Lezione 2/12/16 INTRODUZIONE SULL EPIDEMIOLOGIA L epidemiologia rappresenta lo studio della distribuzione e dei determinanti degli stati di salute e di malattia nella popolazione e l utilizzo dei relativi risultati per il controllo della malattia e la promozione della salute (il tutto utilizzando procedure valide e occupandosi del loro miglioramento). Devo rispondere a 3 domande: 1) quali sono i soggetti che presentano il problema 2) contesto geografico, 3) tempo. Studio della popolazione, comunità. Il clinico studia il singolo paziente, mentre all epidemiologo o all igienista non interessa il singolo bensì la popolazione. Ovviamente non avrò mai tutte le informazioni di salute del singolo nella comunità, a meno che non si tratti di due o tre persone => è molto difficile avere info sulla comunità => devo usare numeri più contenuti di soggetti per poter fare delle generalizzazioni dicendo che se avessi selezionato tutta la comunità avrei trovato quei risultati e vedere se va bene rappresentare il singolo come esempio per la comunità. L epidemiologo utilizza misure accurate e precise. Definizione: - la tecnica di misura per ottenere valori che approssimano il valore vero (accuratezza). - La tecnica di misura deve fornire valori molto simili tra loro, se rilevati più volte (precisione). Parole chiave dell epidemiologia: - Distribuzione - Generalizzabile - Fattori di rischio / fattori di prevenzione - Prevenzione e riduzione di una malattia. OBIETTIVI dell epidemiologia: 1. Descrivere stati di salute e di malattia nella popolazione 2. Individuare determinanti di salute e di malattia 3. Valutare l efficacia degli interventi sanitari preventivi o curativi EFFICACIA: grado di raggiungimento dell obiettivo DIFFERENZE TRA PRATICA CLICINA EPIDEMIOLOGIA OGGETTO DI STUDIO Individuo Popolazione DESCRIZIONE MALATTIA Caratteristiche uniche della malattia nel singolo Caratteristiche comuni della malattia in più individui METODO OSSERVAZIONE Semeiotica Studi descrittivi => Epidemiologia Descrittiva METODO ANALISI Diagnosi Studi analitici => Epidemiologia Analitica STRUMENTI Tecnologie varie Studi statistici => Epidemiologia Statistica INTERSCAMBIO Conoscenze epidemiologiche utili per elaborare diagnosi e valutare prognosi Osservazione clinica e utilizzo degli esami che contribuiscono a conoscere la malattia Cosa fa l epidemiologia?
Osserva il fenomeno oggetto di studio Descrive il fenomeno oggetto di studio ricorrendo ad appropriate misure di insorgenza di malattia ed esposizione Studia la distribuzione nel tempo e nello spazio del fenomeno Formula ipotesi sulle cause basandosi sulle caratteristiche osservate o su osservazioni cliniche e/o di laboratorio Cosa fa l epidemiologo? 1. Disegna e conduce studi appropriati a testare le ipotesi formulate, preoccupandosi di valutare la qualità dei dati raccolti 2. Analizza i dati raccolti e interpreta i risultati, considerando le possibili fonti di distorsione (errore accidentale che può modificare il risultato) e concludendo sulla plausibilità o meno di una relazione causale. Per fare dei confronti sono necessari almeno due gruppi. 3. Stima l impatto dell utilizzo, ai fini preventivi, dei risultati. 4. Valuta l impatto reale, sulla popolazione, delle misure adottate. Devo dare delle risposte. Perché è importante conoscere l epidemiologia? Descrivere lo stato di salute => Epidemiologia Descrittiva => raccoglie le informazioni su frequenza e distribuzione Capire le cause della malattia => Epidemiologia Causale/ Analitica/ Eziologica => studiare e controllare una patologia la cui causa NON E NOTA, determinare la fonte che invece è NOTA e identificare i fattori che influenzano la comparsa Capire il decorso e le conseguenze delle malattie => Epidemiologia Clinica => applica gli stessi metodi dell epidemiologia classica alle discussioni diagnostiche e terapeutiche da adottare su un paziente Valutare gli interventi sanitari =>Epidemiologia Valutativa => pianificare e monitorare dei piani di prevenzione, controllo ed eradicazione delle malattie; determinare i bisogni di salute presenti e futuri; valutare anche l impatto economico di una malattia e analizzare rapporti costi-benefici e costi-efficacia Utilità dell epidemiologia 1) Descrittiva: distribuzione delle patologie in sottogruppi della popolazione (studi trasversali, o di prevalenza). Una volta distribuiti i soggetti, l area geografica, devo capire il determinante, ossia come mai quella patologia c è oppure no. 2) Analitica: associazione tra variabili, consistenza temporale di fenomeni (studi caso-controllocoorte). Devo capire se il fenomeno che sto studiando può essere legato alla caratteristica che sto studiando. Devo capire se è plausibile che il tempo che è intercorso da quando ho iniziato a fumare e quando ho manifestato la patologia. 3) Sperimentale: verifica dell efficacia di interventi (studi sperimentali). Efficacia: quando raggiungiamo l obiettivo che ci eravamo prefissati.
BISOGNI Bisogno di salute: è qualcosa che posso valutare con strumenti precisi. Bisogno sanitario: Interventi medici che hanno un utilità positiva e che migliorano significativamente la prognosi ed un ragionevole costo; Disturbo dello stato di salute che richiede un intervento medico; Carenza sanitaria determinata scientificamente con mezzi biologici,epidemiologici che richiede misure preventive e curative e,in ultima analisi,di controllo o rimozione Approccio realistico: quando affermo che c è un intervento sanitario che è utile e che in qualche modo se lo metto in atto migliora l evoluzione della patologia e ha un influenza positiva su quel soggetto, tenendo sempre presente il punto di vista economico. intervento sanitario che abbia un utilità positiva e che modifichi la prognosi della malattia in modo favorevole e ad un costo ragionevole (Matthew, 1971) Approccio umanitario: disturbo dello stato di salute e di benessere che richiede servizi di assistenza medica (Donabedian, 1974). TABELLA DEL BISOGNO: BISOGNO PRESENTE ASSENTE PERCEPITO NON PERCEPITO PERCEZIONE DOMANDA DOMANDA DOMANDA DOMANDA DOMANDA ESPRESSA NON ESPRESSA NON ESPRESSA ESPRESSA NON ESPRESSA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA OFFERTA PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE PRESENTE BISOGNO BISOGNO NON UTILIZZATA BISOGNO SPRECO STIMOLAZIONE INDUZIONE SODDISFATTO NON SODDISFATO NON EMERSO OFFERTA DOMANDA NB: la domanda non espressa del bisogno NON PERCEITO si svolge ugualmente a quella del bisogno PERCEPITO INTRODUZIONE AL CAMPIONAMENTO CAMPIONAMENTO: un procedimento attraverso il quale da un insieme di unità di oggetto di studio, si estrae un numero ridotto di unità di scelto con criteri tali da consentire di generalizzare i risultati ottenuti a tutta la popolazione UNITA DI STUDIO O DI CAMPIONAMENTO: Singolo elemento della popolazione che si intende studiare in quanto possiede determinate caratteristiche
POPOLAZIONE BERSAGLIO: Popolazione che si intende studiare in quanto possiede determinate caratteristiche NB: Popolazione generale e popolazione bersaglio potrebbero anche coincidere se tutte le caratteristiche della popolazione generale non influenzano e non modificano la riuscita dello studio sulla popolazione bersaglio e se la popolazione fosse quantitativamente un po limitata. POPOLAZIONE DI STUDIO: Gruppo dal quale si selezionano unità di studio in quanto possiede determinate caratteristiche PIANO DI CAMPIONAMENTO 1. Definire la popolazione obiettivo dell indagine 2. Definire le unità campionarie 3. Scegliere il/i campione/i (casuali o rappresentativi) 4. Calcolare la dimensione del campione, ossia quanti soggetti devo selezionare (lo faccio perché riducendo l errore mi consente di trovare quello che effettivamente c è nella popolazione) 5. Definire il metodo di campionamento 6. Formulare un giudizio sulla validità del campione Si seleziona un campione e voglio raccogliere info su una patologia, possono aderire quelli che hanno o credono di avere la malattia Lezione 2/12/16 METODI DI CAMPIONAMENTO: 1. Campionamento CASUALE/ SEMPLICE: ogni soggetto dovrà avere la stessa probabilità degli altri di essere selezionato. Un campionamento casuale di ampiezza n(numero di soggetti del mio campione) da una popolazione finita N(popolazione bersaglio) è un campione selezionato cosicché ciascuna unità ha la stessa probabilità di essere selezionata. Dalla lista dagli elementi della popolazione la procedura di selezione si basa sull uso di numeri casuali. 2. Campionamento STRATIFICATO :in strati(ad esempio fasce di età). La popolazione è inizialmente divisa in H gruppi(strati) eda ogni strato H si seleziona un campione casuale di ampiezza n(h). Se la variabilità degli strati è minore della variabilità tra gli strati può condurre ad una precisione maggiore delle stesse garantendo una maggiore rappresentatività del campione. Gli strati devono essere almeno 2. 3. Campionamento A CUSTER: a grappolo(ad esempio le classi di una scuola). La popolazione è divisa in N gruppi (cluster) internamente omogenei (perché più rappresentativi) che rappresentano le unità ausiliarie che contengono le unità di studio e si seleziona un campione casuale n(cluster)tra gli N(cluster) Si divide in: campionamento ad uno stadio(tutte le unità di studio del campione casuale di cluster costituiscono il campione finale) e campionamento a due stadi(si seleziona un campione casuale di unità di studio da ogni cluster e serve per valutare eventuali differenze in quella popolazione)
4. Campionamento SISTEMATICO: le unità della popolazione sono selezionate casualmente ad intervalli regolari. Per selezionare n soggetti su una N popolazione, si sceglie casualmente la prima unità di studio,si seleziona un unità ogni K(N/n)elementi. ESEMPIO: Per selezionare un campione n=50 unità da una popolazione N=5000, si calcola K=N/n=100, si stabilisce a priori una valore finito R ad esempio 10 e si va a selezionare casualmente la prima unità facendo R+K= 110 e poi si seleziona la seconda R+2K= 210 e così via.. NB: bisogna essere certi che l elenco delle unità è strutturato senza alcuna caratteristica particolare (ad esempio pari i maschi, dispari le femmine) perché altrimenti selezioneremmo solo una parte e lo studio non sarebbe più generalizzabile! 5. Campionamento PROBABILISTICO/NON CASUALE: non è nota la probabilità con la quale un soggetto è selezionato; è di convenienza; ci sono i volontari; non consente di stimare l errore di campionamento; non sempre sono rappresentativi della popolazione bersaglio. Come procedo? Campionamento: popolazione universo popolazione bersaglio (target) ossia quelli con quelle determinate caratteristiche campione (che non rappresenta la popolazione universo, a meno che universo e target non coincidano. Molto raro, ma possibile che coincidano). Popolazione :Della popolazione seleziono il campione, praticamente sempre (a meno che la popolazione non sia piccola). Campione: Raccolgo informazioni su un gruppo ristretto di soggetto. Voglio fare delle affermazioni sul mio campione che posso estendere alla popolazione. Parametro: Qualcosa che intendo studiare che non è noto e che non posso mai conoscere perfettamente, ma voglio stimarlo. Il parametro è quindi ciò che viene stimato. I risultati sono rappresentativi o generalizzabili. Grandezza relativa a una popolazione. E una grandezza vera che assume un determinato valore(noto o ignoto). Ad esempio: età media della popolazione Stimatore: Grandezza relativa ad un campione (voglio studiare il parametro della popolazione) che stima il relativo parametro della popolazione da cui è selezionato un campione. Ad esempio età media abitanti di Napoli NB: non sempre è rappresentativo del parametro Campione di convenienza: - Basato su criteri di comodità. - Selezione non casuale e non probabilistico perché crea problemi nella rappresentatività - Crea un campione non rappresentativo. - Si reclutano preferenzialmente unità particolari con caratteristiche particolari e presumibilmente diverse rispetto alla popolazione. - Un campione di questo tipo fornisce dati poco affidabili e pregiudica la generalizzabilità dei risultati. Campione a scelta ragionata: - Sempre di tipo non probabilistico - Le unità sono scelte in modo da avvicinarsi nell insieme alle caratteristiche della popolazione. Seleziono soggetti in modo che siano molto vicini alla popolazione. Campione di unità tipiche: - Cerco di ridurre la eterogeneità e quindi cerco di trarre unità da gruppi omogenei per caratteristiche predefinite cercando di prediligere l omogeneità
Campione per quote: - L intervistatore sceglie le unità, ma deve rispettare le quote di popolazione che rappresentano determinate caratteristiche. FONTI DATI EPIDEMIOLOGICI CARATTERISTICHE DATI EPIDEMIOLOGICI Caratteristica Finalità - Generale es. censimento - Sanitaria (miro allo stato di salute) es. schede di morte Livello operativo: dati raccolti in tutto il territorio - Nazionale - Regionale - Locale Modalità e frequenze di rilevazioni - Universale continuo (viene fatto su tutta la popolazione e in maniera continua) - Universale sporadico - Campionario continuo. - Campionario sporadico. REQUISITI DATI EPIDEMIOLOGICI Accuratezza(q.tà di errori bassa) Tempestività Completezza Confrontabilità Attenzione all analisi e all utilizzo Orientamento alla popolazione e alla valutazione Flessibilità nell utilizzazione e nel decentramento METODI PER CONDURRE UNO STUDIO EPIDEMIOLOGICO Si segue questo ordine di studio: 1. FREQUENZA: Quantifica le patologie esistenti e la comparsa di nuovi casi di malattia. E un prerequisito per valutare le dinamiche relative allo stato di salute della popolazione 2. DISTRIBUZIONE: Si pone queste domande: Chi è più a rischio? Dove si è più a rischio? Quando si è più a rischio? E Confronta tra: diverse popolazione in uno stesso momento/sottogruppo della stessa popolazione/diversi periodi di tempo. E un prerequisito per descrivere il profilo delle patologie nelle popolazioni e per generare ipotesi eziologiche. 3. DETERMINANTI: Fattori che possono modificare il rischio di contrarre una patologia. Possono essere: Positivi(aumentano il rischio)
Negativi(fattori protettivi,riducono il rischio) Modificabili e non modificabili Lezione 12/13/16 MISURE DI FREQUENZA MISURE QUALITATIVE MISURE QUANTITATIVE. a. Frequenza assoluta: numero di soggetti che, in un gruppo, ha una particolare malattia o caratteristica. b. Proporzione o frequenza relativa: il numeratore è un sottogruppo del denominatore; il range di valori che può assumere va da 0 o 1 o da 0 al 100%. Se è maggiore di 100% abbiamo due possibilità: 1. Abbiamo sbagliato 2. Abbiamo fatto una nuova scoperta c. Tasso: ha l tempo come dimensione essenziale; è una velocità ed il range di valori che può assumere va da 0 ad infinito perché anche qui abbiamo sia numeratore che denominatore. Perché va fino ad infinto? Perché il tempo è infinto e potenzialmente potremmo avere infiniti soggetti che nascono ed infiniti soggetti che manifestano quella patologia. NON PUO ESSERE NEGATIVO. d. Rapporto: è la divisione di un numero per un altro; le categorie rappresentate dai due numeri possono essere non correlate fra loro (esempio: il rapporto tra il numero dei maschi e quello delle femmine). Ad esempio, il rapporto di quella patologia è di 3:1 delle femmine rispetto ai maschi. Significa quindi che per 3 femmine ammalate ci sarà 1 uomo. Non c è però alcuna relazione perché le donne non sono sottogruppi o sottocategorie degli uomini ma sono solamente due categorie diverse. Esempio: Misurare la mortalità in una popolazione TASSO DI MORTALITA, un indicatore negativo dello stato di salute. o o o Esistono 3 tipi di tassi: Tasso grezzo: ci riferiamo a tutte le cause di mortalità, non divido né in base alla patologia, né all età, né al sesso. I tassi grezzi si applicano all intera popolazione, senza riferimento alle caratteristiche degli individui in essa contenuti. Tasso specifico: divido per causa di morte, per sesso, per età, per razza, per occupazione. I tassi specifici danno un idea più precisa della distribuzione del fenomeno. Un esempio è lo studio del cancro alla cervice uterina che si vede in donne (quindi tasso specifico per sesso) che hanno più di 20-25 anni (tasso specifico per età). Uso il tasso specifico quando ritengo che quella caratteristica possa avere un ruolo nel determinare o nel non determinare un evento. Tasso standardizzato:per confrontare tassi di popolazione diverse. È corretto confrontare popolazioni diverse? Si, solo nel caso in cui avessero caratteristiche simili o uguali. tassi di interesse epidemiologico-clinico: Tasso di mortalità: Misurare la mortalità in una popolazione TASSO DI MORTALITA, un indicatore negativo dello stato di salute. Esempi: frequenza di decessi in una popolazione in un determinato periodo di tempo. Formula: tasso di mortalità = (numero dei decessi in una popolazione in un determinato periodo di tempo) / (numero di individui nella popolazione in un determinato periodo di tempo) * 100 oppure *1000. Dipende da quando avrò un numero intero. Esistono 3 tipi di tasso di mortalità Esempio: in una popolazione di 100.000 soggetti, 50 sono malati di una malattia X e, in un anno, 50 muoiono. Tasso di mortalità: 50/100.000 = 0.00050= 0,05% Tasso di letalità:
è una misura della gravità della malattia. Proporzione dei casi di una malattia che sono letali in un determinato periodo di tempo. Formula: tasso di letalità = (numero dei decessi per una malattia in un determinato periodo di tempo) / (numero di casi diagnosticati della stessa malattia in quel determinato periodo di tempo). Esempio: il tetano: è una malattia letale. Le malattie mortali non devono per forza essere letali. Il tetano ha una bassa mortalità ma un alta letalità perché ci sono pochi casi di morti di tetano in una popolazione, ma quelli che sono affetti muoiono sicuro (e quindi altamente letale). in una popolazione di 100.000 soggetti, 50 sono malati di una malattia X e, in un anno, 25 muoiono. Tasso di letalità: 25/50 = 0.5 = 50%. PREVALENZA è un tasso perché studio qualcosa, una situazione in relazione ad una dinamica temporale. C è sia un numeratore che un denominatore (e quindi in termini più generici si dice che c è un rapporto, ma si preferisce dire che c è un numeratore e un denominatore). È il rapporto tra i casi presenti ad un dato momento in una determinata popolazione e l entità della popolazione a quel dato momento. Formula: prevalenza = numero dei casi della malattia presenti in un dato momento / numero di individui analizzati. Ci sono due tipi di prevalenza: - Prevalenza puntuale: prevalenza in un determinato momento. è il rapporto tra il numero di casi (eventi) e il numero dei componenti la popolazione considerata all istante. - Prevalenza periodale: rapporto tra il numero di casi (eventi) e il numero dei componenti la popolazione considerata in un determinato periodo di tempo. La differenza tra quella puntuale e la periodale è solo il tempo. Esempio: ho un tot di soggetti e voglio valutare la prevalenza della patologia in una popolazione. Ho un grafico dove inserisco nelle ascisse i mesi e nelle ordinate i pazienti visitati. Nel grafico devo necessariamente indicare: - M = malato - D = deceduto - = Inizio. INCIEDNZA (CUMULATIVA) È il numero di nuovi casi in un certo periodo di tempo, in una certa popolazione. È un tasso perché c è il tempo. Il numeratore è nuovi casi di soggetti che partivano sani in una certa popolazione in un determinato tempo. Il rapporto tra il numero di nuovi casi di malattia verificatisi in un determinato periodo di tempo e la popolazione all inizio del periodo considerato. Il tempo desiderato è il tempo che io ritengo necessario affinchè si manifesti quella caratteristica. Se volessi studiare una malattia esantematica come il morbillo, per quanto tempo osserverò il morbillo? Per un tempo breve! Patologia con tempo di incubazione molto breve. Al contrario l epatite C o una patologia neoplastica. Non è il tempo necessario affinché tutti i soggetti si ammalano, voglio solo capire quanto tempo è necessario per la manifestazione della malattia. Ci sono però dei problemi. Se dovessi o volessi studiare i soggetti per molto tempo, rischio (se dura molto questo studio) di perderli. La popolazione per la quale si calcola l incidenza cumulativa deve essere costituita da soggetti che non hanno ancora contratto la malattia in questione. Incidenza cumulativa = (Numero di nuovi casi di malattia verificatasi durante un dato intervallo di tempo) / (numero di individui nella popolazione all inizio del periodo di tempo considerato). Grafico di incidenza cumulativa: nelle ascisse metto i mesi di un anno. Nelle ordinate i pazienti che osservo. - M = malato - D = deceduto
- = Inizio. Al variare del tempo considerato, l incidenza varia notevolmente. Devo definire un periodo. Questo problema lo supero calcolando il tasso di incidenza facendo riferimento sempre al tempo: TASSO DI INCIDENZA: Numero nuovi eventi verificatisi in un determinato periodo di tempo in una data popolazione, diviso il tempo di osservazione accumulatosi durante l intervallo considerati. Tasso di incidenza = (numero di nuovi casi di malattia verificatasi durante un determinato intervallo di tempo) / ( persone anni di osservazione) I PRINCIPALI MODELLI DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI STUDI OSSERVAZIONALI: 1. DESCRITTIVI 2. ANALITICI possono essere prospettivi (si studiano soggetti sani) o retrospettivi (si parte dai malati e si va a ritroso): TRAVERSALI DI COORTE CASO-CONTROLLO 3. SPERIMENTALI 1 STUDI DESCRITTIVI Obiettivi: 1. Descrivere la distribuzione di patologie in tempo e spazio 2. Calcolare i tassi di mortalità e incidenza grezza 3. Ipotizzare l associazione tra malattie e fattori di rischio Fonti di dati: Schede di morte,notifiche malattie infettive,registri di tumori,sdo,dati demografici Tipologie principali Studi descrittivi propriamente detti Studi ecologici Studi di popolazioni migranti Descrizione casi di malattia Descrizione serie di casi di malattia VANTAGGI Dati già raccolti In paesi con validi sistemi di raccolta dati sono molto attendibili
L uso di classificazioni standard permette di fare confronti anche a livello internazionale SVANTAGGI Dati individuali quasi mai disponibili Difficilmente si possono vagliare ipotesi eziologiche Talora non si conoscono con certezza i denominatori adeguati 2 a STUDI TRASVERSALI (un tipo di studio analitco) Visito il soggetto una sola volta quindi si tratta di uno studio di prevalenza dato che non valuto i cambiamenti nel corso del tempo OBIETTIVI: 1. Descrizione della prevalenza di un fenomeno (malattia,fattori di rischio)in una popolazione 2. Informazioni su atteggiamenti della popolazione e servizi sanitari,bisogni di salute percepiti, etc.. 3. Valutazione dell associazione tra fattori di rischio e malattie confrontando la prevalenza di malattia tra soggetti esposti e non esposti VANTAGGI: Breve durata Costi limitati Se il campionamento è corretto i risultati di prevalenza sono generalizzabili all intera popolazione SVANTAGGI Non consentono il calcolo dell incidenza (poiché non so se sono malati e non li seguo nel tempo) Non garantiscono una buona qualità delle info sull esposizione e sulla malattia Non consentono di stabilire con esatte la sequenza temporale tra esposizione e malattia Per lo studio prendo una popolazione bersaglio, scelgo il campione e lo divido in 4 gruppi: ESPOSTI malati e non malati, NON ESPOSTI malati e non malati NB: per inserire un soggetto nel gruppo ESPOSTO MALATO bisogna sapere con certezza che il soggetto era sano prima dell esposizione ma ciò è difficile poiché non sempre è possibile avere tutte leinformazioni necessarie (ad esempio se stiamo studiando l effetto sulla capacità di visione dell utilizzo di cell/computer/ecc.. dovremmo sapere con precisione un soggetto miope quanto tempo ha guardato la tv prima di diventare miope il che è molto difficile se non impossibile da ricordare o quantizzare) Esempio sull insorgenza dell HIV in soggetti tossico dipendenti che scambiano e non scambiano la siringa x NON SCAMBIANO SCAMBIANO HIV+ 440 290 HIV- 125 376 NON SCAMBIANO HIV+ = 22,1% (440/440+125) SCAMBIANO HIV+ = 43,5% (290/290+376)
2 b STUDI CASO CONTROLLO (un tipo di studio analitico retrospettivo) OBIETTIVI 1. Calcolare la frequenza (odds) di esposizione in soggetti malati (casi) e non malati (controlli) 2. Valutare l associazione tra fattori di rischio e malati e confrontando le frequenze di esposizioni tra soggetti malati e non malati Dunque da una popolazione analizziamo soggetti che hanno la patologia e soggetti che non hanno la patologia NB: è necessario avere alcuni casi incidenti in cui sappiamo con sicurezza quando si è ammalato ed è necessario selezionare controlli sulla popolazione che ha dato origine ai casi VANTAGGI Breve durata e costo limitato Utile per valutare malattie rare Possibilità di valutare il ruolo di più fattori di rischio Possibilità di valutare il ruolo di un fattore di rischio in maniera dettagliata SVANTAGGI Non si può calcolare ne né prevalenza né incidenza nelle malattie => neanche la frequenza Dati relativi all esposizione non sono sempre attendibili Difficile definire la sequenza degli eventi Non utilizzabile per valutare esposizioni e fattori di rischio rari Bios (selezione informazione) 2 c STUDI DI COORTE (un tipo di studio analitico prospettivo o retrospettivo) Divido il campione in almeno due gruppi (malati e non malati) OBIETTIVI 1. Calcolare l incidenza o il tasso di mortalità in coorte(soggetti esposti e non esposti ad un dato fattore di rischio) 2. Valutare la forza di associazione tra un fattore di rischio e lo sviluppo della patologia confrontando l incidenza tra soggetti esposti e non esposti (R.R.) NB: il tempo di studio viene stabilito a priori ovvero si deve ipotizzare un tempo che associato all esposizione determini l insorgenza della malattia VANTAGGI Calcolo incidenza nei gruppi esposti e non esposti Stima accurata del rischio relativo
Valutazione attendibile dei nuovi casi (?) Misurazione attendibile dei fattori di rischio possibilmente associato alla malattia (?) Possibilità di valutare il ruolo di fattori di esposizioni rare (perche si ricercano i malati e quindi si ricerca là) Stabilisce una relazione temporale (disegno prospettivo) Analizza il tempo necessario affinché si verifichi un evento (time to event) Realizzabili quando non è possibile la randomizzazione Quantifica effetti fattori di rischio Possibilità di valutare il ruolo di fattori di esposizione su patologie multiple (?) SVANTAGGI Lunga durata e costi elevati Laboriosa organizzazione (possono richiedere campioni di grandi dimensioni) Inadatti a malattie con lunga latenza e a malattie rare Modificazioni ambientali inattese possono influenzare l associazione Bios risposta, migrazione, perdita di soggetti al follow up Non utilizzabili per valutare malattie rare STUDI SPERIMENTALI OBIETTIVI 1. Confrontare l efficienza di due trattamenti terapeutici o preventivi su gruppi di persone 2. Valutare l efficacia i un intervento di prevenzione e di rimozione di fattore di rischio su intere popolazioni La popolazione in studio è divisa per criteri predefiniti,detti di inclusione; Si selezionano i potenziali partecipanti; Si chiede il consenso informato; Si hanno i partecipanti allo studio; Si randomizza; Si forma un gruppo di trattamento e un gruppo di controllo VANTAGGI Sono gli studi più corretti metodologicamente Gli unici che possono stabilire l efficacia del risultato Se ben condotti non sono suscettibili a bias di selezione,di misclassificazione e confondi mento SVANTAGGI Problemi etici,in particolare per valutazione di trattamenti già entrati nella pratica clinica Lunga durata Costi elevati
Difficoltà organizzativa Lezione 13/12/16 LA PRINCIPALE MISURA PER VALUTARE IL RISCHIO COSA E IL RISCHIO? E la probabilità (frequenza con cui si verifica un evento) che si verifichi un evento negativo per la salute. Quindi è una grandezza misurabile. Esistono due tipi di RISCHIO: rischi di azione e rischi di omissione L effetto è nella sua semplice accezione, come un evento che si verifica oppure no! NB: La misura del rischio è legata al concetto di probabilità, perché il rischio riguarda avvenimenti futuri che possono verificarsi o meno, che possono svolgersi con diversa intensità! CHE COS E L ESPOSIZIONE? E la situazione in cui sono presenti insieme agente (fattore di rischio) e ospite => è possibile l interazione tra di essi CHE COS E L EFFETTO? Ciò che scaturisce dall esposizione NB: in uno studio è necessario organizzare coerentemente i dati disponibili e tradurle in azioni preventive efficaci. La VALUTAZIONE DEL RISCHIO richiede criteri adatti a specifiche situazioni (quindi bisogna stare atenti sennò si fa una raccolta dati inutile) e comporta diverse modalità di analisi: -gravità dell effetto: danno reversibile o irreversibile, scala del danno ( biologica, cronica). -distanza nel tempo tra esposizione ed effetto: danno immediato e ritardato. -probabilità dell effetto: esercizio normale o in caso di incidente. -condizioni delle esposizioni : addetti ai lavori o popolazione generale. NB: la valutazione del rischio comporta la previsione del rischio per una situazione futura. I GRUPPI A RISCHIO: aggregazioni di popolazione che hanno una maggiore frequenza di accadimento La popolazione può essere divisa secondo variabili: gruppi di età, gruppi area geografica, gruppi per attività lavorativa, ecc.. questi gruppi se hanno maggiore frequenza di accadimento dell evento in studio si parla di gruppo a rischio rispetto alla popolazione generale. STIMA DEL RISCHIO INDIVIDUALE: La stima della probabilità individuale di sviluppare una patologia è condizionata dalla disponibilità di informazioni sull appartenenza del soggetto a una o più popolazioni a rischio. L effetto di più fattori di rischio può realizzarsi come effetto di combinazioni sinergiche, adottivo o antagonista. MISUREDEL RISCHIO: -stima della probabilità : rischio assoluto, proporzione di incidenza o prevalenza, tasso di incidenza => è riferita a un singolo gruppo si soggetti -aumento relativo di probabilità: RR (rischio relativo), OR (odds ratio) => stima l aumento del rischio in una popolazione rispetto ad un altra
- aumento assoluto di probabilità: RD (rischio differenziabile) => stima della differenza assoluta di rischio tra una popolazione (oggetto dello studio) e una di riferimento - aumento di probabilità imputabile all espansione: rischio attribuibile => stima delle proporzioni di casi che non si sarebbero verificati in assenza di effetto della esposizione negli esposi o nella popolazione Lezione 16/12/16 STIMA DI PROBABILITA Rischio relativo Serve per gli studi di coorte e si è soliti utilizzare la tabella di contingenza (di solito quella 2x2 valutando malati/non malati esposti/non esposti) che consente di essere usata negli studi di coorte (si parte dall individuo sano e lo si seguono man mano gli sviluppi) e di utilizzare parametri infiniti. RR (RISCHIO RELATIVO) : rischio assoluto esposti/ rischio assoluto non esposti Possono verificarsi 3 casi: 1. RR =1 non c è associazione => il fattore di rischio non ha influenza sullo sviluppo della malattia =>dipende dalla significabilità 2. RR> 1 fattore di rischio probabile => probabile associazione tra il fattore di rischio e la malattia 3. RR< 1 fattore di rischio esplica un azione protettiva nei confronti dell insorgenza della malattia Man mano che RR si avvicina a 0 allora il fattore di rischio protegge sempre più mentre man mano che si avvicina a 1 protegge sempre meno. L RR si può calcolare quando c è la possibilità di seguire i soggetti nel tempo. Se non c è questa possibilità si fa una stima approssimata del rischio relativo ( OR odds ratio). OR (ODDS RATIO) L OR è utilizzato nel caso degli studi caso-controllo: si parte da malati e si confrontano con i casi poi si va in retrospezione per vedere l esposizione. Innanzitutto calcoliamo l ODD per gli esposti e i non esposti: -ODD per gli esposti = esposti malati/ esposti non malati -ODD per i non esposti = non esposti malati/non esposti non malati Si tratta di una probabilità che varia tra 0 e 1 Poi si cambia questa probabilità in frequenza relativa => calcoliamo l OR: OR= ODD per gli esposti/ ODD per i non esposti In questo modo non si calcola né incidenza né prevalenza; si possono verificare 3 casi: 1. OR = 1 il fattore di rischio non ha influenza nella malattia 2. OR> 1 probabile associazione tra fattore di rischio e malattia 3. OR<1 azione protettiva nei confronti dell insorgenza della malattia
Cose fatte solo nei pari ma non nei dispari PROGGETTAZIONE PER GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI PROTOCOLLO DELLO STUDIO : è la struttura formale di un indagine con i suoi dettagli operativi. Esso, condizionando il tipo di dati raccolti e la modalità di raccolta, definisce i modi appropriati dell analisi e dell interpretazione dei dati. Chiaramente scegliere la struttura logica formale implica la scelta delle caratteristiche da rilevare, il modo con cui si rilevano, secondo il modello concettuale che sottosta alle rilevazioni. DEFINIZIONE OBBIETTIVI : - scelta del tipo di indagini e del tipo di rilevazioni -individuazione del campo di osservazione e dei soggetti condizionati allo studio -individuazione unità di misura ed eventuali campionamenti -selezioni delle variabili significative e degli strumenti di rilevazioni -piano di analisi dei dati raccolti. L obbiettivo dello studio deve essere formulato precisamente. Ogni indagine dovrebbe fornire un adeguata risposta ad almeno una precisa domanda. La progettazione dello studio richiede di avere a priori un idea dell analisi finale dei dati. E utile provare a definire tabelle del rapporto finale. Prima della progettazione è necessario condurre una ricerca bibliografica sull argomento. FORMULAZIONE DI UN QUESITO L obiettivo della ricerca deve essere quello di dare una risposta chiara al problema; è necessario conoscere molto bene l argomento. Rispondere in modo chiaro al quesito diventa allora l obiettivo della ricerca. E possibile definire quesiti secondari, altri aspetti a cui si può dare risposta nel corso della ricerca, che non sono essenziali e che non devono influenzare la risposta al quesito primario. QUESITI DELL EPIDEMIOLOGIA CLINICA - Ci sono: -l eziologia di una patologia -l efficacia di una terapia -la prognosi di una condizione clinica -la decisione sulla strategia da mettere in campo.
PROTOCOLLO DELLO STUDIO QUESITO : è il punto di partenza METODO DELLO STUDIO : metodo più adatto per rispondere al quesito specifico RISORSE: è necessario analizzare le risorse prima TEMPO: stabilire il tempo a disposizione. ELEMENTI DI UN PROTOCOLLO DI STUDIO Bisogna scegliere: -fonte dei dati -tipo di rilevazione -piano per l analisi dei dati -partecipanti allo studio -basi dello studio -disegno dello studio -definizioni e ruolo delle variabili -considerazioni etiche. FONTI DATI Si può ricorrere a fonti dati preesistenti, o raccogliere dati ad hoc. Gli archivi possono essere poi raccolti da isituzioni. -un elenco: Registri di patologie, archivi di SDO, cartelle di morte, rilevazioni periodiche su condizioni di salute. -rilevazioni ad hoc : attraverso questionari, esercizi fisici o indagini chimiche. GLI STRUMENTI PER LA RACCOLTA DEI DATI - Vanno inseriti: -il questionario -la modalità di somministrazione (telefonica...) -procedure usate -modi della registrazione -modalità di codifica. RECLUTAMENTO DEI SOGGETTI -I soggetti devono conoscere l obiettivo dello studio, perché sono stati selezionati e cosa avranno al termine.
-il problema dei non rispondenti deve essere trattato attentamente. Questi potrebbero essere selezionati comportando un bias nello studio. TIPI DI RILEVAZIONI GLI STUDI ANALITICI Ci possono essere rilevazioni totali ( tutte le unità per le quali si ha un indirizzo \ censimento) o campionarie ( rilevano le informazioni sulle unità di un campione parziale di popolazione) DEFINIZIONI E RUOLO DELLE VARIABILI Possiamo classificare le variabili come determinanti ( possono essere messe in relazione causale diretta con l esito), confondenti ( identificano caratteristiche estranee al fenomeno che alterano la relazione tra determinante e malattia ), modificatori d effetto ( identificano dei fattori in presenza dei quali la relazione esposizione/malattia viene alterata) PIANO PER L ANALISI DEI DATI -l analisi dei dati inizia con la codifica e l imputazione dei dati -una volta informatizzati viene fatto un controllo per accertarsi che non ci siano errori di imputazioni o di coerenza interna, incrociando i dati. -l analisi statistica inizierà solo quando il data set è pulito. L analisi è progettata in due fasi: -analisi statistica ( descrittiva) -analisi inferenziale ( permette di mettere in relazione l obiettivo con le variabili raccolte. I risultati possono essere rappresentati attraverso tabelle o grafici, a seconda dello studio. CONDIZIONI ETICHE Lo studio deve: -rispettare il principio dell autonomia e del beneficio -rispettare la privacy dei partecipanti -espletare obiettivi che interessano la salute della collettività -prevedere la richiesta di autorizzazioni al trattamento dei dati sommativi attraverso il consenso dell interessato.