ECM Formazione A Distanza

ECM Formazione A Distanza Con questo numero dell OTTICO continua anche per il 2008 in virtù della proroga accordata dal Ministero e dalla Regione Lombardia, una grande iniziativa formativa che completa il programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, istituito dal Ministero della Salute: la FAD ovvero Formazione A Distanza. E con grande orgoglio e soddisfazione che AIO, Associazione professionale Italiana Ottici, annunica questa importante iniziativa rivolta ai propri soci e a tutti gli ottici, nel pieno rispetto della propria missione associativa. Iniziativa che continuerà su tutti i numeri della rivista, permettendo di far acquisire ai partecipanti i crediti formativi FAD per l anno in corso. In questo modo AIO completa l offerta formativa, affiancando ai corsi residenziali i corsi FAD. Mette così concretamente l ottico nella condizione di ritagliarsi, nei tempi e nei modi che lui stesso deciderà, il suo personale percorso formativo, liberandolo da tutte le pastoie spazio-temporal-logistiche e mettendolo in grado di concentrarsi esclusivamente sull apprendimento. Qualcuno sicuramente obbietterà che il contatto con l insegnante è altra cosa!. Noi lasciamo scegliere all ottico. Ci limiteremo, come nei corsi residenziali, a offrire una didattica e contenuti all avanguardia, con i migliori insegnanti del settore. Tutto ciò è stato reso possibile grazie all accordo che AIO, ha stipulato con Oerre Edizioni srl che diviene pertanto il provider FAD della nostra Associazione. Si ricorda che Oerre Edizioni è provider ECM registrato dal Ministero della Salute col n 2224 e dalla regione Lombardia (atto 1149, decreto n 17009 del 21/11/2005). Buon lavoro ECM Formazione A Distanza ovvero come si conseguono i crediti formativi del programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, scegliendo il proprio percorso formativo, i tempi e il luogo dell apprendimento. Modalità di partecipazione al corso Per ricevere i Crediti Formativi è necessario: 1. Rispondere alle domande di valutazione dell apprendimento poste alla fine del corso. Si riterrà superata la valutazione dell apprendimento con 20 risposte esatte su 25. 2. Compilare in tutte le sue parti la scheda anagrafica. 3. Rispondere alla schede di Valutazione della qualità percepita. 4. Ritagliare e spedire in busta chiusa a. questionario b. schede di Valutazione della qualità percepita c. scheda anagrafica d. ricevuta dell avvenuto pagamento del corso all indirizzo: OERRE EDIZIONI srl Corso Venezia 8, 20121 Milano Segreteria ECM Modalità di pagamento La quota di partecipazione al corso è di 12,00 euro per ogni credito formativo e dà diritto a ricevere l attestato nominativo di attribuzione dei crediti conseguiti. Esente IVA art. 10 comma 20 DPR 633/72 e successive modificazioni. Il costo è deducibile. Il pagamento può essere effettuato con le seguenti modalità: l tramite assegno bancario intestato a Oerre Edizioni srl l in banca con bonifico a favore di Oerre Edizioni srl sul c/c n. 230/1 ABI 5048 CAB 01634 IBAN IT64J0504801634000000000230 Banca Pop. Commercio e Industria # Per il consiglio AIO Sandro Spiezia, presidente N.B. Il corso ECM/FAD che troverai in questo numero della rivista è Lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro ed è accreditato per C.F. = 5. Per informazioni Segreteria ECM Tel.: 055.445055 - Lun.-Ven.: ore 10.00/12.00 E-mail: diffusioneottico@gmail.com GIUGNO 2008 45

# Lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Autore Giorgio Parisotto Ottico optometrista. Docente e relatore per le materie professionali Responsabile scientifico Sergio Cappa Ottico optometrista. Docente di ottica e optometria e discipline scientifiche presso il Centro di Formazione Professionale di Ottica del Comune di Milano OBIETTIVI: Apprendere come l efficenza visiva possa essere ridotta sensibilmente dalle aberrazioni che il corso illustrerà mettendo in condizione l ottico optometrista di valutarle per poter verificare se la compensazione con le lenti progressive tiene conto dell influenza delle aberrazioni sul sistema ottico. ABSTRACT: Ad oggi la compensazione della presbiopia con lenti ad addizione progressiva è matura ed efficace, ma non dimentichiamo che debbono essere sempre ben valutate da parte del professionista le modalità prescrittive e le geometrie costruttive delle varie lenti. Infatti, la prescrizione è probabilmente la fase in cui si determina la capacità di adattamento del soggetto all uso della nuova tipologia correttiva. Durante il corso verranno fornite delle linee guida e valutate le modalità di prescrizione con un attenta analisi delle funzioni accomodattive e fusionali; la scelta della geometria della lente che segue la fase prescrittiva avviene in dipendenza dell utilizzo della correzione oftalmica, e quindi è necessario da parte del prescrittore un attenta analisi sui metodi costruttivi e sulle qualità intrinseche delle varie geometrie di lenti oftalmiche. D altra parte grazie alla ricerca attuale le lenti progressive sono caratterizzate da aree di funzionalità molto specifiche per ogni esigenza di utilizzo. La conoscenza della geometria della lente diventa quindi elemento imprescindibile per l ottico. Per concludere, nel futuro la compensazione con lenti progressive non potrà non tener conto dell influenza delle aberrazioni sul sistema ottico, aberrazioni che possono ridurre sensibilmente l efficienza visiva e che devono quindi essere conosciute e valutate. Crediti Formativi ECM: 5 oerre edizioni srl 46

lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Le statistiche indicano come che nei prossimi 10/15 anni ci sarà un aumento della popolazione in fase presbiopica, solo nella fascia oltre i 55 anni passeremo dai 13.531.000 persone nel 2005 a 15.759.000 persone nel 2015 (fonte Istat). Le lenti oftalmiche progressive possono offrire un importante metodo di compensazione anche alle persone che si avvicinano a questa delicata fase anche in assenza di vizi refrattivi. È chiaro, e basta guardarsi attorno, come la fascia di persone dai 45 anni in poi, sia una popolazione molto dinamica, sportiva, attenta ai bisogni quotidiani e con personalità estremamente giovane, che richiede la consulenza di professionisti con le capacità di soddisfare tutte queste esigenze. Oltre alle motivazioni estetico-funzionali, dobbiamo tenere presente che dividendo la popolazione europea in due fasce, minori e maggiori di 40 anni, la quantità di persone è la medesima, in Italia la popolazione tra i 45 e i 65 anni è di circa 14 milioni di persone, il 25% dell intera popolazione nazionale, e proprio in questa fascia abbiamo una popolazione altamente impegnata in un attività lavorativa. La prima lente progressiva è stata commercializzata in Europa nel 1959 da Varilux, da allora milioni di presbiti sono riusciti a compensare le loro problematiche con queste lenti. Nonostante ciò ancora oggi nella pratica quotidiana ci troviamo di fronte ad una certa diffidenza che porta l utente finale alla fatidica richiesta: mi abituerò all uso del nuovo occhiale con lenti progressive? La risposta non può essere che positiva, se il professionista tiene conto di alcuni importanti fattori che sono: n Attento e scrupoloso esame rifrattivo n Esatta conoscenza delle geometrie offerte dalle case costruttrici Questi due fattori sono determinanti per garantire all utente finale un adattamento certo. Esame rifrattivo L esame rifrattivo del soggetto presbite, richiede una particolare attenzione essendo uno dei componenti che possono determinare la completa soddisfazione del futuro utilizzatore di lenti ad Fig. 1 addizione progressiva. Con l esame refrattivo dobbiamo sempre considerare anche una scrupolosa attenzione al controllo della visione binoculare, consci del fatto che molti dei pazienti fino a questo momento non hanno mai eseguito un attento esame delle proprie funzionalità visive. L utilizzo di lenti ad addizione progressiva implica un cambiamento delle abitudini posturali del soggetto, e grazie ai test che andremo ad eseguire, saremo in grado di determinare la minor o maggior propensione del soggetto all utilizzo delle lenti ad addizione Fig. 2 progressiva. È possibile evidenziare le diverse modalità posturali messe in atto nella lettura ad inizio pagina (Fig.1) e a fine pagina (Fig.2) per un soggetto non presbite ed uno equipaggiato con lenti progressive. # Test preliminari COVER TEST Il cover test ci permette un analisi del sistema visivo GIUGNO 2008 47

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro binoculare, dandoci la possibilità di evidenziare la presenza di forie o di deviazioni manifeste, strabismi. Il materiale necessario consiste in una paletta occlusore ed una mira di fissazione di piccole dimensioni. TEST DELLA DOMINANZA OCULARE Benché l importanza della dominanza oculare sia un fattore controverso, la sua ricerca è utile soprattutto nei casi di anisometropia e nei casi in cui dopo i test dissociativi, relativamente alla compensazione dell ametropia a distanza, non riusciamo ad avere parità percettiva nei due occhi. In questi casi tenderemo a penalizzare leggermente la percezione dell occhio non dominate. La debita attenzione deve essere posta in quei soggetti che già utilizzano una qualsiasi forma di compensazione oftalmica. attenzione che deve essere volta a non invertire la dominanza in uso. Il classico test che viene utilizzato per determinare la dominanza oculare a distanza è il test del cartoncino forato. Un cartoncino con un foro di ca. 2cm viene dato al soggetto che tenendolo a braccia tese, dovrà osservare un punto luminoso a distanza, occluderemo alternativamente i due occhi, l occhio che manterrà l allineamento, sarà l occhio dominante. La dominanza oculare può essere esaminata anche nella visione prossimale utilizzando il test dello specchietto. Al soggetto viene fornito uno specchietto circolare con un diametro di ca. 1,5 cm, verrà quindi invitato ad osservare il proprio naso nello specchietto, come nel test da lontano andremo ad occludere alternativamente i due occhi. l occhio che mantiene l allineamento sarà l occhio dominante a distanza prossimale. ANALISI SPAZIALE DEL PROCESSO DI CENTRAGGIO In questa fase metteremo in relazione la distanza di Harmon, al riflesso visuo postrurale (Re.Vi.P) che è dato dalla distanza dal piano facciale al piano abituale di lettura, con il Punto Prossimo di Convergenza (PPC). La misurazione di questi dati ci porterà a classificare come il soggetto utilizzi le proprie abitudini posturali nell ambito della visione binoculare. Le condizioni che possiamo verificare sono di 4 tipologie (Fig.3): Ottimale: Re.Vi. P. più distante della distanza di Harmon, Punto prossimo di convergenza nella norma e quindi più vicini della distanz di Harmon Accettabile: Re. Vi. P. più corto della distanza di Harmon, con Punto prossimo di convergenza nella norma e quindi più vicini del Re. Vi. P. Inaccettabile: Re. Vi. P. più vicino della distanza di Harmon, con la rottura del Punto prossimo di convergenza più vicina del Re.Vi.P. e recupero oltre il Re.Vi.P. Disastrosa: Re.Vi.P. estremamente più vicino della distanza di Harmon e Punto prossimo di convergenza, Fig. 3 sia per rottura, che per recupero, oltre il Re.Vi.P. MOTILITÀ OCULARE Lo scopo è quello di assicurarsi dell integrità dei movimenti oculari mono e binoculari nelle varie direzioni di sguardo. Procederemo innanzitutto con le duzioni monoculari eseguendo la cosiddetta pattern ad H. Per testare i movimenti di pursuit e le saccadi molto utile risulta il protocollo della Northeastern State University College of Optometry (NSUCO). Il NSUCO Oculomotor Test è basato sulla diretta osservazione del soggetto mentre segue un target in movimento per gli inseguimenti o fissando alternativamente due target per le saccadi. Il test viene diviso nella parte che testa le saccadi e nella parte che testa gli inseguimenti. Nella parte che testa le saccadi del NSUCO Oculomotor Test, al soggetto viene chiesto di stare in piedi di fronte all esaminatore. Il test viene svolto binocularmente. Il target è rappresentato da due piccole sferette riflettenti del 48

diametro di circa 0,5 cm. poste alla distanza di Harmon e non oltre i 40 cm. dal soggetto. L esaminatore tiene i target a circa 10 cm da ogni Iato rispetto alla linea mediana del soggetto esaminato. Le saccadi vengono osservate solo sul piano orizzontale. Viene chiesto al soggetto esaminato di fissare un target e di passare all altro solo a comando. Quando io dico destra, guarda la sfera di destra. Quando io dico sinistra, guarda la sfera di sinistra. Ricordati di non cambiare finché non ti dico di farlo Questo va ripetuto fino a compiere 10 movimenti di fissazione da un target all altro. Non vengono date al soggetto indicazioni su come tenere la testa, o se muovere o non muovere la testa. L esaminatore deve osservare i movimenti saccadici e valutare la performance in quattro categorie che comprendono i movimenti della testa, i movimenti del corpo, l abilità e l accuratezza nell eseguire i movimenti. I risultati delle quattro categorie vengono poi rapportati con delle tabelle normative standardizzate. Anche per quello che riguarda la parte del test che valuta gli inseguimenti (pursuit) i l soggetto sta in piedi davanti all esaminatore. I l target viene posto alla distanza di Harmon e non oltre ai 40 cm. dal soggetto. L esaminatore tiene il target all altezza della linea mediana del soggetto e lo muove in senso rotatorio con un diametro di circa 20 cm. Al paziente viene chiesto di seguire il target lungo una traiettoria circolare sia in senso orario che in senso antiorario. Guarda la sfera che ruota, cerca di vedere il tuo riflesso sulla sfera. Non distogliere gli occhi dalla sfera. Anche in questo caso non vengono date indicazione al soggetto se muovere o non muovere la testa. L esaminatore deve osservare i movimenti di pursuit e valutare la performance in quattro categorie che comprendono i movimenti della testa, i movimenti del corpo, l abilità e l accuratezza nell eseguire i movimenti. I risultati delle quattro categorie vengono poi rapportati con delle tabelle normative standardizzate. MOTILITÀ DEL CAPO L utilizzo di lenti ad addizione progressiva, costringono il soggetto all utilizzo di aree specifiche della lente per ogni distanza. L efficacia dell utilizzo è data dalla giusta combinazione di movimenti oculari e di movimenti del capo. Dobbiamo osservare il soggetto ed evidenziare eventuali anomalie posturali che possano essere d impedimento all utilizzo della lenti progressive, come ad esempio problemi cervicali. REFRAZIONE L optometria è la scienza della visione, molto si è scritto in riferimento all esecuzione di un esame visivo, numerose sono le tecniche che un optometrista ha a disposizione per la prescrizione refrattiva. Nell adattamento all uso di lenti ad addizione progressiva la prescrizione è l anello fondamentale di una catena che finirà con la scelta della geometria della lente, questa prima fase deve essere esente da errori, che verranno, se eseguiti, riportati fino alla consegna dell ausilio dell ausilio oftalmico. Non è possibile eseguire una procedura standard, ma possiamo ricondurre l esame in 3 fasi principali: n Refrazione a distanza n Refrazione prossimale n Analisi della visione binoculare # Refrazione a distanza. Nella pratica quotidiano la maggior parte dei pazienti riferisce solamente i disagi causati dalla visione ravvicinata, questo non esenta dall eseguire una scrupolosa analisi della visione a distanza, alla ricerca anche dei più piccolo difetti refrattivi. La scrupolosa esecuzione dell analisi a distanza consentirà inoltre di prescrivere anche il giusto valore addizionale. GIUGNO 2008 49

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro La refrazione oggettiva può essere eseguita con tecnica automatica (autorefrattometria) o con la schiascopia statica. L autorefrattometria consente in tempi estremamente rapidi la definizione della base di partenza di una refrazione soggettiva, tenendo conto delle problematiche insite nella tecnica stessa. Gli autorefrattometri risultano fornire dati abbastanza precisi sul valore dell astigmatismo e dell asse, mentre possono evidenziare errori nel valore sferico per il Fig. 4 problema della miopia strumentale (effetto tubo), negli alti valori cilindrici e nei soggetti trattati con tecniche di chirurgia refrattiva. Per evitare gli errori che possono nascere dall autorefrattometria, è buona norma affiancare la schiascopia statica ( a volte abbandonata in favore dell autorefrattometria). L utilizzo di entrambe le tecniche consente di minimizzare i possibili errori, e consente anche al professionista di evidenziare la qualità dei mezzi oculari (trasparenza, colore e luminosità del riflesso retinico). Per facilitare l interpretazione dei dati possiamo usare come dati di partenza i valori dell autorefrattometria e successivamente variare il valore delle lenti. Dopo l esecuzione della schiascopia statica, effettueremo la schiascopia dinamica. Usando gli stessi strumenti della schiascopia statica, può venir effettuata una schiascopia dinamica, cioè con accomodazione attiva. La schiascopia dinamica può risultare utile nell evidenziazione dell ipermetropia latente, nello studio dell attività dell accomodazione, nella determinazione della refrazione prossimale. Il soggetto fissa un oggetto a distanza prossimale, comoda a tal fine è la cosiddetta mira a T e forottero. Nel soggetto non presbite emmetrope, o con la correzione completa per lontano, l osservazione retinoscopica dovrebbe evidenziare una figura concorde. Ciò accade per quello che Sherard ha definito lag accomodativi (Fig. 4), infatti e stato constatato che l accomodazione effettuata da vicino risulta minore dell entità dello stimolo e il rilassamento in distanza non appare completo. Nel soggetto presbite a causa della fisiologica perdita accomodativa, si evidenzierà una figura concorde, e con l aggiunta di lenti positive dovrebbe venir raggiunto il cosiddetto primo neutro o neutro inferiore. Continuando con l aggiunta positiva si dovrebbe raggiungere una seconda figura neutra detto neutro superiore. Questo secondo neutro viene distinto dal primo in quanto una ulteriore aggiunta di lenti positive, l immagine s inverte divenendo marcatamente discorde. I dati che ricaveremo dalla schiascopia dinamica ci permetteranno di evidenziare in maniera oggettiva il valore dell addizione prossimale e saranno i valori da cui partiremo per la refrazione soggettiva a distanza. A questo punto il soggetto indosserà la refrazione evidenziata dalla schiascopia dinamica, trovandosi nella condizione di cosiddetto annebbiamento che pemetterà al soggetto di risolvere i 2-3/10 della tabella ottotipica. Monocularmente ridurremo il valore dell addizione positiva fino a che il soggetto potrà risolvere le lettere di 5/10 della tabella ottotipica. Nel caso sia presente una refrazione di tipo astigmatico continueremo l esame introducendo il test dei cilindri crociati. Cilindro Crociato Il cilindro crociato attualmente in uso, è il cosiddetto cilindro crociato di Jackson ()CC). Questo è costituito da due cilindri con potere +- 0.25 D (o 0.37 o 0.50) tale da risultare una lente +0.25 cil -0.50. La lente (Fig. 5) si presenta in un cerchio con un manico posto a 45 tra gli assi dei due cilindri. I due cilindri sono contrassegnati da segni di diverso colore, normalmente rosso per il cilindro negativo e nero per il positivo. Il cilindro crociato è estremamente utile per la rifinitura di una correzione cilindrica già rilevata, ma è possibile usarlo anche per la ricerca dell astigmatismo in abbinamento ad esempio dei cerchi di Verhoeff o alla mira di Jackson. Il test di Jackson (Fig.6) è costituito da 19 spot neri disposti su uno sfondo bianco, disposti da una distanza angolare di 6 d arco. Questo test deve essere effettuato con un acuità visiva di 50

Fig. 5 Fig. 6 almeno 4-5/10, in questa condizione è possibile notare lo sfuocamento o la deformazione anche se lieve degli spot. Anteponiamo il cilindro crociato posizionando l asse negativo sui meridiani principali sia verticali, orizzontali ed obliqui (180: 90; 45` 135 ) per la ricerca dell astigmatismo, se non individuato con la refrazione oggettiva. Se viene notato che in una delle 4 posizioni, gli spot appaiono più nitidi e rotondeggianti, rispetto alle altre posizioni in cui appaiono più sfuocati ed elissoidali, abbiamo la presenza di astigmatismo, al contrario se sono sempre uguali, possiamo procedere alla valutazione fine della componente sferica. Se abbiamo rilevato che una posizione genera un immagine più definita degli spot, inseriamo una lente cilindrica negativa con l asse corrispondente all asse negativo del cilindro crociato. L acuità visiva sarà sicuramente migliorata e quindi possiamo procedere alla rifinitura del valore e dell asse del cilindro. Per rifinire il potere anteponiamo il cilindro crociato con l asse negativo a quello della lente cilindrica negativa e verifichiamo se la visione migliora con questo oppure trillando il cilindro, cioè anteponendo il cilindro positivo. In seguito alla risposta andremo quindi ad aumentare o diminuire il valore del cilindro, fino a quando non vi sarà nessun miglioramento percepibile con entrambi i cilindri. Essendo il cilindro crociato una lente sfero cilindrica, dovremmo non solo modificare la componente astigmatica. ma anche quella sferica. Per raffinare l asse allineiamo il manico del cilindro con l asse del cilindro correttore, lo ruotiamo su se stesso chiedendo in quale posizione la visione migliora. Se non vi è miglioramento in nessuna posizione l asse è esatto, se in una posizione vi è un miglioramento, ruotiamo l asse del cilindro correttore verso l asse omologo del cilindro crociato. Una volta determinata la componente astigmatica continueremo a ridurre il valore della lente positiva fino a lettura della linea dei 10/10 o superiore e discriminazione paritaria con l ottotipo bicromatico. Il metodo bicromatico deve la sua efficacia all aberrazione cromatica che è presente nel sistema ottico occhio : Le lunghezze d onda corte formano un fuoco prima del piano retinico e quelle lunghe lo formano dopo. Questo test deve essere effettuato solamente dopo aver ricavato la correzione astigmatica. La luminosità ambientale deve essere ridotta e le mire proiettate devono essere al limite dell acuità visiva e dalle risposte che ne ricaveremo procederemo aumentando o diminuendo la correzione sferica. Miglior acuità sullo sfondo verde: sottocorrezione ipermetropica, o ipercorrezione miopica. Miglior acuità sullo sfondo rosso: sottocorrezione miopica, o ipercorrezione ipermetropica. Non sempre è possibile ottenere l uguaglianza, ma sappiamo che in genere si tende a prescrivere la lente negativa più bassa che consente il miglior visus o la lente positiva più alta, sempre per il miglior visus. Eseguiremo la medesima procedura per l occhio controlaterale per poi procedere alla fase di bilanciamento binoculare. # Bilanciamento I metodi di bilanciamento permettono al soggetto la comparazione nello stesso momento della percezione visiva dei due occhi. In tal modo è possibile far apprezzare anche una modesta differenza tra le due percezioni, e variando la correzione, rendere la visione nei due occhi uguali. GIUGNO 2008 51

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Qualora l equalizazione non sia possibile viene lasciato con il miglior visus l occhio dominante. Bisogna ricordare che il variare della correzione di un occhio può portare a una variazione della condizione accomodativa in entrambi gli occhi e quindi la correzione necessaria nell altro occhio. Tali sistemi sono dissocianti e quindi possono permettere anche la valutazione delle deviazioni. In alcuni test viene introdotta una mira in visione binoculare (blocco fusionale) per evitare che le immagini in dissociazione si spostino eccessivamente o si sovrappongono a causa di un eventuale eteroforia. n Occlusione alternata Il metodo più semplice, ma abbastanza efficace, ricorre all occlusione alternata dei due occhi. L occlusore è semplicemente spostato rapidamente da un occhio all altro e al soggetto viene chiesto di comparare le due percezioni. E utile nei soggetti che non hanno percezione simultanea. n Test della diplopia Con l ausilio di una coppia di prismi a base verticale (es. 3dp base alta OD e 3 dp base bassa OS) è facile dissociare la visione. In tale caso la mira è un ottotipo di piccole dimensioni eventualmente bicromatico. La correzione sferica viene modificata sino all equalizzazione delle due acuità. Schermo polarizzato per il bilanciamento binoculare Con questo test (Fig.7) viene sfruttato il principio della polarizzazione diversa di due schermi sovrapposti contenenti numeri di varie dimensioni angolari. Quando si antepone davanti agli occhi l apposito occhiate polarizzato, egli vedrà in contemporanea i due schermi, uno con [occhio destro e l altro con l occhio sinistro; può così compiere un confronto simultaneo tra le immagini percepite separatamente dai due occhi. In queste condizioni l abilità del sistema visivo di valutare minime differenze tra i due occhi è molto elevata. Completata la rifrazione monoculare si presenta il test anteponendo sull occhiale di prova l apposito occhiale polarizzato o inserendo i relativi filtri polarizzati nel forottero. Per un migliore contrasto dell immagine polarizzata è consigliabile oscurare parzialmente l ambiente e proiettare il test sull apposito schermo. Se il soggetto riferisce di leggere meglio i numeri della striscia superiore o inferiore, si aggiungono lenti positive di 0.25 dt in 0.25dt. davanti all occhio che vede meglio sino ad ottenere l uguaglianza. Dobbiamo infatti supporre, se abbiamo eseguito correttamente la refrazione monoculare e si escludono alterazioni funzionali, organiche o patologiche, che la differenza sia una sovracorrezione di miopia o sottocorrezione di ipermetropia con conseguente intervento dell accomodazione. In ogni caso se la correzione monoculare era già quella ottimale per entrambi gli occhi, non potendo migliorare il peggiore, non rimane che penalizzare il migliore per ottenere un bilanciamento. Naturalmente se nel corso della rifrazione monoculare avremo volutamente sottocorretto una miopia o sovracorretto una ipermetropia potremo inserire lenti di -0.25 dt davanti all occhio che vede peggio fino ad ottenere l uguaglianza. Nell impossibilità di raggiungere un perfetto bilanciamento si lascerà un lieve vantaggio all occhio che aveva già in precedenza la migliore acuità visiva o all occhio dominante. Se l acuità visiva dell occhio peggiore è inferiore di oltre 1/10 rispetto al controlaterale e non è migliorabile, non ha più significato ricercare il bilanciamento binoculare e si sceglierà quindi la correzione che fa ottenere la migliore acuità visiva monoculare. In alternativa a questo test, già predisposto per l uso specifico, si può utilizzare il doppio filtro polarizzato che i proiettori permetto di inserire su qualsiasi tabella ottotipica, molto utile nel caso che il visus raggiunto non sia tale da permettere la Fig. 7 52

discriminazione di caratteri di queste dimensioni. Un inconveniente che può frequentemente presentarsi con questo test è la tendenza alla soppressione di un immagine che comporta difficoltà per il soggetto nella percezione simultanea dei due schermi. In questo caso può essere d aiuto oscurare completamente l ambiente per aumentare il contrasto dell immagine e coprire alternativamente i due occhi scoprendo per ultimo quello che non sopprime finché non si riesce ad avere una visione simultanea. Un altra fonte di disturbo sono le forie, in particolare quelle orizzontali, che si manifestano in visione dissocciata: gli schermi appariranno non allineati e affiancati ma anche molto distanziati o in parte sovrapposti impedendo un confronto corretto. Eventuali forie possono essere compensate con i prismi che però vanno ad aggiungere distorsioni e aberrazioni che alterano la nitidezza dell immagine, soprattutto se inseriti davanti ad un solo occhio. Test di bilanciamento binoculare polarizzato e bicromatico Il test è costituito da due coppie di rombi con polarizzazione opposta aventi all interno un numero, ogni coppia a sua volta presenta un rombo verde ed uno rosso. Anteponendo l occhialino polarizzato, questi percepirà separatamente, ma simultaneamente, con l occhio destro il rombo superiore verde con il n.9 e quello inferiore rosso con il n.6. e con l occhio sinistro il rombo verde con il n.3 e quello rosso con il n.8. Essendo il test molto dissociante è stato previsto un anello periferico bianco non polarizzato che è visto binocularmente ed ha la funzione di richiamo alla fusione, così da ottenere il miglio allineamento possibile dei due assi visuali sulle mire. consentendo l esame nelle condizioni più vicine a quelle naturali della visione binoculare. Con questo test è possibile controllare in maniera efficace l intervento dell accomodazione ed evitare sovracorrezioni non volute nei miopi e sottocorrezioni negli ipermetropi. Identificare l addizione prossimale Una volta concluso l esame rifrattivo a distanza, dobbiamo determinare l entità dell addizione prossimale. Possiamo distinguere varie metodologie tra cui: n Addizione e stima percettiva n Test Bicromatici n Cilindri Crociati n Accomodazioni relative Qualunque sia la metodologia prescelta, dobbiamo tenere sempre evidenti quelle che sono le esigenze individuali, professione, distanza abituale, esigenze particolari per esempio operatore VDT. Per i test bicromatici, valgono le considerazioni fatte per il test a distanza. Una interessante metodolo gia d esame è quella possibile con i test dei cilindri crociati nelle 2 versioni dissociata (#14a nella sequenza OEP) e fusi (#14b). queste tecniche prevedono per la facilità d esecuzione l uso del forottero. Al soggetto vengono anteposte delle lenti bicilindriche +- 0,50 con asse negativo a 90 ed addizionate lenti positive fino a rendere più nere e marcate le linee verticali della mira a croce # Fig. 8 Fig. 9 GIUGNO 2008 53

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro (Fig.8), condizione in cui si verifica una ipercorrezione del valore addizionale. Viene diminuita l addizione positiva fino ad uguaglianza percettiva delle linee verticali ed orizzontali. La condizione in cui si avrà la percezione più marcata delle linee orizzontali (Fig.9) determinerà una ipocorrezione del valore addizionale. La verifica dell addizione calcolata con il metodo bicromatico o con i cilindri crociati viene poi eseguita con 2 metodi: l intervallo delle distanze nitide in cui avremo una variazione della distanza di lettura e quindi di un acuità visiva variabile, metodo comunque semplice ed intuitivo; metodo delle accomodazioni relative, anche questo come i cilindri crociati eseguibili con il forottero. con questo test avremo distanza di lettura fisse, tecnica per contro estremamente precisa. Controllo delle visione binoculare L analisi della visione binoculare deve essere intesa come parte integrante della routine analitica nell esame del soggetto presbite, evidenziando non solo il ruolo professionale. ma garantendo al soggetto il massimo comfort nell utilizzo dell ausilio multifocale. Alcune metodologie, quali il metodo OEP, possono essere considerate altamente dispersive nell economia temporale dell esame, ma il professionista deve inserire come minimo delle analisi delle forie ed un controllo della disparità di fissazione con uno strumento molto semplice come la Wesson Card (Fig.10) per vicino o il test di OSterberg per distanza. L analisi della disparità di fissazione e delle forie permette al professionista, nel caso di risposte positive. di predisporre un controllo della visione binoculare più approfondito. Nelle tabelle sono indicate delle procedure rapide d esecuzione (da Anto Fig. 10 Rossetti con adattamento). (Fig.11-12) Geometria delle lenti progressive La prima lente progressiva (Varilux) è stata commercializzata in Europa nel 1959, da Essilor, da allora numerosi sono stati i miglioramenti apportati dalle varie aziende, ma ancora tutt oggi i progettisti non sono riusciti a creare una geometria che sia esente completamente da aberrazioni ottica nella periferia della lente. La variazione di potenza della lente progressiva si ottiene variando i raggi di curvatura della superficie anteriore (ora anche posteriore, od entrambe) della lente (Fig.13). Le lenti ad addizione progressiva presentano un meridiano principale passante per i punti di riferimento del lontano e del vicino. Tale meridiano viene definito linea ombelicale, che rappresenta una fascia priva di ogni aberrazione. Nei primi design che caratterizzavano le lenti progressive, se si analizzavano le varie sezioni della linea ombelicale, si evidenziavano degli archi di cerchio con raggio corrispondente alle curvature del meridiano principale nel punto individuato dalla zona stessa. Si ottiene quindi una superficie progressiva sviluppata da un sistema di cerchi perpendicolari al meridiano Fig. 11 Fig. 12 54

Fig. 13 Fig. 14 # principale (Fig.14). Risulta evidente come gli archi di cerchio passando dalla zona del lontano a quella del vicino, risultino più curvi, andando quindi ad incrociarsi alla periferia. L incrociarsi delle linee alla periferia andranno quindi a creare quegli effetti di distorsione ben conosciuti dai portatori di lenti progressive. La seconda generazione di lenti progressive (Varilux 2) compare sul mercato internazionale nel 1973. I progettisti della Varilux 2 hanno posto molta attenzione su due particolari: Fig. 15 1) Ottenere delle zone con campi visivi adeguati nel lontano, vicino e intermedio 2) Migliorare la qualità visiva nelle zone periferiche della lente Per ottenere ciò si è giunti alla realizzazione di lenti progressive nelle quali le sezioni trasversali non vengono più costituite da archi di cerchio, da sezioni coniche evolute con eccentricità variabile, da una sezione all altra della lente (Fig.15). L effetto dell utilizzo di queste curve fu di ridurre i poteri indesiderati nella periferia della lente, metodologia che prese il nome di modulazione ottica orizzontale ; con un notevole beneficio della visione binoculare. La progettazione del corridoio progressivo ed il suo rendimento ottico, sono probabilmente una della caratteristiche più complesse delle lenti progressive. L astigmatismo può essere corretto completamente solo nei punti localizzati sulla linea centrale del corridoio. Allontanandosi progressivamente da esso in linea orizzontale, s instaura una aberrazione astigmatica che aumenta di continuo mentre ci si allontana dalla linea predetta. I vincoli tecnici di progetto di una lente progressiva sono i vincoli dettati dalla LEGGE Fig. 16 DI MINKWITZ (Fig.16). La legge di MINKWITZ indica che il valore dell astigmatismo aumenta in una direzione perpendicolare alla linea del corridoio, ad una velocità doppia rispetto a quella in cui aumenta la potenza aggiunta lungo la linea centrale. L applicazione di questo teorema consente ai progettisti di modificare la quantità dell astigmatismo periferico. modificando la lunghezza del corridoio progressivo. Il risultato è che non vi sono limiti al numero di design possibili, e per tale ragione esistono numerosi differenti design sul mercato. Non è possibile ottimizzare la grandezza delle 3 zone (distanza, intermedio e vicino) (Fig.17). avere un corridoio corto, ed avere anche una lente con un residuo minimo di astigmatismo. Fig. 17 Charman determinò che l ammontare dell astigmatismo GIUGNO 2008 55

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro è in relazione con il potere dell addizione richiesta. Simonet e collaboratori studiarono 2 differenti geometrie di lenti progressive, e determinarono che il rapporto tra l astigmatismo e l addizione era discretamente costante con il design, ma che il rapporto tra i designs era molto diverso. Notarono inoltre che il valore dell astigmatismo sembrava direttamente proporzionale alla larghezza della zona del Fig. 18 vicino, e inversamente proporzionale alla lunghezza del corridoio. Questi risultati portarono alla formulazione di due categorie di lenti progressive che a tutt oggi risultano evidenti: Hard Design e Soft Design. II design HARD (Fig.18) è caratterizzato da zone di visione da lontano e vicino molto ampie, corridoio piuttosto corto ed una quantità di astigmatismo laterale piuttosto marcata in genere vicino o superiore alle 3 diottrie. Fig. 19 Il design SOFT (Fig. 19) è caratterizzato da astigmatismo laterali contenuti, circa 2 diottrie, un corridoio di progressione più lungo, delle zone funzionali più strette rispetto al design SOFT. Dopo l introduzione della Varilux 2 i produttori di lenti oftamiche introdussero vari designs. ognuno mettendo a fuoco della caratteristiche ottiche precise. Alcuni posero l enfasi sullo sviluppo di zone funzionali estremamente ampie, concentrando l astigmatismo in zone periferiche della lente, come Sola Graduate, Rodenstock Progressiv R (design hard). Altri usarono approcci diversi, riducendo la quantità dell astigmatismo nella periferia distribuendolo in una zona più ampia della lente come American Optical. Altri posero enfasi maggiore nel miglioramento della visione binoculare, creando delle lenti assimetriche come Zeiss Gradal HS. Come valutare la qualità delle lenti progressive Uno dei problemi principali a cui si trova di fronte un professionista è scegliere la lente migliore per il proprio cliente. La domanda è esiste veramente una lente che possa offrire le migliori performance a tutti i clienti. A questa domanda dobbiamo rispondere in maniera negativa, non esiste una lente che possa offrire in maniera oggettiva una ottima performance per tutti, ma esistono lenti con caratteristiche diverse che possono rispondere alle varie esigenze dei ns. clienti. Le attrezzature presenti in un ambulatorio optometrico, non ci consentono di poter valutare le performance di ogni lente, il frontifocometro ci consente solo di evidenziare quelle che sono le caratteristiche di superficie della lente e non la performance lente-occhio. Le aziende produttrici coscienti di questo limite ci offrono una ampia gamma di diagrammi che possono permetterci di analizzare le varie tipologie di lenti progressive. I limiti di questi diagrammi sono dovuti al fatto che le aziende utilizzano per le loro dimostrazioni lenti plano con addizione +2,00 e che le metodologie non sono standardizzate per permettere la comparazione tra le varie marche. 56 Fig. 20 Matrice a punti La rappresentazione tramite la matrice a punti (Fig.20) è il metodo più semplice ed immediato per valutare le zone funzionali delle lenti ad addizione progressiva. Attraverso la lente viene fotografato un reticolo a cerchi o quadrati bianchi e neri, le distorsioni relative daranno modo al professionista di valutare le zone funzionali della lente. Con questo tipologia non esiste la possibilità di quantificare e valutare l entità e l asse della componente cilindrica presente nella periferia della lente.

Fig. 21 Fig. 22 Mappa dei vettori Con questa tipologia di analisi della superficie progressiva, sono state ottenute le prima mappe comparative (Fig.21) di diverse lenti ad addizione progressiva. Sidney Wittemberg nel 1978 propose sul Journal of American Optometry Accademy. una prova comparativa utilizzando un frontifocometro con apertura di 3mm per misurare la componente sferocilindrica e riportandola su uno schema in cui la componente sferica viene simbolicamente rappresentata da un cerchio il cui diametro è direttamente proporzionale al potere, e la componente cilindrica viene rappresentata da una linea la cui lunghezza e data dal valore cilindrico e l orientazione rappresenta l asse. La misurazione viene effettuata su tutta la superficie in punti distanti tra loro 5mm. la lente viene poi divisa in due zone. Con questa tipologia di rappresentazione abbiamo modo di poter valutare il cosiddetto effetto swinging presente nella visione periferica. Nella figura (Fig.22) possiamo valutare come i progettisti abbiano deciso di modificare il progetto della superficie progressiva da Varilux a Varilux 2. La lente Varilux si può ricondurre alla tipologia Hard, in cui è evidente l ampiezza della componente cilindrica nella porzione laterale, ma zone funzionali del vicino e lontano molto ampie ed esenti da componente astigmatica. Mappa isoastigmatica e isosferica Con l introduzione dei sistemi d analisi computerizzati Fig. 23 # Fig. 24 (Fig.23) si possono eseguire della misurazioni estremamente precise della superficie progressiva, ottenendo delle mappe che possono sembrare simili alle mappe topografiche, in cui abbiamo la possibilità di dividere le lenti in linee isostigmatiche e isosferiche con intervalli di 0,50 o 0.25 dt. Possiamo evidenziare in maniera estremamente precisa le zone funzionali, la posizione della zona per la visione prossimale e il modo in cui è stato progettato il corridoio di progressione. Nella (Fig.24) vediamo la rappresentazione di una lente GIUGNO 2008 57

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro plano add. +2.00. Questa metodica ci permette di poter eseguire delle prove comparative estremamente semplici ed efficaci, come quella presente nella (Fig.25 e 26) in cui si evidenziano le differenze tra 2 tipologie di progettazione. la prima a progressione interna e la seconda a progressione esterna. Le lenti misurate presentano la seguente gradazione Sf. +3,00 cil.-250 ax 50 add. +2,50 occhio sinistro. Fig. 25 È immediatamente evidente come la lente a sx presenti nella zona funzionale da lontano una miglior costanza nella distribuzione del potere cilindrico, mentre la lente a dx presenta nella zona temporale una variazione del potere cilindrico rispetto alla prescrizione di circa 0,50-0,75 dt. differenza che può portare al soggetto dei disturbi nella visione periferica. È interessante notare come in questa prescrizione astigmatica (2,50 dt ax.50) l astigmatismo indotto dalla superficie progressiva, non si vada a sommare al cilindro prescritto e quindi il soggetto, ripetiamo in questo caso. non Fig. 26 riporterà grosse difficoltà dovute alle distorsioni laterali. Per valutare la performance delle lenti ad addizione progressiva le aziende eseguono anche delle prove con i pazienti per determinare l impatto delle nuove geometrie sul mercato. Esistono principalmente due metodologie d investigazione: gli ACCEPTANCE TRIALS e gli PREFERENCE TRIALS. Negli acceptance trials al soggetto viene fornito un occhiale con lenti progressive ed al soggetto viene formulato un questionario in cui si chiederà di evidenziare la differenze tra la nuova tipologia e la vecchia. Nei preference trials ai soggetti vengono fornite due diverse tipologie di lenti e viene richiesto quale tipologia egli preferisce. Il livello di preferenze degli acceptance trials è circa il 93% con un range che va dal 86% al 99%. Uno studio di Young e Borish del 1994 indica come questi test vengano chiaramente influenzati dalle abilità di fitting dei professionisti, confermato anche da Murphy nel 1999 in cui l autore indica che le capacita di fitting del professionista, e di educazione al paziente siano più importanti del design. Oltre questo va considerato che in tutti gli studi pubblicati in cui è avvenuta una comparazione tra 2 tipologie di lente ad addizione progressiva, il design della compagnia che sponsorizza lo studio, mostra un significativo grado di preferenza, da cui possiamo evidenziare che il nuovo design è sempre migliore della concorrenza, oppure che studi sfavorevoli non vengono pubblicati (David R. Pope vedi bibliografia). Questa tipologia di analisi comparativa viene molto citata negli Stati Uniti, dove è usuale paragonare varie tipologie di prodotti e produrne al consumatore (in questo caso al professionista) i risultati. Citiamo ad esempio Fig. 27 una prova comparativa tra Essilor Comfort e American Optical Compact montate in montature con altezza di fitting ridotta a 17mm +- 1mm. In questo studio di Brooks e Tahran (A comparison of Patient preferente and Lens Performance in small frame: Varilux Comfort vs AO Compact), come viene evidenziato dal grafico risulta una preferenza da parte dei portatori delle lenti Essilor Comfort rispetto alle American Optical Compact fornite di design specifico per piccole montature (Fig.27). In 58

Fig. 28 mercato altamente avanzato come quello statunitense è interessante evidenziare come in questo caso, American Optical, abbia fornito delle spiegazioni in merito a ciò che era stato evidenziato nell articolo (Karen Roberts AO company http://www.aolens.com/products/aocompact/ essilor.html). American Optical sostiene che il campione non era rappresentativo del mercato in quanto 33 dei 39 portatori usavano in precedenza Varilux Comfort o lenti Bifocali, e che i portatori di lenti bifocali in genere preferiscono un corridoio lungo con minori effetti di astigmatismo laterale. Questi test per quanto interessanti non ci permettono in maniera univoca di determinare la migliore lente in assoluto, la tendenza futura sarà quella di analizzare la performance delle lenti quando vengono indossate, e non solo l analisi delle caratteristiche di superficie delle lenti. Un interessante lavoro è stato proposto da Viliegas e Artal, anche se non diretto all analisi e confronto di diverse geometrie. Sono state misurate le aberrazioni di fronte d onda (wavefront) con un sensore Hartmann-Scack (Fig.28) generate dalle lenti progressive da sole o in abbinamento con gli occhi. Sono stati rilevate 21 misurazioni, di cui 6 in abbinamento con gli occhi (Fig.29). I risultati indicano che nel corridoio di progressione le aberrazioni prevalenti sono quelle di terzo ordine (trifoglio, coma) ed astigmatismo. Nelle zone periferiche abbiamo un aumento dell aberrazione astigmatica mentre le altre aberrazioni rimangono costanti (Fig.30). Lo sviluppo di queste tecniche porterà nel futuro allo sviluppo di lenti veramente personalizzate, con superfici che permetteranno la compensazione delle aberrazioni indotte dalle lenti. Il limite rimarrà comunque la non coassialità del sistema ottico lente con il sistema ottico oculare. Fig. 29 Come scegliere la migliore geometria in funzione del portatore # II mercato offre moltissime variabili in riferimento alla geometria di progressione, e come dicevamo non esiste una metodologia univoca per rappresentarle. Unica possibilità e quella di accedere a prove comparative disponibili nel mercato americano. L utilità dì queste prove non è nel indicare la migliore geometria. ma quello di permettere la scelta in riferimento alle esigenze del portatore. Nell articolo Palmatching the specific lens to patient needs James Sheedy analizza 28 geometrie tramite Fig. 30 GIUGNO 2008 59

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 il Rotlex Class Plus, le lenti richieste ai fabbricati sono tutte plano add. +2,00, vengono misurate ogni mm con rispetto della croce di centraggio. iniziando 10mm sopra e finendo 25mm al di sotto. Viene misurata la larghezza della zona per distanza a livello della croce di centraggio, assieme ad altri parametri come riportati nei grafici. Nello studio non sono contemplate le cosiddette lenti individuali. che secondo l autore in questo momento non possono essere testate in maniera efficace (corrispondenza privata con l autore 3/05/2005). Da questo studio sono stati ricavati i dati corrispondenti ad alcune delle lenti presenti sul mercato italiano (Fig.31-35). Dai grafici seguenti, si evidenzia molto bene quanto esposto precedentemente. Esistono alcune geometrie come quelle a canale corto che 60

Fig. 36 presentano un deciso aumento delle performance nella zona prossimale a scapito di quella a distanza e viceversa. La conoscenza di questi particolari valori ci permette di personalizzare la scelta della lente in riferimento all uso principale dell utilizzatore. Lenti progressive personalizzate Lo sforzo principale delle aziende è attualmente quello di facilitare al professionista la scelta della geometria più adatta utilizzando alcuni dati che sono in dipendenza della filosofia aziendale. Attualmente vi sono varie tipologie principali di customizzazione delle lenti, una basata sull individuazione dei dati di montaggio (distanza lente-apice, angolo pantoscopico, distanza di lavoro. distanza interpupillare), oppure sui dati della tipologia principale d utilizzo o sull individuazione di tipologie dell utilizzatore in riferimento alla motilità oculare o del capo (Eyemover vs Head-mover). L utilizzo di queste tipologie prevede la costruzione customizzata delle lenti tramite macchine a controllo numerico con tecnologia Free Form ; non esiste infatti la possibilità di costruzione tramite semilavoratì. # Customizzazione sui dati di montaggio Le aziende che prevedono questa tipologia di customizzazione. realizzano le lenti oftalmiche progressive con geometria a progressione interna abbinate a superfici asfericha e atoriche, la personalizzazione avviene utilizzando parametri individuali: n Prescrizione ottica n Distanza Interpupillare (PD) n Distanza lente-apice corneale n Inclinazione pantoscopica n Angolo di avvolgimento del frontale L utilizzo di questi parametri (Fig.36) costruttivi permette l ottimizzazione delle Fig. 37 superfici in riferimento alla posizione d uso dell occhiale. Notevoli sono le differenze, come possiamo evidenziare in figura, in termini di zone di visione nitida in riferimento alla variabilità dell angolo pantoscopico (Fig.37-38) e della distanza interpupillare, in quanto verranno progettati valori di INSET variabili al variare della distanza interpupillare. L ottimizzazione individuale consente Fig. 38 inoltre di migliorare le zone di visione nitida e quindi di aumentare il campo visivo. Da un calcolo di ottimizzazione destinato a individuare il potenziale di miglioramento sulla sola base del potere diottrico ordinato, emergeva che era possibile ottenere un ampliamento di almeno il 10% della zona per lontano nel 95% di tutte le lenti progressive, GIUGNO 2008 61

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro Fig. 39 Fig. 40 Fig. 41 Fig. 42 Fig. 43 Fig. 44 Fig. 45 Fig. 46 62

ed inoltre un ampliamento di almeno il 10% della zona di progressione nel 75% di tutte le lenti progressive (Dipl.-Ing. (EH) Oranna Guth Dipl.-Ing. (FH) Christoph Winter). Customizzazione in base alla motilità oculare Il design individuale che si viene a creare è adattato al comportamento degli occhi e della testa di ciascun individuo, misurabile tramite strumenti dedicati. II comportamento posturale e dei movimenti del capo e della testa, sono fattori estremamente individuali e variabili da soggetto a soggetto. Il risultato del test porterà alla definizione di due tipologie di soggetti, i cosiddetti Eye Mover ed Head Mover che andranno a determinare il design della lente. Il soggetto Eye mover utilizzerà gran parte della superficie della lente per esplorare lo spazio, mentre nel soggetto Head Mover, visto che i movimenti del capo influenzano direttamente gli effetti di oscillazione laterale, verrà privilegiata la dolcezza della superficie periferica (design più soft). Anche questo design prevede una superficie di progressione interna con modalità costruttive free form. Customizzazione basata sull utilizzo prevalente La possibilità di personalizzazione prevede per alcune aziende la scelta tra 3 design di progressione, 5 canali (10, 12, 14, 16, 18 mm) e 9 inset diversi con passo di 0,5 mm (0-4 mm). L individualità viene determinata in funzione dei parametri dei singoli portatori finali. tramite un anamnesi dedicata si ottiene un punteggio che stabilisce il tipo di design l inset e la lunghezza del canale. L anamnesi specifica prevede, l utilizzo primario, la distanza di lettura, se il soggetto già utilizza lenti progressive, in caso positivo che lunghezza di canale. ed eventualmente le problematiche riscontrate. Altre strategie aziendali prevedono la costruzione di una geometria individualizzata basata sui parametri individuali del soggetto, quali la tipologia d uso, lo stile di vita, la lente progressiva eventualmente in uso, oltre ai parametri dell occhiale. Inserendo dati in un software specifico il risultato sarà un codice personale di design con un livello di personalizzazione molto dettagliato. La sequenza richiede l inserimento dei dati prescrizione completi, il sesso e la tipologia di lente in uso (marca e modello) l indice di soddisfazione. tipologia di lavoro e hobbies. dati di montaggio in riferimento alla montatura ed all altezza. Da questi dati il software fornirà al professionista l ottimizzazione di una lente calibrata sulle specifiche esigenze, fornendo un codice prodotto per la costruzione. con tecnologie Free Form delle lenti. È possibile visualizzare anche una pagina demo in cui sono graficamente esposte le caratteristiche specifiche del progetto generato. # Lenti oftalmiche progressive specifiche per la visione prossimale Come abbiamo evidenziato in precedenza, la legge di MINKWITZ indica che il valore dell astigmatismo aumenta in una direzione perpendicolare alla linea del corridoio, ad una velocità doppia rispetto a quella in cui aumenta la potenza aggiunta lungo la linea centrale. L applicazione di questa legge ha consentito ai progettisti la formulazione di nuove geometrie per soddisfare quelle che sono le esigenze dettate dalla moda attuale. La richiesta di lenti a corridoi molto corti ha portato sul mercato molte lenti atte a soddisfare queste moderne esigenze. Per la legge di Minkvitz la riduzione della lunghezza del corridoio ha portato all aumento degli astigmatismi periferici, che i progettisti per contenere le problematiche indotte hanno dovuto distribuire anche nella zona di visione a distanza. Nella figura (Fig.39) (sf 0.00 Add. +2,00 corridoio 10) la mappa di isopotenza cilindrica, dimostra come questa lente a corridoio corto presenti nella zona da lontano una distribuzione cilindrica nelle parti laterali abbastanza evidente con la caratteristica forma ad imbuto. Per contro nella mappa di isopotenza sferica (Fig.40), si evidenzia una campo prossimale abbastanza ampio se messo in confronto con le figure seguenti che rappresentano una lente con corridoio di 16 mm (Fig.41 e Fig.42). Un ulteriore passo verso la soddisfazione individuale è dato dalla tipologia cosiddetta Office, cioè destinate all uso prevalente con il videoterminale o a scrivania. Essendo queste lenti progettate per la visione prossimale. vengono costruite con una degressione, cioè con una diminuizione del valore dell addizione nella parte superiore, destinata seconda delle richieste, alla GIUGNO 2008 63

# lenti ad addizione progressiva: il presente e il futuro visione del monitor, od a una visione a distanza tra il metro ed i tre metri. Assecondando sempre la legge di Mikwitz le due tipologie presentano astigmatismi periferici diversi. Nella figura vediamo la rappresentazione isocilindrica (Fig.43), e isosferica (Fig.44) per una lente con degressione (0,50-0.75) in riferimento al potere prossimale sf. +2.00. Le stesse rappresentazioni sono riportate per una lente sf. +2.00 con degressione pari ad 1,25 (Fig.45 e 46). Conclusioni Il panorama attuale dell offerta di lenti ad addizione progressiva, è sicuramente vasto è di assoluta sicurezza per la garanzia di utilizzo da parte del consumatore finale. Il professionista deve assolutamente tenere conto che l individualizzazione dell offerta sia per quel che riguarda la parte refrattiva che per la scelta del design, è il valore aggiunto che ognuno di noi può fornire. L ottico deve sempre tenere in debita considerazione che i design offerti non sono atti a soddisfare tutte le esigenze individuali, dobbiamo quindi analizzare ogni tipologia di design e prescrivere quella più opportuna. L offerte aziendali più recenti, tendono a semplificare la fase di scelta da parte dell ottico, utilizzando mezzi sempre più sofisticati, anamnesi, analisi computerizzate, queste se ben utilizzate renderanno sempre più semplice e di estrema soddisfazione la fase di adattamento all ausilio progressivo. II futuro, con certezza, ci porterà ad una spiccata individualizzazione delle lenti, progettate, costruite, assemblate per uno specifico utilizzatore. Bibliografia Mo Jalie SMSA, FBDO (hons), Hon FGCI, HonFCOptom, MCMI Progressive lenses Part 1 & Part 2 Optician www.optometry.co.uk Gianmario Reverdy. Federico Mana Le lenti progressive. Elementi per una corretta refrazione ed una scelta appropriata Fabiano Editore David R. Pope Progressive Addition Lenses: History, Design, Wearer satisfaction and Trends Sola International R&D USA Anto Rossetti e Pietro Gheller Manuale di optometria e contattologia Zanichelli James. E. Sheedy. O.D. Ph.D. Progressive Addition Lenses: Matching the Specific lens to Patient Needs Optometry February 2004 Volume 75/ Number 2 James. E. Sheedy, O.D. Ph.D. Correlation Analysis of the Optics of Progressive Addition Lenses Optometry and Vision Science, Vol. 81. No.5, May 2004 Eloy A. Villegas, BscOptom and Pablo Artal. Phd Spatially Resolved Wavefront Aberrations pf Ophtalmic Progressive -Power Lenses in Normal Viewing Conditions Optometry and Vision Sciente Vol.80. No. 2, February 2003 Autori vari Lenti & Occhiali a cura di Anto Rossetti Medical Books Dipl.-Ing. (FH) Oranna Guth Dipl.-Ing. (FH) Christoph Winter Miglioramento delle caratteristiche di comfort delle lenti progressive grazie alla realizzazione della lente customizzata sui dati individuali di ciascun portatore Carl Zeiss Materiale tecnico delle ditte: Essilor, Seiko, Sola, Zeiss 64