L evoluzione del sistema sanitario. Overview di alcuni paesi europei.

L evoluzione del sistema sanitario. Overview di alcuni paesi europei. Belgio Danimarca Francia Germania Norvegia Olanda Polonia Regno Unito Spagna Svezia Svizzera Ungheria WORKING PAPER NON PUBBLICATO 22 settembre 2008 di Veronica Scardigli e Claudia Secondi 1

INDICATORI DI SINTESI 2

Tab.1.1 Spesa pubblica e privata per il settore sanitario Fonte Who, 2005 Country Total expenditure on health as percentage of gross domestic product General government expenditure on health as % of total expenditure on health Private expenditure on health as percentage of total expenditure on health 1 (out of pocket + private prepaid plans) Belgium 9,6 71,4 28,6 Denmark 9,4 83,6 16,4 France 11,2 79,9 20,1 Germany 10,7 76,9 23,1 Hungary 7,8 70,8 29,2 Italy 8,9 76,6 23,4 Netherlands 9,2 64,9 35,1 Norway 9,1 83,5 16,5 Poland 6,2 69,3 30,7 Spain 8,2 71,4 28,6 Sweden 9,2 81,7 18,3 Switzerland 11,4 59,3 40,2 United Kingdom 8,2 87,1 12,9 Fig.1.1 Spesa pubblica e privata (rosso) per il settore sanitario come % del pil Fonte Who, 2005 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Switzerland France Germany Belgium Denmark Netherlands Sweden Norway Italy Spain United Kingdom Hungary Poland 1 Private expenditure on health is the sum of outlays for health by private entities, non-profit institutions serving households, resident corporations and quasi-corporations not controlled by government with a health services delivery or financing, and direct household out-of-pocket payments. 3

Tab.1.2 Composizione della spesa privata per il settore sanitario Fonte Who, 2005 Country Out-of-pocket expenditure as percentage of private expenditure on health 2 Private prepaid plans as percentage of private expenditure on health 3 Belgium 78,7 18,7 Denmark 90,7 9,0 France 33,2 63,0 Germany 56,8 39,8 Hungary 86,8 4,1 Italy 86,6 3,9 Netherlands 21,9 55,5 Norway 95,2 - Poland 85,1 1,8 Spain 73,1 22,6 Sweden 88,5 1,6 Switzerland 75,9 22,0 United Kingdom 92,1 7,9 2 Out-of-pocket spending by private households (OOPs) is the direct outlay of households, including gratuities and payments in kind, made to health practitioners and suppliers of pharmaceuticals, therapeutic appliances and other goods and services. It includes household payments to public services, non-profit institutions and nongovernmental organizations. It includes non-reimbursable cost sharing, deductibles, co-payments and fee-for service, but excludes payments made by companies that deliver medical and paramedical benefits, whether required by law or not, to their employees. It excludes payments for overseas treatment. 3 Prepaid and risk-pooling plans are the expenditure on health by private insurance institutions. Private insurance enrolment may be contractual or voluntary, and conditions and benefits or basket of benefits are agreed on a voluntary basis between the insurance agent and the beneficiaries. They are thus not controlled by government units for the purpose of providing social benefits to members. 4

Tab.1.3 Spesa pubblica e privata per il settore sanitario Fonte Who, 2006 Country Total expenditure on health as percentage of gross domestic product General government expenditure on health as % of total expenditure on health Private expenditure on health as percentage of total expenditure on health (out of pocket + private prepaid plans) Belgium 9,5 71,1 28,9 Denmark 9,5 84,0 16,0 France 11,1 79,7 20,3 Germany 10,4 76,6 23,4 Hungary 7,6 70,8 29,2 Italy 9,0 77,1 22,9 Netherlands 9,3 81,8 18,2 Norway 8,7 83,6 16,4 Poland 6,2 69,9 30,1 Spain 8,1 72,5 27,5 Sweden 8,9 81,2 18,8 Switzerland 11,3 60,3 39,7 United Kingdom 8,4 87,4 12,6 Fig.1.2 Spesa pubblica e privata (rosso) per il settore sanitario come % del pil Fonte Who, 2006 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Switzerland France Germany Denmark Belgium Netherlands Italy Sweden Norway United Kingdom Spain Hungary Poland 5

Tab.1.4 Composizione della spesa privata per il settore sanitario Fonte Who, 2006 Out-of-pocket expenditure as percentage of private expenditure on health Private prepaid plans as percentage of private expenditure on health Belgium 78,7 18,6 Denmark 90,1 9,5 France 33,2 63,0 Germany 56,7 39,9 Hungary 86,8 4,1 Italy 86,2 4,0 Netherlands 33,0 32,3 Norwey 95,2 - Poland 85,0 1,9 Spain 76,4 23,6 Sweden 87,9 1,6 Switzerland 76,2 21,5 United Kingdom 92,2 7,8 6

Tab.1.5 Spesa pubblica e privata per il settore sanitario Fonte Who, 2005 Country Per capita government expenditure on health at average exchange rate 4 (US$) Per capita private expenditure on health at average exchange rate (US$) Per capita total expenditure on health at average exchange rate (US$) Norway 4.962 980 5.942 Switzerland 3.378 2.316 5.694 Denmark 3.761 738 4.499 France 3.135 791 3.926 Sweden 3.044 683 3.727 Germany 2.790 838 3.628 Netherlands 2.311 1.249 3.560 Belgium 2.465 986 3.451 United Kingdom 2.669 396 3.065 Italy 2.078 636 2.714 Spain 1.538 614 2.152 Hungary 606 249 855 Poland 343 152 495 Fig. 1.3 Spesa pro capite totale e privata (rosso) espressa in dollari - Fonte Who, 2005 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 - Norway Switzerland Denmark France Sweden Germany Netherlands Belgium United Kingdom Italy Spain Hungary Poland 4 Exchange rate is the annual average or year-end number of units at which a currency is traded in the banking system. 7

Tab.1.6 Livello di gradimento per i servizi sanitari Fonte Euro Health Consumer Index 2007. Patient rights and information Waiting time for treatment Outcomes Generosity of public systems Pharmaceuticals Belgium 16 15 9 8 6 Denmark 25 9 10 7 10 France 20 13 11 11 8 Germany 15 14 11 10 9 Hungary 14 8 5 11 5 Italy 15 7 10 8 7 Netherlands 22 10 13 1 10 Norway 20 11 12 7 8 Poland 12 7 5 8 5 Spain 15 7 10 9 10 Sweden 18 6 15 11 10 Switzerland 16 14 12 7 10 United Kingdom 19 7 9 6 8 Fig. 1.4 Livello di gradimento per i servizi sanitari Fonte EHCI 2007. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Netherlands France Switzerland Germany Sweden Norway Denmark Belgium Spain United Kingdom Italy Hungary Poland 8

Fig. 1.5 Livello di gradimento per i servizi sanitari (EHCI 2007), % spesa sul Pil, % spesa privata sul Pil (Who, 2006) 12,0 Private expenditure GDP - 2006 900 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 - Switzerland France Germany Denmark Belgium Netherlands Italy Sweden Total expenditur GDP - 2006 Norway United Kingdom Spain Hungary Poland 800 700 600 500 400 300 200 100 Consumer satisfaction - EHCI 2007 0 9

SCHEDE PAESE 10

BELGIO Dati di contesto Descrizione sintetica del sistema Modello istituzionale Aspetti caratterizzanti del sistema Popolazione (in migliaia) (2006) 10.430 Età media popolazione (2006) 41 anni Aspettativa di vita alla nascita (2006) 79 anni Tasso di mortalità adulta (ogni 1000) (2006) 86 Tasso di mortalità infantile (ogni 1000) (2006) 4 Totale spesa per la sanità come percentuale del PIL 9,5% (2006) Spesa pubblica come percentuale della spesa 71,1% complessiva per la sanità (2006) Spesa privata come percentuale della spesa 28,9% complessiva per la sanità (2006) Sistema sicurezza sociale (Bismark) Il sistema sanitario belga è di tipo Bismarckiano e prevede dunque che i cittadini sottoscrivano un assicurazione sanitaria obbligatoria. Esistono due schemi assicurativi: lo schema generale, che copre l 85% della popolazione, e quello dei liberi professionisti, che assicura la copertura al 15% della popolazione. Sino al 2004 il fondo per i liberi professionisti copriva solo i rischi maggiori, a partire dal 2004 la copertura è stata ampliata anche ai rischi minori. I contributi sono legati al reddito, le quote sono fissate per legge, e indipendenti dal rischio. Oltre l assicurazione sanitaria obbligatoria, esistono anche fondi di assicurazione complementare di natura sia pubblica sia privata. Il sistema sanitario è principalmente organizzato su due livelli: federale e regionale. Il governo federale è responsabile della regolamentazione e del sistema di finanziamento dell assicurazione sanitaria obbligatoria, della determinazione dei criteri di accreditamento, del finanziamento delle strutture ospedaliere, della determinazione del budget complessivo per i servizi sanitari, della registrazione dei farmaci e del controllo del loro prezzo. I governi regionali sono responsabili della promozione dell educazione sanitaria, dei servizi dedicati alla maternità e ai bambini, di diversi aspetti legati alla popolazione anziana, dell implementazione degli standard di accreditamento degli ospedali e del finanziamento di questi. A livello nazionale il National Institute for Sickness and Disability Insurance (RIZIV-INAMI) si occupa dell organizzazione generale e della gestione finanziaria dell assicurazione sanitaria obbligatoria, nonché del controllo delle spese sanitarie, della corretta implementazione della legislazione vigente da parte dei fornitori di servizi sanitari e dei fondi assicurativi, e di organizzare la consulenza tra gli attori coinvolti nell assicurazione sanitaria obbligatoria. L assicurazione sanitaria obbligatoria è organizzata attraverso sei fondi malattia privati non profit ed un fondo pubblico. Tutti gli individui devono associarsi o registrarsi ad un fondo malattia: o ad uno dei 6 fondi malattia, o ad un servizio regionale del Auxiliary Fund for Sickness and Disability Insurance. 11

Sistema finanziamento Il compito principale dei fondi malattia è quello di rimborsare i servizi sanitari e di rappresentare i membri al National Institute for Sickness and Disability Insurance (RIZIV-INAMI). I fondi malattia competono tra loro principalmente in base ai servizi destinati ai membri e alle attività e servizi complementari a questi offerti. Legalmente, i membri possono cambiare fondo malattia dopo un anno, ma la mobilità è piuttosto bassa (1%, 2003). Le compagnie di assicurazione sanitarie private for profit costituiscono solo una piccola parte del mercato delle assicurazioni sanitarie. Il Sistema sanitario è finanziato da un sistema di contributi (54,5%), sussidi governativi (32%), compartecipazione degli utenti (13,5%). I contributi sono versati da lavoratori e datori di lavoro secondo aliquote differenziate, sulla base del reddito. Alcuni gruppi sociali (vedove, orfani, invalidi e pensionati con basso reddito) sono esentati ed è lo Stato a pagare per loro. Il Belgio ha un sistema piuttosto esteso di compartecipazione. Le cure di un Mmg o di un dentista richiedono il pagamento di un ticket del 30% circa, per le cure specialistiche la percentuale sale al 40%; i farmaci hanno un sistema di compartecipazione differenziato sulla base dell importanza terapeutica e anche l assistenza ospedaliera prevede un sistema di ticket. I gruppi sociali a basso reddito pagano il ticket sino a un tetto massimo annuo. Dal 1995 i fondi malattia ricevono un budget previsionale, aggiustato al rischio, dal National Institute for Sickness and Disability Insurance (RIZIV-INAMI) per finanziare i costi sanitari dei membri associati e ricevono inoltre dei sussidi per coprire i costi amministrativi basati sul numero e sulle caratteristiche sociali dei loro membri. Ai fondi malattia è inoltre data la possibilità di sviluppare servizi e attività al di fuori di quanto prescritto dal programma di sicurezza sociale; in questo ambito delle assicurazioni sanitarie volontarie, i fondi competono con le compagnie assicurative private dalle quali si differenziano in quanto non operano una selezione basata sul rischio. Il rimborso dei servizi forniti dipende dal tipo di servizio erogato, dalla somma accumulata già pagata dall utente, e alcuni servizi per essere rimborsati necessitano di un approvazione a priori da parte del cosiddetto medico consulente (advisory physicians) del fondo malattia. I servizi che sono coperti dall assicurazione sanitaria obbligatoria sono descritti in un elenco dettagliato, stabilito a livello nazionale, e contenente più di 8000 servizi. Per ciascun servizio sono specificati l onorario contrattuale e la quota di rimborso. I servizi che non sono inclusi nell elenco non sono rimborsabili. Tale elenco viene negoziato annualmente tra i rappresentanti dei fondi malattia e i rappresentanti dei professionisti sanitari. Dall elenco sono esclusi alcuni servizi sanitari come le terapie alternative (agopuntura, omeopatia, osteopatia). Gli interventi di chirurgia plastica, gli occhiali e le cure odontotecniche sono rimborsabili solo sotto certe condizioni. Il sistema prevede una compatertecipazione alla spesa da parte dei pazienti; esistono due sistemi di pagamento: 1. Un sistema di rimborso per le cure ambulatoriali, secondo cui i pazienti pagano l intero costo dei servizi usufruiti e ottengono poi il rimborso di una parte delle spese dal fondo malattia; 12

Sistema negoziale 2. Un sistema di pagamento da parte del terzo pagante (third-party payer), secondo cui il fondo malattia paga direttamente il fornitore delle prestazioni sanitarie mentre il paziente paga soltanto la parte di co-pagamento e co-assicurazione (i ricoveri e i farmaci). Molti Mmg sono pagati sulla base dell onorario per il servizio prestato: il paziente paga la parcella per il consulto direttamente al medico e poi viene rimborsato dal fondo malattia; la maggior parte dei servizi sono rimborsati per il 75%, così che il paziente partecipa al 25% del costo. All incirca 2500 farmaci sono in parte o totalmente rimborsabili; la percentuale del rimborso è variabile e dipende dall importanza terapeutica del farmaco. I fondi malattia agiscono collettivamente nelle negoziazioni con i fornitori di prestazioni sanitarie. Le tariffe e le parcelle per i servizi erogati dai professionisti sanitari sono stabilite collettivamente all interno del RIZIV-INAMI tra i fondi malattia e le organizzazioni rappresentative dei professionisti sanitari (medici, dentisti, infermieri, ospedali ecc.). I prezzi decisi sono considerati all interno del processo di budget. Gli accordi presi regolano le relazioni finanziarie ed amministrative tra gli assicurati, rappresentati dai rispettivi fondi malattia, e i professionisti sanitari. Oltre ai costi e alle tariffe di rimborso, le convenzioni e gli accordi contengono anche un vasto spettro di condizioni relativamente al contenuto, alla quantità e alla qualità delle cure. Sistema dei controlli Dal 1980 parte della responsabilità per la politica sanitaria è stata trasferita dal governo federale ai governi regionali; le responsabilità relative al sistema sanitario delle province e delle municipalità sono limitate. A livello nazionale il National Institute for Sickness and Disability Insurance (RIZIV-INAMI) si occupa dell organizzazione generale e della gestione finanziaria dell assicurazione sanitaria obbligatoria, nonché del controllo delle spese sanitarie, della corretta implementazione della legislazione vigente da parte dei fornitori di servizi sanitari e dei fondi assicurativi. La responsabilità per la sicurezza sociale, l assicurazione sanitaria obbligatoria, la politica farmaceutica e la legislazione ospedaliera è comunque affidata principalmente al livello federale. Universalismo Libertà di scelta utenti Commenti Il sistema sanitario belga è basato sul principio di parità di accesso alle strutture sanitarie e alle cure mediche; l assicurazione sanitaria obbligatoria copre l intera popolazione ed offre un pacchetto costituito da un ampio spettro di benefici. Il sistema sanitario belga è basato sul principio della libertà di scelta del fornitore di servizi sanitari. L aspettativa di vita alla nascita è in linea con la media europea. Circa il 65,1% della popolazione belga si dichiara soddisfatta del sistema sanitario (2002), anche se il livello di gradimento EHCI è appena superiore alla media; il livello di soddisfazione per i tempi di attesa è invece il migliore riscontrato. La spesa privata, come percentuale della spesa totale per la sanità, è superiore alla media rilevata tra i paesi analizzati. 13

DANIMARCA Dati di contesto Descrizione sintetica del sistema Modello istituzionale Aspetti caratterizzanti del sistema Popolazione (in migliaia) (2006) 5.430 Età media popolazione (2006) 40 anni Aspettativa di vita alla nascita (2006) 79 anni Tasso di mortalità adulta (ogni 1000) (2006) 88 Tasso di mortalità infantile (ogni 1000) (2006) 3 Totale spesa per la sanità come percentuale del PIL (2006) 9,5% Spesa pubblica come percentuale della spesa complessiva per la sanità (2006) 84,0% Spesa privata come percentuale della spesa complessiva per la sanità (2006) 16,0% Sistema sanitario nazionale (Beveridge) Il sistema sanitario danese ha un carattere essenzialmente pubblico: quasi tutte le cure sanitarie sono finanziate, programmate ed erogate da soggetti pubblici. Il finanziamento deriva nella quasi totalità dalla tassazione e tutti i residenti hanno eguali possibilità d accesso alla maggior parte dei servizi sanitari. L uguaglianza e la solidarietà sono valori fondamentali nel sistema danese e diverse inchieste mostrano un alto livello di soddisfazione da parte dei cittadini. Il sistema si caratterizza per un ampio decentramento di responsabilità a livello regionale e locale. Le autorità regionali sono responsabili dell assistenza ospedaliera e delle cure primarie, oltre che delle iniziative a carattere preventivo. Le autorità locali hanno il compito di occuparsi dell assistenza domiciliare e di alcuni programmi di prevenzione; inoltre, al livello municipale spetta la responsabilità di alcuni servizi sociosanitari, come l assistenza agli anziani. Il livello nazionale deve coordinare e supervisionare il sistema fissando obiettivi comuni di politica sanitaria. La Danimarca è caratterizzata da una forte tradizione basata sulla copertura totale delle prestazioni sanitarie; l accesso al sistema sanitario è gratuito per tutti i cittadini, con l eccezione di alcuni servizi come le cure dentali, la fisioterapia e i farmaci, che richiedono una compartecipazione al costo da parte degli utenti. Sono esclusi dalla compartecipazione (sulla base di un sistema di rimborso) i soggetti a basso reddito. Esistono due differenti pacchetti assicurativi nel sistema sanitario: 1. Nel Gruppo 1 (99% della popolazione) esiste la libertà di scelta del Mmg 2. nell ambito territoriale; il Mmg agisce come filtro per l accesso alle cure di II livello. I membri di questo gruppo hanno libero accesso ai servizi di prevenzione, di diagnostica e di cura; per le visite specialistiche è necessario l invio da parte del Mmg. 3. Nel Gruppo 2 le prestazioni non sono completamente finanziate dal pubblico. I pazienti hanno ampia libertà di scelta del Mmg, ma hanno libertà d accesso allo specialista pagando un ticket pari al 25% del costo della prestazione. Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di danesi ricorre alle 14

Sistema finanziamento Sistema negoziale assicurazioni private per coprire la forma di contribuzione, per ottenere l accesso ad ospedali e cliniche private e per avere un extra copertura finanziaria in caso di malattia; questo anche perché diversi datori di lavoro offrono assicurazioni private ai loro dipendenti. Il sistema sanitario è finanziato dalla tassazione generale per l 80% (con le imposte definite su diversi livelli: nazionale, regionale e locale) e dalla compartecipazione sotto forma di ticket per il 20%. Dal 2007 la maggior parte delle entrate (80%) viene distribuita alle regioni e una parte (20%) viene distribuita alle municipalità che utilizzano questi fondi per cofinanziare i servizi ospedalieri regionali per i loro rispettivi cittadini. Il sistema è basato sulla solidarietà, con un sistema di ridistribuzione. I Mmg sono remunerati in parte con il sistema della quota capitaria, in parte in base alle prestazioni erogate. Gli specialisti che erogano le prestazioni al di fuori dell ospedale sono invece remunerati esclusivamente su base capitaria. Gli ospedali sono gestiti dalle province secondo un sistema di budgeting globale. I budget vengono definiti sulla base della spesa storica, anche se possono verificarsi incrementi nel finanziamento legati al miglioramento della qualità. Una parte del finanziamento è basato sul sistema DRG. Il Ministry of Finance negozia il livello di tassazione con le municipalità, così che definisce la struttura finanziaria delle attività. Inoltre, partecipa alle negoziazioni tra le organizzazioni professionali e le unioni a proposito dei salari, delle condizioni lavorative, delle parcelle e del numero di medici con contratto regionale. Sistema dei controlli Il livello nazionale deve coordinare e supervisionare il sistema fissando obiettivi comuni di politica sanitaria. La National Board of Health ha il compito di supervisionare gli impianti sanitari e di assegnare le licenze ai medici e, in caso di comportamenti indesiderabili o di negligenze professionali, ha l autorità per ritirarle. Universalismo Libertà di scelta utenti Commenti Il sistema corrente è basato sul principio dell universalità, del libero e dell uguale accesso alle prestazioni sanitarie. I residenti con più di 16 anni hanno la facoltà di scegliere tra la copertura di Gruppo 1 e quella di Gruppo 2. Coloro che scelgono il Gruppo 1 hanno la possibilità di scegliere il proprio Mmg (nell ambito territoriale), ma la gratuità dell accesso a cure specialistiche di secondo livello dipende dalla richiesta del Mmg. Coloro che aderiscono al Gruppo 2 possono decidere di consultare gratuitamente qualunque Mmg e di rivolgersi a qualunque specialista, a fronte però del pagamento di un ticket del 25% del costo della prestazione. Dal 1993 esiste la libertà di scelta dell ospedale e con la riforma del 2007 è stato stabilito il tempo di 1 mese come tempo d attesa garantito e l accesso in ospedale entro 48 ore dalla diagnosi di tumore. Qualora l ospedale non sia in grado di accettare il paziente entro 1 mese, questo può rivolgersi ad un ospedale privato, a carico della regione di residenza, a patto che esista un accordo tra l ospedale e la regione. Il livello di soddisfazione è superiore alla media, così come la percentuale di spesa per la sanità sul PIL e la spesa pro capite. La spesa è prevalentemente pubblica e il 90% della spesa privata è a carico degli utenti. In particolare, il livello di gradimento inerente i diritti dei pazienti è il più alto tra i paesi analizzati; buono il livello di soddisfazione anche per quanto riguarda i farmaci. 15

FRANCIA Dati di contesto Descrizione sintetica del sistema Modello Istituzionale Aspetti caratterizzanti del sistema Popolazione (in migliaia) (2006) 61.330 Età media popolazione (2006) 39 anni Aspettativa di vita alla nascita (2006) 81 anni Tasso di mortalità adulta (ogni 1000) (2006) 91 Tasso di mortalità infantile (ogni 1000) (2006) 4 Totale spesa per la sanità come percentuale del PIL 11,1% (2006) Spesa pubblica come percentuale della spesa 79,7% complessiva per la sanità (2006) Spesa privata come percentuale della spesa 20,3% complessiva per la sanità (2006) Sistema sicurezza sociale (Bismark) Il Sistema Sanitario francese è ispirato al modello bismarkiano tedesco. Esso riassume in sé le caratteristiche tipiche dei servizi sanitari nazionali e dei sistemi assicurativi: le regole di funzionamento e le decisioni rilevanti vengono assunte centralmente da parlamento e Governo, mentre la traduzione sul territorio avviene mediante strutture di controllo e programmazione decentrate anch esse pubbliche. La maggior parte delle strutture erogatrici di servizi, in particolare quelle ospedaliere, sono pubbliche o afferenti al settore pubblico. Il rapporto finanziario tra utenti e strutture è gestito dal sistema assicurativo, la cui adesione è obbligatoria. Le organizzazioni assicurative private sono diventate prevalentemente a scopo integrativo. L assistenza è prevalentemente indiretta, infatti i cittadini pagano direttamente, secondo certe regole, gran parte dei servizi sanitari e sono successivamente rimborsati. Il sistema assicurativo è regolato da leggi, controllato dallo Stato e tradizionalmente basato sull appartenenza professionale. Organizzazione del sistema di tipo piramidale: Ministero della Sanità, Ministero degli Affari Sociali e cassa malattia articolate per livelli territoriali. Compiti dell amministrazione centrale: determinazione dei livelli dei contributi obbligatori; programmazione ospedaliera, attraverso un modello di pianificazione; determinazione ex ante del numero di medici; regolamentazione sui budget ospedalieri; fissazione remunerazione del personale; controllo amministrativo dei prezzi delle specialità medicinali; finanziamento e programmazione attività di prevenzione. Il sistema assicurativo può essere distinto in 3 parti: sistema assicurativo obbligatorio su base professionale, copertura malattia universale (CMU) e assicurazione integrativa privata. Il sistema assicurativo obbligatorio su base professionale è il tradizionale sistema di copertura sanitaria ed è svolto da una serie di Casse Malattia, alle quali afferiscono gli occupati e le famiglie; questo 16

sistema ricopre la quasi totalità della popolazione. Le 3 Casse Malattie principali sono: 1. Regime General, copre i lavoratori del settore del commercio e dell industria e le loro famiglia (84% della popolazione); 2. Mutualità Sociale agricole (MSA), copre i contadini e gli impiegati nel settore agricolo e i loro famigliari (7,2% della popolazione); 3. Caisse Nationale d Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), copre gli artigiani e i lavoratori liberi professionisti (5% della popolazione). È iscritto a questo regime assicurativo obbligatorio chi ha un lavoro di almeno 120 ore al mese o 600 ore nel semestre; i contributi obbligatori sono fissati per legge sia per i lavoratori che per i datori di lavoro e questo modello di contribuzione alimenta il sistema. Il sistema assicurativo obbligatorio copre una gamma abbastanza ampia di servizi sanitari lasciandone però scoperti alcuni e il ticket moderateur, cioè la compartecipazione alla spesa prevista per vari servizi sanitari, quali farmaci, degenza ospedaliera e visite mediche. La regola generale prevede che i pazienti paghino direttamente l erogatore per le cure ricevute e richiedano successivamente il rimborso (totale o parziale) al proprio fondo assicurativo. La quota rimborsata viene definita singolarmente per ciascun bene/servizio sulla base di una percentuale del prezzo negoziato. Questa regola non è applicata in caso di ricovero (l ospedale viene pagato direttamente dal fondo assicurativo) e in caso di assicurati sulla base del CMU (al di sotto di una certa soglia di reddito). I servizi rimborsati dal sistema assicurativo obbligatorio : costi delle cure e trattamenti ospedalieri erogati da strutture pubbliche e private, compresa riabilitazione e fisioterapia; costi per prestazioni ambulatoriale (outpatient) effettuate da medici (Mmg), specialisti, dentisti, ostetriche; servizi e cure diagnostiche prescritte da medici ed erogati da laboratori e professionisti quali infermiere, fisioterapisti, logopedisti etc costi dei prodotti farmaceutici, dispositivi medici e protesi prescritti e inclusi in una lista dei prodotti rimborsabili; costi relativi al trasporto finalizzato ad effettuare prestazioni prescritte. Per essere rimborsati i servizi diagnostici, i trattamenti, farmaci, protesi devono: essere forniti o prescritti da medici, dentisti, ostetriche e distribuiti da professionisti o istituzioni registrate presso lo statutory health insurance system ; essere contenuti nella lista ufficiale delle procedure erogabili dai professionisti e nella lista dei farmaci e dei materiali rimborsabili. Sebbene all inizio i fondi erano pensati solo per rimborsare le prestazioni erogate in seguito a malattia/incidente, nella pratica vengono rimborsate anche prestazioni di prevenzione (quali ad esempio mammografie, pap test, etc.), vaccini raccomandati e obbligatori, mentre le cure per le donne gravide e i neonati sono gratuite. Infatti le prestazioni per la maternità, per le malattie e gli 17

incidenti sul lavoro, e le pensioni di disabilità sono finanziate con un fondo specifico (che pesa circa il 15% sul totale del statutory health insurance). Sono escluse dal rimborso operazioni di chirurgia estetica, la maggior parte delle cure termali e i servizi di non certa efficacia. Alcune prestazioni come la fisioterapia e le cure termali per essere rimborsate necessitano di un ulteriore autorizzazione, oltre alla prescrizione del medico. Sono inoltre previsti 3 casi di esenzione per i pazienti: esenzione per lo stato di salute (malattie inabilitanti e 30 patologie croniche: diabete, hiv, cancro etc.); esenzioni legate alla natura del trattamento, come ad esempio alcuni ricoveri e il trattamento per l infertilità; esenzioni individuali, quali, ad esempio, per lo stato di gravidanza, incidenti sul lavoro, bambini disabili. Non esistono esenzioni legate alla capacità economica, sebbene il CMU provvede alla copertura assicurativa per le persone a basso reddito. La differenza tra il costo sostenuto dal paziente e quanto rimborsato dal fondo assicurativo (in media il 25%) è a carico del paziente oppure dell assicurazione complementare volontaria (VHI). Sistema La spesa relativa ai beni e servizi sanitari per i cittadini è finanziata per finanziamento il 75% dal sistema assicurativo obbligatorio, dallo Stato per l 1% e per il restante 24% dai cittadini, direttamente o indirettamente, tramite le assicurazioni integrative. Il pagamento indiretto prevede l adesione del cittadino ad una forme assicurativa complementare Volontary health insurance (VHI). I piani assicurativi complementari sono stipulati con le mutue (Mutuelle, che copre quasi il 60 % del mercato) o con agenzie di assicurazione private (che gestiscono il restante 40 %). Il sistema assicurativo obbligatorio copre l intera popolazione per un ampio numero di beni e servizi sanitari, il sistema si basa sul rimborso di circa il 75% delle spese sostenute. Le regole per il rimborso considerano diversi principi generali: I piani assicurativi consentono ai cittadini di scegliere di accedere ai health care professional tra quelli registrati; In generale non ci sono limiti ai volumi di beni e servizi rimborsati; I medici hanno ampia libertà di prescrizione, sebbene devono attenersi alle linee guida (Outpatient care). Sistema negoziale Non vi sono meccanismi di contrattazione tra i diversi operatori a livello di gestione. Le tariffe mediche (assistenza medica generica e specialistica) sono regolamentate in accordo tra associazioni mediche e sistema assicurativo. Sistema dei controlli Il sistema di controllo complessivo, come quello di programmazione e regolazione, è affidato agli organi centrali e decentrati dello Stato. Universalismo Sistema di copertura universale di tipo assicurativo obbligatorio. Il sistema assicurativo tradizionale è obbligatorio e legato all appartenenza professionale. A partire dal 2000 è stata introdotta la Couverture Medicale Universelle (CMU) con lo scopo di fornire copertura sanitaria ai cittadini senza lavoro stabile oppure con basso reddito. Questa copertura è gratuita per coloro che hanno un reddito inferiore a 6.505. 18

Libertà di scelta utenti Relativamente alla copertura sanitaria, il cittadino non ha molta libertà di scelta in quanto il sistema è tradizionalmente basato sull appartenenza professionale. Tuttavia gode di ampia scelta per le forme di assicurazione integrativa orientate ad assicurare i servizi non coperti dal sistema assicurativo obbligatorio. Il cittadino ha libertà di scegliere il soggetto erogatore di servizi sanitari con alcuni vincoli in termini di rimborsi ottenibili. Commenti Considerato il miglior sistema sanitario al mondo da WHO (2000). È tra i paesi che spende di più per la sanità ed ha il miglior punteggio EHCI; buono il livello di gradimento da parte degli utenti soprattutto in relazione ai tempi di attesa e ai diritti dei pazienti. La spesa pro capite pubblica è superiore alla media e soltanto il 33% della spesa privata è totalmente a carico degli utenti. 19

GERMANIA Dati di contesto Descrizione sintetica del sistema Modello Istituzionale Aspetti caratterizzanti del sistema Popolazione (in migliaia) (2006) 82.641 Età media popolazione (2006) 42 anni Aspettativa di vita alla nascita (2006) 80 anni Tasso di mortalità adulta (ogni 1000) (2006) 81 Tasso di mortalità infantile (ogni 1000) (2006) 4 Totale spesa per la sanità come percentuale del PIL 10,4% (2006) Spesa pubblica come percentuale della spesa 76,6% complessiva per la sanità (2006) Spesa privata come percentuale della spesa 23,4% complessiva per la sanità (2006) Sistema sicurezza sociale (Bismark) Il sistema sanitario tedesco (introdotto di Bismark 1883) si basa su un sistema di assicurazioni obbligatorie alle quali i cittadini, con poche eccezioni, devono essere iscritti. Le assicurazioni/casse malattia, finanziate dai contributi dei lavoratori e delle imprese con aliquote stabilite per legge e correlate al reddito, acquistano dai produttori di servizi le prestazioni sanitarie per i propri iscritti. Questo sistema può essere definito a scelta centrale e a gestione vincolata, nel senso che sono assenti meccanismi di quasi mercato/concorrenza. Le competenze in materia sanitaria sono spartite tra lo Stato Federale e i singoli Stati (Laender): il primo ha un ruolo di controllo e di fissazione delle regole generali, i secondi si occupano della programmazione e hanno una forte responsabilità della sanità nel territorio. Inoltre, l ufficio federale per le assicurazioni ha un ruolo di controllo e di verifica delle gestioni assicurative. Il cuore del sistema sanitario tedesco è costituito dall assicurazione sanitaria obbligatoria (GKW), cioè Casse Malattie. L assetto istituzionale del sistema è così sintetizzabile: Lo Stato federale definisce i principi, le regole ed il sistema dei controlli entro cui si muovono i diversi attori; I Länder (i singoli stati) programmano e finanziano gli investimenti e le infrastrutture (ospedali, reparti, PL, attrezzature, accessi alle convenzioni e formazione specialistica), accreditano i volumi di produzione ed effettuano il controllo di legittimità; Le assicurazioni definiscono e negoziano con i medici convenzionati e con gli ospedali le attività sanitarie correnti per gli assistiti (volumi e case mix); Le associazioni mediche governano l attività specialistica e ambulatoriale e gli ospedali gestiscono la degenza. Il sistema si basa sulle Casse Malattie alle quali i cittadini sono obbligati ad iscriversi. Le Casse Malattie sono enti indipendenti di diritto pubblico, non profit, gestiti dai rappresentanti dei lavoratori e dei datori di lavoro. Esse riscuotono direttamente i premi, ma sono obbligate ad effettuare una reciproca perequazione finanziaria per compensare la diversa capacità contributiva degli iscritti e le variabili 20