Medico e Medico Veterinario: una sinergia nel controllo delle zoonosi alimentari

Università di Bologna - Facoltà di Medicina Veterinaria 19 marzo 2010 Medico e Medico Veterinario: una sinergia nel controllo delle zoonosi alimentari Attualità delle malattie trasmesse da alimenti Emilia Guberti Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Sanità Pubblica AUSL Bologna -

MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI Malattie acute associate al consumo di alimenti comprendono infezioni, tossinfezioni, infestazioni ed intossicazioni Sintomi solitamente gastroenterici vomito nausea diarrea Le M.T.A. si manifestano con maggiore gravità nelle popolazioni più sensibili bambini anziani

EFFETTI diretti e indiretti delle M.T.A. Danni alla salute Sanzioni Perdita immagine Danno economico

LA SORVEGLIANZA Sistema di Sorveglianza degli episodi epidemici di MTA ( ISS ) dal 1988 RER guida agli interventi di vigilanza-controllo, formazione ed educazione sanitaria Sorveglianza Malattie Trasmesse da Alimenti Episodi (o focolai) epidemici di MTA definiti come due o più casi di malattia correlati al consumo di un alimento comune. Unica eccezione: botulismo, intossicazioni da tossine marine o da s.chimiche

MTA Tossinfezioni Alimentari Oms : maggior parte delle morti per diarrea (oltre 2 milioni nel mondo nel 2000) sono dovute a TA che nei soli paesi industrializzati interessano il 30% della popolazione ogni anno Cdc americani USA circa 76 milioni di persone si ammalano ogni anno per TA (325 mila ospedalizzate e 5200 morti) solo 18% dei patogeni sono conosciuti. Nel 2002, il FoodNet-Cdc (attivo da 1997) ha rilevato una diminuzione netta della presenza di Campylobacter e di Listeria (del 24 e del 38 per cento rispettivamente), anche se tuttora la maggiore incidenza in termini di malattie deriva da Salmonella, Campylobacter e Shigella.

MTA-TOSSINFEZIONI ALIMENTARI UE La Direttiva 92/117/CEE impegna gli Stati membri a introdurre sistemi di sorveglianza più efficaci e coordinati Più diffuse causate da batteri come Campylobacter, Salmonella, Listeria e da virus che penetrano nell organismo attraverso il tratto gastrointestinale, dove spesso si avvertono i primi sintomi. Il CAMPYLOBACTER è la causa batterica di diarrea più frequente nell UE. La carne di pollo cruda è spesso contaminata dal Campylobacter; può vivere negli intestini dei volatili sani. Il consumo di pollo poco cotto o di cibi pronti entrati in contatto con carne di pollo cruda è la causa alimentare più comune all origine di questa infezione. Il Campylobacter provoca febbre, diarrea, crampi addominali e può essere responsabile dell insorgere di postumi le condizioni patologiche/croniche che possono derivare da una malattia. EFSA e ECDC Report 2008

Report Comunità Europea (27 stati membri) su incidenza zoonosi, agenti zoonotici ed epidemie alimentari( EFSA e ECDC ) 2008 Campylobacter umana confermata 1 posto con 131.468 casi segnalati. Secondo studi recenti la manipolazione, la preparazione e il consumo di carne ottenuta dai broiler (polli) sembra direttamente responsabile del 20-30 % di casi umani di campilobatteriosi. Altri tipi di studi suggeriscono che all origine del 50-80 % di tutti i casi umani possano esserci batteri provenienti dai polli. *PARERE gruppo di esperti scientifici sui pericoli biologici (BIOHAZ) dell EFSA gennaio 2010

Salmonella spp TOSSINFEZIONI ALIMENTARI - UE SALMONELLA comunemente ospite negli intestini di uccelli e mammiferi, può essere trasmesso all uomo attraverso gli alimenti, in particolare tramite uova e carne Si manifesta generalmente con febbre, diarrea e crampi addominali, se entra nel circolo sanguigno può causare infezioni potenzialmente letali

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI - UE INFEZIONI DA LISTERIA meno comuni di quelle provocate da Campylobacter e Salmonella, sono responsabili di un elevato tasso di mortalità, in particolare in gruppi vulnerabili come gli anziani,molto pericolose per le gestanti perché possono causare infezioni fetali, morti fetali e parti di feti morti. I cibi pronti, come formaggi e prodotti a base di pesce o carne, sono spesso all origine delle infezioni nell uomo.

5 332 epidemie di origine alimentare responsabili di 45.622 casi di malattie e infezioni nell uomo, di 6 230 ricoveri e di 32 decessi. Cause Report ( 27 stati membri) EFSA e ECDC MTA (CE) Unione Europea 2008 Salmonella (35,4%), virus (13,1%) e tossine batteriche (9,8%). Le più importanti fonti alimentari sono state uova e prodotti a base di uova (23,1%), carne suina e prodotti derivati (10,2%) e pasti misti o a buffet (9,2%). Inoltre 12 casi di infezione attribuibili all acqua contaminata di sorgenti di acqua potabile pubbliche e private. EFSA e ECDC Report 2008

Report Comunità Europea (27 stati membri) su incidenza zoonosi, agenti zoonotici ed epidemie alimentari( EFSA e ECDC ) 2008 Salmonellosi umana confermata 2 posto con 131.468 casi segnalati. 5 anno consecutivo che UE registra un calo statisticamente significativo dei casi di salmonella netta riduzione di infezioni da S. enteritidis aumento casi di S. typhimurium Salmonellosi animale Nel 2008 importante calo di S. enteritidis e S. typhimurium nelle galline ovaiole (nuovi programmi di controllo) Salmonella rinvenuta in carni crude di pollo (5,1%), di tacchino (5,6%) e di maiale (0,7%), non conformità ai criteri Ce per Salmonella osservati in carne macinata e preparati a base di carne rara in altri alimenti( lattiero-caseari, frutta ed ortaggi) riferite contaminazione in germogli, erbe e spezie

MTA ITALIA 2008 Informazioni sulle focolai di tossinfezioni alimentari (TA) derivano dal sistema di notifica obbligatorio delle malattie infettive, in particolare riferibili alla classe IV, dei focolai epidemici. Problemi: sottonotifica, ma anche dalla mancata diagnosi etiologica attribuibile a uno scarso ricorso ad accertamenti di laboratorio in caso di sintomatologia compatibile con TA. Progetto Ccm Iss-Cnesps migliorare il sistema di sorveglianza delle TA la rete dei laboratori di 1 e 2 livello, oltre a produrre protocolli e linee guida.

MTA ITALIA 2008 245 epidemie di origine alimentare Di cui 184 Episodi - Salmonella (75 %) 459 casi 23 Episodi - Campylobacter (9%) -82 casi 26 Episodi - Virus (10,6%) e 12 episodi tossine batteriche (5%) 0 episodi Listeria casi 39 (2004) 69 (2007) EFSA e ECDC Report 2008

Listeriosi in Italia Segnalazione obbligatoria dal 1993 Prevalenza casi clinici sporadici Andamento clinico severo con elevata letalità (20%) (anziani, immunodepressi, bambini,donne gravide ) Legata essenzialmente all assunzione di cibo contaminato Rari episodi epidemici 18 casi non invasivi 1993 insalata di riso, 1566 casi 1996 insalata di tonno e mais, 1 episodio (1999) coinvolte 38 persone Casi sporadici sono comuni 2004 (32)-2007(69) recentemente 1 caso correlato a gorgonzola

INFEZIONI da E.COLI 0157 ed ALTRI E.COLI PRODUTTORI di VEROCITOTOSSINA (VTEC) nella POPOLAZIONE UMANA Il sistema di sorveglianza nazionale della SEU in età pediatrica (1988) La maggior parte dei centri di nefrologia pediatrica italiani aderiscono al Gruppo di Studio sulla SEU della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica e notificano i casi osservati, inviando campioni di feci e siero all'iss per la diagnosi di laboratorio dell'infezione da VTEC. ll programma di sorveglianza delle diarree emorragiche, in collaborazione con l'associazione Microbiologi Clinici Italiani. L'invio all'iss di stipiti identificati come sospetti VTEC isolati dall'uomo, dagli animali e dagli alimenti dai laboratori del SSN per la conferma dell'identificazione e la registrazione dell'isolamento. Fra il 2005 e il 2006 sono stati registrati in Italia 76 casi di Seu, 39 dei quali provocati dalla tossina Vtec Nel 2009: quasi 40 in Italia i casi sospetti di sindrome emoliticouremica, distribuiti in tutta Italia, con una maggiore frequenza nelle regioni padane, in Campania, Puglia e nella zona attorno a Roma.

L allerta rapido (RASFF) CE 3204 notifiche - 2009 659 segnalazioni I maggiori contaminanti microbiologici riguardano Salmonella ( 314 notifiche contro le 334 dell anno precedente) Listeria e riscontro di larve di Anisakis. Fonte rapporto 2009 Ministero della Salute

L allerta rapido (RASFF) CE 659 segnalazioni contaminanti microbiologici 2009 Parassiti 70 C.Microbiologici 98 Listeria (47) E. Coli (26) e Salmonella (17) Di 141 notifiche 70 C.Microbiologica Salmonella (48) Di 92 notifiche 68 natura microbiologica principalmente salmonella (60) 23 notifiche di natura microbiologica principalmente listeria(13) Fonte rapporto 2009 Ministero della Salute

MTA in Emilia Romagna 1988-2007 EPISODI 1.946 (69% casa privata, 31% ristorazione collettiva) MALATI 16.343 ESPOSTI 45.597 MALATI/ESPOSTI : 11,3% (1988) 62,9 ( 2005) valore medio = 35,8 % OSPEDALIZZATI/MALATI : 31% ( 1988) 7,5 (2005) DECESSI 19 concentrati principalmente negli anni 1991-1994, 16 decessi (84%) persone affette da salmonellosi TASSO DI LETALITÀ ovvero deceduti / malati) = 1,2 per 1.000 Dal 1998 non si registrano decessi tra i malati Fonte Report 2008 Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche per la salute

In Emilia Romagna 1946 episodi di M.T.A.., 16.343 casi (69% casa privata, 31%ristorazione collettiva) Episodi di Malattie Trasmesse da Alimenti in Emilia Romagna 1988-2007 250 200 150 100 50 0 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 altri agenti salmonelle

Casi - MTA in Emilia Romagna 1988-2007 su un totale di 16.341 casi: 5.813 malati (35,6%) - ristorazione pubblica (media 13,6 casi per episodio) 5.177 malati (31,7%) - case private ( media 3,9 casi per episodio) 3.142 malati (19,2%) - ristorazione collettiva gruppi a rischio ( 73,1 casi/ep) Escludendo episodio 1994 mense scolastiche del Comune di Bologna (>2000 soggetti) medio di casi per episodio si abbassa a 20,0 1.373 casi (8,4%) - mense aziendali o universitarie ( 29,2 casi /episodio) 511 casi (3,1%, media di 8,5 casi per episodio) gastronomie e rosticcerie Fonte Report 2008 Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche per la salute

Salmonellosi in Emilia Romagna 1988-2007 EPISODI 1. casa privata 74%, 2. ristorazione pubblica 17,2% 3. gastronomie e rosticcerie 2,9% 4. ristorazione collettiva per gruppi a rischio 2,1% 5. mense aziendali e universitarie mentre solo l 1,7% CASI il numero di persone coinvolte in un singolo episodio in sede di ristorazione collettiva per gruppi a rischio è 25 volte maggiore (100,5) rispetto a quello osservato in case private Fonte Report 2008 Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche per la salute

Salmonellosi in Emilia Romagna Nel biennio 2006-2007 gli episodi di salmonellosi sono diminuiti del 27% rispetto al 2004-2005 (41 episodi) e dell 89% rispetto 1996-1997 (274 episodi). Numero di episodi si è ridotto in modo omogeneo tra le Aziende USL e che nell ultimo anno osservato 6 Aziende su 11 (55%) non hanno ricevuto alcuna segnalazione di episodi da Salmonella. Fonte Report 2008 Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche per la salute

Gli alimenti maggiormente associati a M.T.A. Uova 51(70)% Carne 10 (8%) Pesce 7 (2)% 19% Funghi 6%

FATTORI DI RISCHIO DI MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI IN EMILIA ROMAGNA ( 1988-2002 ) scorretta preparazione 1% più giorni fra preparazione e consumo 8% Cottura inadeguata 11% scorretto mantenimento temperatura 24% Cibo crudo 10% contaminazione dell'attrezzatura 8% altri fattori 10% cibo ottenuto da fonti incerte 8% cibi cotti con cibi crudi 7% cattiva igiene dell'alimentarista 13%

FATTORI DI RISCHIO DI M.T.A. Individuati per AMBITO di PREPARAZIONE (1988 2007) Altro Cibo crudo Scorretta preparazione Alimentarista colonizzato Più giorni fra preparazione e consumo Contaminazione di cibi cotti con cibi crudi Cattiva igiene dell'alimentarista Ristorazione Case private Cibo ottenuto da fonti incerte Contaminazione dell'attrezzatura Cottura inadeguata Scorretto mantenimento temperatura 0% 5% 10% 15% 20% 25% Fonte Report 2008 Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche per la salute

Focolaio di MTA ad alta dispersione nel tempo e nello spazio Imola 2004 66 casi in 5 mesi, più colpiti bambini agente: salmonella ceppo typhimurium ipotesi epidemiologica consumo insaccati ( trovati positivi), dato non conclusivo necessità di migliore tipizzazione progetto MICROBIOLOGIA PREDITTIVA RER-IZS Indispensabile collaborazione Medico SIAN/ Medico Veterinario SV Fonte Dott- Gabriele Peroni SIP Az USL Imola

Sicurezza degli alimenti Regolamenti CE Pacchetto Igiene Garantita da un approccio preventivo che preveda la progettazione di processo e prodotto e l applicazione di standard industriali riconosciuti a livello internazionale come le buone pratiche igieniche (GHP) e di fabbricazione (GMP) e i principi dell analisi di rischio e punti critici di controllo (HACCP).

Regolamento (CE) n. 2073/2005 criteri microbiologici applicabili ai prodotti alimentari definisce criteri di sicurezza alimentare per alcuni importanti batteri, tossine e metaboliti di origine alimentare, tra cui Salmonella e Listeria, presenti in alimenti specifici

Un importante occasione per informare e formare corsi di formazione /aggiornamento L.R.11/03 ( ex libretti sanitari ) per gli alimentaristi 15.000 alimentaristi/anno

g2 Livelli essenziali di assistenza collettiva Dipartimenti di Sanità Pubblica - D.P.C.M. 14/02/2001 Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine alimentare. Controllo igienico-sanitario nei settori di produzione, trasformazione, distribuzione e somministrazione degli alimenti. Informazione di prevenzione nei confronti degli addetti.

Diapositiva 31 g2 guberti; 07/10/2005

Il SIAN e SV LEA garantiti attraverso il concorso di diverse professionalità : medici, veterinari biologi, tecnici della prevenzione, dietisti, assistenti sanitari 1) La sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmesse da alimenti 2) La vigilanza e il controllo ufficiale che prevede: - La valutazione di congruenza ed efficacia del piano di autocontrollo; - Il controllo diretto, mediante campionamento della qualità di materie prime, dei prodotti intermedi e di pasti pronti per il consumo, 3) Punto di ascolto: informazione all utenza, ricevimento segnalazioni e verifica sul campo delle problematiche segnalate. 4) L Assistenza alle Imprese, Formazione, Educazione sanitaria

Soggetti tenuti alla segnalazione di malattia trasmessa da alimenti anche al solo sospetto, tutti i medici che ne siano venuti a conoscenza diretta ed in particolare: i medici dei servizi di pronto soccorso i medici dei reparti ospedalieri i medici di guardia medica e dei servizi di assistenza stagionale i medici di base e i pediatri di libera scelta i medici della pediatria di comunità i medici dei servizi di sanità pubblica (SIP,SIAN)

MTA Gradi di emergenza Emergenza alta (Grado 1): focolaio di malattia associabile al consumo di alimenti presso comunità istituzionali (infantili, scolastiche, aziendali, ospedaliere, di anziani, ecc.) o presso esercizi di ristorazione (ristoranti, trattorie, pizzerie, tavole calde, fast food, paninoteche, ecc.) ovvero associabile al consumo di alimenti provenienti da un circuito distributivo collettivo (supermercati, negozi, laboratori di produzione alimentare, ecc.). Emergenza base (Grado 2): focolaio di malattia interessante un nucleo familiare o un ambito domestico relativamente ristretto, associabile al consumo di alimenti preparati e consumati privatamente. Stato di allerta (Grado 3): malattia interessante una singola persona (esclusi i casi singoli di botulismo, colera e trichinosi, che vanno sempre considerati dall inizio, data la loro potenziale gravità, come emergenze di gradi 1).

L inchiesta epidemiologica a. Ottenimento di una lista completa dei cibi relativi ai pasti sospettati b. Ottenimento di un elenco completo delle persone potenzialmente coinvolte, comprese le non sintomatiche c. Ottenimento di un elenco completo del personale addetto alla preparazione dei cibi d. Intervista individuale dei soggetti coinvolti e riepilogo generale e. Richiesta di accertamenti laboratoristici negli esposti f. Verifica dello stato di salute del personale addetto alla preparazione dei cibi, anche con richiesta di accertamenti laboratoristici

ATTIVAZIONI 1. Servizio Alimenti e Nutrizione e/o Servizio Veterinario 2. Servizio di Pediatria di Comunità nel caso sia interessata una comunità scolastica o si tratti di malattia di un minore 3. Attivazione straordinaria del laboratorio di analisi ospedaliero 4. Attuazione raccordo informativo con i Pronto soccorsi ospedalieri 5. Attuazione di un raccordo informativo con le Direzioni sanitarie ospedaliere 6. Attivazione di altre Aziende U.S.L. eventualmente coinvolte

1. Attivazione del laboratorio ( IZS) 2. Sopralluogo con blocco o sequestro dei cibi, blocco delle azioni di lavaggio delle superfici e delle attrezzature 3. Attivazione di altre Aziende U.S.L. eventualmente coinvolte 4. Acquisizione di una lista completa dei cibi consumati, per il necessario raffronto con le informazioni già assunte e per l ottimizzazione dell inchiesta epidemiologica 5. Campionamento di alimenti Attivazione SIAN/SV 6. Esecuzione di tamponi ambientali 7. Esame della catena di produzione e conservazione 8. Esame del piano di autocontrollo l adeguatezza e la corretta applicazione per verificarne 9. Indicazioni, disposizioni e proposte di provvedimenti per la rimozione di tutti i fattori di rischio 10. Comunicazioni di legge e per eventuali ulteriori ricadute informative esterne

I CONTROLLI Se dipendono dal SSN pongono il valore salute come prioritario. Sono organici al percorso prevenzionediagnosi cura riabilitazione. Sono correlati alla ricerca medica EBP.

ATTIVITA DI PRODUZIONE, PREPARAZIONE, TRASPORTO, SOMMINISTRAZIONE E VENDITA DI ALIMENTI E BEVANDE SISTEMA DI AUTOCONTROLLO HACCP OK ATTIVITA DI CONTROLLO CRITERI MO DALITA RITMI PROCEDURE CODIFICATE ACCREDITAMENTO Servizi Controllo DipartimentoPrevenzione PREVENZIONE SVILUPPO DI COMPETENZE VALUTATIVE SUI CONTROLLI UFFICIALI SIAN SV Dipartimento Sanità Pubblica

SICUREZZA ALIMENTARE Punto di ascolto : informazione all utenza, ricevimento segnalazioni e verifica sul campo delle problematiche segnalate e confronto con l utenza. n. Verde sicurezza alimentare Interventi di educazione alla sicurezza alimentare ( scuole, quartieri.), opuscoli informativi

D.Leg.vo Sicurezza 155/97 Alimentare

Grazie dell attenzione! Unità Operativa Igiene Alimenti e Nutrizione emilia.guberti@ausl.bologna.it - Az USL di Bologna via Gramsci 12- tel 051-6079828 e-mail mangiare sicuro@ausl.bo bo.it Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Az USL di Bologna