(ALLEGATO - A) N.B. Il presente modello deve essere compilato previa lettura della lettera di invito e del (eventuale) Capitolato Tecnico e deve essere sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante dell operatore economico. Nel caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo di concorrenti, deve essere, a pena di esclusione, prodotto da ciascun operatore economico che costituirà il Raggruppamento e sottoscritto dal relativo legale rappresentante. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del/i legale/i rappresentante/i e, in tal caso, deve essere allegata la relativa procura, pena l esclusione. Spett.le FACOLTÁ DI AGRARIA Via Leonardo da Vinci, 44 10095 Grugliasco (TO) OGGETTO: MODELLO DICHIARAZIONI RELATIVO ALL AVVISO DI GARA (PROCEDURA NEGOZIATA) COTTIMO FIDUCIARIO, AI SENSI DELL ART. 12 DEL REGOLAMENTO DI ATENEO PER GLI ACQUISTI IN ECONOMIA DI BENI E SERVIZI, PER L AFFIDAMENTO DI: (crocettare la/le voce/i che interessa/no) Lotto 1 fornitura di arredi di laboratorio ad uso della sede di Alba (CN) Facoltà di Agraria per un importo a base di gara pari a 130.000,00 (euro centotrentamila), oltre i.v.a. di legge e oneri per la sicurezza pari a 1.300,00. Codice CIG: 0377193581 Lotto 2 fornitura attrezzature di laboratorio ad uso della sede di Alba (CN) Facoltà di Agraria per un importo a base di gara pari a. 55.000,00 (euro cinquantacinquemila), oltre i.v.a. di legge e di oneri per la sicurezza pari a.550,00. Codice CIG: 03771989AO. Il sottoscritto nato a il in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) dell operatore economico con sede legale Codice attività: P.I.: DICHIARA Che l operatore economico partecipa alla gara (crociare la voce che interessa): 1
singolarmente come capogruppo/mandante (cancellare la voce che non interessa) del Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituito da (indicare ragione/denominazione sociale degli operatori economici raggruppati): 1. che l'operatore economico è regolarmente iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di come segue: numero di iscrizione data di iscrizione denominazione codice fiscale forma giuridica attuale: con sede in prov. Via/C.so/Piazza n. CAP. costituita con atto in data totale quote in euro 1 : capitale sociale in euro 2 : deliberato: sottoscritto versato fondo consortile in euro 3 : durata della Società: oggetto dell attività : Solo per gli operatori economici individuali: Titolare dell operatore economico: cognome/nome nato a 1 Solo per le Società di persone. 2 Solo per le Società di capitali. 3 Solo per i Consorzi. 2
Solo per le Società di capitali: 4 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell operatore economico). Solo per le società di persone 5 : 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 4 Devono essere indicati tutti i nominativi dei rappresentanti legali e degli altri soggetti titolari della capacità di impegnare l operatore economico verso terzi. 5 Per le società in nome collettivo: devono essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice: devono essere indicati tutti i soci accomandatari. 3
3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell operatore economico). Per tutti gli operatori economici 6 : Procuratori 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a Responsabili/Direttori Tecnici: 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a 6 Devono essere indicati eventuali Procuratori e tutti i responsabili/direttori tecnici. 4
5) cognome/nome nato a - che NULLA OSTA, ai fini dell articolo 10 L. 31.05.1965 n. 575 e s.m.i. 2) che, nei confronti dell operatore economico, non sussistono le condizioni ostative previste dall art. 38 d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 3) quali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata siano stati adottati nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 c.1, lett. c), d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di invio della presente lettera di invito, ove essi siano incorsi nelle cause ostative indicate nell articolo medesimo7: 4) che l operatore economico ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 5) che l operatore economico possiede la capacità tecnico-professionale ed economico-finanziaria, e a tal fine dichiara: - che le principali forniture/servizi svolte/i negli ultimi tre anni, nel settore oggetto di gara (specificare espressamente l oggetto della gara), per enti pubblici e privati, (ovvero solo per enti pubblici), sono: committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito 7 La presente dichiarazione viene resa, per conoscenza, dal legale rappresentante (o procuratore) dell operatore economico, ai sensi dell art. 47, comma 2, d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i., in riferimento a ciascun soggetto indicato nell art. 38, comma 1, lett. c), d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso ovvero direttamente dai soggetti medesimi, ai sensi dell art. 47, comma 1 del citato decreto. 5
committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito 6) che l operatore economico è a conoscenza ed accetta, senza condizioni e riserve alcune, tutte le norme e disposizioni previste nella presente lettera di invito e nel Capitolato Tecnico allegato; 7) che l operatore economico, nella determinazione del prezzo offerto, ha tenuto conto di tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolar e puntuale esecuzione della fornitura, compresi i costi del lavoro; 8) che l operatore economico è informato che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito e per le finalità connesse al presente procedimento, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i.; 9) che l operatore economico si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, cauzione definitiva, ai sensi dell art. 113 d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 10) che il referente deputato a curare i rapporti con l Università degli Studi di Torino nell esecuzione della fornitura in oggetto è ; 11) (crociare la voce che interessa): che l operatore economico intende subappaltare a terzi, alle condizioni e nei limiti previsti dall art. 118 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. le seguenti parti di fornitura: (crociare la voce che interessa): che l operatore economico non intende subappaltare a terzi la fornitura/servizio; 12. Dichiara che l operatore economico si è recato sul luogo ove deve eseguirsi la fornitura, ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa, che possano influire sia sull esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 13. Dichiara che l operatore economico si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, una polizza assicurativa che tenga indenne l Università da tutti i rischi di esecuzione da qualsiasi causa determinati, con massimale non inferiore a euro 500.000,00, a copertura dei danni a cose, salvo quelli derivanti da azioni di terzi o cause di forza maggiore e che preveda anche una garanzia di responsabilità civile per danni cagionati a terzi nell esecuzione del contratto, sino alla data della verifica di conformità, per un massimale non inferiore a.500.000,00. N.B. Nel caso in cui al presente modulo di domanda siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati a pena di esclusione. L operatore economico, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive le presenti dichiarazioni in data 6
(Timbro societario e Firma del legale rappresentante/i o procuratore/i) SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE EX ART. 38 DPR 445/2000 Indicare di seguito il recapito presso cui si desidera ricevere comunicazioni relative alla procedura (in stampatello): Sede legale.. Sede operativa. Telefono. Fax.. e.mail. Indicare inoltre gli indirizzi, comprensivi di numeri telefonici e fax, degli Uffici di competenza del seguente Ente (in stampatello): - AGENZIA DELLE ENTRATE: Partita IVA: Sede di competenza: Telefono: Telefax: 7