Screening per il tumore della mammella Ruolo dei medici di medicina generale Riportare al singolo paziente le evidenze dei grandi numeri
Prevenzione:due direttrici parallele Gli studi di popolazione Health Insurance Plan (HIP) iniziato nel 1975 dimostrava riduzione mortalitàdel 30% postmenopausa Primi studi svedesi e danesi: riduzione mortalità in post menopausa ma non in pre, studi più recenti di Malmo e Gothenburg riduzione mortalità anche in pre Studi canadesi: Nessuna riduzione di mortalità tra 40-49 anni,aumento delle diagnosi precoci sopra i 50 anni ma nessuna riduzione di mortalitànénessun beneficio dall apporto dell esame clinico annuale (radiologi non dedicati allo screening) Studio di Edinburgo :riduzione di mortalità 45-49 Studio di Firenze: riduzione mortalità postmenopausa Metanalisi danese Cochrane L approccio individuale In questo humus culturale la medicina generale intercetta ed interpreta le istanze di prevenzione orientandosi sempre piùverso una medicina di iniziativa volta all insegnamento dell autoesame, all identificazioni dei casi a rischio,alla prescrizione opportunistica della mammografia,alla costituzione di coorti di pazienti da sottoporre a screening. Numerosi studi vengono condotti su tali argomenti. (Tra cui lo studio nazionale STEP sulla mammografia spontanea,promosso dalla MG varesina,asl di Varese ed ITM)
Prevenzione: due ottiche parallele Ottica di popolazione Si producono,sul finire degli anni novanta, sufficienti evidenze di efficacia dimostranti che l anticipazione diagnostica ottenuta mediante la mammografia, somministrata in modo controllato in un programma di screening di popolazione, riduce la mortalità, almeno nella fascia d etàtra i 50 e 69 anni, del20-45% Ottica del singolo La MG produce numerose evidenze che dimostrano la sua centralitànel promuovere qualsiasi iniziativa di prevenzione che deve necessariamente interessare il singolo paziente
Si determinano cosìle condizioni perchéla prevenzione promossa dagli studi di popolazione incontri quella applicata alla singola donna Lo screening mammografico, ormai non èpiùpratica sperimentale ma entra nella pratica clinica e si confronta con la realtà della Medicina Generale A partire dal 2000, la Regione Lombardia progressivamente attiva nelle diverse Aziende Sanitarie Locali, in collaborazione con le Aziende Ospedaliere del territorio, programmi di prevenzione oncologica secondaria.
Ruolo dei medici di medicina generale In assenza di programmi di screening il MMG ha un ruolo vicariante rispetto all assenza di un programma di prevenzione organizzato Prescrive la mammografia con un approccio opportunistico utilizzando i diversi presidi diagnostici offerti dal territorio Impossibile controllo su appropriatezza ed esiti Non documentata efficacia di riduzione mortalità In presenza di programmi di screening Il MMG ha un ruolo di promotore nei confronti dell adesione delle proprie assistite al programma di prevenzione organizzato Consapevole delle differenze,limiti ed efficacia dello screening organizzato rispetto alla mammografia spontanea,diventa tramite tra le conoscenze acquisite e l informazione alle proprie assistite Deve perciò necessariamente essere coinvolto anche nel feedbach su andamento ed esiti del programma di screening
Quali conoscenze ed informazioni dagli studi alla pratica clinica? I numeri dello screening Adesione e periodicità Tutte le mammografie sono uguali? I risultati ottenuti in un contesto sperimentale sono trasferibili alla pratica clinica?
1)Quali sono i numeri dello screening? Riduzione della mortalità del 20-30-45%? Benefici e eventi avversi per 1000 donne di età => 50 anni sottoposte a mammografia ogni 2 anni per un periodo di 10 anni(20 anni*).confronto tra 1000 donne sottoposte a screening e 1000 senza screening. Fonti: (Barrat et al BMJ 2005; NHSBSP 2006; NCI 2006; Zackrisson BMJ 2006,Kerlikowske, Domenighetti,Paci 2009 ) screening Non screening Decessi per tumore al seno 4-8 6-12* Decessi evitati grazie allo screening (in 20 anni 2700 MRX per evitare un decesso) 2-4* Diagnosi di tumore al seno (invasivo + DCIS) 30 20 Sovradiagnosi: diagnosi di tumori al seno che non sarebbero evoluti (over treatments) Risultati falsi positivi: sospette diagnosi di cancro al seno non confermate dopo ulteriori esami 4*-15 250 Biopsie chirurgiche di approfondimento 50 Risultati falsi negativi 2 Il MMG ( che con 1000 assistiti ha una ventina di casi incidenti nell arco della sua attività professionale) vedrà sulla propria popolazione più facilmente gli effetti collaterali dello screening che i benefici
Adesione e periodicità Una bassa adesione ed una periodicitànon costante nel ripetere il test di screening compromettono l efficacia del programma Tasso desiderabile di adesione secondo la Regione Lombardia èpari al 75% La donna aderisce piùfacilmente a programmi di prevenzione se il suo medico l invita a farlo La motivazione da parte del medico ad invitare la donna ad aderire è influenzata dalle proprie convinzioni ed informazioni e non dalla semplice adesione a linee guida (Es: Nel 2005 il 71% dei GP francesi invitava le propri assistite ad aderire allo screening,ma nel 2008 erano saliti al 77% a seguito del diffondersi delle informazioni,mentre,nonostante le linee guida lo raccomandino, meno del 40% dei GP canadesi lo fanno,forse perchéinfluenzati dai risultati non così positivi delle loro sperimentazioni )
Tutte le mammografie sono uguali? Il messaggio alla donna è quello di fare genericamente la mammografia I dati delle organizzazioni sanitarie che parlano di copertura mammografica, sommano mammografia di screening o non (Es: I dati francesi parlano di copertura complessiva nel2008 del 90% rappresentato per il 66% dallo screening. La Regione Lombardia riporta: nel 2008 circa 8 donne su 10 tra i 50 ed i 69 anni hanno effettuano una mammografia e di queste 6 dentro programmi di screening ) Lo studio STEP dimostrerebbe un certo grado di protezione anche per la mammografia spontanea Ma nonostante tutto ciò, in presenza di un programma di screening, l appello( del MMG) non dovrebbe essere genericamente rivolto a fare la mammagrafia, ma a fare lo screening
I risultati ottenuti in un contesto sperimentale sono trasferibili alla pratica clinica? Secondo l Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro di Lione (IARC)partecipare allo screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69 anni con mammografia biennale), riduce del 35% la probabilitàdi morire per cancro della mammella La IARC ha ribadito che il trasferimento dei risultati ottenuti negli studi controllati al servizio sanitario e ai programmi di sanitàpubblica conseguenti, richiede che siano assicurati almeno gli stessi livelli qualitativi (se non superiori) degli stessi studi controllati. Per raggiungere questo obiettivo occorre non solo una buona formazione degli operatori, ma anche lo sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle Linee guida europee E irragionevole sottoporsi a una mammografia senza sapere che ènecessario verificare se il centro mammografico segue protocolli condivisi da esperti.questo èciò che i programmi di screening, rendendo i dati pubblici,cercano di fare. Dati che sono una base essenziale per tutti coloro che lavorano negli screening, ma anche la base per l'informazione da dare alle donne. (Paci) Quindi il trasferimento dei risultati sperimentali sarebbe possibile (ed i protocolli dello screening lo ribadiscono) solo se si riproducono le condizioni controllate della sperimentazione nell intera filiera della pratica che va dalla mammografia alla terapia.
Ruolo dei medici di medicina generale Primary care physicians play a key role in breast cancer screening