Eventi sentinella prevenzione e gestione dei rischi nel trattamento a lungo termine dei disturbi mentali gravi Angelo Barbato Laboratorio di Epidemiologia e Psichiatria Sociale IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Milano Cesena 19 Novembre 2015
Evento sentinella Un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno a un paziente e determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione
Cos è il rischio Rischio clinico, rischio di danni al paziente collegati al percorso diagnostico terapeutico e assistenziale; Rischio per il lavoratore, conseguente al tipo di attività svolta nel servizio sanitario; Rischio ambientale, relativo all ambiente fisico e impiantistico della struttura; Rischio economico-finanziario, collegato alle possibili conseguenze sulla struttura sanitaria derivanti da incidenti di varia natura.
Fattori di rischio per l incidenza di depressione maggiore negli adulti RR Maltrattamento infantile 3,84 Trauma psicologico nell infanzia 3,20 Trascuratezza nell infanzia 2,85 Malattie fisiche croniche 2,85 Basso capitale sociale nel contesto 1,50 Storia di depressione nei genitori 1,46 Smith et al, 2007; Lofors et al 2007
Eventi sentinella Suicidio Morte improvvisa correlata al trattamento Carcerazione Perdita dell abitazione Perdita del lavoro Ricovero obbligatorio? Contenzione fisica?
Rischi Rischio clinico, effetti iatrogeni, abbandono del trattamento, mancata erogazione di trattamenti raccomandati Rischio per il lavoratore, infortuni, burn-out
Come prevenire e gestire i rischi evitando la medicina difensiva
Il rischio di suicidio Tasso di mortalità per suicidio nella depressione maggiore Uomini 7% Donne 1% Richards 2011
La reazione del servizio all evento suicidio dà indicazioni per la prevenzione Autopsia psicologica Audit clinico Revisione di gruppo
Infortuni sul lavoro nei servizi psichiatrici Azienda Ospedaliera di Milano Garbagnate - 2008 N infortuni N operatori Tasso di infortuni/ 100 operatori Area medica 138 1342 10,3 Area chirurgica 49 425 11,5 Laboratori 14 185 7,6 Anestesia/Rianimazione 8 130 6,2 Poliambulatori 14 113 12,4 Psichiatria 35 365 9,6 TUTTI I SERVIZI 390 3830 10,2
Comportamenti che aumentano il rischio di aggressione Usare modalità comunicative squalificanti: apatia, freddezza, superficialità, condiscendenza, indifferenza, richiamo astratto alle regole Interrompere l altro mentre parla Rimanere troppo in silenzio Dire cose non vere o fare promesse impossibili da mantenere Confrontare Dare spiegazioni lunghe e complicate Insultare, minacciare, deridere Toccare Respingere tutte le osservazioni fatte dall altro
Comportamenti che riducono il rischio di aggressione Mantenere almeno un metro di distanza dall altro Stare seduti Collocarsi di fronte all altro in posizione laterale Mantenere una postura rilassata Tenere le mani bene in vista Ascoltare attentamente senza interrompere Fare passare il tempo Creare brevi interruzioni nello scambio Rispondere alle domande Fare piccole richieste all altro
Distribuzione dei servizi ospedalieri in Lombardia per numero di contenzioni in un anno (n=43)
Questionario 39 domande Scala Likert da 1 (qualità ottima) a 5 (qualità pessima) Affidabilità test-retest valutata su 20 soggetti 8 domande eliminate per affidabilità troppo bassa (k pesato <0.4) Per 31 item valori del k pesato 0.64-1 Tempo per la compilazione ~20 minuti Aree Operatori (12 item), Trattamenti (12), Ambiente (3), Informazioni (3), Scelte (2), Servizio ospedaliero (2), Centro di Salute Mentale (1), Tempi di attesa (2), Visite domiciliari (1), Emergenza (1)
Aree critiche 25% di valutazioni negative Differenze tra prima e seconda rilevazione (n=204) Prima Dopo Informazioni sui farmaci 26.1% 31.9% Informazioni sulla malattia 29.1% 28.9% Attesa per parlare a telefono 34.6% 35.3% Attesa per vedere un operatore* 50% 42.6% Scelta degli operatori 56.7% 51.3% *p<0.05 Barbato et al., J Nerv Ment Dis, 2014
Incidenza di morte cardiaca improvvisa in relazione alla terapia farmacologica antipsicotica Tennessee (USA) 1990-2005 Ray et al N Engl J Medi 2009
Mortality in schizophrenia All-cause SMRs Median= 2.58 37 SMRs: 10-90%= 1.2 5.8 Saha et al., 2007
Sindrome metabolica Almeno tre di questi criteri 1)Circonferenza addominale >102 cm negli uomini, >88 cm nelle donne 2) Trigliceridi 150 mg/dl; 3) Colesterolo HDL <40 mg/dl negli uomini, <50 mg/dl nelle donne; 4) Pressione sanguigna 130/85 mm o in terapia antipertensiva 5) Glicemia 110 mg/dl o in terapia insulinica
Prevalence of metabolic syndrome and its components in people with severe mental disorders Patients General population M F Full metabolic syndrome 33.5% 33.4% 18.1 Abdominal obesity 50.3% Hypertriglyceridaemia 36.2% HDL Cholesterol <40 (M) or <50 (F) mg/dl 39.1% Hypertension (BP 130/85) 39.3% Hyperglicaemia/Diabetes I-II 18.8% Vancampfort et al., 2015
Odds ratio of metabolic syndrome in people with severe mental disorders Antipsychotic therapy vs No antipsychotic therapy OR Clozapine 7.81 Olanzapine 5.87 Quetiapine 5.14 FGAs 4.97 Amisulpride 3.86 Aripiprazole 3.25 Vancampfort et al., 2015
Mortality in schizophrenia Are things going better? Changes over time in SMR Decade No. of SMRs 10% Median 90% 1970s 8 1.18 1.84 3.03 1980s 21 1.14 2.98 5.78 2000s 9 1.31 3.20 3.60 Saha et al, 2007
Interruzione della terapia farmacologica nel trattamento della schizofrenia in Lombardia (n=4975) Conti et al Eur J Clin Pharmacol 2014
Motivi per l interruzione della terapia antipsicotica (n=1627) Seifert et al., BMC Medicine 2005
Recovery and remission in schizophrenia by drug treatment strategies 7-year follow-up (n=103) N (%) Dose reduction/discontinuation (n=52) Maintenance treatment (n=51) Recovery* 21 (40.4) 9 (17.6) Remission Symptomatic 36 (69.2) 34 (66.7) Functional** 24 (46.2) 10 (19.6) Neither 13 (25) 16 (31.4) *p 0.004 **p 0.01 L Wunderink et al, JAMA Psychiatry 2014
GiSAS Studio clinico controllato pragmatico su aripiprazolo olanzapina aloperidolo nel trattamento dei disturbi schizofrenici 2007-2013
Scopo dello studio CONFRONTARE L EFFICACIA E LA TOLLERABILITÀ DI ARIPIPRAZOLO OLANZAPINA E ALOPERIDOLO PER LA DURATA DI UN ANNO NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI SCHIZOFRENICI CONSIDERANDO COME INDICATORI L INSORGENZA DELLA SINDROME METABOLICA E L INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO
Deaths from heart disease by age group People with SMI vs general population Massachussets (USA) 1998-2000 2.2RR 4.9RR 1.5RR 3.5 RR Parks et al., NASMHPD, 2006
Prevalenza d uso dei farmaci antipsicotici nei pazienti con schizofrenia in Italia (n=7975) Degli Esposti et al BMC Psychiatry 2014
Centri partecipanti L Aquila UNI Bolzano DSM Catania UNI Genova UNI Como Study DSM promotor CSM Como CSM Appiano Gentile CSM Mariano Comense Palermo UNI Orbassano UNI Termoli DSM Avellino DSM Mario Negri Institute ASL 3 GENOVESE Clinic coordinator center Università dell Aquila Salerno DSM Genova DSM Coordinator centre for centresouth Italy CSM Distretto di Ponente CSM Distretto di Medio-Ponente CSM Distretto di Levante Aosta DSM Fiorenzuola DSM Milano Policlinico UNI Brescia FBF Roma DSM A Roma DSM E Pavia UNI Milano Niguarda DSM CRA Psichiatria 1 CSM Psichiatria 2 Garbagnate DSM SPDC Garbagnate CSM Rho Catania DSM Portogruaro DSM Foggia UNI Pistoia DSM Savona DSM CSM Savona CSM Albenga DSM Belluno CSM Auronzo di Cadore Milano Sacco DSM Alessandria DSM CSM Tortona N=35 centri (1-26 soggetti per centro)
Risultati Presenza di sindrome metabolica a un anno p=0.382 23% WO 25% WO 25% WO Hyp: 5% Hyp: 25% Hyp: 20%
Risultati Presenza di sindrome metabolica a un anno p=0.476 Hyp: 5% Hyp: 25% Hyp: 20%
Risultati Tassi di interruzione del trattamento Aripiprazolo vs Olanzapina p=0.003 Aripiprazolo vs Aloperidolo p=0.030
Riabilitazione Psichiatrica 2011 Una definizione aggiornata È una strategia di intervento che mira a favorire l inclusione sociale delle persone con disturbi mentali e a migliorarne il funzionamento interpersonale e sociale, il benessere soggettivo e la qualità di vita riducendo i fattori di rischio e incrementando i fattori protettivi implicati nell insorgenza e nel mantenimento delle disabilità sociali connesse ai disturbi mentali
Il Progetto Pistoia Obiettivo Miglioramento di qualità del servizio assumendo come indicatore la qualità percepita dagli utenti con disturbi gravi e persistenti Modello Coniugare la ricerca partecipata da parte degli utenti col rigore scientifico e metodologico del disegno di uno studio quantitativo
Sintesi del Progetto Definizione della popolazione di riferimento (n=290) Focus group costituito da utenti (n=14) e ricercatori come facilitatori Definizione di indicatori di qualità da parte del focus group Elaborazione di un questionario da parte del focus group e dei ricercatori Validazione del questionario Formazione di un gruppo di utenti come rilevatori Somministrazione del questionario Ottobre-Dicembre 2009 Raccolta ed elaborazione dei dati Presentazione dei dati agli utenti e al servizio Marzo 2010 Azioni del servizio per migliorare la qualità nelle aree critiche Nuova somministrazione del questionario Ottobre-Dicembre 2011 Confronto tra prima e seconda rilevazione