analisi descrittiva di ogni items del test. Validità di costrutto Dalla validazione della versione italiana del BPI sui pazienti oncologici era emersa una struttura a due fattori definiti rispettivamente Severità del dolore ed Interferenza del dolore. Tali risultati presentavano, inoltre, una similarità strutturale con i risultati ottenuti in altri paesi, sempre su pazienti oncologici, dove erano state utilizzate versioni del BPI nella rispettiva lingua. Dall analisi fattoriale con rotazione Oblimin sul nostro campione, è tuttavia emersa una struttura a tre fattori con una varianza spiegata pari al 51% che meglio si adatta al BQVD, almeno nel campo del dolore cronico. Imponendo, invece, una struttura a due fattori la varianza scende al 42% e l accorpamento degli item non è soddisfacente dal punto di vista clinico. È stata, quindi, ritenuta valida una struttura a tre fattori. I tre fattori sono stati identificati come Intensità del dolore (primo fattore, cinque item), Interferenza nella vita emotiva (secondo fattore, tre item), Interferenza nelle attività lavorative (terzo fattore, tre item). Nelle Tabelle II, III e IV sono riportate rispettiva- Vol. 68, N. 7-8 MINERVA ANESTESIOLOGICA 609

BONEZZI VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DEL BRIEF PAIN INVENTORY NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO TABELLA II. Matrice di saturazione. Item Fattore 1 Fattore 2 Fattore 3 D5: dolore in media 0,89957 D4: dolore più lieve 0,69445 D6: dolore ora 0,59535 D3: dolore più lieve 0,48495 D9F: interferenza sonno 0,43974 D9E: interferenza relazioni 0,82569 D9B: interferenza umore 0,78957 D9G: interferenza gusto di vivere 0,68970 D9D: interferenza lavoro 0,86627 D9A: interferenza attività generale 0,70415 D9C: interferenza abilità camminare 0,53976 TABELLA III. Matrice di correlazione. Fattore 1 Fattore 2 Fattore 3 Fattore 1 1,0000 Fattore 2 0,2876 1,0000 Fattore 3 0,4543 0,3026 1,0000 mente la matrice di saturazione degli item, la matrice di correlazione tra i fattori identificati dall analisi fattoriale e l analisi descrittiva dei punteggi relativi ai tre fattori. Analisi della fedeltà La consistenza interna è stata valutata calcolando l alpha di Cronbach per l intero questionario e per ciascun fattore identificato. I valori ottenuti sono buoni e sono rispettivamente: 0,71 per il primo fattore, Intensità del dolore, 0,81 per il secondo fattore, Interferenza nella vita emotiva, 0,71 per il terzo, Interferenza nelle attività lavorative, mentre l α per l intero strumento è risultata 0,79. Discussioni e conclusioni Il maggior risultato di questo studio è stato la dimostrazione della validità di questo strumento psicometrico. Il BQVD può essere considerato un valido strumento di aiuto, nella pratica clinica, nella valutazione delle caratteristiche del dolore dei pazienti con dolore cronico. Per quanto riguarda le caratteristiche psicometriche dello strumento, bisogna rilevare che i coefficienti alpha per i tre fattori e per l intero strumento sono moderatamente buoni e questo suggerisce che l affidabilità del BQVD possa essere migliorata. Una considerazione particolare merita l item «sonno»; la matrice di saturazione mostra come tale item presenti valori di saturazione simili per il fattore I, cioè il fattore «Intensità», e per il fattore III, cioè il fattore «Interferenza nelle attività lavorative». Il BQVD può essere utilizzato come ulteriore conferma della complessità e della multidimensionalità che caratterizzano il fenomeno dolore cronico. I tre fattori identificati sono ciascuno espressione di aspetti ugualmente importanti dello stesso fenomeno: questo significa che l intensità del dolore (fattore I), l interferenza di quest ultimo nella vita emotiva (fattore II) e l interferenza nelle attività lavorative (fattore III) contribuiscono in eguale misura a definire le sfaccettature dell universo «dolore cronico». Sono, dunque, fattori che devono essere contemporaneamente considerati nell approccio ad un paziente con tale forma di dolore. In prospettiva si può allora formulare l ipotesi che il vantaggio dell utilizzo del BQVD sui pazienti con dolore cronico consista nella possibilità di programmare un trattamento analgesico mirato alle diverse componenti del dolore, e non solamente alla sua intensità. La vera importanza di questo test è, infatti, quella di occuparsi di 610 MINERVA ANESTESIOLOGICA Luglio-Agosto 2002

VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DEL BRIEF PAIN INVENTORY NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO BONEZZI TABELLA IV. Analisi descrittiva dei tre fattori. Range Media±DS Asimmetria Curtosi 1 fattore: intensità del dolore 0-50 28,473+9,229 0,164 0,661 2 fattore: interferenza vita emotiva 0-30 14,965+9,521 0,141 1,257 3 fattore: interferenza vita lavorativa 0-30 21,009+9,229 0,880 0,490 ogni aspetto del paziente sofferente e, quindi, di far emergere i differenti risultati che una scelta terapeutica è in grado di produrre. Nel dolore cronico, dove la completa analgesia è un risultato spesso impossibile, è importante cogliere ogni modificazione dei sintomi e dell impatto del dolore sulla vita del paziente. Il BQVD entra, quindi, a far parte degli strumenti valutativi essenziali nel percorso diagnostico-terapeutico del dolore cronico non legato a lesioni neoplastiche. Ringraziamenti. Si ringrazia per la collaborazione Augusto Caraceni, Dirigente Medico della Divisione di Cure Palliative e Terapia del Dolore dell Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. Riassunto Obiettivo. Lo scopo di questo studio è stato la validazione della versione italiana del Brief Pain Inventory (BPI), breve questionario per la valutazione del dolore (BQVD), sui pazienti con dolore cronico non causato da malattia neoplastica. Metodi. Il test è stato proposto a 113 pazienti affetti da forme diverse di dolore cronico di natura non neoplastica durante il loro ricovero sia in regime di day hospital (out-patients), sia in regime di ospedalizzazione superiore al giorno (in-patients). È stata effettuata l analisi descrittiva del campione e l analisi descrittiva degli item che costituiscono il BPI. Sono, inoltre, state indagate le caratteristiche psicometriche del test, inteso come strumento descrivente l intensità del dolore e la sua interferenza nei vari aspetti della vita, valutando sia la validità di costrutto mediante analisi fattoriale, sia la coerenza interna calcolando l alpha di Cronbach dell intero strumento e di ogni fattore identificato mediante l analisi fattoriale. Risultati. Dall analisi fattoriale è emersa una struttura a tre fattori che sono stati identificati come Intensità del dolore, Interferenza del dolore nella sfera emotiva e Interferenza nelle attività lavorative. Conclusioni. Il Brief Pain Inventory può essere considerato un valido strumento di aiuto nella valutazione globale del paziente affetto da dolore cronico poiché consente di analizzare contemporaneamente tre fattori che caratterizzano questo fenomeno e contribuiscono in eguale misura a definire le sfaccettature dell universo dolore. Il BPI, nella sua versione italiana entra a far parte degli strumenti valutativi essenziali nel percorso diagnostico-terapeutico del dolore cronico. Key words: Dolore cronico, diagnosi - Questionari - Dolore, psicologia. Bibliografia 1. Bonica JJ. Considerazioni generali sul dolore cronico. Il Dolore: diagnosi prognosi e terapia. II edizione. Roma: Antonio Delfino Editore; 1992. p. 179-89. 2. Loeser JD. Pain and suffering. Clin J Pain 2000;16(2 Suppl.):S2-6. 3. Wolff BB. Laboratory methods of pain measurement. In: Melzack R, editor. Pain measurement and assessment. New York: Raven Press; 1983. 4. Randall L, Daut E, Cleeland CS. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain 1983;17:197-210. 5. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment. Global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med 1994;23: 129-38. 6. Saxena A, Mendoza T, Cleeland CS. The assessment of cancer pain in north India: the validation of the Hindi Brief Pain Inventory-BPI-H. J Pain Symptom Manage; 1999;17:27-41. 7. Wang XS, Mendoza TR, Gao SZ, Cleeland CS. The Chinese version of the Brief Pain Inventory (BPI-C): its development and use in a study of cancer pain. Pain 1996;67:407-16. 8. Uki J, Mendoza T, Cleeland CS, Nakamura Y, Takeda F. A brief cancer pain assessment tool in Japanese: the utility of the Japanese Brief Pain Inventory-BPI-J. J Pain Symptom Manage 1998;16:364-73. 9. Radbruch L, Loick G, Kiencke P, Lindena G, Sabatowski R, Grond S et al. Validation of the German version of the Brief Pain Inventory. J Pain Symptom Manage 1999; 18:180-7. 10. Ger LP, Ho ST, Sun WZ, Wang MS, Cleeland CS. Validation of the Brief Pain Inventory in a Taiwanese population. J Pain Symptom Manage 1999;18:316-22. 11. Caraceni A, Mendoza TR, Mercaglia E, Baratella C, Edwards K, Serlin CS et al. A validation study of an Italian version of the Brief Pain Inventory (Breve Questionario per la Valutazione del Dolore). Pain 1999; 65:87-92. 12. Serlin CS, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards K, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate, or severe? Grading pain severity by its interference whit function. Pain 1995;61:277-84. Vol. 68, N. 7-8 MINERVA ANESTESIOLOGICA 611