PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO

PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO PA-SQ 22 Rev 1 del 17.02.2012 Certificato N 9122 AOLS Redazione Verifica Approvazione 17.02.2012 Dr. R. Rech Dr.ssa G. Saporetti Dr. F. Raimondi Dr. M. Agnello

Pagina 2 di 12 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione 00 04/08/2010 Prima emissione Dr. Rech Dr.ssa L. Dolcetti Dr. F. Raimondi 01 17.02.2012 Revisione parziale Intestazione responsabilità e Dr. Rech Dr.G. Saporetti Dr. F. Raimondi Dr.ssa P. Crollari Dr. M. Agnello INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. DESTINATARI 4. ATTIVITÀ 5. PROTOCOLLI 5.1 DOLORE LIEVE (PROTOCOLLO A) 5.2 DOLORE MODERATO-SEVERO (PROTOCOLLO B ev) 5.3 DOLORE MODERATO-SEVERO (PROTOCOLLO B os) 5.4 DOLORE GRAVE (PROTOCOLLO C) 5.5 ANESTESIA EPIDURALE PER ANESTESIA INTEGRATA ED ANALGESIA EPIDURALE 5.6 ANALGESIA EPIDURALE + PCAE (Standardizzazione metodica) 6. SCHEDA DI MONITORAGGIO 7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Pagina 3 di 12. 1.SCOPO Il trattamento del dolore acuto post-operatorio rappresenta l attività anestesiologica di controllo del paziente sottoposto a procedura chirurgica, partendo dall immediata fase post operatoria per le 48-72 h successive alla procedura. Mediante procedure rispondenti alle più recenti linee guida internazionali, il paziente viene valutato dallo specialista anestesista nella fase di preparazione all intervento chirurgico. Vengono messe in pratica tutte le strategie farmacologiche e comportamentali che permettano di integrare i trattamenti preparatori all intervento con la gestione anestesiologica del paziente e la terapia del postoperatorio. Questo garantisce l attuazione da parte dell anestesista di tutti gli aspetti procedurali noti come perioperative medicine. 2.CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo si applica a tutti i pazienti sottoposti a interventi chirurgici descritti nei protocolli da 1 a 6. 3. DESTINATARI I pazienti che necessitano d interventi chirurgici per le diverse patologie ed elencati protocolli da 1 a 6. 4. ATTIVITÀ In sede di valutazione pre-anestesiologica viene valutato l ingresso del paziente nel protocollo specifico a seconda del tipo di intervento e della gravità della sintomatologia dolorosa prevista. Dall ingresso in sala operatoria, il paziente viene preso in carico dall anestesista di sala, che valuterà con la compilazione di una scheda apposita, la corrispondenza anagrafica e il protocollo di appartenenza del paziente. Già in fase operatoria verrà impostata la preparazione della terapia del dolore post operatorio. A disposizione dell anestesista di sala, in connessione Intranet ospedaliera, è stata predisposta su disco T: un file apposito di raccolta dati. Su questo file vengono segnalati tutti i pazienti usciti di sala, la terapia del dolore predisposta secondo il protocollo di appartenenza. All uscita della sala il paziente sarà provvisto della cartella anestesiologica comprendente la scheda di valutazione della terapia antalgica rilevante la VNR a fine intervento e i principali parametri fisiologici. Nell ambito delle competenze anestesiologiche e in assenza di segnalazione di effetti collaterali o negativi da parte del personale del reparto chirurgico cui viene inviato il paziente, a fine seduta operatoria, l anestesista valuterà il paziente in reparto, con la possibilità di modificare qualora lo ritenga necessario, segnalandolo sulla scheda antalgica, il protocollo antalgico prescritto, secondo le linee guida previste. Le eventuali problematiche di controllo del dolore verranno segnalate dal personale di guardia di reparto all anestesista di guardia, che potrà provvedere alle modifiche necessarie, segnalandole nella scheda anestesiologica. Alle ore 08.00 l infermiera dell ambulatorio di terapia del dolore, accede al file di Teradol per la presa in carico dei pazienti dopo 12-24h dall intervento e dall inizio della terapia antalgica. Inizia la valutazione, con trascrizione dei parametri fisiologici e delle VNR nelle schede antalgiche dei pazienti per le successive 48h. Verranno segnalate all anestesista referente e/o al responsabile del servizio di terapia antalgica, eventuali difficoltà di controllo del dolore e necessità di modifica dei protocolli. Tutte le modifiche verranno effettuate dal medico referente. Qualora i protocolli comprendano anche l utilizzo di particolari dispositivi (cateteri peridurali, pompe PCA etc), questi verranno gestiti esclusivamente dall infermiera/e dell ambulatorio e non dal personale di reparto; fermo restando che la prescrizione dei dosaggi e delle modalità di funzionamento rimane di esclusiva competenza dell anestesista. Per le medicazione dei cateteri epidurali e peri neurali e la valutazione di eventuali complicanze, il personale infermieristico del reparto si avvarrà della consulenza dell infermiere del nostro ambulatorio. Al termine dell osservazione prevista, per le 72h successive all intervento chirurgico, i dati delle schede di valutazione del dolore verranno inseriti in un data base. Questo per permettere una valutazione della rispondenza dei protocolli alle reali necessità di controllo del dolore e, tramite audit clinici programmati, migliorare il sistema di controllo e la sua rispondenza a criteri qualitativi più elevati.

Pagina 4 di 12 5. PROTOCOLLI 1. DOLORE LIEVE (PROTOCOLLO A) TIPOLOGIA DI INTERVENTO Chirurgia generale/ginecologica: Exeresi cisti, nodulectomie, IVG, revisioni uterine, isteroscopie, ernioplastiche, tiroidectomie,lns, quadrantectomie, VLS: colecisti, appendice,gastroplastica verticale e sleeve gastrectomy, fundoplicatio gastrica, laparoscopie diagnostiche, biopsie linfonodali Chirurgia vascolare: Varici, TEA carotidea Chirurgia urologica: Posizionamento Stent Ureterale, Varicocele, circoncisione, idrocele Chirurgia ortopedica: RMS, Artroscopie, dito a scatto, decompressione nervosa, tunnel carpale, lussazioni Chirurgia ORL: Microlaringoscopie, Riduzione fratture IN SALA OPERATORIA PARACETAMOLO 1 flacone e.v. (IN 5-10 ) (30 prima dell intervento) TERAPIA POST OPERATORIA IN REPARTO PARACETAMOLO 1 flacone e.v. (IN 5-10 ) X 4/die (prima somministrazione intesa in SALA OPERATORIA) DURATA TERAPIA Massimo 24 ORE FARMACI DI SUPPORTO KETOROLAC 1 fl e.v. oppure TRAMADOLO 1 fl in 100 ml di Soluzione Fisiologica e.v. IN CASO DI FALLIMENTO PROTOCOLLO B Infiltrare sempre se possibile la ferita chirurgica con anestetico locale

Pagina 5 di 12 2. DOLORE MODERATO-SEVERO (PROTOCOLLO B ev) TIPOLOGIA DI INTERVENTO Chirurgia toracica: Toracoscopia per resezioni atipiche Chirurgia generale/ginecologica: VideoLaparoScopia, Emorroidectomia, Mastectomia con svuotamento, Laparocele, Emorroidectomia, Ernioplastica, VLS: ultima ansa ileale, emicolectomia, resezione anteriore di retto, surrenalectomia, resezioni ileali segmentarie (crohn), by-pass gastrico, pancreasectomie distali/splenectomie, gastrectomie e gastroresezione Chirurgia vascolare: By-pass Femoro-popliteo Chirurgia urologica: Orchiectomia, Adenomiectomia, TURV, TURP Chirurgia ortopedica: Artroscopia spalla, Cuffie Rotatori, Ernia discale, riduzione e sintesi arti, RMS (chiodi), alluce valgo Chirurgia Oculistica: Enucleazione, Distacco di Retina, Strabismo Chirurgia ORL: Tonsillectomie, Calcolosi Ghiandole Salivari, Paratiroidectomie, Laringectomie, Emiglossectomie, Rinosettoplastica PRE ANESTESIA (CIRCA UN ORA PRIMA DELL INTERVENTO) Ossicodone CR 10-20 mg (a seconda dell età del paziente e delle condizioni generali) IN SALA OPERATORIA (A FINE INTERVENTO) PARACETAMOLO 1gr prima della fine dell intervento TERAPIA POST OPERATORIA IN REPARTO (RIPETIBILE) TRAMADOLO 100-200 mg (1-2 fl) ZOFRAN 1fl + PARACETAMOLO 1 flacone e.v. (IN 5-10 ) X 4/die DURATA TERAPIA MASSIMO 48 ORE DALLA TERZA GIORNATA (se percorribile via os) OSSICODONE + PARACETAMOLO (DEPALGOS) 1 cp x 4 POMPA ELASTOMERICA/24h (a 100ml con Sol Fisiol 5 ml/h) RESCUE THERAPY KETOPROFENE 100MG KETOROLAC 30 MG IN CASO DI FALLIMENTO PROTOCOLLO B Infiltrare sempre se possibile la ferita chirurgica con anestetico locale

Pagina 6 di 12 3. DOLORE MODERATO-SEVERO (PROTOCOLLO B os) TIPOLOGIA DI INTERVENTO Chirurgia toracica: Toracoscopia per resezioni atipiche Chirurgia generale/ginecologica: ViLS:colectomia totale,stomaco by-pass, RAR, Emorroidectomia, Mastectomia con svuotamento, Laparocele, Emorroidectomia, Ernioplastica Chirurgia vascolare: By-pass Femoro-popliteo Chirurgia urologica: Orchiectomia, Adenomiectomia, TURV, TURP Chirurgia ortopedica: Artroscopia spalla, Cuffie Rotatori, Ernia discale, riduzione e sintesi arti Chirurgia Oculistica: Enucleazione, Distacco di Retina, Strabismo Chirurgia ORL: Tonsillectomie, Calcolosi Ghiandole Salivari, Paratiroidectomie, Laringectomie, Emiglossectomie, Rinosettoplastica PRE ANESTESIA (CIRCA UN ORA PRIMA DELL INTERVENTO) Ossicodone CR 10-20 mg (a seconda dell età del paziente e delle condizioni generali) TERAPIA POST OPERATORIA IN REPARTO (RIPETIBILE) OSSICODONE CR 10-20 mg/12 h (a seconda dell età del paziente e delle condizioni generali) + PARACETAMOLO 1 flacone e.v. (IN 5-10 ) X 4/die In caso di Nausea e Vomito (Zofran 1fl in 100ml di soluzione fisiologica) DURATA TERAPIA MASSIMO 48 ORE DALLA TERZA GIORNATA (se percorribile via os) OSSICODONE + PARACETAMOLO (DEPALGOS) 5 10 mg (a seconda dell età del paziente e delle condizioni generali) 1 cp x 4 RESCUE THERAPY KETOPROFENE 100MG KETOROLAC 30 MG IN CASO DI FALLIMENTO PROTOCOLLO C Infiltrare sempre se possibile la ferita chirurgica con anestetico locale

Pagina 7 di 12 4. DOLORE GRAVE (PROTOCOLLO C) TIPOLOGIA DI INTERVENTO Chirurgia Toracica: Toracotomia, toracoscopie per pleurectomie, sternotomie, VLS: colectomia/proctocolectomia totali, interventi con complicanze (peritonite, perforazione, volvoli, infarti intestinali Chirurgia addominale/ginecologica: Laparotomie, Burch, plastiche per prolasso vescico-genitale, LIAB, ColpoIsterectomie, Vulvectomia, Miomectomie Chirurgia vascolare: By-pass AAA Chirurgia urologica: Nefrectomie, Neovesciche, Prostatectomie laparotomiche, cistectomie, APTV Chirurgia ortopedica: Alluce Valgo, Protesi ginocchio, Anca, Spalla, Fissatori Vertebrali, Amputazione d arto, sintesi bacino, politraumi, interventi correttivi piede IN SALA OPERATORIA (MORFINA 0,1-0,15 mg/kg + PLASIL 1fl) e.v. 40 min prima della fine dell intervento (età dipendente) PARACETAMOLO 1gr E.V. (IIN 5-10 ) TERAPIA POST OPERATORIA IN REPARTO (RIPETIBILE) MORFINA 20-30 mg (2-3 fl) POMPA ELASTOMERICA/24h (a 100 ml con Sol Fisiologica 5 ml/h) ZOFRAN 8 mg (1 fl) Oppure PLASIL 1 FL Sostituire con PARACETAMOLO 1 flacone e.v. (IN 5-10 ) X 4/die DURATA TERAPIA 48 ORE DOPO 48 h UNA DELLE SEGUENTI ALTERNATIVE 1. ELASTOMERO A DOSI DIMEZZATE 2. OSSICODONE 10 MG/12 H + PARACETAMOLO 1GR X 4 3. PARACETAMOLO+OSSICODONE 5-10 MG (a seconda dell età del paziente e delle condizioni generali) (DEPALGOS) 1CP X 4 FARMACI DI SUPPORTO AUMENTO DOSAGGIO MORFINA IM Infiltrare sempre se possibile la ferita chirurgica con anestetico locale

Pagina 8 di 12 5. ANESTESIA EPIDURALE PER ANESTESIA INTEGRATA ED ANALGESIA EPIDURALE INTRAOPERATORIO ANESTESIA EPIDURALE (cenni di standardizzazione della metodica INDICAZIONE PUNTURA PUNTA CATETERE DOSE STARTER TOP-UP TORACE, ADDOME SUPERIORE BASSO ADDOME ARTI INFERIORI T8 T9 T6 T7 6 8 ML 3 4 ML T11 T12 T9 T10 8 10 ML 4 5 ML L2-L3 o L3-L4 L2-L3 10-15 ML 5-7 ML ANESTETICO LOCALE CONSIGLIATO DOSE STARTER ROPIVACAINA 0,75% (LEVOBUPIVACAINA 0,5%) + SUFENTANYL 0,1 mcg/kg TOP-UP ROPIVACAINA 0,75% (LEVOBUPIVACAINA 0,5%) dopo 120-180 min

Pagina 9 di 12 6.ANALGESIA EPIDURALE + PCAE (Standardizzazione metodica) PREPARAZIONE ANESTETICO LOCALE (A disposizione sacche Polybag - da 100ml di Naropina 2) ROPIVACAINA 0,2% (Naropina 2)* 95 96 ML + FENTANYL (Fentanest) 4 5 ML (2-2,5 mcg/ml) OPPURE ROPIVACAINA 0,2% (Naropina 2)* 100 ML + SUFENTANYL 0,5 1 ML (2,5 5 MCG) *LEVOBUPIVACAINA 0,125% INDICAZIONE ANESTESTICO LOCALE INFUSIONE DI BASE (ML/H) DOSI INCREMENTAL I - ID (ML) LOCK-OUT (MIN) TORACE, ADDOME SUPERIORE (T7-T9) BASSO ADDOME (T11-T12) ARTI INFERIORI (L2-L3;L3-L4) ROPIVACAINA 0,2% + FENTANYL(*) 2,5 MCG/ML ROPIVACAINA 0,2% + FENTANYL(*) 2-2,5 MCG/ML ROPIVACAINA 0,2% + FENTANYL(*) 0-2 MCG/ML 5-7 1 1,5 20 5-7 1 2 20 5-7 1 2 20 (*) In caso di utilizzo di SUFENTANYL MANTENERE PER TUTTE LE INFUSIONI LA CONCENTRAZIONE AL + SUFENTANYL 0,25-0.5 mcg/ml (vedi diluizioni sopra) (considerare un rapporto di potenza rispetto al fentanyl di 4 : 1) N.B. il fabbisogno di oppioidi si riduce andando dal torace agli arti inferiori ma è meglio utilizzare la stessa soluzione riducendo la velocità di infusione oraria o le dosi rescue DURATA DELLA TERAPIA 72 ore post intervento

Pagina 10 di 12 L I E V E PROTOCOLLO GIORNO 0 (24h) PARACETAMOL O 1GR x 4 A os A ev PARACETAMOL O 1GR x 4 GIORNO 1 (48h) GIORNO 2 (72h) EVENTUALI FARMACI A.B. STOP STOP KETOROLAC 1FL o TRAMADOLO 1FL, o gocce STOP STOP KETOROLAC 1FL o TRAMADOLO 1FL NOTE SE NON SUFFICIENTE PASSARE a B SE NON SUFFICIENTE PASSARE a B; se eccessivo passare ad A M O D E R A T O G R A V E B os B ev C PERIDURALE OSSICODONE 10-20 MG ogni 12h e PARACETAMOL O 1gr x 4 ELASTOMERO: TRAMADOLO 2FL + ZOFRAN 1FL + ZANTAC 1FL e PERFALGAN 1gr x 4 ELASTOMERO: MORFINA 20-40 MG + ZOFRAN 1FL + ZANTAC 2FL e PERFALGAN 1gr x 4 NAROPINA 0,2% e SUFENTANIL COME IMPOSTATO IN SALA OPERATORIA OSSICODONE 10-20 MG ogni 12h + PARACETAMOLO 1gr x 4 ELASTOMERO: TRAMADOLO 2FL + ZOFRAN 1FL + ZANTAC 1FL e PERFALGAN 1gr x 4 ELASTOMERO: MORFINA 20-40 MG + ZOFRAN 1FL + ZANTAC 2FL e PERFALGAN 1gr x 4 NAROPINA 0,2% e SUFENTANIL COME IMPOSTATO IN SALA OPERATORIA SOMMINISTRAZIONI SUGGERITE PARACETAMOLO 1 FLACONE IN 5 MIN KETOROLAC 1 FL IN S.F. 100ml IN 15 MIN KETOPROFENE 1 FL IN S.F. 100ml IN 15 MIN TRAMADOLO 1 FL IN S.F. 100ml IN 30 MIN PASSARE ad A1 o SE DOLORE CONTROLLATO ad A PASSARE ad A1 se possibile via orale o a EV o SE DOLORE CONTROLLATO ad A ELASTOMERO: MORFINA DOSE DIMEZZATA + ZOFRAN 1FL + ZANTAC 2FL e PERFALGAN 1gr x 4 oppure PASSARE a B ev NAROPINA 0,2% e SUFENTANIL COME IMPOSTATO IN SALA OPERATORIA KETOROLAC 1FL o TRAMADOLO 1FL, o gocce KETOROLAC 1FL o TRAMADOLO 1FL DOSI INCREMENTALI DI MORFINA o KETOROLAC 1FL o TRAMADOLO 1FL PERFALGAN 1 gr o KETOROLAC 1 FL SE NON SUFFICIENTE PASSARE a C; se eccessivo passare ad A SE NON SUFFICIENTE PASSARE a C; se eccessivo passare a B Se eccessivo passare a B SE PROBLEMI CON PERIDURALE non risolvibili con l'anestesista PASSARE a C

Pagina 11 di 12 6. SCHEDA DI MONITORAGGIO SCHEDA DI MONITORAGGIO Reparto: Letto: Eta : DATA NOME COGNOME INTERVENTO PROTOCOLLO PROTOCOLLO (DOLORE MODESTO) PROTOCOLLO (DOLORE SEVERO) PROTOCOLLO (DOLORE GRAVE) PRE-EMPTIVE SI NO ANESTESIA GENERALE ANESTESIA LOCOREGIONALE ADEGUAMENTO TERAPIA DATA VAS S.S. FR FC PA SAO2 PONV Ipotensione Prurito Parestesie Blocco Motorio Analgesico di supporto 8-14 14-20 20 8 8-14 14-20 20 8 8-14 14-20 20 8 8-14 14-20 20 8 S.S. 0 = Pz.sveglio 1 = Assopito, risvegliabile verbalmente 2 = Assopito, risvegliabile con stimoli fisici 3 = Assopito, difficilmente risvegliabile PONV 0 = no PONV 1 = Nausea occasionale 2 = Nausea continua 3 = Vomito Blocco Motorio 0 = Nessun blocco 1 = Anca bloccata 2 = Anca e ginoccho bloccato 3 = Anca, ginocchio e caviglia bloccati Annotazioni

Pagina 12 di 12 CONTROLLO ED IMPOSTAZIONE TERAPIA ANTALGICA POST OPERATORIA DA PARTE DELL ANESTESISTA DI SALA VIA INFORMATICA File su disco T:\teradol 7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI M. Berti trattamento del dolore post operatorio 2009, Ed. Sprinter Nolli M. ed altri, Il dolore postoperatorio Mosby Year Book 1998 Linee Guida SIAARTI 2010 Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010 Minerva anestesiologica