Il ruolo della Diagnostica per Immagini Vittorio Miele AO S. Camillo-Forlanini Roma UOC Diagnostica per Immagini Cardiovascolare e d Urgenza
Trauma in età pediatrica Causa più frequente di morte ed invalidità da 1 a 14 anni, rispetto a tutte le altre patologie maggiori: neoplasie, polmoniti, meningiti, cardiopatie ecc. Negli USA: 22 milioni di bambini /anno subiscono un trauma Nei bambini <1 anno 1000 decessi/anno per cadute, ustioni, annegamenti o soffocamenti. Fattori predisponenti sono fame o stanchezza o un ambiente nuovo (trasloco o vacanze). Nell adolescenza la causa più frequente sono incidenti stradali (passeggero pedone ciclista), seguiti dagli omicidi Incidenza di 4/100.000 bambini con < 1 anno, 7/ 100.000 bambini da 1 a 14 anni, 40/100.000 nell'età compresa tra i 15 e i 24 anni Cadute ed incidenti: 90% dei traumi
Dinamica
Differenze anatomo-fisiologiche con l adulto A causa dell elevato rapporto tra superficie corporea e volume corporeo l energia trasmessa determina una maggiore forza applicata per unità di superficie corporea. Minore quantità di tessuto adiposo Minore quantità di tessuto elastico Maggiore vicinanza organi interni Scheletro più flessibile danno possibile in assenza di frattura Se presente una frattura costale ipotizzare alto trasferimento di energia Rapporto superficie/volume corporeo alto alla nascita diminuisce con la crescita Molto temibile l ipotermia
Trauma pediatrico Meccanismi e caratteristiche fisiche lesioni multiple Ipotizzare l interessamento di tutti gli organi fin quando non si dimostri il contrario I bambini traumatizzati possono peggiorare rapidamente e sviluppare temibili complicanze Mortalità per trauma toracico: 15-25% Mortalità per trauma addominale: 3-15%
Trauma pediatrico Nella gestione del trauma pediatrico le priorità sono le stesse dell adulto ma è bene ricordare che: il bambino non è un piccolo adulto, poiché si differenzia per caratteristiche anatomo-fisiologiche e psichiche che ne modificano la risposta al trauma e alle cure conseguenti
Trauma pediatrico L imaging gioca un ruolo fondamentale nei traumi in età pediatrica Sintomi: non sempre riferiti con chiarezza Esame obiettivo: difficile esecuzione Torace: alta incidenza di lesioni interne in assenza di fratture costali Addome: è la regione anatomica che più di frequente subisce lesioni non diagnosticate tempestivamente e potenzialmente fatali (mortalità 8%)
Traumi addominali in età pediatrica Quale ruolo per l Ecografia? Quale ruolo per la TC?
Traumi addominali Di fronte al trauma ad alta energia le procedure diagnostiche nel bambino sono le stesse che nell adulto Pazienti emodinamicamente instabili Pazienti emodinamicamente stabili RX torace Ecografia FAST TC multistrato
Trauma ad alta energia Tomografia Computerizzata multistrato Esame panoramico Valutazione completa ed accurata di tutti gli organi Valutazione degli indicatori prognostici (estensione della lesione, coinvolgimento strutture vascolari, sanguinamento attivo) Ricostruzioni multiplanari Nel paziente politraumatizzato emodinamicamente stabile o stabilizzato dopo rianimazione primaria la TCms è la metodica di scelta per l inquadramento diagnostico e prognostico
Traumi addominali isolati Nel bambino, come nell adulto, gli organi coinvolti più frequentemente sono il fegato, la milza e i reni, in rapporto a: Sede (contiguità con coste, rachide e diaframma) Dimensioni Consistenza parenchimatosa Posizione fissa
Traumi addominali isolati Quale ruolo per l Ecografia? Ricerca di liquido libero in addome (emoperitoneo) Ricerca di lesioni degli organi addominali
Traumi addominali Quale ruolo per l Ecografia? Ricerca di liquido libero in addome (emoperitoneo) Ricerca di lesioni degli organi addominali
Traumi addominali Limiti dell ecografia di base Limitazioni tecniche di esecuzione dell esame correlate alle condizioni cliniche del paziente Bassa accuratezza diagnostica nella definizione ed estensione delle lesioni parenchimali traumatiche rispetto alla TC con mdc (gold standard) Scarsa panoramicità e panesplorabilità Scarsa sensibilità nel rilievo dell emoretroperitoneo
Traumi addominali Possibilità della CEUS Identificazione delle lesioni degli organi solidi Stadiazione delle lesioni Follow-up dei pazienti trattati conservativamente
CEUS Identificazione delle lesioni I mdc di II generazione permettono lo studio real-time della perfusione e le diverse fasi vascolari Il segnale proveniente dai tessuti inerti è quasi del tutto cancellato Possibilità di rilevare lesioni inapprezzabili all ecografia di base La sensibilità, rispetto all eco senza mdc, sale dal 45,7% al 91,4% (Valentino M, AJR, 2006) I focolai lacero-contusivi e gli ematomi (aree avascolari) appaiono ipoecogeni rispetto al parenchima sano circostante che appare iperecogeno dopo mdc L ecocontrasto, sfruttando un segnale di tipo vascolare, permette di identificare l eventuale presenza di sanguinamento (fuoriuscita di microbolle) Massima evidenza delle lesioni nella fase venosa
CEUS Indicazioni Traumi localizzati Traumi a bassa energia cinetica Pazienti collaboranti Pazienti pediatrici Follow-up dei pazienti in trattamento conservativo
CEUS Identificazione delle lesioni Lesione epatica di I grado Maggiore sensibilità nell identificazione di piccole lesioni
CEUS Stadiazione delle lesioni Lesione epatica di II grado affiorante
CEUS Stadiazione delle lesioni Lesione epatica di III grado intraparenchimale Bambina, 10 aa, trauma diretto all ipocondrio dx (calcio di cavallo)
CEUS Stadiazione delle lesioni Lesione epatica di III grado
Semeiotica TC: Emorragia attiva Caduta dal monopattino, trauma localizzato, lacerazione della capsula epatica e sanguinamento attivo
Lacerazione epatica sanguinamento attivo
Lesione splenica di II grado affiorante alla capsula
Lesione splenica di III grado affiorante
Frattura completa di milza
Lacerazione al 1/3 medio del rene dx Ematoma perirenale
Traumi del pancreas Rispetto all adulto, i traumi del pancreas nel bambino sono più frequenti Il meccanismo più comune è la compressione del pancreas contro il rachide lombare retrostante Dovuti ad un urto diretto della regione epigastrica Minor protezione da parte della parete addominale anteriore Nel bambino: tipico il trauma da urto della regione epigastrica contro il manubrio della bicicletta Regione più colpita: corpo-istmo
Traumi pancreatici Stadiazione di gravità Grado A: Contusione o lacerazione superficiale (< 50%) Grado B1: Lacerazione profonda (> 50%) corpo- coda Grado B2: Transezione del corpo - coda Grado C1: Lacerazione profonda della testa Grado C2: Transezione della testa Wong YJ, JCAT, 1997 Esiste una lesione traumatica del pancreas? Lacerazione parziale o transezione (frattura)? Frattura distale o prossimale? Lesione del dotto? Frattura comminuta/distruzione del pancreas? Complicanze?
Trauma pancreatico integrazione tra metodiche
Trauma associato del lobo sinistro del fegato e del corpo del pancreas In età pediatrica anche traumi lievi possono determinare una lesione Lesione del lobo sinistro Transezione del corpo pancreatico (B2) Cause: ridotto spessore, scarso sviluppo e ridotto tono dei piani muscolari della parete addominale
Transezione del corpo del pancreas, senza diastasi dei frammenti, con sezione del dotto di Wirsung Modesta ectasia del dotto a livello della parte distale del corpo e della coda
Transezione della testa del pancreas Grado C2
Traumi del pancreas Tomografia Computerizzata Valutazione accurata del danno pancreatico Esplorazione panoramica: valutazione del coinvolgimento multiorgano e rilievo delle eventuali complicanze Velocità di esecuzione Il limite è la difficoltà a stabilire con precisione la sede della eventuale lesione del dotto del Wirsung, di cui si può solo ipotizzarne un coinvolgimento in relazione all entità e alla sede del danno parenchimale
Conclusioni In età pediatrica, sia nelle emergenze traumatiche che non traumatiche, il quadro clinico è spesso aspecifico, a fronte di una situazione generale che può essere rapidamente ingravescente. A differenza che nell adulto, in cui l uso della TC è ormai prevalente e consolidato, la diagnostica per immagini in urgenza poggia ancora in modo importante su radiologia tradizionale ed ecografia. E necessario quindi che il radiologo conosca i quadri patologici più comuni in questa fascia di età e i corrispondenti reperti di imaging che possono orientare la diagnosi e l iter terapeutico.