Documento di PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI (D.G.R. n. IX/2633 del 6 dicembre 2011)

Documento di PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI (D.G.R. n. IX/2633 del 6 dicembre 2011) Anno 2012 1

INTRODUZIONE L attuale scenario socio-sanitario, anche se in un contesto generale di forte crisi economica, appare caratterizzato da un insieme di elementi che comportano tendenzialmente una maggiore richiesta di risorse economiche, ma anche modalità di lavoro che sappiano evidenziare le peculiarità del contesto e risposte congruenti alle problematiche rilevate. 141 Comuni 6 aree distrettuali 12 distretti socio-sanitari/ambiti distrettuali Popolazione totale (al 31.12.2010) 883.316 Numero totale famiglie 365.996 Proporzione popolazione>74 9,6 Proporzione popolazione>64 20,6 Proporzione popolazione<18 16,5 Proporzione popolazione<2 2,91 Indice di vecchiaia 148,2 2

L aumento dei bisogni, in ambito sociale, che si registra sia in senso assoluto che sul versante della complessità, impone di ripensare la programmazione territoriale in un ottica di sempre maggiore integrazione. La caratteristica del bisogno, ormai difficilmente riconducibile a rigide categorie preordinate: sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, orienta la risposta verso servizi ed iniziative più aderenti alle caratteristiche, sempre più individualizzate, della domanda. In tal senso le iniziative regionali di ripensamento di alcuni degli aspetti del sistema del welfare, verificate tramite sperimentazioni condotte, tra le altre, anche in questa ASL, conducono ad una concreta declinazione dello slogan: dall offerta alla domanda. La pluralità, tuttavia, dei soggetti deputati a rispondere ai differenti aspetti che il bisogno presenta e la conseguente frammentazione delle risorse costituiscono un elemento di complessità che deve trovare il dovuto superamento in azioni finalizzate ad una più reale e concreta integrazione. Non appaiono, infatti, sufficienti logiche che ricompongono orizzontalmente una multidimensionalità operativa che, in passato, hanno rivelato i loro limiti. Occorre quindi sperimentare forme di integrazione a diversi livelli, di sistema e organizzativo, che si traducano in percorsi concreti e ben definiti, dove i diversi attori istituzionali ritrovano il loro ruolo in maniera più definitiva, ed in un razionale impiego delle risorse, nei quali i cittadini non si perdano, ma vengano accompagnati, grazie anche alla presenza di strutture e soggetti territorialmente di riferimento per l utenza. Ciò non significa creare ulteriori sovrastrutture in un momento di difficoltà a garantire l esistente; è possibile invece sviluppare ed avvalersi di possibilità e di soggetti che già sono pres enti nel territorio e che già rivestono un ruolo di prossimità per il cittadino. Ciò è particolarmente vero in provincia di Varese, con una realtà territoriale che vede nel nord la presenza di un area montana con caratteristiche e criticità tipiche. In questo senso, i primi risultati di sperimentazioni diverse attuate proprio nel territorio dell ASL di Varese suggeriscono di continuare nella direzione della prossimità e della integrazione. L invecchiamento della popolazione, solitamente interpretato come un aggravio di cure e risorse per il SSN, può rappresentare un risultato di salute se comporta un innalzamento di insorgenza delle patologie, in particolare quelle inabilitanti nell età media. Dati storici ASL indicano un aumento nella popolazione anziana dei consumi socio-sanitari, in particolare per i farmaci e le prestazioni specialistiche, mentre diminuiscono i ricoveri. Alcuni studi sui costi degli assistiti nei mesi prima della morte indicano tra l altro che, a parità di patologia, la spesa dei soggetti anziani risulterebbe inferiore a quella dei soggetti giovani. Un altro elemento di notevole rilevanza per l ASL è l aumento annuale del numero di assistiti affetti da patologie croniche (cardiache e tumorali innanzi tutto, ma anche diabete, malattie respiratorie, neurologiche e gastrointestinali). Si stima che per tali patologie l incremento annuo sia di oltre il 4%, ben maggiore della percentuale di invecchiamento, e che la spesa per malati cronici (solo costi diretti) sia circa 3 volte superiore a quella per pazienti acuti. Ci sono inoltre studi di economia sanitaria che fanno rilevare chiaramente come sulla spesa sanitaria pesi il grado di diffusione delle malattie croniche, più che la condizione di invecchiamento. Alla luce di questa situazione, cresce sempre maggiormente la necessità di un adeguata programmazione di interventi nell ambito dell assistenza a cittadini affetti da patologie croniche, che già di fatto richiedono un significativo assorbimento di risorse sanitarie che riguarda soprattutto le prestazioni di ricovero, di assistenza specialistica ambulatoriale e di farmaceutica. In provincia di Varese, negli anni, si registra come i consumi pro capite di ricoveri (tassi di ospedalizzazione) e di farmaci diminuiscano, mentre si registra un incremento nella richiesta di esami specialistici. I bisogni socio-sanitari diventano dunque sempre più territoriali, perché l ospedale entra in gioco fondamentalmente per i trattamenti acuti, mentre sul territorio e su strutture adeguate, che andranno potenziate, ricade l assistenza quotidiana dei malati cronici. Anche i livelli essenziali di assistenza si spostano verso il territorio, ed è qui che probabilmente è necessario investire più di quanto non si sia fatto finora, favorendo, tra l altro, l integrazione tra la medicina territoriale e quella specialistica ospedaliera in un ottica di continuità ospedale/territorio che presenta ancora un ampio margine di miglioramento. La territorializzazione dei bisogni socio-sanitari necessita di un accurata programmazione, per evitare di lasciar eccessivo spazio al mercato e/o all insediamento preminente solo di alcune branche specialistiche. Le parole chiave, nei prossimi anni, saranno: il prendersi cura, le cure intermedie e l assistenza a pazienti subacuti. Occorre, cioè, fin d ora assicurare la continuità dei trattamenti sui malati, evitando vuoti assistenziali e favorendo i contatti e le forme di collaborazione tra ospedale e territorio. Gli interventi da privilegiare sono da un lato il miglioramento dell accesso ai servizi con prestazioni efficaci e appropriate, dall altro il miglioramento dell organizzazione e integrazione delle Aziende Sanitarie (Erogatori e ASL) attraverso procedure tecniche, professionali e amministrative condivise tali da assicurare la continuità delle cure. In questi anni è cambiata anche la persona assistita che è più informata, più attenta ai problemi di salute, ma a volte anche più disorientata, vista la congerie di informazioni che riceve da fonti diverse e con indicazioni contrastanti. La giusta autonomia di scelta del cittadino si traduce in una libertà di scelta che deve però essere supportata da un adeguata 3

competenza e da una sufficiente capacità di discernimento nella selva di informazioni circolanti. Il rapporto di fiducia tra medico e paziente è ciò che può aiutare maggiormente il cittadino nelle scelte sulla sua salute. Se per qualsiasi ragione tale rapporto non è corretto o manca, l utente fa da sé, con elevate probabilità di scelte sbagliate, cercando a volte risposte in soluzioni e medicine alternative che non sono a priori errate ma di cui nella maggior parte dei casi i risultati sono ignoti. La corretta comunicazione dei risultati delle scelte e dei trattamenti medici è quello che oggi persegue la cosiddetta medicina basata sulle prove di efficacia (Evidence Based Medicine EBM) e in questo ambito pare essere la migliore soluzione, a cui dovrebbero attenersi in primis gli operatori sanitari. Inoltre il rapporto medico paziente è cambiato negli ultimi anni anche in virtù della normativa sulla privacy che ha l obiettivo di tutelare la riservatezza della persona umana. Tuttavia, se questa tutela ha lo scopo di difendere in campo sanitario il cittadino dall invasione delle proposte commerciali private, d altro canto è auspicabile che non ostacoli le necessità di funzioni pubbliche come la sanità. Un altro problema sul quale far fronte deriva dalla spinta tecnologica ai consumi sanitari: vi è una sorta di squilibrio tra i continui ritrovati della ricerca medica, la richiesta sempre maggiore di prestazioni sanitarie e il reale guadagno di salute. E, pertanto, indispensabile che la risposta ai bisogni di salute sia sempre ispirata a principi di appropriatezza nella richiesta di prestazioni, e non ad altre logiche che non mettano al centro la persona assistita, e che rischiano di accrescere i falsi positivi, ossia presunti malati che pesano economicamente sulla collettività e sovraccaricano i servizi sanitari con fenomeni sempre meno tollerati di allungamento delle liste di attesa. Le liste di attesa, paradossalmente, diventano un sistema di razionamento delle risorse, che, nella maggior parte dei casi funziona, diluendo il numero di richieste improprie, ma che qualche volta può causare ritardata assistenza a cittadini realmente bisognosi. Anche in campo preventivo non mancano gli elementi di riflessione: l implementazione delle campagne di screening, per esempio, va intesa in senso complementare e non sostitutivo della prevenzione primaria, che si prefigge non tanto di anticipare la diagnosi quanto di combattere e ridurre i fattori di rischio. In tal senso occorre favorire un approccio promozionale al tema per lo sviluppo di azioni volte a promuovere il benessere delle persone e delle famiglie. Da recenti studi epidemiologici si evince che l equità di accesso ad indagini sanitarie preventive è fondamentalmente ostacolata da fattori socioeconomici quali il grado di istruzione e il tipo di attività lavorativa. Infatti l attenzione alla salute e a stili di vita corretti è maggiore negli strati sociali più avvantaggiati, dove si determina un rischio del 20-30% in meno di ricorrere a ricoveri o di morire per alcune importanti malattie. Attualmente chi smette di fumare appartiene più facilmente (20-40% di probabilità in più) alle fasce di popolazione con livello socioeconomico più elevato. Disuguaglianze di uguale o maggiore misura sono descritte nella sorveglianza PASSI relativa a problematiche quali l obesità, la sedentarietà, l ipertensione arteriosa, l ipercolesterolemia e l utilizzo di test di screening per neoplasie maligne. Nel campo delle prestazioni di emergenza e urgenza territoriali e in particolare per gli accidenti cardiovascolari, vanno maggiormente tutelate le aree montane o lontane da grossi ospedali, supportandole con sufficienti ed efficienti mezzi di trasporto che assicurino in brevi tempi terapie salvavita, non sempre disponibili negli ospedali periferici. L utilizzo di strumenti telematici e di una razionale distribuzione dei mezzi di trasporto come prospettato nei documenti di programmazione dell Azienda Regionale Emergenza Urgenza può ragionevolmente rispondere a tale bisogno. Ancora oggi, contrariamente a quanto il nostro sapere ambientalista ci possa indurre a pensare, la mortalità generale è più elevata nelle zone di montagna e di campagna, rispetto alle aree metropolitane. Gli elementi sopra citati (invecchiamento della popolazione, trattamento dei malati cronici, programmazione delle attività territoriali, collaborazione tra ospedale e territorio, appropriatezza delle prestazioni, consolidamento del rapporto fiduciario tra medico e paziente, miglioramento dell accesso ai servizi sul piano sociale,organizzativo e della privacy) e la presa in cura territoriale dell assistito tramite efficienti ed efficaci percorsi diagnostico-terapeutici rappresentano alcuni degli argomenti più importanti su cui il contesto socio-sanitario anche della nostra provincia dovrà misurarsi nel prossimo futuro, fornendo proposte e risposte specifiche atte a migliorare le condizioni di salute della popolazione. 4

DATI EPIDEMIOLOGICI E DI CONTESTO SANITARIO La pianificazione prende avvio dall analisi del contesto sotto il profilo epidemiologico e del territorio con l intento di delineare le priorità di salute e le relative motivazioni. In particolare, vengono esaminate diverse variabili, con specifico riferimento alle caratteristiche demo -anagrafiche, sociali, sanitarie, economiche, culturali ed ambientali dell area territoriale della ASL della Provincia di Varese. Fra i dati più significativi si richiamano: Provincia 1199 Km2-141 Comuni - Totale abitanti al 31.12.2010: 883.316 (453.531 femmine; 429.785 maschi) Progressivo aumento della natalità e della popolazione anziana Popolazione straniera pari al 7,5% del totale dei residenti Le tre cause di mortalità più frequenti sono le malattie cardiovascolari, le neoplasie maligne e le malattie respiratorie. Le malattie che colpiscono precocemente, pesando maggiormente come anni di vita persi, sono i tumori maligni, le malattie cardiocircolatorie e le cause violente, che in generale riconoscono in stili di vita inadeguati importanti fattori di rischio Il numero di ricoveri per incidenti stradali è mediamente 2 al giorno, con tendenza alla diminuzione. Gli infortuni sul lavoro tendono complessivamente a diminuire. Meno accentuata è invece la riduzione della quota di infortuni gravi. Negli ultimi anni si è assistito ad una stabile incidenza dei casi mortali. L occupazione è aumentata nell ultimo decennio con tendenza alla stabilizzazione negli ultimi anni (2008: 60.555 aziende; 290.681 lavoratori); dal 2008 e anche nel corso del 2010 per effetto della crisi economica sono state chiuse molte piccole aziende e molte altre hanno ricorso ad istituti quali la cassa integrazione o la mobilità. Rimangono comunque tra i settori più rappresentati l industria (meccanica, gomma e plastica), i trasporti e la logistica (Malpensa è stata ridimensionata ma rimane un grande insediamento), il settore edile, il comparto del terziario e dei servizi (in crescita), il settore chimico-farmaceutico, la sanità. In aumento anche il fenomeno dei laboratori clandestini privi di requisiti di igiene e sicurezza La rete dei servizi sociali, sanitari, assistenziali è in genere ben sviluppata I consumi energetici sono in continua crescita ed elevata è la produzione di rifiuti annua Le maggiori problematiche legate all inurbamento si riferiscono alla congestione da traffico, alla qualità dell aria, al rumore, alle qualità delle strutture abitative Dai dati demografici del 2010, su 883.316 abitanti residenti, 122.900 (13,9%) presentavano meno di 15 anni, 578.255 (65,5%) erano in età lavorativa compresa tra 15 e 64 anni e 182.161 (20,6%) superavano i 64 anni. Le femmine in età fertile, classe di età 15-49 anni, sono risultate 199.707 pari al 44,0%; i bambini di età inferiore a 6 anni sono stati 50.709, cioè il 5,8% dell intera popolazione. Al 31.12.2010 la popolazione assistita era pari a 879.478. L indice di invecchiamento è risultato 20,6%, superiore al dato lombardo di 20,1% e al dato nazionale di 20,2% (Istat 2010). I Distretti di Varese, Busto Arsizio e Sesto Calende hanno ospitato le popolazioni più vecchie. Mortalità Riguardo alla mortalità, dagli ultimi dati Istat (Fonte HFA Health for All 2010) riferiti all anno 2001, il tasso grezzo per malattie cardiocircolatorie nell ASL della Provincia di Varese è risultato pari a 39,4, superiore a quello lombardo di 37,1 ed inferiore a quello italiano di 41,0. Nell anno 2010, dal calcolo dei rapporti standardizzati di mortalità (SMR) si rileva che la mortalità totale è significativamente più elevata nel Distretto di Luino, mentre i Distretti di Azzate e di Castellanza presentano una mortalità significativamente più bassa. Tutti gli altri Distretti presentano valori di mortalità che non differiscono in maniera statisticamente significativa dalla mortalità aziendale. La mortalità per tumori mostra un eccesso significativo nel Distretto di Saronno. La mortalità per malattie del sistema cardiocircolatorio mostra un eccesso significativo nel Distretto di Sesto Calende. Le patologie per cui sono più elevati gli anni di vita persi sono i tumori, le malattie cardiovascolari e le patologie traumatiche, per le quali particolare attenzione meritano gli interventi ad esse rivolti. La mortalità evitabile, riportata nella tabella seguente, tende in generale a ridursi tra il 2004 e il 2010. Italia Lombardia TASSI DI MORTALITA' EVITABILE x 1000 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2002 2002 Tumore maligno del polmone in soggetti 5-64 anni 0.17 0.16 0,16 0,20 0,17 0,19 0,19 0,19 0,22 Infarto del miocardio in soggetti 5-64 anni 0.16 0.17 0,13 0,14 0,17 0,16 0,21 -- -- Malattie cerebrovascolari in soggetti 5-64 anni 0.07 0.06 0,04 0,07 0,07 0,07 0,08 0,08 0,08 Cirrosi epatica in soggetti 5-64 anni 0.06 0.06 0,07 0,06 0,08 0,06 0,06 0,08 0,08 Tutte le cause in soggetti 5-64 anni 1.47 1,67 1,59 1,52 1,67 1,72 1,71 -- -- 5

Il tasso di ricovero relativo alla degenza ordinaria standardizzata nel 2010 (ultimo dato disponibile) era di 130,1 x 1000 ab., più basso di quello regionale dello stesso anno, pari a 137,8 x 1000 ab. Il tasso di ospedalizzazione nel corso degli anni è diminuito con una richiesta di ricoveri ordinari decrescente, anche per la riduzione dei posti letto. Anche i ricoveri in regime di Day Hospital si sono contratti, data la conversione dei ricoveri per cataratta, per interventi sul tunnel carpale e per altre prestazioni in regime ambulatoriale. Nel 2010, risultano superiori alla media del quinquennio precedente in modo significativo i ricoveri per ictus ed emorragia cerebrale, scompenso cardiaco, linfomi e leucemie, colecistectomia e frattura del femore. Diminuiscono invece i ricoveri per tumore maligno del colon-retto, per interventi sul cristallino, stripping venoso ed interventi sul ginocchio. Ricoveri e Mobilità Assistiti Il tasso di ospedalizzazione grezzo totale (ordinario+dh) nel 2010 è stato pari a 166,5 x 1.000 se si considerano anche i ricoveri fuori regione, 160,9 x 1.000 se si considerano solo i ricoveri in Lombardia. Nel 2010, dei 145.961 ricoveri richiesti da residenti dell ASL, il 79,8% è stato erogato presso strutture con sede nella provincia, il 3,4% fuori regione e il restante 16,8% nelle altre ASL lombarde. Il consumo intraprovinciale di ricoveri riabilitativi è aumentato nel periodo 2005-10: tra i ricoveri richiesti dai residenti in strutture provinciali si registra un aumento complessivo tra il 2005 e il 2010 pari al 10,9%. Tra questo 16,8%, le cinque strutture ospedaliere che hanno offerto oltre 1000 ricoveri sono state: l Ospedale di Legnano e Cuggiono (3093 ricoveri), la Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena di Milano (1775 ricoveri), l Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (1456 ricoveri), l IRCCS S. Raffaele di Milano (1206 ricoveri) e l Ospedale Cà Granda Niguarda di Milano (1118 ricoveri). Se si fa un bilancio tra mobilità passiva e attiva dei ricoveri extraregionali, nel 2010, si osserva che a livello complessivo la seconda supera abbondantemente la prima, sia per il numero di ricoveri (oltre 2.000), sia per la spesa (oltre 7 milioni di ). Anche riguardo al Piemonte, è positivo sia il saldo dei ricoveri essendo la mobilità attiva superiore alla passiva, sia il saldo della spesa. Il Piemonte costituisce la regione che da sola riceve il 46,3% dei ricoveri extra - regionali, e il 53,3% del rispettivo fatturato. Da sottolineare una carenza d offerta nella nostra provincia per i DRG inerenti a patologie ortopediche e metaboliche. In un analisi condotta nel 2010 sulle prestazioni di alta specialità, è emersa una particolare carenza di cardiochirurgia, neurochirurgia e chirurgia toracica (rispettivamente il 48%, il 42% e il 36% di tali prestazioni vengono soddisfatte da strutture fuori provincia). In conclusione, la domanda di ricoveri tende a decrescere nella nostra provincia, risulta al di sotto dei valori nazionali e regionali, e appare comunque più marcata nella parte meridionale, dove maggiore è l offerta delle strutture di degenza. Tale domanda è adeguatamente soddisfatta in provincia, con l eccezione di alcune branche di alta specializzazione e, solo in qualche caso, per ricoveri con elevati tempi di attesa. Complessità dei ricoveri provinciali La complessità della casistica nelle strutture ospedaliere provinciali, valutata tramite il peso medio dei DRG nei ricoveri > 1 g, varia da 1,38 dell Ospedale Macchi di Varese, a 1,25 della C.C. Mater Domini di Castellanza, a 1,16 della C.C. S.Maria di Castellanza, a 1,01 dell Ospedale di Busto Arsizio, a 0,92 dell Ospedale di Gallarate: il valore di riferimento della Regione Lombardia risulta 1,05 nel 2010. Mortalità intraospedaliera provinciale La mortalità intraospedaliera è un indicatore sanitario che da un lato si riduce con la tempestività delle cure e dall altro aumenta in funzione della gravità della patologia. Fermo restando che in questa sede i dati derivano da quanto registrato nel tracciato SDO, la mortalità intraospedaliera tende a diminuire passando, ad esempio tra i residenti ricoverati in provincia, da 29 x 1.000 nel 2005 a 28 x 1.000 nel 2010. Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali Nel 2010 nella Provincia di Varese sono state erogate ai cittadini residenti, esclusi gli extra-regionali, 14.802.743 prestazioni specialistiche ambulatoriali con una spesa lorda complessiva di 213.678.661, registrando rispetto all anno precedente un incremento sia del volume che della spesa, risultati rispettivamente nel 2009 14.512.448 e 197.464.263. Il 91,1% delle prestazioni consumate dai nostri residenti sono state erogate da strutture all interno della Provincia. Sul versante della produzione, l 87,7% delle prestazioni che vengono erogate dalle strutture provinciali riguarda cittadini residenti nell ASL. Da rilevare che le prestazioni specialistiche erogate in provincia derivano per il 30,5% da strutture private accreditate e per il 69,5% da strutture pubbliche. Nel 2010, l andamento del costo pro-capite delle prestazioni specialistiche ambulatoriali per assistibile indica che le prestazioni specialistiche ambulatoriali sono più frequenti intorno ai 75 anni, anticipando di circa 5 anni il picco dei farmaci (pezzi) e dei ricoveri. 6

DISTRIBUZIONE DELLA SPESA PER FASCE D'ETA'. ANNO 2010 - (FONTE DATI:OSLO) 1800 1600 1400 Ricoveri Prestazioni Ambulatoriali Farmaci 1200 Spesa/assistibili 1000 800 600 400 200 0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Fascia d'età 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 >99 Patologie territoriali di rilevanza epidemiologica Nella programmazione a lungo termine è fondamentale la conoscenza della diffusione di stili di vita nocivi per mettere in atto quelle azioni preventive che ne possano ridurre l impatto in termine di salute pubblica. Emblematico, a tal proposito, l esempio dell epidemia di fumatori di sigarette che ha cominciato a decrescere negli uomini in Italia alla fine degli anni 70 e che ha causato la diminuzione dei tassi d incidenza del tumore polmonare negli anni 90. L ASL della Provincia di Varese da anni monitora gli stili di vita tramite la sorveglianza PASSI. Con riferimento al triennio 2008-10, nella figura seguente sono riportate le principali prevalenze di stili di vita correlabili a patologie di rilevanza epidemiologica. La banca dati assistiti Nell estate 2003, la Regione Lombardia ha istituito dei gruppi di lavoro tecnici finalizzati alla costruzione della Banca Dati Assistiti (BDA): con tale strumento oggi si possono definire, a partire dai principali flussi oggetto di debito informativo, le principali tipologie di pazienti e i costi per essi affrontati, con l evidente vantaggio di poter ragionare, anche in termini di budget, non solo sulle macroaree di spesa ma anche sulle patologie e sui bisogni di salute ad esse correlati. Dal 2003 al 2010 si è aggravato il carico assistenziale del sistema sanitario provinciale con particolare riferimento ai pazienti cronici. Annualmente si rileva infatti che: 7

ad un aumento degli assistibili inclusi nella BDA (+1,1%), corrisponde in realtà un aumento del 4,3% dei pazienti cronici, identificati nelle prime 12 categorie; la spesa totale è aumentata del 5,3%, ma varia di poco nei pazienti acuti (+1,7%) mentre aumenta del 6,9% nei cronici; tra i pazienti cronici, si registra un aumento annuale di circa 1.500 pazienti neoplastici. Altri aumenti degni di nota si osservano tra i cardiopatici (+3.361) e i diabetici (+1.433), mentre un approfondimento meriterebbe la crescita percentuale di trapiantati (+9,4%) e pazienti con insufficienza renale (+15,5%), che insieme rappresentano appena lo 0,37% della popolazione (circa 3.300 pazienti), ma che richiedono circa il 5% della spesa. Da segnalare anche l aumento percentuale dei soggetti con patologie autoimmuni (+42,7%); analoghe considerazioni si possono fare sulla spesa, in particolare le maggiori variazioni percentuali si riscontrano tra assistiti affetti da patologie autoimmuni (+35,9%), del tratto gastroenterico (+10,6%), i trapiantati (+9,8%), i pazienti neoplastici (+9,3%) e i diabetici (+8,1%), tutte categorie in cui la spesa supera abbondantemente l incremento medio del 6,9% registrato per i pazienti cronici. In nessun gruppo di pazienti (cronici e acuti) si osserva una riduzione della spesa totale. Tra il 2010 e il 2009 si segnala una riduzione della spesa totale solo per i trapiantati. In un ottica di programmazione sanitaria, se si considera la BDA come uno strumento, per quanto perfettibile, utile per la proiezione nel 2011 e nel 2012 del carico assistenziale (prevalenza) e della relativa spesa, i trend previsti per il futuro possono essere così sintetizzati: un aumento annuo della spesa pro capite del 3,9%, percentuale inferiore all aumento della spesa totale a causa anche dell aumento degli assistibili inclusi nella BDA; un aumento annuo della spesa pro capite per i malati cronici di 47,26 ; un aumento dei malati cronici tale da passare da 262.088 del 2010 a 270.716 nel 2011 e, per il 2012, da prevedersi in circa 279.344 (figura 1); un aumento della spesa per i malati cronici tale da passare da 699 milioni di del 2010 a 734 milioni di nel 2011 e a 771 milioni di nel 2012 (figura 2); un incremento di spesa complessiva per tutti gli assistiti (riferibile alle voci di spesa considerate) prevedibile in 39 milioni di tra il 2010 e il 2011 e in 40 milioni di tra il 2011 e il 2012, tenuto conto che l aumento di spesa per i pazienti con patologie acute si può stimare in circa 3,5 milioni di l anno. Andamento temporale della spesa sanitaria per assistiti nell ASL della Provincia di Varese In rosso: previ sioni per gli anni 2011-12 Elaborazione: Osservatorio Epidemiologico dell'asl della Provincia di Varese Milioni di 1200 1000 800 600 400 200 0 cronici acuti totale 1011 971 932 885 859 803 749 680 704 724 771 734 699 627 656 583 471 495 513 537 209 209 211 212 220 232 229 233 237 240 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 La BDA conferma come l aumento dei malati e della spesa sanitaria riguardi soprattutto le patologie croniche, mentre i pazienti acuti appaiono sostanzialmente costanti e la loro spesa sanitaria ha una crescita relativamente ridotta. Le risorse richieste dai vari tipi di pazienti appaiono crescere con diversa forza. Da questa mappatura risulta importante affrontare politiche territoriali socio-sanitarie a tutela dei cittadini fragili. Su questo ambito ci si propone di implementare le progettazioni avviate dall ASL dal 2004 anche in ambito di registro dei fragili. 8

L incidenza dei tumori maligni Secondo il Registro Tumori di Varese, curato dall Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumori di Milano, il numero di nuovi casi di tumori dal 1990 al 2007 nell ASL della Provincia di Varese è passato da 4144 a 6364. Ciò indica l incidenza in valori assoluti e di per sé mostra semplicemente che c è una tendenza all aumento dei casi pari a 3,2% l anno (+4,0% negli uomini e +2,2% nelle donne). Dal punto di vista epidemiologico, tale dato deve essere standardizzato per aggiustare l effetto di confondimento dovuto all età. Nei grafici seguenti (fonte: IARC 2011), sono rappresentati gli andamenti dei principali tumori maligni negli uomini e nelle donne. I tumori maligni più frequenti sono quelli della prostata, del polmone e del colon-retto nell uomo, della mammella, del colon-retto, e del corpo dell utero nella donna. Aumentano nell uomo i tumori maligni della prostata, del fegato, del colon e i linfomi N-H, mentre calano quelli del polmone, e dello stomaco; nella donna aumentano i tumori maligni della mammella, del colon, del corpo dell utero e dell ovaio mentre diminuiscono quelli dello stomaco e del collo dell utero. Nel 2007 i tumori della prostata e del polmone hanno fatto registrare negli uomini un tasso d incidenza standardizzato sulla popolazione mondiale rispettivamente di 79,6 e 48,2 per 100.000; i tumori della mammella e del colon-retto nelle donne mostrano una frequenza di 80,2 e 30,6 per 100.000. I principali tumori maligni diffusi nella nostra Provincia aumentano soprattutto in virtù dell aumentata età e della maggiore precisione ed anticipazione diagnostica. L aumento di casi costituisce un maggior carico assistenziale per il sistema sanitario, di cui occorre verificare e dimostrare l adeguata efficacia nell offerta dei servizi per ottenere il maggior guadagno di salute possibile. Andamento dei principali tumori maligni negli uomini e nelle donne dell ASL della Provincia di Varese (Fonte: IARC 2011) Le prestazioni farmaceutiche: assistenza farmaceutica convenzionata La prescrizione in ASL Considerando la prescrizione di farmaci in SSN (convenzionata) distribuiti dalle farmacie del territorio (fonte: Santer Reply S.p.A. Farmavision) nel 2011, si osserva che rispetto all anno precedente la spesa lorda registra un lieve aumento (+0,25%), la spesa netta si riduce del 3,17%, mentre le ricette aumentano del 3,78%. Un analisi condotta sulle ricette spedite in ASL nel periodo gennaio-settembre 2011 ha evidenziato un incremento del 3,8% rispetto al 2010, cui contribuisce in particolare l aumento per: gastrointestinali (+8,6%), cardiovascolari (+2,4%), farmaci del sistema nervoso (5,1%), respiratori (+3,6%). La spesa procapite pesata, nel 2011 supera il valore regionale del 4,2%, mentre le DDD procapite pesate sono inferiori dello 0,8%, ad indicare la tendenza all uso di farmaci mediamente più costosi rispetto alla media della Lombardia. Questo andamento opposto tra spesa e volumi di prescrizione, con valori rispettivamente superiori ed inferiori a quelli lombardi, si registra in particolare per 9

cardiovascolari (+6,3% come spesa e -3,5% come DDD) e farmaci del sistema nervoso (+2,9% e -2,6%). Sia spesa che volumi di prescrizione maggiori alla media regionale si hanno invece per gastrointestinali (rispettivamente: +5,7% e +1%), muscolo-scheletrici (+13,7% e +12,6%), antineoplastici-immunomodulatori (+12% e 22,4%), respiratori (+7% e +2,5%) ed emopoietici (+3% e +3,2%), classi in cui la spesa è pertanto correlata ad una maggiore prescrizione o a diverse modalità distributive rispetto ad altre ASL (nel caso degli antineoplastici-immunomodulatori). In generale, le principali molecole per spesa hanno una spesa procapite superiore a quella regionale. Gli scostamenti più evidenti riguardano in particolare le seguenti classi: nei cardiovascolari le statine a brevetto valido (tra cui atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina+ezetimibe), i sartani a brevetto valido e gli omega-3-trigliceridi; nei gastrointestinali gli inibitori di pompa protonica; nei respiratori gli antiasmatici (tra cui salmeterolo+fluticasone, tiotropio); nei farmaci del sistema nervoso l antidepressivo escitalopram, alcuni antiparkinson ed antiepilettici; nei muscolo-scheletrici i farmaci per il trattamento delle malattie delle ossa; negli emopoietici alcune eparine a basso peso molecolare. Si evidenzia una minore spesa procapite rispetto a quella regionale per molecole a brevetto scaduto, tra cui simvastatina, alcuni antipertensivi come ramipril, enalapril, losartan sia da solo che associato ad idroclorotiazide, gli antibiotici amoxicillina+clavulanato e levofloxacina. Complessivamente nel 2011 la quota di spesa attribuibile a medicinali con brevetto scaduto (BRS) è di 32,21%, inferiore di 4,79 punti percentuali dall obiettivo regionale del 37%; per questo valore la ASL si colloca al 13 posto tra le 15 ASL lombarde. La % di spesa per medicinali a BRS permane inferiore alla media regionale soprattutto tra cardiovascolari (-3,8 punti) e farmaci del sistema nervoso (-1,9), seguiti da muscolo-scheletrici (-1,1), gastrointestinali (-0,6) e respiratori (-0,4). Considerando i gruppi monitorati nelle Regole 2011, in ASL persiste una scarsa prescrizione di medicinali a BRS soprattutto tra C09 - ACE-inibitori e sartani (con il 28,4% di spesa per BRS, inferiore di 3,4 punti percentuali alla media lombarda) e tra C10 - statine (con il 10,8% di spesa per BRS, inferiore di 2,2 punti al valore regionale). Nel 2011 la prescrizione di medicinali a BRS è pari a 54,18% delle DDD totali, quota inferiore di 2,15 punti percentuali a quella regionale, che mantiene la ASL al penultimo posto in Lombardia. Tra le classi con scarsa prescrizione di medicinali a BRS si confermano i cardiovascolari (-3,7 punti dal dato medio regionale) e i farmaci del sistema nervoso (-4,8), insieme ad antimicrobici (- 1), genitourinari (-1), muscolo-scheletrici (-1,1). La prescrizione nei Distretti Si conferma la variabilità quali-quantitativa nella prescrizione di farmaci a livello distrettuale, già evidenziata negli anni precedenti, sia generale sia per medicinali a brevetto scaduto. Considerando i dati di dicembre 2011, 10 Distretti hanno una spesa procapite pesata per farmaci superiore alla media regionale (tutti tranne Somma Lombardo e Busto Arsizio). Tra i Distretti con valori estremi vi è una differenza di 3,49 procapite pesati. Come volumi prescritti, 7 Distretti superano il dato lombardo: i 2 delle Aree di Laveno, Varese, Saronno e il distretto di Azzate; tra i due Distretti con i valori estremi la differenza è di 3,83 DDD procapite pesate. A dicembre tutti i Distretti tranne Busto Arsizio hanno una % di spesa per medicinali a BRS inferiore al valore regionale; la differenza tra i Distretti con i valori estremi è di 4,6 punti. Analogamente, anche la % di DDD è inferiore alla media lombarda in tutti i Distretti tranne Busto Arsizio con una differenza di 5,8 punti tra i due Distretti agli estremi della prescrizione. Nella maggior parte dei Distretti la prescrizione di molecole a brevetto scaduto è limitata soprattutto tra i C09 (ACE-inibitori e sartani) e i C10 (in particolare: statine) nell ambito dei gruppi sottoposti a monitoraggio nelle Regole 2010; tra gli altri gruppi, si segnala la minore prescrizione in particolare tra N06 (antidepressivi) e J01 (antibatterici). Complessivamente, nel 2011 le maggiori criticità prescrittive rilevate in ASL riguardano un incremento del numero delle ricette e dei volumi di prescrizione rispetto al 2010, a fronte di una relativa stabilità della spesa lorda; dal confronto regionale emerge infatti la tendenza all uso di molecole a costo più elevato con minore incidenza di medicinali a BRS (soprattutto nell ambito di classi ad ampio impiego quali i cardiovascolari e i farmaci del sistema nervoso). Come già avvenuto nell anno precedente, tuttavia, nel corso del 2011 l andamento migliora progressivamente, soprattutto a seguito di interventi mirati sulla promozione dell uso di medicinali a BRS (ad esempio: incontri con i medici del territorio ed ospedalieri, tavoli di lavoro Ospedali-Distretti, Prontuario alle Dimissioni dei farmaci equivalenti dispensati dal SSN). La disomogeneità distrettuale (per indicatori generali, classi ATC, uso di farmaci non coperti da brevetto) continua a rappresentare un elemento di criticità, da sottoporre a continuo monitoraggio anche ai fini dell adozione di specifiche azioni di razionalizzazione e promozione dell appropriatezza prescrittiva. Andamento mensile della % di spesa per farmaci a BRS sulla spesa farmaceutica totale (gennaio-dicembre 2011) 38 % spesa medicinali a BRS sulla spesa farmaceutica totale - 2011 36 % spesa 34 32 30 31,51 31,96 32,77 32,85 31,14 30,73 30,53 31,82 32,32 33,23 33,42 34 28 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre 10

Osservazioni sintetiche derivanti dall analisi per distretti L analisi per distretti dei principali dati epidemiologici disponibili fornisce in sintesi alcune indicazioni per la programmazione. La popolazione è cresciuta in generale, tranne che nel distretto di Varese dove si è mantenuta sostanzialmente stabile e nel distretto di Castellanza per effetto del passaggio del Comune di Cairate al distretto di Gallarate nel 2007. L aumento della popolazione, pari a circa il 9% nel periodo 1997-10, è particolarmente marcato nei Distretti di Gallarate, Saronno e Azzate. E opportuno tener conto dell indice d invecchiamento nel consumo di risorse sanitarie, ricordando che, rispetto al valore aziendale, i distretti più vecchi, nel periodo 2004-10, sono risultati quelli di Varese, Busto Arsizio e Sesto Calende. Nell ASL si passa dal 19,4% nel 2004 al 20,6% di anziani nel 2010. Dal 1997 al 2010 in generale nell ASL si registra un aumento della mortalità (+4,8%), giustificato dall invecchiamento della popolazione. Il numero dei decessi aumenta soprattutto nei Distretti di Arcisate, Azzate e Gallarate, mentre si riduce in quelli di Castellanza e Varese. Se si considerano invece i tassi grezzi, si nota una riduzione della mortalità e ciò è spiegabile dall aumento della popolazione residente. L età media di morte è passata da 75 a 79 anni, mentre l età mediana di morte è passata da 79 a 82 anni. La diminuzione della mortalità tra il 1997 e il 2010 è di -3,7% nell ASL, con oscillazioni legate alle epidemie influenzali e, soprattutto, alle condizioni climatiche (si rileva in particolare un picco quasi ubiquitario dell ondata di calore del 2003). I Distretti con aumento dei tassi grezzi di mortalità nel periodo considerato sono quelli di Arcisate e Luino, mentre tutti gli altri presentano una riduzione. Il consumo di ricoveri in 14 anni (1997-2010) registra complessivamente una diminuzione, accentuata a partire dal 2007. L andamento generale mostra tra il 1997 e il 2010 una diminuzione del 15,6% del tasso grezzo di ospedalizzazione complessivo (ordinari+dh), con una diminuzione particolarmente accentuata nei Distretti di Busto Arsizio (-54,6%), Saronno (-54,0) e Gallarate (-45,7%). Il rischio relativo rispetto al valore ASL del periodo 1997-10, passa da un minimo di 0,93 per Azzate (-7%) ad un massimo di 1,08 per Sesto Calende (+8%). Considerando la mobilità extraregionale per ricoveri, se si va a vedere la loro distribuzione di provenienza, prendendo come riferimento il d istretto di residenza del paziente, risulta che più della metà deriva dai Distretti di Gallarate, Varese, Somma Lombardo e Sesto Calende. Se si osserva l andamento nel periodo 2004 2010 del consumo di prestazioni specialistiche (sono escluse le extraregionali), si registrano, come per i ricoveri, notevoli diversità. L andamento generale mostra un aumento pari al 8,8% del consumo pro capite. L incremento più accentuato si rileva nei Distretti di Castellanza (+16,1%), Busto Arsizio (+13,6%), Gallarate (+13,2%) e Saronno (+11,5%), mentre nessuno dei Distretti registra un decremento. Il rischio relativo di consumo distrettuale mostra una variabilità elevata rispetto al valore medio aziendale. Si passa da un minimo di 0,83 per Sesto Calende (-17%) ad un massimo di 1,13 per Varese (+13%); nel Distretto di Varese il consumo risulta molto più elevato (+37%) di quello di Sesto Calende. Il numero di casi incidenti di tumore negli anni 1990-2007 cresce del 37,30% tra le femmine e del 68,4% tra i maschi. Relativamente alla prevalenza di pazienti cronici a Cittiglio si registrano più diabetici e cardiopatici, a Busto Arsizio più pazienti neoplastici. L utilizzo di queste informazioni si ritiene utile per la distribuzione più mirata delle risorse; in particolare, la rete d offerta va valutata ed eventualmente rafforzata in aree dove il carico di cronicità e l invecchiamento della popolazione è superiore alla media aziendale come quelle dei Distretti di Cittiglio e Sesto Calende: quest ultimo è un area dove storicamente è bassa l offerta di prestazioni specialistiche. In una recente analisi condotta su casi incidenti di infarto del miocardio, del 2005-07, si è rilevata una sopravvivenza ad 1 anno di 78% nelle donne e 87% negli uomini, essendo le prime mediamente più anziane e meno trattate con interventi chirurgia coronarica; in alcuni Distretti (Cittiglio, Sesto Calende, Azzate) risultava più bassa. Nelle due tabelle seguenti sono riportati i confronti di ciascun Distretto col valore indice dell ASL (=100) relativi ai volumi e alla spesa per farmaceutica, specialistica e ricoveri. La fonte dei dati è la scheda medico integrata (SMI) del 2010, riferita ai soli medici di assistenza primaria (MAP). 11

Volumi di farmaceutica (DDD), specialistica e ricoveri per assistibile pesato dei MAP Distribuzione per Distretto - Fonte: Scheda Medico Integrata 2010 - OSLO Elaborazione: Servizio Osservatorio Epidemiologico Numero indice ASL = 100 - In rosso: valori maggiori di 110. In blu: valori inferiori a 90 Distretto Farmaceutica Specialistica Ricoveri ARCISATE 105,1 103,4 100,0 AZZATE 106,7 106,2 98,3 BUSTO ARSIZIO 96,8 97,6 101,7 CASTELLANZA 99,4 92,4 93,0 CITTIGLIO 112,2 104,0 101,7 GALLARATE 100,1 103,2 100,9 LUINO 109,1 106,6 99,1 SARONNO 111,4 97,8 106,1 SESTO CALENDE 95,3 80,6 101,7 SOMMA LOMBARDO 110,6 93,5 103,5 TRADATE 103,4 101,9 100,9 VARESE 73,0 105,5 96,5 Per i volumi, si evidenziano eccessi di consumo di farmaceutica (oltre +10%) nei Distretti di Cittiglio, Saronno e Somma Lombardo, mentre un difetto di consumo (al di sotto di -10%) si rileva per la farmaceutica nel Distretto di Varese e per la specialistica nel Distretto di Sesto Calende. Spesa di farmaceutica, specialistica e ricoveri in per assistibile pesato dei MAP Distribuzione per Distretto - Fonte: Scheda Medico Integrata 2010 - OSLO Elaborazione: Servizio Osservatorio Epidemiologico Numero indice ASL = 100 - In rosso: valori maggiori di 110. In blu: valori inferiori a 90 Distretto Farmaceutica Specialistica Ricoveri ARCISATE 106,5 104,1 107,4 AZZATE 105,8 101,0 100,3 BUSTO ARSIZIO 93,5 101,0 100,8 CASTELLANZA 95,5 95,9 93,9 CITTIGLIO 114,9 101,0 106,9 GALLARATE 105,8 99,5 93,9 LUINO 111,7 100,5 105,9 SARONNO 107,8 102,6 105,6 SESTO CALENDE 103,2 87,6 99,5 SOMMA LOMBARDO 105,8 96,4 96,8 TRADATE 100,0 104,7 98,4 VARESE 73,4 102,6 98,4 Per la spesa, si evidenziano eccessi di farmaceutica (oltre +10%) nei Distretti di Cittiglio e Luino, mentre un difetto (al di sotto di -10%) si rileva per la farmaceutica nel Distretto di Varese e per la specialistica nel Distretto di Sesto Calende. La rete di offerta a contratto La RETE DI OFFERTA DI PRESTAZIONI SANITARIE ACCREDITATE A CONTRATTO nella provincia risulta composta da: Aziende Ospedaliere Pubbliche : AA.OO. Varese, Busto A. e Gallarate Case di Cura, IRCCS : Humanitas Mater Domini, S.Maria Multimedica, Fond. Maugeri rete della riabilitazione in regime di ricovero : 13 presidi di cui 8 pubblici e 6 privati; 1 presidio dedicato alla sola attività di cure subacute) rete delle Comunità Psichiatriche (13 CPA, 6 CPM, 3 CRA, 3 CRM) e NPI private (2) (poli)ambulatori specialistici e di diagnostica strumentale privati (45) e, territoriali, delle AA.OO. (pubbliche e private, compresi quelli di presidio) (26) E importante conoscere la distribuzione nel territorio di queste strutture, quindi della potenzialità di offerta, in modo da correlare questi dati con i bisogni di prestazioni sanitarie e il dato storico delle prestazioni effettivamente erogate, così da poter aggiornare linee di sviluppo e/o contenimento delle stesse. La relazione, al fine di essere facilmente fruibile, contiene una serie di informazioni espresse attraverso tabelle, e una rappresentazione grafica del territorio, attraverso figure. 12

Quando ci si riferisce all Area NORD si intende quella dei Distretti Socio Sanitari di Cittiglio, Luino, Arcisate, Varese e 50% di Azzate, per Area CENTRO si intende quella dei Distretti Socio Sanitari di Gallarate, Sesto C., Somma L. e 50% di Azzate, per Area SUD si intende quella dei Distretti Socio Sanitari di Busto A., Castellanza, Saronno e Tradate. Anzitutto si riporta una tabella riassuntiva sulla dotazione di posti letto secondo il mandato regionale. La popolazione residente dell ASL, al 31.12.2010, risulta di circa 883.000 abitanti. Visti i posti letto effettivi a disposizione in provincia : n.2832 per acuti e n. 630 riabilitativi AZIENDA SANITARIA LOCALE - A.S.L. della Provincia di Varese DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI anno 2012 I posti letto in provincia rete 2011 Atto di Intesa Governo-Regioni 2010-2012, art. 6, entro 30.06.11: acuti + riabilitativi: 4 x 1000 ab. (di cui 0,7 x 1000 riabilitativi e di lungodegenza post-acuzie) nel 2011, in Provincia di Varese (accreditati ed effettivi): acuti: 3,51 x 1000 abitanti (effettivi 3,21) riabilitativi: 0,89 x 1000 abitanti (eff. 0,71) 4,4 x 1000 abitanti (effettivi 3,92) si può notare che, nella situazione attuale, risulta come l ASL di Varese sia vicina allo standard di posti letto (p.l.) previsto, quale indicatore di efficienza e appropriatezza, dall Atto di Intesa Stato-Regioni del 03.12.2009, come richiamato dalla DCR 88 del 17.11.2010 (PSSR 2010-2014) e confermato dalle DDGR 937 del 01.12.2010 e 2633 del 06.12.2011 (Regole di Sistema 2011 e 2012) : tale indice,per mille abitanti posti a carico del SSR non supera il 4x1000, comprensivo di 0,7 p.l. per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie. Non vi sono quindi margini di ampliamento provinciale dei posti letto di ricovero, ma solo di ridistribuzione, nonché di riclassificazione-trasformazione in posti tecnici, già avvenuta negli anni passati per la Chirurgia a bassa complessità operativa e assistenziale (rif. all. 9 DGR 10804/2009), nel 2011 per Attività sub-acute (rif. all. 15 DGR 937/2010) e in via di conclusione per la Macroattività ambulatoriale ad alta complessità MAC (rif. DDGR 1469/2011 e 1962/2011). Si noti che, come dettagliato più avanti, i p.l. di riabilitazione realmente operativi sono 0,71 x 1000 invece degli 0,89 x 1000 accreditati. Si ricorda inoltre l obiettivo del mantenimento di un tasso di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e diurni (anche riabilitativi e di lungodegenza post-acuzie) non superiore a 170 x 1000 abitanti residenti. Le strutture di ricovero per acuti La seguente tabella rappresenta la distribuzione dei posti letto per acuti dichiarati effettivi (cioè realmente attivi) nel 2011, confrontata con i dati regionali di accreditamento alla stessa data. 13

AZIENDA SANITARIA LOCALE - A.S.L. della Provincia di Varese DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI anno 2012 Totale ASL I posti letto per ACUTI nel 2011 ACUTI ACUTI DH o DS P.L. x 1000 ab. dichiarati effettivi 2011 2597 235 2832/883= (circa 8,3%) 3,21 DI CUI: Area Nord (Luino, Cittiglio, Varese, Arcisate e 50% Azzate ) ACUTI ACUTI DH o DS P.L. x 1000 ab. 860 85 945/318= (circa 9%) 2,97 Area Centro (Gallarate, Sesto C., Somma L. e 50% Azzate) ACUTI ACUTI DH o DS P.L. x 1000 ab. 555 42 597/269 = (circa 7%) 2,22 Area Sud (Castellanza, Saronno, Busto A., Tradate) ACUTI ACUTI DH o DS P.L. x 1000 ab. 1182 108 1290/296 = (circa 8,4%) 4,36 In essa si osserva come permane lo squilibrio tra nord, centro e sud della provincia (con sbilanciamento verso SUD, che mostra una eccedenza di posti letto per acuti x 1000 abitanti, e un dato inferiore alla media ASL per il Centro). Per ciò che concerne i p.l. di day hospital day surgery (DH-DS), percentualmente prevalenti al nord della Provincia, si osserva una riduzione significativa, dovuta alla conversione di posti letto soprattutto nella trasformazione da DH medici a macroattività ambulatoriale ad alta complessità (secondariamente anche per la conversione di DS a chirurgia a bassa complessità). La riclassificazione sopra citata di posti letto da ordinari e DH medici in Chirurgia a Bassa Complessità, Attività subacute e Macroattività ad alta complessità, ha consentito di portare il numero di posti letto dichiarati effettivi, sia per acuti sia riabilitativi, a quello previsto dall Atto di Intesa Stato Regioni del 03.12.2009. Le strutture di ricovero riabilitative La tabella che segue rappresenta una sintesi della distribuzione dei posti letto di riabilitazione, con indicazione dei p.l. accreditati e di quelli dichiarati operativi nel 2011 dalle strutture di ricovero riabilitativo. Se suddividiamo i posti letto della riabilitazione nelle Aree Nord, Centro e Sud della provincia, come già fatto per i posti letto per acuti, si ottengono dati che mostrano una distribuzione di letti ACCREDITATI a CONTRATTO di poco sopra il tasso dell 1 x 1000 nella zona Nord, dell 1 nella zona Sud, con carenze invece al Centro), mentre per ciò che riguarda i posti letto EFFETTIVAMENTE OPERANTI vi è una sostanziale adeguatezza al Sud, una eccedenza al Nord e una forte carenza al Centro. Da notare inoltre che, come indicato nella figura, i posti letto effettivamente dichiarati operativi, nel 2011, sono 630 contro gli 784 accreditati a contratto (quindi il 32% circa in meno). La differenza del reale rispetto all accreditato è imputabile essenzialmente alle AA.OO. Pubbliche. 14

AZIENDA SANITARIA LOCALE - A.S.L. della Provincia di Varese PRESIDIO DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI anno 2012 I posti letto RIABILITATIVI nel 2011 Cardiolog. P.L.( D.H.) Pneumol. P.L.( D.H.) Neurolog. P.L.( D.H.) Special. P.L.(D.H. ) Gen.Ger. P.L.(D.H. ) Manten. TOT. ACCR. TOT. attivi OSPEDALE DI CUASSO AL M. 17 25 64 29 135 65 OSPEDALE DI LUINO 34 34 tot 169 16 OSPEDALE DI BUSTO ARSIZIO 20 38 58 20 OSPEDALE DI SARONNO - 30 14 44 28 OSPEDALE DI TRADATE - 8 8 16 tot. 118 4 OSPEDALE DI SOMMA L. 52 (2) 17 69 69 OSPEDALE DI GALLARATE 4 8 9 21 21 OSPEDALE DI ANGERA 12 12 tot. 102 12 FONDAZIONE MAUGERI 30 33 22 30 115 115 IST. CLINICO MATER DOMINI 14 14 14 CASA DI CURA S. MARIA 29 (1) 9 (1) 10 48 48 CASA DI CURA LE TERRAZZE 143 143 143 FONDAZIONE BORGHI 25 27 23 75 75 FONDAZIONE MOLINA* TOTALI 76 62 128 341 154 23 784 630 N.B.: i p.l. in D.H. tra parentesi sono da intendersi quali "di cui" *: i precedenti 17 posti di riabilit mantenimento a contratto pi ù 5 posti solo accreditati, sono stati convertiti in 22 sub -acuti a contratto Dalla tabella si può ricavare che per il territorio provinciale complessivo, a fronte di 0,89 x 1000 p.l. accreditati a contratto (734/883 x 1000) ne esistono realmente attivi 0,71 x 1000 (630/883). Suddividendo per aree geografiche: per l Area Nord a fronte di un contrattualizzato di 1,18 x 1000 (377/318) si ha un effettivo di 0,94 x 1000 (299/318) per l Area Centro sia il contrattualizzato sia l effettivo sono di 0,38 x 1000 (102/296) per l Area Sud a fronte di un contrattualizzato di 1 x 1000 (295/296) si ha un effettivo di 0,77 x 1000 (229/296) Si tenga conto che con l anno 2011 si è attivata l area di ATTIVITA SUB -ACUTE, che vede un totale di 85 posti riconvertiti, ed assegnati: 25 posti presso Fond. Borghi, 22 posti presso Fond. Molina, 10 posti presso presidio ospedaliero di Luino, 8 presso quello di Somma L., 8 presso quello di Angera e 12 presso quello di Cuasso. Le Comunità Protette Psichiatriche e le NeuroPsichiatrie Infantili La tabella seguente rappresenta una sintesi della rete di offerta provinciale per il pubblico e il privato accreditato a contratto. Si conferma una consistente prevalenza nell Area NORD (anche per strutture di cura dei disturbi del comportamento alimentare) e una netta carenza nell Area CENTRO (salvo che per la presenza di una delle 2 strutture diurne NPIA private accreditate e di un Centro Diurno per adulti). 15

AZIENDA SANITARIA LOCALE - A.S.L. della Provincia di Varese DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI anno 2012 COMUNITA PROTETTE PSICHIATRICHE e NPI rete 2011 Tipologia CPA CPM CRA CRM tot. n 9,5 4 1 2 16,5 Area NORD posti 173 70 9 30 282 n 0,5 0 1 0 1,5 Area CENTRO posti 10 0 13 0 23 n 3 2 1 1 7 Area SUD posti 60 20 20 14 114 CT Minori 1 14 0 0 0 0 CD Adulti 0 0 1 8 0 0 CDNPIA 1 32* 1 26 0 0 Dist. Alim. Adulti 2 15** 0 0 0 0 Dist. Alim. Minori 1 6*** 0 0 0 0 * e 8 posti solo accreditati; ** e 25 posti solo accreditati *** solo accreditati Le prestazioni (poli)ambulatoriali, di diagnostica, di primo intervento Di seguito si riporta una tabella in cui emergono alcuni dati salienti rispetto a tipologie di prestazione di particolare significatività e interesse per i cittadini. Come si può notare si osserva anzitutto una distribuzione tra aree che continua a vedere una certa carenza nel Centro provincia, per ciò che concerne la specialistica ambulatoriale, compresa la medicina fisica e riabilitativa, e per la diagnostica radiologica e di laboratorio. Le odontoiatrie a contratto sono complessivamente poco rappresentate, e proporzionalmente carenti nell area sud. La presenza di TAC è più bassa nell area centro. Le 12 RMN total body (tutte < 2 Tesla) sono distribuite sempre con carenze nell Area Centro. Le uniche due PET sono presso le AA.OO. di Varese e Busto A.. Anche la presenza di Radioterapie è unicamente rappresentata nelle A.O. di Varese, A.O. di Busto (anche presso il presidio di Saronno) e nella C.C. Multimedica di Castellanza. Le 4 Medicine Nucleari sono presenti nelle 3 AA.OO Pubbliche Provinciali.., ma solo a Varese e a Busto A. svolgono attività interventistiche oltre che diagnostiche. In Provincia ci sono 84 posti tecnici, di cui 82 attivi, di Dialisi (26 Area Nord, 18 Area Centro, 40 <38 attivi> Area Sud) (meno rappresentate quindi nell Area Centro e Nord) e 53 posti tecnici CAL (30 Area Nord, 8 Area Centro, 15 Area Sud) (meno rappresentati quindi nelle Aree Centro e Sud). I Punti di primo intervento - P.S. - DEA - EAS sono complessivamente distribuiti omogeneamente nelle tre aree NORD CENTRO e SUD della Provincia. Vi è ancora una certa carenza di stroke unit, riconosciute come tali negli assetti ospedalieri accreditati. A questo proposito si proseguirà il percorso con le AA.OO. che porti a un completamento di una adeguata rete a livello provinciale (anche in relazione al progetto obiettivo regionale). 16

La rete delle strutture sanitarie di interesse, al 2011, è rappresentata nella seguente tabella (che contiene alcune offerte di principale interesse, per STEMI e Stroke): AA.OO. e Case Cura Presidio ospedaliero Punto di primo intervento Pronto Soccorso DEA EAS UCIC Stroke Unit Emodina mica Varese Varese ( Macchi ) Varese ( Del Ponte ) Cittiglio Luino Busto A. Busto A. Gallarate Humanitas Mater Domini Mjultimedica S. Maria Saronno Tradate Gallarate Angera Somma L. Castellanza Castellanza X * X * X X X X *** X X X X X X X X X X X X X X X ** X X X *: confermati come tali dalla DGR 15157/03, il primo per specificità d offerta (pediatrica e ostetrico-ginecologica) del presidio, il secondo (Somma L.) per contesto orografico specifico **: prevista da POFA 2003-2005 presso U.O. Neurologia, tuttavia non attivata o in assetto ***: ex punto di primo intervento, diventato Pronto Soccorso con DGR 21187/05 per ragioni di contesto orografico-viabilistico e per flussi turistici AZIENDA SANITARIA LOCALE - A.S.L. della Provincia di Varese DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI anno 2012 La rete di OFFERTA 2011 di un set significativo di prestazioni a contratto pubbliche e private area nord area centro area sud poliambulatori medicina fisica e riabilitativa odontoiatrie radiodiagnostica laboratori più p.ti prelievo TAC RM total body p.to 1 int./ps/dea/eas Posti tecnici Dialisi/CAL 17 16 6 11 30 7 5 4 26/30 12 9 5 9 11 3 2 3 18/8 16 14 8 11 26 8 6 4 40*/15 (* di cui 38 attivi) 17

Rete di offerta dell assistenza sanitaria L offerta territoriale è completata dalla presenza sul territorio di Medici di Assistenza Primaria (MAP), Pediatri di Famiglia (PDF), Medici del Servizio di Continuità Assistenziale (MCA) e Farmacie. Nella Provincia di Varese, al 31.12.2011, operavano i seguenti medici: MAP: 608 titolari e 1 incaricato provvisorio PDF: 116 titolari e 1 incaricato provvisorio MCA: 52 titolari e 75 sostituti I MAP e i PDF sono organizzati nel seguente modo: 41 associazioni rete con 189 MAP e 9 PDF 27 associazioni gruppo con 116 MAP e 16 PDF 27 associazioni semplici con 111 MAP e 3 PDF 14 associazioni pediatriche con 69 PDF, di cui 3 associazioni anche in rete con 9 PDF e 1 associazione anche in forma evoluta con 4 PDF La rete di offerta, per quanto riguarda le farmacie, è articolata in 37 Farmacie Pubbliche, 177 Farmacie Private, 17 Dispensari farmaceutici e 26 Parafarmacie. Risorse per l emergenza urgenza presenti nel territorio Di seguito sono elencate le risorse presenti nel territorio al 31/12/11 per la gestione dell emergenza-urgenza per l ictus, così come previste dall Azienda Regionale Emergenza Urgenza. Sono elencati anche i Mezzi di Soccorso Intermedio (MSI), i Dipartimenti di Emergenza ad alta Specialità (EAS), i Dipartimenti di Emergenza -urgenza Accettazione (DEA) i Pronto Soccorso (PS) e i Punti di Primo Intervento (PPI). Sono in corso di condivisione tra le varie strutture sanitarie territoriali delle procedure locali specifiche per la gestione dell ictus cerebrale (STROKE) e dell infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). A tal proposito l ASL valuterà l opportunità di attivare una rete, con gli stakeholder interessati, per diffondere territorialmente l utilizzo di defibrillatori posizionati in luoghi di pubblica utilità. 18

DATI DI CONTESTO SOCIO-SANITARIO ANZIANI Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Nel 2010 i Pazienti in carico all ADI sono stati complessivamente 10387 Pazienti ADI 2002-2010 8036 8566 8800 8823 9421 9953 10387 5289 6487 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 I Pazienti over 74 sono il 76,2% e rappresentano il 9,36% della popolazione provinciale; quelli tra i 65 e i 74 anni sono il 14,2%. Il 62,7% del totale è donna: in particolare nella fascia dei maggiori di 84 anni le donne sono il 71,1 % e nella fascia 75-84 anni il 62,2%. Dal punto di vista dell intensità assistenziale, la distribuzione del volume delle prestazioni complessive, pari a 76.601, indica che: Gli ultra 75 assorbono il 63,5% di voucher socio-sanitari (pacchetti di prestazioni a maggior intensità e completezza) e il 68 % dei credit (prestazioni sanitarie con prevalenza di fisioterapia.) La fascia tra i 65 e i 74 anni a sua volta assorbe il 17,1% dei voucher e 17,1% dei credit. Mediamente l incidenza delle tipologie sul totale delle prestazioni erogate è: 78,1 Incidenza sul totale 7,3 14,5 VSS Credit Minicredit 19

I pazienti neoplastici terminali in ADI sono 589, pari al 5,7% del totale dei pazienti ADI, di cui i maschi sono il 54,5% e le femmine il 45,5%; l 82% ha più di 65 anni e i maschi sono in maggioranza (54,5%): 54,5 45,5 5,7 M F % sul Tot I soggetti accreditati per l erogazione delle prestazioni sono 19 e la copertura territoriale (organizzazioni attive in ciascun distretto) è diversificata. 10 11 11 11 9 10 11 11 7 7 5 Arcisate Azzate Busto Castellanza Cittiglio Gallarate Luino Saronno Residenze Sanitarie Assistenziali per Anziani (RSA) 4 Sesto Somma Tradate Varese Nel 2010 le RSA hanno accolto 7117 persone. Gli ospiti della provincia sono stati 6130 pari all 86,1%; tra questi ultimi, gli over 74 sono l 86,9% e rappresentano il 6,3 % della popolazione provinciale ultra 74enne. Prevalentemente, a livello provinciale, l ospite è donna (76,7%), di età superiore agli 84 anni (61 %) e, dal punto di vista della classificazione per gravità e complessità della condizione, il 56,6% si colloca nelle classi più compromesse (23,9 % in classe 1 e 32,7% in classe 3). Il divario fra maschi e femmine è molto forte negli ultra75: il rapporto è di 1 a 5,5 per gli over 84 e 1 a 2,3 tra 75 e 84 anni; solo nella fascia tra 55 e 64 anni (pari al 3% del totale) i maschi superano le femmine. Centri Diurni Integrati (CDI) Gli utenti di CDI sono stati complessivamente 479 con forte prevalenza delle donne (74,9% dell utenza totale) in particolar modo nella fascia di età superiore a 74 anni (81,6% dell utenza totale). Strutture di Riabilitazione (SDR) Gli utenti anziani della provincia per tipologia di prestazione sono stati nel 2010: 20