23 ottobre 2015 Ospedale San Raffaele, Milano Come superare le barriere allo sviluppo del trapianto renale Primary nursing e trapianto. Infermiere bridge di formazione, comunicazione e raccolta dati tra ricevente, nefrologo e centro trapianti. Marco Pozzi Rossella Cafasso Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Az. Ospedaliera Desio e Vimercate -Presidio di Desio
Pathogenesis of cardiovascular disease (CVD) in chronic kidney disease Nolan CR.J Am Soc Nephrol 16: S120 S127, 2005
Kidney Transplantation and Patient Survival Advantage Clin J Am Soc Nephrol 4: 2035 2039, 2009
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 167 175
Kidney transplantation halts cardiovascular disease progression in patients with ESRD Nolan CR.J Am Soc Nephrol 16: S120 S127, 2005
Preemptive Kidney Transplantation Kasiske BL- J Am Soc Nephrol 13: 1358 1364, 2002
INTRODUZIONE Il trapianto renale è la terapia sostitutiva migliore Il successo del trapianto è tanto maggiore quanto minore è la durata del trattamento dialitico. Il trapianto può essere effettuato anche prima di iniziare la dialisi (trapianto pre-emptive) Occorre fare in modo che tutti i pazienti eleggibili a tale trattamento lo possano effettuare nel più breve tempo possibile.
OBIETTIVI inserire in lista trapianto tutti i pazienti affetti da IRC in stadio V (GFR < 15 ml/min/1,73 mq di BSA), che non hanno controindicazioni assolute al trapianto. iniziare il prima possibile l iter di inserimento in lista trapianto anche per i pazienti late-referral per ridurre al minimo la durata in LAT post-dialitica. Il paziente con insufficienza renale cronica (IRC) ha necessità assistenziali complesse, che richiedono un intervento multidisciplinare per proporre al paziente tutte le possibilità terapeutiche disponibili in base alle condizioni: 1. -cliniche 2. -sociali 3. -personali
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Az. Ospedaliera Desio e Vimercate Presidio di Desio Degenza (12 letti) Emodialisi (Ospedaliera + 3 CSAT) : 72+152 pz Struttura semplice di Dialisi Peritoneale (25 pz), DH e MAC Ambulatorio IRC (stadio IV-V): -attualmente 130 pazienti in carico -3 medici dedicati -4 infermiere (DH-DP-MAC) DATABASE a gestione infermieristica aggiornato periodicamente (progressione IRC, fattori di rischio, comorbidità, prescrizioni dieta ipoproteica e rivalutazione da parte delle dietiste)
Una volta identificato un paziente affetto da IRC stadio IV-V in progressione il medico informa la caposala che identifica un infermiera che avvierà i colloqui informativi sulla scelta di terapia sostitutiva (presentando tutte le possibili opzioni) Nella valutazione medica viene presa in considerazione l eleggibilità al percorso di valutazione per idoneità al trapianto Tra i modelli organizzativi infermieristici, la coordinatrice infermieristica ha scelto il Primary Nursing come modello più appropriato alle necessità di questi pazienti
PRIMARY NURSING (1) Sistema di erogazione dell assistenza che focalizza su: -Relazione paziente-infermiere -Comunicazione -Continuità Obiettivi: -Motivare le infermiere -Riconoscere e conferire loro più autonomia, responsabilità e potere decisionale in ambito assistenziale -Fornire al paziente e alle loro famiglie un assistenza personalizzata M. Manthey. La pratica del primary nursing. Pensiero scientifico 2008
PRIMARY NURSING (2) Il modello si basa su alcuni elementi cardine: 1. Attribuzione di responsabilità del processo assistenziale di un paziente ad un infermiere 2. Il paziente è al centro del processo di assistenza 3. Comunicazione diretta persona-persona 4. Una persona operativamente responsabile per la qualità dell assistenza erogata: -->pianificazione delle attività assistenziali -->linea di continuità nel percorso M. Manthey. La pratica del primary nursing. Pensiero scientifico 2008
PRIMARY NURSING (3) Sutherland D. J Clin Nurs 2009 Nov 18 (21) 2978-92
Il paziente nefropatico: tipico esempio di cronicità di malattia che richiede un approccio di squadra e una strutturazione dei processi di cura INFERMIERI E NEFROLOGIA IN ITALIA (Studio commissionato SIN) Il ruolo infermieristico deve passare attraverso nuove competenze, nuovi percorsi formativi e nuove alleanze terapeutiche con il nefrologo De Pietro C GIN 2010; 27: 178-187 La valutazione dell efficacia di un modello organizzativo assistenziale in dialisi: un anno di esperienza Guadagno XXIX EDTNA/ERCA 2011 DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER MALATTIA RENALE CRONICA La letteratura internazionale riporta diversi modelli di presa in carico dei pazienti con MRC. Le esperienze più promettenti sembrano quelle effettuate da un team strutturato e multiprofessionale, dove le diverse figure professionali da coinvolgere sono nefrologo, dietista, psicologo, assistente sociale, infermieri di dialisi ed in particolare di dialisi peritoneale, che da sempre hanno un ruolo chiave nell educazione terapeutica e nel team ed eventualmente altri pazienti con la stessa patologia. In alcuni studi sono riportate le differenze positive degli outcome dei pazienti seguiti secondo un modello di presa in carico multi-professionale rispetto ai pazienti con MRC seguiti con un modello assistenziale usuale e la riduzione della mortalità nei soggetti che aderiscono ad un programma di correzione dello stile di vita Progetto ASCO, 2013
Attività infermieristica nel percorso informativo AMBULATORIO PRE-DIALISI Dopo la valutazione preliminare del medico in ambulatorio pre-dialisi il paziente viene avviato ai colloqui informativi con infermiere dedicato (primary nurse) alla scelta del trattamento sostitutivo 1. presentarsi come referente del percorso 2. spiegare tempi, modalità, luogo e contenuti del colloquio 3. valutare chi tra i familiari è possibile convocare insieme al paziente al colloquio. Percorso educativo strutturato, che si avvale dell'utilizzo di opuscoli e di una scheda informatizzata che definisce gli argomenti da trattare lungo il percorso di cura del paziente.
PRIMARY NURSING PAZIENTE CANDIDABILE AL TRAPIANTO Pre-dialisi CONTINUITA DEL PRIMARY NURSING Dialisi Peritoneale TRAPIANTO Pre-dialisi CAMBIO DEL PRIMARY NURSING Emodialisi
Presa in carico infermieristica RUOLO DELL INFERMIERE PRIMARIO: 1. Valutazione dei bisogni bio-psico-sociali e spirituali dell assistito (società multietnica) 2. Educazione alla salute x l abbattimento dei fattori di rischio (es. cardiovascolare) 3. identificare i problemi esistenti o potenziali 4. intervenire per facilitare la scelta relativa al trapianto e alla dialisi Tale logica richiede la partecipazione di tutta l équipe (sinergia Medico- Infermiere) e la competenza dell infermiere per: 1. monitorare il progredire della malattia 2. sostenere la persona nella scelta 3. individuare le necessità di adattamenti nel percorso al modificarsi dei bisogni Calamandrei C. Manuale di Management per le professioni sanitarie 2015
Attività infermieristica nell iter di ammissione in lista di attesa al trapianto di rene (1) Programmazione esami ematochimici, strumentali e visite specialistiche per valutazione idoneità Per i pazienti che iniziano l'iter di immissione in LAT, si è ottenuta la possibilità di prenotare gli esami strumentali e le visite specialistiche necessari per l'immissione in lista trapianto, richiedendoli come prestazioni con prenotazione in fascia D (entro 30-60 giorni) Fornire tutte le informazioni necessarie pianificando l assistenza al fine di eseguire correttamente l'iter diagnostico: ->eventuale preparazione agli esami ->eventuale profilassi antibiotica (es. esami invasivi in paziente già in dialisi peritoneale) ->esami con MdC (profilassi x preservare funzione renale residua, programmazione seduta emodialitica post-procedura.)..
Attività infermieristica nell iter di ammissione in lista di attesa al trapianto di rene (2) Programmazione vaccinazione anti-epatite B presso il centro ed ev. altre vaccinazioni (anti-epatite A, antipneumococcica ) secondo protocolli Centri Trapianti di riferimento
Attività infermieristica nell iter di ammissione in lista di attesa al trapianto di rene (3) Ogni volta che il paziente esegue un esame lo fa pervenire alla primary nurse che, dopo la visione medica del referto, ripone una copia nella cartella del trapianto Una volta completati gli accertamenti ed avvenuta la compilazione della cartella pre-trapianto da parte del medico, l'infermiera referente provvederà ad inviare e fissare appuntamento per la valutazione di idoneità al Centro Trapianti (secondo le indicazioni dei diversi centri). In caso di esito positivo, l infermiere referente provvede a fissare l appuntamento per il prelievo di tipizzazione presso il centro di tipizzazione del NITp consegnando tutta la documentazione necessaria.
Attività infermieristica nell iter di mantenimento in lista di attesa al trapianto di rene (1) La primary nurse: 1. -mantiene i rapporti con il Centro Trapianti di riferimento 2. -invia i sieri ematici secondo le scadenze richieste per i pazienti in lista trapianto (ogni 3 mesi) 3. -si occupa della revisione della cartella dei pz in LAT secondo le scadenze richieste per i pazienti in lista trapianto
Attività infermieristica nell iter di ammissione in lista di attesa al trapianto di rene (5) Un paziente che inizia un percorso di immissione in LAT, si relaziona con la malattia con atteggiamenti diversi: ansia, difficoltà a gestire la propria condizione e conoscenze insufficienti. La primary nurse formula le diagnosi infermieristiche, individua gli interventi assistenziali, li attua e valuta i risultati ottenuti dalla persona assistita durante tutto il percorso.
Attività infermieristica nell iter di mantenimento in lista di attesa al trapianto di rene (2) La primary nurse: -Valutazione periodica delle condizioni cliniche -Verifica l aderenza alla terapia -Verifica aderenza alle raccomandazioni dietetiche -Verifica eventuali problematiche psicologiche e sociali (situazioni familiari, attivazione di servizi di supporto.)
Non più di 4 pazienti per infermiere primario In Valutazione In lista Inf. Primaria PREDIALISI DP 7 3 (3 in valutazione x Tx da vivente) 1 in val. x Tx da vivente) - 6 4 OSPEDALIERA CAL Seregno 2 3 4 late referral 4 rientri da Trapianto 2 6 1 2 CAL Carate 3 4 2 CAL Cesano 3 Riduzione tempi per esecuzione esami di idoneità Rafforzamento di sinergia Medico-Infermiere 5 trapianti da vivente nell utimo anno ma non solo.. 10 3
CONCLUSIONI Il modello organizzativo infermieristico PRIMARY NURSING (lasciando al medico un ruolo di scelta strategica e diagnosi / trattamento) può trovare applicazione nel percorso ASSISTENZIALE ed EDUCAZIONALE di un paziente affetto da IRC stadio V-VD candidabile al trapianto L implementazione di tale modello potrebbe non solo facilitare ed abbreviare i tempi di l inserimento in lista trapianto ma anche rappresentare un valido strumento per portare il paziente al trapianto nelle migliori condizioni cliniche possibili