Gruppo di studio di pneumoallergologia pediatrica marchigiano Bianchi Annamaria, Caferri Monaldo, Candelotti Paolo, Carotti Giuliana, De Angelis Fiorella, De Colli Rosa, Filomeni Nazzareno, Franceschini Fabrizio, Jutta Jachnick, Liotti Lucia, Mancini Anna Lita, Marangoni Mirka, Migliozzi Luciana, Oggiano Nicola, Pecora Rolando, Pennoni Guido, Pettinari Chiara, Piccinini Roberta, Volpini Alessandro Test di provocazione orale con alimento Documento condiviso Il Test di Provocazione Orale alimentare (TPO) consiste nella somministrazione orale di un alimento sotto controllo medico, in modo standardizzato e in ambiente controllato. Il TPO in età pediatrica viene eseguito, nella maggior parte dei casi, in aperto. Il TPO è indicato nella diagnosi di allergia alimentare, o per dimostrare, in bambini con allergici ad alimenti, la raggiunta tolleranza. Il TPO non è indicato in bambini con storia di recente (entro 12 mesi) reazione anafilattica ad un alimento, asma non controllata, dermatite atopica grave (SCORAD > di 50), malattie croniche in fase attiva, mancanza del consenso dei genitori. Principali norme di sicurezza Informazione Dare ai genitori informazioni scritte, specificando procedura e possibili reazioni, ed un tempo sufficiente per decidere l accettazione dell esame e la firma del consenso informato. Esame obiettivo - Il bambino deve essere esente da patologie in atto. È fondamentale un esame obiettivo preliminare. Sospensione farmacologica Gli antistaminici vanno sospesi per almeno 7 giorni, i corticosteroidi sistemici per 4 settimane, i beta 2 agonisti per almeno 12 ore. Dieta di esclusione - Il TPO va eseguito dopo un periodo di eliminazione dalla dieta dell alimento sospetto, di almeno 2 settimane (4 nel caso di disturbi gastrointestinali). Ambiente attrezzato - Carrello per l emergenza, personale addestrato, protocolli scritti di intervento sono requisiti indispensabili. Devono inoltre essere predisposti i farmaci per l emergenza (adrenalina, antistaminici, cortisonici) con i dosaggi individuali già pronti. Va informato del test il servizio di Rianimazione dell Ospedale, con un medico disponibile in caso di necessità. Accesso venoso - E sempre raccomandabile; obbligatorio nei bambini con IgE specifiche per latte > 17.50 ku/l, per l uovo > 3.50 ku/l, nel sospetto di enterocolite allergica. Modalità di esecuzione - La scelta dell alimento da testare va decisa in relazione alla anamnesi e al risultato dei tests allergologici. Gli alimenti comunemente testati sono latte, uovo, grano, pesce. TpO in aperto Si somministra l alimento naturale, crudo o cotto; l uso di alimenti liofilizzati non è raccomandabile nel bambino. Il test va eseguito il mattino, con bambino a digiuno da almeno 4 ore, 1
somministrando dosi a concentrazione crescente dell alimento ad intervalli di 20-30 m, con osservazione clinica costante fino ad almeno 2 ore dopo l ultima dose. Registrare ora d inizio, quantità di alimento effettivamente assunte ad ogni dose, sintomi soggettivi e obiettivi eventualmente insorti. TpO in cieco Va eseguito in regime di ricovero. L alimento e il placebo vanno mascherati per non renderli riconoscibili. In prima giornata, dopo l esame obiettivo, vengono proposte, ogni 20-30, le dosi che, in base alla randomizzazione, possono essere rappresentate da verum o placebo. Dopo 48 ore di osservazione si ripete l esame obiettivo e viene valutato il risultato (positivo o negativo) della prova. Successivamente si procede ad una seconda provocazione (verum o placebo) con procedimento identico. Al termine viene aperta la busta con la randomizzazione ed il bambino dimesso con indicazioni dietetiche preliminari, in attesa di valutare ambulatorialmente l eventuale comparsa dei segni clinici ritardati. Ogni test in cieco negativo dovrebbe essere seguito da un TPO in aperto con lo stesso alimento. Dosi - Si conviene di accettare i dosaggi proposti in una recente linea guida SIAIP (vedi schemi) per latte e per uovo. Nella enterocolite allergica (FPIES: Food Protein Induced Enterocholitis Syndrome) si consiglia di somministrare da 0,06 a 0,6 gr/kg della proteina allergenica sospettata (non superando i 3-6 gr di proteine totali: per il latte non oltre i 100 ml) ed impiegando le dosi più basse nei bambini che hanno manifestato sintomi più gravi. La dose totale calcolata si divide in tre dosi uguali, da somministrare in 45 minuti. Se non si verificano reazioni, dopo 3-4 ore si può proporre una nuova somministrazione di alimento, alla dose abituale, con ulteriore periodo di osservazione di 3-4 ore. Reazioni - Si valutano le reazioni cliniche, in quanto non sono disponibili esami di laboratorio utili a validare una positività del TPO. Nei casi di dubbia positività può essere opportuno ripetere il test a distanza di alcune settimane o ricorrere ad un TPO in cieco. E possibile che un TPO falsamente negativo se l alimento viene assunto parzialmente, o nelle anafilassi da cibo scatenate dall esercizio. In quest ultimo caso è possibile eseguire un TPO modificato. E consigliata la sospensione del test se compaiono sintomi obiettivi, mentre in caso di comparsa di sintomi soggettivi, il test va continuato senza aumento delle dosi: qualora i sintomi soggettivi si ripetano il TPO va considerato positivo. Il vomito è un sintomo obiettivo, che tuttavia può derivare dalla avversione al cibo; se si verifica va valutata l opportunità di continuare il test ripetendo la stessa dose ma con mascheramento dell alimento. Altri importanti sintomi obiettivi da considerare sono orticaria/angioedema (presente nell 80% dei casi), congestione nasale, rinorrea, starnutazioni ripetute, congiutivite, variazioni nel tono della voce, tosse, stridore, wheezing, pallore, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa oltre il 20% dei valori pretest. 2
Situazioni particolari Rifiuto dell alimento Può avvenire per cause psicologiche, scarsa palatabilità, rifiuto del nuovo gusto. Occorre cercare di rendere l alimento più gradevole, mescolandolo con altri o aggiungendo zucchero. E raccomandabile non forzare il bambino, in quanto si può indurre vomito, che può falsare l interpretazione del test. Qualora non sia possibile continuare il test per rifiuto, se sono state assunte piccole quantità di alimento il test va ripetuto, altrimenti si può considerare raggiunta una soglia di tolleranza corrispondente alla dose totale assunta. Non c è accordo se in questi casi sia preferibile programmare un test successivo partendo dall ultima dose assunta o far eseguire a domicilio un graduale aumento delle dosi. In questa seconda opzione è necessario comportarsi come si stesse effettuando una desensibilizzazione orale, con la messa in atto degli adempimenti del caso (specifico consenso informato, informazioni per il trattamento di eventuali reazioni allergiche, controllo della evoluzione clinica, reperibilità del medico responsabile). Alimenti cross reattivi Una allergia dimostrata ad un alimento comporta la esclusione dalla dieta degli alimenti teoricamente cross reattivi (fornire la lista). La tolleranza ad alimenti cross reattivi va dimostrata con specifico TPO. Comportamento dopo la dimissione Nel caso di test positivo Tenere in osservazione (ricovero) per almeno 6-8h i bambini sintomi respiratori, e per almeno 24 ore i bambini con anafilassi. In quest ultimo caso va prescritta terapia antistaminica e steroidea generale per i tre giorni successivi al test. In tutti i casi alla dimissione è indicata la rigorosa dieta di esclusione. Dopo un test positivo, un nuovo TPO viene di norma proposto dopo un anno; se si è verificata una reazione grave o se si sono osservate reazioni per dosi modeste una rivalutazione può essere ritardata a 18-24 mesi. Una nuova valutazione allergologica va sempre eseguita prima di un nuovo TPO. Nel caso di test negativo Il bambino può essere considerato negativo per reazioni immediate. Per valutare eventuali reazioni tardive, va consigliata la assunzione a domicilio dell alimento in modo regolare nei giorni successivi alla dimissione, e previsto controllo ambulatoriale dopo qualche giorno. In caso di sospetta reazione tardiva (es peggioramento della dermatite atopica di almeno 10 punti nello SCORAD, sintomi gastro-intestinali) il bambino va subito rivalutato e la sua conferma comporta la eliminazione dell alimento e dei suoi derivati dalla dieta. Trattamento delle reazioni - Nel caso di sintomi cutanei o gastrointestinali è indicato un antistaminico di ultima generazione (cetirizina, loratadina, ecc); ed in caso di persistenza dei sintomi vanno aggiunti i corticosteroidi (1-2 mg/kg di prednisone orale). Nel caso insorga vomito entro 30 minuti dalla assunzione orale antistaminici e/o steroidi devono essere ripetuti per via intramuscolare. Nel caso di laringospasmo va somministrata adrenalina per via aerosolica, mentre 3
nell anafilassi l adrenalina va somministrata per via intramuscolare, sulla superficie anterolaterale della coscia (0,01 ml/kg), ripetibile dopo 5-10 minuti, fino ad un massimo di tre dosi. In caso di ipotensione vanno rapidamente somministrati liquidi per via endovenosa (es soluzione fisiologica fino alla dose di 20-30 ml/kg nella prima ora). In presenza di difficoltà respiratoria occorre somministrare ossigeno, in presenza di broncospasmo un broncodilatatore per via inalatoria. Test provocazione in aperto N dose Latte Uovo (emulsione) 1 1 gtt 1 gtt 2 3 gtt 3 gtt 3 1 ml 1 ml 4 5 6 7 8 3 ml 3 ml 10 ml 10 ml 30 ml 30 ml 50 ml Il resto dell uovo 100 ml 4
SCHEDA MONITORAGGIO SINTOMI - TPO Organo Sintomi Basale Entro 2 ore Entro 48 ore Lacrimazione Prurito Arrossamento Tosse Mancanza di respiro Respiro sibilante Espettorato Starnuti Naso chiuso Prurito Secrezione Prurito in bocca o lingua Nausea-vomito Dolori addominali Diarrea ALTRO Orticaria Prurito cutaneo Peggioramento Eczema Gonfiore labbra o lingua Scorad (rilevato dal Medico) PUNTEGGIO DEI SINTOMI 0 = Assente 1 = Lieve (Sintomo presente, ma non fastidioso) 2 = Moderato (Sintomo fastidioso, ma senza interferenza con le attività quotidiane) 3 = Intenso (Sintomo molto fastidioso, che interferisce con le attività quotidiane) 5