V MOD1 BREV-SM1 Prtcll Cdice dmanda FAC SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI BREVETTI + PREMI ALLA BREVETTAZIONE A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE TITOLARE DEL BREVETTO A.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denminazine Frma giuridica Ditta individuale Snc SAS Srl Srl unipersnale Spa Sapa Scietà cperativa Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIAA di dal n. REA Cdice Atec (2007) Descrizine attività Atec A.2 SEDE Sede legale Indirizz Cmune C.A.P. Prv. Sede perativa (Principale) Indirizz Cmune C.A.P. Prv. A.3 DATI ANAGRAFICI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE Cgnme Nme Cdice fiscale Nat a il Dcument di ricnsciment Tiplgia Numer Rilasciat da in data Data Scadenza Indirizz residenza Indirizz Cmune C.A.P. Prv. A.4 INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI Indirizz Pstale Indirizz Cmune C.A.P Prv. PEC A.5 DIMENSIONE DI IMPRESA Numer dipendenti Dimensine sggett prpnente Fatturat (ultim bilanci depsitat) Ttale bilanci (ultim bilanci depsitat
Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + PREMI A.6 ANAGRAFICA SOCI ( RIPORTARE DI SEGUITO I DATI ANAGRAFICI DEI SOCI LA CUI QUOTA DI PARTECIPAZIONE NEL CAPITALE DI IMPRESA È MAGGIORE O UGUALE AL 5%) SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cgnme Nme Cdice fiscale Nat a il SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denminazine (ragine sciale) Frma giuridica Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIAA di dal n. REA SOCIO 2 SOCIO 3 (MAX SOCI 20) B. DESCRIZIONE ATTIVITA SOGGETTO PROPONENTE B. 1 Attività, descrizine settre, aree di business Max 2000 caratteri B.2 Prdtti/servizi Max 2000 caratteri 2/6
B3. Mercat Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + PREMI Nazinale Internazinale Nazinale e Internazinale C. ITER BREVETTUALE OGGETTO DELLA RICHIESTA DI PREMIO C. 1 Stat della dmanda di brevett (Opzinabile a scelta multipla) Depsit nazinale Estensine dmanda a EPO Estensine dmanda a WIPO Estensine dmanda a WIPO + BONUS 1 Estensine dmanda a WIPO + BONUS 2 Estensine dmanda a WIPO + BONUS 1 + BONUS 2 C. 2 Tiplgia brevett (Opzinabile) Invenzine mdell di utilità C. 3 Dati iter brevettuale (richiesti a secnda della scelta pzinata) Opzine 1: Depsit di una dmanda di brevett nazinale all UIBM Numer di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett Data del rapprt di ricerca di anterirità EPO Opzine 2: Estensine di una dmanda di brevett nazinale all EPO Numer di depsit dmanda di estensine a EPO Data di depsit dmanda di estensine a EPO Numer di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett EPO Titl brevett EPO in lingua italiana Data di pagament della tassa di esame sstanziale Opzine 3: Estensine di una dmanda di brevett nazinale al WIPO Numer di depsit dmanda di estensine a WIPO Data di depsit dmanda di estensine a WIPO Numer di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett WIPO Titl brevett WIPO in lingua italiana 3/6
Data di pagament della tassa di esame preliminare internazinale Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + PREMI Opzine 3.1: Bnus addizinale per estensine di una dmanda di brevett nazinale al WIPO a 3 più paesi aderenti al PCT Numer di depsit dmanda di estensine a WIPO Data di depsit dmanda di estensine a WIPO Numer di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett WIPO Titl brevett WIPO in lingua italiana Data di pagament della tassa di esame preliminare internazinale Depsit dmanda/dmande di estensine ai Paesi PCT Da 3 a 5 Paesi Oltre 5 Paesi Opzine 3.2: Bnus addizinale per estensine di una dmanda di brevett nazinale al WIPO a Cina, India, USA, Brasile e Russia Numer di depsit dmanda di estensine a WIPO Data di depsit dmanda di estensine a WIPO Numer di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett WIPO Titl brevett WIPO in lingua italiana Data di pagament della tassa di esame preliminare internazinale Depsit dmanda/dmande di estensine ai Paesi Cina India USA Russia Brasile Opzine 3.1 e 3.2: Bnus addizinali per estensine di una dmanda di brevett nazinale al WIPO a 3 più paesi aderenti al PCT e Cina, India, USA, Brasile e Russia N di depsit dmanda di estensine a WIPO N di depsit dmanda nazinale Data di depsit dmanda di estensine a WIPO Data di depsit dmanda nazinale Titl brevett WIPO Titl brevett WIPO in lingua italiana Data di pagament della tassa di esame preliminare internazinale Depsit dmanda/dmande di estensine ai Paesi PCT Da 3 a 5 Paesi Oltre 5 Paesi Depsit dmanda/dmande di estensine ai Paesi Cina India USA Russia Brasile C. 4 Titlarità Brevett Cntitlarità : SI/NO Se SI Quta titlarità sggett prpnente. % 4/6
Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + PREMI Qute altri cntitlari (riprtare di seguit i dati anagrafici dei cntitlari del brevett) CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cgnme Nme Sess Cdice fiscale Nat a il CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denminazine (ragine sciale) Frma giuridica Cdice fiscale Partita IVA n. rilasciata il Iscrizine c/ la CCIIAA di dal n. REA TOTALE PREMIO RICHIESTO Spett.le Abbiam ricevut ggi, alle re, la sua dmanda di premi ai sensi dell Avvis pubblic G.U del 3 agst 2011 cmpilata infrmaticamente. Alla sua dmanda è assegnat il seguente numer di prtcll:. Tale n. di prtcll dvrà essere indicat in tutte le cmunicazini che indirizzerà alla nstra Scietà. Il Respnsabile del Prcediment è press Invitalia Agenzia nazinale per l attrazine degli investimenti e l svilupp d impresa S.p.A, via Pietr Bccanelli, 30 00138 Rma, ve sarà pssibile prendere visine degli atti relativi al presente prcediment La valutazine dell istanza avverrà in cnfrmità alla nrmativa di riferiment. Il prcediment sarà cnclus entr il termine di sei mesi (qui di seguit il termine ) dalla data di ricezine della dmanda mediante raccmandata pstale cn avvis di riceviment PEC cfr. art. 5 d.lgs 31.03.1998, n 123;... Si ricrda che la trasmissine della dmanda cn raccmandata A/R deve avvenire, entr 15 girni lavrativi dall invi infrmatic della dmanda cmpilata n line, all indirizz INVITALIA BREVETTI + via Pietr Bccanelli 30-00138 - Rma tramite la casella di psta elettrnica PEC brevettiplus@pec.invitalia.it. Nel cas di mancat invi della dmanda cn raccmandata A/R PEC entr il suddett termine il prcediment nn sarà avviat e la dmanda da Ella presentata nn sarà presa in esame. Qualra invece la dmanda e/ la dcumentazine ad essa allegata prvengan incmplete, il prcediment nn sarà avviat, la dmanda nn sarà presa in esame e l Agenzia nazinale per l attrazine degli investimenti e l svilupp d impresa S.p.A. ne darà cmunicazine scritta. Qualra il prcediment nn fsse definit entr il termine sarann esperiti i rimedi di cui all art.2, cmma 4 bis, della legge 7 agst 1990 n.241, cme mdificata dalla legge 11 febbrai 2005 n.15. Cn la sttscrizine e la spedizine della dmanda, che riceve in allegat alla presente, Ella dichiara implicitamente di aver pres visine della presente infrmativa. Respnsabile del prcediment Firma leggibile del Rappresentante Legale 5/6
Dmanda di ammissine alle agevlazini BREVETTI + PREMI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI BREVETTI + ( PREMI alla brevettazine) ALLEGATI IN FORMAT INVITALIA: 1. Dichiarazine sstitutiva att di ntrietà (ai sensi dell art. 47 - DPR 28/12/2000 n 445) relativa a : Pssess dei requisiti di micrimpresa/pmi Cncessine di aiuti in regime de minimis Aiuti dichiarati illegali incmpatibili CE (Deggendrf) Reglarità cntributiva (Erari ed Enti Previdenziali) Carichi pendenti ed infrmazini iscritte nel casellari giudiziari Prcedimenti amministrativi cnnessi ad atti di revca per indebita percezine di risrse pubbliche Impresa nn in difficltà Impresa nn ggett di atti di decadenza, revca sanzini nel crs degli ultimi 5 anni 2. Dichiarazine sstitutiva att di ntrietà (ai sensi dell art. 47 - DPR 28/12/2000 n 445) relativa alla nrmativa antiriciclaggi ALTRI ALLEGATI 1. Certificat di iscrizine al registr imprese cntenente dicitura antimafia e le infrmazini rilasciate dalla sezine fallimentare del tribunale 2. Dcumentazine necessaria ad attestare l stat di avanzament del percrs brevettuale: Premi 1 Premi 2 Premi 3 Cpia autentica del depsit della dmanda di brevett nazinale Cpia autentica della Sezine 1 del rapprt di ricerca di anterirità Cpia autentica della Sezine 5 del rapprt di ricerca di anterirità Cpia autentica della estensine della dmanda di brevett all EPO Cpia ricevuta di pagament tassa per la richiesta di esame sstanziale Cpia autentica della estensine della dmanda di brevett a WIPO Cpia ricevuta di pagament per la richiesta di esame preliminare internazinale dmanda di brevett PCT Bnus addizinale 3.1 Cpie autentiche del frntespizi delle dmande di estensine ai Paesi aderenti al PCT Cpia ricevuta di pagament per la richiesta di esame preliminare internazinale dmanda di brevett PCT Bnus addizinale 3.2 Cpie autentiche delle dmande di estensine presentate in un più Paesi tra i seguenti: Cina, India, USA, Brasile e Russia Cpia ricevuta di pagament per la richiesta di esame preliminare internazinale dmanda di brevett PCT 6/6