Semeiotica clinica in urgenza nel dolore addominale acuto: serve ancora? D. Vallino- G. Alberto S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E D URGENZA A.O. ORDINE MAURIZIANO, TORINO

Il nostro caso Sig. XY maschio di anni 33, si presenta in PS alle ore 22.30 a novembre 2009. ANAMNESI PATOLOGICA: Familiarità per ipertensione. Fumatore. Non patologie note, nè allergie a farmaci.

Il nostro caso ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: Dal pomeriggio, i dopo aver fatto merenda con cappuccino e brioche lamenta epigastralgie ingravescenti.. Durante l attesa della visita un episodio di vomito alimentare (ha fatto cena ). Alla visita (h 23.00) : paziente in lieve sovrappeso, emodinamicamente stabile, apiretico, sofferente, intensa ansia somatizzata : addome trattabile su tutti i quadranti diffusamente dolorabile. Blumberg e Murphy negativi. Alvo riferito canalizzato a gas e feci il mattino

Il nostro caso Che ne pensate? Qual è la vostra prima ipotesi diagnostica?

Il nostro caso Paziente in sovrappeso che NONOSTANTE il dolore dal pomeriggio fa cena Avrà davvero mangiato a merenda SOLO un cappuccino e una brioche?

Il nostro caso Parametri vitali nella norma, non febbre, ansioso Obiettività clinica non significativa, alvo canalizzato a gas e feci Sembra una indigestione

Il nostro caso O forse no in fondo ha vomitato e sembrerebbe sofferente

Il nostro caso Quindi si inizia una terapia con metoclopramide (10 mg) e tramadolo (100 mg) per via endovenosa. Vengono richiesti emocromo, PCR, creatinina, enzimi epatici e pancreatici, bilirubina, LDH

Semeiotica clinica nel dolore addominale IL PROBLEMA

Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto Il termine dolore addominale acuto caratterizza una sintomatologia addominale dolorosa insorta in breve lasso di tempo che spesso NON manifesta SINTOMI patognomonici di GRAVITA. Manuale di Medicina d emergenza

Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto La valutazione clinica nell addome acuto rappresenta il 90% del processo diagnostico- decisionale del medico e si può ben dire quindi che sia l ELEMENTO FONDAMENTALE dell approccio al paziente. Manuale di Medicina d emergenza

SIETE D ACCORDO? Cioè Risponde alla vostra pratica clinica quotidiana?

Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto

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Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto 71/80 (89%) pazienti ricevettero la giusta diagnosi dopo la sola anamnesi!

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Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto 61/80 (76%) dei pazienti ricevettero la giusta diagnosi dopo l anamnesi, 12% dopo l esame obiettivo

Risponde alla nostra pratica clinica quotidiana in DEA?

Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto L anamnesi è un processo riproducibile? E CHI LO SA?

Semeiotica clinica nel dolore addominale acuto Non c è arte più difficile che l osservazione e per alcuni uomini è altrettanto difficile descriverla in un linguaggio conciso e chiaro Sir William Osler (1849-1919) 1919) Ascolta la storia del paziente senza interruzioni per alcuni minuti DeGowin s Diagnostic Examination

Semeiotica i clinica i nel dolore addominale acuto L esame obiettivo

QUADRANTE SUPERIORE DESTRO - PATOLOGIE * Vie biliari Epatiche Appendicite sottoepatica Pielonefrite a. Perforazione coperta ulcera duod. Pancreatite acuta * Perforazione ulcera gastrica e/o duodenale in fase iniziale

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto, rottura, megalia) Pielonefrite a. Pancreatite a. caudale Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr., divertic. etc) Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente - Sigma Rottura gravidanza ectopica Annessiti acute Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

Peritonite diffusa Occlusione intestinale Ischemia viscerale Aneurisma Aortico rotto/fiss.

Cosa è in grado di riconoscere lesame l esame obiettivo? Splenomegalia (LR: 8.5) Presenza di AAA (LR: 8-16) Ascite (LR: 5)

Cosa è in grado di riconoscere lesame l esame obiettivo? Ostruzione vie biliari se colecisti palpabile p (LR: 26) Fegato palpabile in epigastrio i per escludere la cirrosi nell epatopatia cronica (LR: 0.2)

L esame obiettivo può confermare/escludere la peritonite? Rigidità (LR: 3.9) Positività del test di dolorabilità addominale (LR: 0.1) Carnett JB 1926

L esame obiettivo può confermare/escludere l appendicite? Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3.4) McBurney C 1889 Assenza di intensa dolorabilità nel quadrante inferiore destro (LR: 0.2)

L esame obiettivo può confermare/escludere l ileo meccanico? Peristalsi visibile (LR: 18.8) 8) Distensione addominale (LR: 9.6) Borborigmi iper vivaci (LR: 5)

Semeiotica clinica nel dolore Segno di Murphy Murphy C 1903 NO!? addominale acuto Segno di Blumberg Blumberg JM 1949 NO!?

L esame obiettivo può confermare/escludere l appendicite nei bambini? JAMA 2007 Febbre (LR+: 3.4; LR -: 0.32) Segno di Blumberg (LR: 3)

E gli anziani?

L esame Lesame obiettivo addominale è riproducibile? Test di dolorabilità addominale (LR: 0.1; k 0.52) Splenomegalia li (LR: 8.5; k0 0.5) Presenza di AAA (LR: 8, k 0.53) Ascite (LR: 5; k 0.7) Rigidità (LR: 3.9; k 0.14) Segno di Blumberg (LR: 3; k 0.25)

I medici d urgenza e i chirurghi concordano sull Anamnesi? K statistico anamnesi: 0.5 in pz con sospetta appendicite it acuta Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):119-2525

I medici d urgenza e i chirurghi concordano sull EO addominale? Arch Pediatr Adolesc Med 2005

Quindi ON No?

LR +: 1.5 ma LR -: 0.2!!

Semeiotica clinica nel dolore Diagnosi Urgenti addominale acuto Appendicite 28 % Diverticolite 12 % Occlusione Intestinale ti 7% Colecistite acuta 5 % Pancreatite acuta 3% Patologie ginecologiche 3 % Patologie urologiche 2 % Ascessi 1 % Perforazione intestinale 1 % Ischemia intestinale 1 % Polmonite 1 % Sanguinamento retroperitoneale o della parete 1 % Peritonite i 03% 0.3 Totale 65 % 52% 7% Lameris W, BMJ 2009;339:b2431

NORMOGRAMMA DI FAGAN

Il nostro caso h 1.30: il dolore è nettamente ridotto ma riferito ancora presente ora localizzato li nei quadranti di destra. Parametri vitali invariati. h 2.30: il paziente dorme tranquillo sulla barella

Il nostro caso h 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzato nei quadranti di destra. Temp: 37.4 C, netta dolorabilità in fossa iliaca destra. Blumberg + h 7.05: viene richiesta la consulenza chirurgica nel sospetto di appendicite acuta. h 8.30: il chirurgo visita il paziente: all esame obiettivo rileva un Blumberg -ed un Murphy +. Richiede quindi un ECT nel sospetto di colecistite acuta vs appendicite

NORMOGRAMMA DI FAGAN Migrazione del dolore (LR: 3.4)

In conclusione L anamnesi e l esame obiettivo addominale hanno una relativa potenza diagnostica e in genere una scarsa riproducibilità che ci farebbero dubitare della loro utilità nella pratica quotidiana in DEA.

In conclusione Tuttavia la poca (perché?) letteratura a disposizione suggerisce che lo spazio per l intuito clinico sia ampio a dispetto dell erosione da parte di altre tecniche diagnostiche (lab. Analisi e imaging). g

In conclusione La scarsa fiducia nei nostri sensi, la paura di sbagliare, il poco tempo a disposizione i i e l ambiente di lavoro, potrebbero almeno in parte spiegare perché ci sia sempre meno spazio per queste due tecniche diagnostiche.

In conclusione L anamnesi e l esame obiettivo o addominale hanno ancora un valore essenziale in DEA benché FORSE non costituiscono il 90% del processo diagnostico. i

FINE