Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Alimentazione nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 23 maggio 2007 3 crediti per ASA-OSS-OTA Il PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO Dott. Roberto Adussi A.S.P. S.Chiara Lodi
Come cambia il corpo e la funzione alimentare nell anziano: La massa magra si riduce; La massa grassa aumenta; L acqua totale corporea si riduce; La percezione del salato,dolce ed amaro sono alterate; Le papille gustative si riducono; L olfatto è meno capace di discriminare odori diversi; Il fabbisogno calorico diminuisce del 10% vs adulto; L introito calorico si riduce (grassi e proteine); Si hanno alterazioni del senso della fame e della sazietà; Si ha la perdita della capacità di autoregolazione del peso corporeo e dell appetito a livello neuroendocrino.
Fattori di rischio di malnutrizione nella popolazione anziana: Disabilità neurologiche e motorie; Stato confusionale o Demenza; Depressione come causa di malnutrizione in RSA; Basso consumo di sale e diete povere di grassi; Solitudine /etilismo; Difficoltà a masticare o deglutire; Interventi chirurgici gastro-intestinali; Povertà /condizioni abitative inadeguate; Scarsa cultura alimentare/monotonia del menù; Tumori;
I disturbi della deglutizione 1: I disturbi della deglutizione sono età correlati e l anziano istituzionalizzato ne viene colpito per il 35% dei casi; L atto della deglutizione è distinto in tre fasi: orale, faringea, esofagea; Fase orale: è volontaria e comprende la preparazione del bolo e la sua spinta verso l istmo palatofaringeo con l innesco del riflesso della deglutizione e chiusura dello sfintere velofaringeo. La disfagia orale è generalmente secondaria a disordini neurologici,ridotta produzione salivare, erosioni orofaringee dolorose;
I disturbi della deglutizione 2: Fase faringea: è involontaria; si accompagna a chiusura della glottide e protezione delle vie aere. La disfagia faringea è più frequentemente dovuta a patologie neuromuscolari; Fase esofagea: la disfagia è dovuta a restringimento strutturale (massa tumorale,stenosi cicatriziale) od alterata motilità primaria (acalasia,spasmo esofageo) o secondaria (esofagite da reflusso o infettiva).
Segni e sintomi della disfagia: Perdita di liquidi /cibi semisolidi /cibi solidi ai lati della bocca durante il pasto; Presenza di scialorrea; Lungo tempo di permanenza del boccone in bocca con solidi/semisolidi /liquidi; Fuoriuscita di liquidi /cibi dal naso; Presenza di tosse,anche in modo silente, a seguito della somministrazione di liquidi /cibi; Presenza di voce gorgogliante a seguito della somministrazione di liquidi /cibi;
Cause di disfagia nell anziano: Accidente cerebro-vascolare (più frequente) a livello degli emisferi cerebrali e del tronco ed encefalopatia multinfartuale; Patologie neurodegenerative come la demenza di Alzheimer e la malattia di Parkinson; Patologie del secondo motoneurone come la Sclerosi laterale amioatrofica (S.L.A.); Stato comatoso e tumori del faringe o del massiccio facciale;
Identificazione degli anziani a rischio di disidratazione: Sintomi di disidratazione: febbre, sete, cute secca e calda, solchi sulla lingua, contrazione della diuresi, urine concentrate, astenia e debolezza muscolare, letargia, riduzione del peso corporeo, confusione, stipsi, ipotensione; Fattori associati a problemi di idratazione: età superiore a 80 anni, limitazione funzionale e fisica, disfagia, disturbi cognitivi, non avvertito senso della sete, incontinenza, permanenza in ambienti caldi, idratazione inferiore a 1000 ml.
Modificazioni da invecchiamento primario e fattori estrinseci che possono interferire con l atto deglutitorio: Modificazioni da invecchiamento primario: cattiva dentatura, atrofia margini alveolari, atrofia dei muscoli della lingua, ridotto tono muscolare, assottigliamento dell epiglottide, involuzione dei tessuti esofagei, aumentata dilatazione dell esofago. Con conseguente: masticazione compromessa, piccola misura del bolo, ritardo nello schiarirsi la gola, rallentata chiusura dell aditus laringeo, rallentato transito del bolo, maggiore incidenza di ernia iatale e reflusso gastro-esofageo; Fattori estrinseci: cifoscoliosi cervicotoracica, modificazioni dell aorta toracica, dilatazione massiva cavità cardiache. Con conseguente dislocazione/compressione dell esofago.
Disfagia e Aspirazione: Aspirazione predeglutitoria: è dovuta a deficit della funzione linguale o a ritardato scatenamento del riflesso deglutitorio. E necessario somministrare cibi densi e omogenei somministrati in piccole quantità. Evitare i liquidi perché vengono aspirati facilmente in quanto cadono in faringe e scivolano in laringe; Aspirazione intradeglutitoria: è chiusura laringea; dovuta a insufficiente Aspirazione postdeglutitoria: è assai frequente nell anziano e si verifica quando la faringe non si svuota completamente dopo la deglutizione.
Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 1: Il sondino nasale : approccio più semplice ed economico: E indicato per un uso a breve termine,quando è impossibile confezionare una peg o digiunostomia; Le complicanze sono da posizionamento nel polmone o da scarsa collaborazione del paziente; Le complicanze a lungo termine sono la facile rimozione accidentale o intenzionale, la necessità di cambi frequenti per ostruzione o rimozione e l irritazione orofaringea ed esofagea; Le controindicazioni sono l ostruzione nasofaringea esofagea e l impossibilità al passaggio del tubo. o
Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 2 : La gastrostomia percutanea per via endoscopica (P.E.G.)è l approccio migliore alla N.E. in quanto a efficacia del trattamento e sicurezza del paziente: E indicata per un uso a lungo termine con relativo confort per il paziente; Le complicanze al posizionamento sono la polmonite, l aspirazione, l infezione della ferita, la peritonite e la perforazione colica esofagea; Le complicanze a lungo termine sono l ostruzione intestinale, l erosione del bulbo sulla mucosa gastrica, le perdite attorno al tubo e la rimozione del tubo; Le controindicazioni sono il non passaggio dell endoscopio e l impossibilità ad accollare lo stomaco alla parete addominale.
Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 3: La digiunostomia consiste nell introduzione chirurgica di una sonda in un ansa digiunale alta. Le indicazioni sono la mucosa gastrica inadeguata, il reflusso e l aspirazione con nutrizione gastrica; Le complicanze al posizionamento sono quelle chirurgiche e l avanzamento del tubo; Le complicanze a lungo termine sono l ostruzione del piccolo intestino, l ostruzione del tubo la diarrea e il malassorbimento; Le controindicazioni sono la possibilità di utilizzare ogni altro metodo di alimentazione e le controindicazioni alle procedure di inserzione;
P.E.G. (gastrostomia endoscopica percutanea) Gli svantaggi :mortalità a un mese del 9-15%,correlata però alla malattia presente; I vantaggi:più accettabile e ben tollerata,meglio indicata nelle disfagie neurologiche e post-stroke; Procedure preoperative:rx torace recente;digiuno dalla sera con idratazione solamente parenterale;
Norme di gestione della sonda per la Nutrizione Enterale(P.E.G./S.N.G.) Procedura postoperatorie: Ogni 2 ore lavare il sondino o la PEG con 40 ml acqua; Ogni 2 ore controllare il volume gastrico residuo(se il volume residuo è maggiore del doppio della somministrazione oraria non continuare, ma aspettare!); Al termine dell infusione dell alimento lavare sempre con acqua; Quando il paz. che viene nutrito si trova a letto tenere il busto sollevato di almeno 40, evitando perciò la postura supina; Cambiare la medicazione PEG ogni giorno; Per somministrare la terapia lavare bene la sonda prima e dopo la somministrazione del farmaco con 50 ml di acqua.
Quando sospendere o evitare la Nutrizione e Idratazione Enterale Paziente gravemente malato o con malattia terminale e limitata spettanza di vita; Manifesta espressione di non continuare in tale tipo di intervento date le condizioni cliniche; Nessuna possibilità di ottenere benefici significativi comparati ai rischi; Assenza di cause reversibili di inabilità per ottenere una alimentazione e idratazione orale (ad esempio presenza di depressione o dolore);
Tipi di dieta enterale Diete elementari o monomeriche: i nutrienti sono già digeriti e scissi in molecole semplici pronte all assorbimento;sono iperosmolari e sono senza lattosio, colesterolo,scorie(per malattie intestinali e malassorbim.); Diete semielementari o polimeriche: costituite da nutrienti facilmente digeribili; Diete artigianali: preparate con prodotti dietetici(rischiosi per elevata osmolarità,contaminaz. Batterica,elevata presenza di aria e rischio di carenza vitaminica); Integratori: sono costituiti da uno o più nutrienti in varia percentuali,si usano per arricchire diete enterali e per os.
Requisiti di una dieta ideale per sonda: Apporto Equilibrato e completo di nutrienti; Bassa Osmolarità : max 280 mosm; Bassa Viscosità; Somministrazione a sistema chiuso;
Modalità di somministrazione 1: Iniziare con cautela:i giorno 1000 Kcal;II giorno 1500 Kcl; Bassi volumi orari di somministrazione:iniziare con 25-50 ml/h e aumentare progressivamente fino ad un massimo di 250 ml/h; Come somministrare: 1) A Boli : con una media di 240-400 ml, mantenendo la testata del letto sollevata di almeno 30 per 1 h dopo la fine della somministrazione ed accertandosi sempre del ristagno gastrico prima di somministrare il bolo(se superiore a 100 rimandare la somministrazione)
Modalità di somministrazione 2 2) Continua : è preferibile a quella in boli ed è meglio tollerata (50-125 ml/h, irrigare ogni 2-4 h il deflussore, controllare ogni 2-4 h il volume residuo : se è due volte il volume orario somministrato allora sospendere la somministrazione; Controllare sempre il posizionamento del sondino, l accurata igiene del cavo orale ed eventuali decubiti alle narici, lo stato della medicazione, la velocità di somministrazione, il bilancio idrico e la consistenza e frequenza delle scariche
MAI SI E E TROPPO GIOVANI O TROPPO VECCHI PER LA CONOSCENZA DELLA FELICITA. A QUALSIASI ETA E BELLO OCCUPARSI DEL BENESSERE DELL ANIMO NOSTRO. ( Lettera sulla Felicità EPICURO )
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