Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e Riabilitazione Direttore prof. Paolo Rossi ARTRITE REUMATOIDE: UN APPROCCIO INTERDISCIPLINARE incontri "martedi salute" 15 aprile 2014 SSVD C nt A t it R m t id S.S.V.D Centro Artrite Reumatoide Responsabile dr. Paolo Clerico
1 Artrite Reumatoide: dai sintomi alla diagnosi 2 Quali sono gli specialisti di riferimento per la cura dell Artrite Reumatoide 3 Perché una rete di servizi basata su competenze interdisciplinari
1 Artrite Reumatoide: dai sintomi i alla diagnosii
Artrite Reumatoide malattia infiammatoria cronica articolare eziologia multifattoriale patogenesi autoimmune frequernte coinvolgimento sistemico alta prevalenza (0.5 5-1%) F>M elevato impatto sociale soggetti relativamente giovani (25-45 aa) potenziale invalidità
Eziologia multifattoriale Fattori genetici Agenti infettivi Autoimmunità Fattori ormonali Fattori ambientali
Artrite auto-immune Reazione a sostanze che l organismo riconosce come estranee (batteri, virus, antigeni ambientali, antigeni i self precedentemente t nascosti)
Artriti autoimmuni Artrite reumatoide Spondiloartriti Artrite psoriasica Spondilite anchilosante Artriti associate a morbo di Crohn Artriti reattive Artrite in corso di connettivite e vasculite
Early arthritis: evoluzione nel tempo early arthritis artrite persistente remissione artrite reumatoide spondiloartrite
Patogenesi del danno articolare
Artrite Reumatoide: dati clinici i i Poliartrite simmetrica Le articolazioni i i sono: tumefatte dolenti La malattia inizia a livello di: mani, polsi caviglie, piedi In seguito può interessare: gomiti, spalle, ginocchia, anche
Artrite Reumatoide: dati clinici Infiammazione della membrana sinoviale Danno articolare: Cartilagine Osso subcondrale Tessuti adiacenti
Reumatismi infiammatori cronici: meccanismi fisiopatologici dolore infiammazione degenerazione
Sedi articolari i colpite
Segni e sintomi Dolore articolare Rigidità mattutina > 1h Tumefazione articolare Limitazione funzionale Affaticabilità ff Depressione
Diagnosi Dati clinici: -anamnesi -esame obiettivo Esami ematologici: - indici di flogosi (Ves, PCR) - fattore reumatoide e ac anti CCP Esami strumentali -esame radiografico - ecografia articolare - RMN articolare Bi i i i l Biopsia sinoviale: -ago biopsia percutanea -biopsia artroscopica o chirurgica
Evoluzione del danno articolare Osteoporosi iuxta-articolare Erosioni periarticolari Restringimento dello spazio articolare Distruzione i articolare
Fattori predittivi: prognosi sfavorevole Attività lavorative manuali Sesso maschile Età >50 Familiarità per artrite reunmatoide Indici di flogosi elevati (VES, PCR) FR positivo Anti CCP positivi HLA-DR4 Noduli reumatoidi Impegno sistemico
Interessamento articolare ed extrarticolare
Cute noduli reumatoidi sottocutanei, t vasculite Occhi cheratocongiuntivite ti it Apparato respiratorio Fibrosi i interstiziale, i i versamento pleurico Cuore coronaropatia, versamento pericardico Apparato gastro-enterico ulcere da FANS e cortisone, aumento enzimi epatici Manifestazioni Renali IRC da FANS Manifestazioni neurologiche g neuropatia periferica, compressione midollare cervicale
Il trattamento precoce dell' artrite reumatoiode A LATTIA INIZ ZIO MA FASE PRECOCE FASE STABILIZZATA ED EVOLUTA DISABI ILITÀ FINESTRA DI OPPORTUNITÀ DANNO RADIOLOGICO GIÀ DOCUMENTABILE DOPO 1-2 ANNI
Trattamento dell' Early arthritis Accesso rapido alla struttura reumatologica Obiettivo: Conferma diagnostica Definizione programma terapeutico Follow up periodico
Costi Sociali e Disabilità (HAQ) G.Kobelt et al. Economic consequences of the progression of rheumatoid arthritis in Sweden, Arthritis Rheum.1999;42:347-356356
2 Quali sono gli specialisti di riferimento per la cura dell artrite reumatoide
Reumatologo diagnosi e terapia medica delle malattie articolari, muscolo-scheletriche e del tessuto connettivo
Ortopedico diagnosi e terapia delle malattie articolari e muscolo-scheletriche di competenza chirurgica
Fisiatra diagnosi e terapia riabilitativa delle malattie articolari, muscolo-scheletriche, neurologiche e internistiche
Farmaci antireumatici Anti-infiammatori Farmaci di fondo per l artrite (DMARDs) Analgesici i Farmaci biotecnologici Farmaci per l osteoporosi
Farmaci anti-infiammatori FANS tradizionali COX2 selettivi Cortisonici Sistemici Ad azione locale
FANS vs Corticosteroidi Entrambi rducono l' infiammazione ma non fermano la distruzione articolare I FANS vanno usati con cautela nelle persone anziane I corticosteroidi aumentano il rischio di osteoporosi e devono essere impiegati soprattutto nelle fasi di acutizzazione della malattia
Farmaci di fondo per l artrite Sono i farmaci più largamente utilizzati Antimalarici di sintesi Sulfasalazina l Methotrexate Leflunomide
Farmaci biotecnologici i i Utilizzati in una percentuale limitata di pazienti Farmaci selettivi diretti contro: Determinate citochine pro-infiammatorie TNF IL6 Determinate popolazioni cellulari: CD20 CD28
CD20 Plasma cell La rivoluzione dei biotecnologici CD28 B cell T cell Antigen- presenting cell IL-6 Soluble factors and direct contact TNF-α IFN-g Macrophage RANKL Osteoclast Synoviocytes TNF-α IL-1 IL-6 Chondrocytes Pannus Articular cartilage Collagenases/Metalloproteinases Adapted from Smolen JS Nature Rev Drug Dis 2003;2:473-88.
La bilancia citochinica Pro-infiammatoria Anti-infiammatoria i t i Anti IL-1 IL- 1 Anti TNF Anti IL-6 IL- 6 TNF
Farmaci analgesici Analgesici non oppioidi Analgesici oppioidi Associazione di non oppioidi + oppioidi Antidepressivi Antiepilettici Anestetici locali
evoluzione del dolore acuto in dolore cronico dolore acuto = fisiologico dolore cronico = patologico
Farmaci per l osteoporosi Calcio Vitamina D3 Bisfosfonati Ranelato di stronzio Teriparatide Denosumab
Decorso clinico: dati storici Inizio insidioso (settimane mesi) Diagnosi tardiva Decorso clinico generalmente progressivo Evoluzione: - 10% possibile remissione completa - 30% decorso lieve e intermittente - 60% artrite evolutiva Il 90% delle articolazioni danneggiate viene colpito già nel corso dei primi 2 anni
Decorso clinico: dati attuali Diagnosi precoce (early arthritis) Terapia medica preventiva Evoluzione: - 20% possibile remissione completa - 50% decorso lieve e intermittente - 30% artrite evolutiva Con la terapia medica è possibile fermare l evolutazione del danno articolare da causa infiammatoria i ma non quello da causa meccanica
Evoluzione della chirurgia i dell artrite reumatoide media interventi per paziente 1 0,5 artrite artrosi -osteoporosi 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Atit Artrite reumatoide evolutiva attività di malattia elevata disabilità da causa infiammatoria disabilità da causa infiammatoria e meccanica disabilità da causa prevalentemente meccanica
ALATT IA EVO OLUTIV VA Il trattamento interdisciplinare dell' artrite evolutiva intervento precoce intervento tardivo ONE DELLA DISABI ILITÀ INI IZIO M Tempo ideale dell' intervento Danno anatomico in altri distretti articolari da causa meccanica ACCELL LERAZI Aarticolari da causa "meccanica"
Reumatismi infiammatori cronici: trattamento interdisciplinare medico chirurgico i riabilitativo
L intervento chirurgico non deve essere un fatto isolato piano di cura individuale e interdisciplinare basato sulla valutazione della disabilità
La prospettiva del fisiatra: Il progetto riabilitativo precede e completa l intervento chirurgico
Trattamento chirurgico: efficacia del trattamento L importanza del " fattore tempo Rinviare l intervento significa spesso ridurre le possibilità di successo e aumentare i rischi di complicanze legati alla anestesia e all intervento TEMPO A B
Presa in carico interdisciplinare Nei pazienti che presentano: -deformità articolari multiple -sinovite persistente in singoli distretti articolari -gravi aspetti erosivi i o degenerativi i articolari i -rapido peggioramento della disabilità
3 Perché una rete di servizi basata su competenze interdisciplinari
La riduzione delle risorse disponibili con conseguente riduzione dei posti letto e dei tempi di ricovero ospedaliero comporta una revisione dei modelli organizzativi e dei percorsi di cura a livello interdisciplinare
Reumatologo
Reumatologia: ampia gamma di patologie ALTA PREVALENZA IMPEGNO SCHELETRICO fibromialgia artrosi artrite reumatoide spondiloartriti connettiviti vasculiti BASSA PREVALENZA DANNO VISCERALE
Patologie a comportamento clinico differente Patologie a prevalente impegno articolare: artrosi artrite reumatoide spondiloartriti Patologie a prevalente impegno viscerale: connettiviti vasculiti Patologie associate a dolore muscolo-scheletrico: scheletrico: fibromialgia lombalgia c ronica
Modelli organizzativi: come gestire la complessità Nelle patologie ad alta complessità il modello organizzativo più efficiente è quello delle reti cliniche integrate
Teoria delle reti: Hub and spokes concentrazione della casistica più complessa in un numero limitato di centri (Hub) connessi funzionalmente con i centri periferici (Spokes)
Teoria delle reti: Hub and spokes obiettivo: migliorare l efficienza dei servizi sulla base di chi fa cosa con conseguente ripartizione delle risorse disponibili
Rete dei Servizi in ambito Reumatologico: dal MMG allo SPECIALISTA medico di medicina i generale ambulatorio specialistico (ASL) struttura reumatologica (ASL - ASO) centro interdisciplinare (ASO)
Rete dei Servizi in ambito Reumatologico: dal MMG allo SPECIALISTA centro interdisciplinare dedicato patologia articolare terapia del dolore evolutiva muscolo scheletrico patologia viscerale evolutiva
Rheuma Surgery: a comprehensive care in a combined unit Vainio - Heinola (Finland) - anni '60 La chirurgia del reumatismo deve essere integrata in una rete di servizi dedicati alla diagnosi e al trattamento di queste patologie l obiettivo è il trattamento precoce delle forme evolutive in un ottica interdisciplinare patient t oriented
Centro Artrite Reumatoide: Il nostro modello organizzativo Terapia medica Chirurgia i artroscopica Chirurgia ricostruttiva Chirurgia protesica Riabilitazione Terapia antalgica
prof. A. Anania dr. S. Megaterio dr.ssa A. Tellini dr. P.F. Triolo Grazie!