RETTO Adenoma con displasia alto grado o severa Escissione locale completa Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale o plurirecidive Sostituisce la definizione di carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. T1 insorto su polipo ( polipo cancerizzato ) * Caratteristiche istologiche favorevoli (rischio N+: 1-5%) Escissione locale completa Stadio I del retto con TME G1 non invasione margine libero > 2 mm non piece meal * Caratteristiche istologiche sfavorevoli (rischio N+: 11-24%) Caratteristiche istologiche intermedie : - G2 - Polipo sessile - Polipo voluminoso con elevato rapporto carcinoma/adenoma - ecc. del retto con TME Escissione locale completa ; eventuale brachiterapia o radioterapia esterna +/- 5-FU radiosensibilizzante controllato da condividere con il Paziente osservazionale Sorveglianza clinica vs Chirurgia di radicalizzazione (SEC-GISCoR) G3 invasione vascolare margine libero <1mm piece meal [Stadiazione con TC toraceaddome-pelvi con m.d.c.] Consulto preparati istologici Decisione interdisciplinare (Clinico, Patologo, Endoscopista)
Il tumore è limitato alla parete intestinale Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale del retto con TME (RAR, APR) Se retto distale: radioterapia esterna +/- fluoropirimidine radiosensibilizzanti neoadiuvante per ridurre le APR (escissione locale se paziente informato e con ottima regressione dopo terapia neoadiuvante) T2 N0 M0 Escissione locale radioterapia esterna +/- brachiterapia +/- fluoropirimidine radiosensibilizzanti in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Consentita sia chirurgia open che laparoscopica purché con asportazione linfonodale adeguata Rengan JCO 2005; KIM CJ Ann Surg 2001 T3 N0 M0 (IIA) Diffusione: il tumore invade i tessuti perirettali preceduta da radioterapia +/- Chemioterapia, ç radio RT esterna +/- escissione locale e adiuvante, in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Consentita sia chirurgia open che laparoscopica purché con asportazione linfonodale adeguata ç ç Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005 Bonnen IJROBP 2004 T3 small oppure T3N0 > 6-8 cm (non apprezzabile all esplorazione rettale) dopo RT/CT neoadiuvante T4 N0 M0 (IIB) Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi o strutture RT/CT CT+RT seguito da resezione chirurgica con TME; postoperatoria radio Chirurgia palliativa 1144 (XELOXRT vs XELACRT) çç Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005
Il tumore è esteso ai linfonodi regionali Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale o ai tessuti perirettali o invade direttamente altri organi e/o strutture. Sono coinvolti 1 o più linfonodi regionali. Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB) ogni T N2 M0 (IIIC), preceduta da radioterapia /, Nel T4: radio Nel T4: chirurgica con TME + IORT, preceduti da RT/CT, seguiti da CT [Stadiazione pretrattamento: per T ed N: ecoendoscopia rettale o RM pelvi con mdc. Per la malattia a distanza TC torace e addome con pelvi con mdc.] La stadiazione, nei trattamenti neoadiuvanti, deve essere ripetuta dopo RT/CT, prima della chirurgia.
Stadio IV (ogni T, ogni N, M+) STADIO IV sincrono. A) Neoplasia primitiva in sede e metastasi potenzialmente resecabili Complicato: - occlusione o grave rischio di occlusione - sanguinamento Intervento chirurgico di resezione del retto con TME seguito da ; trattamento locale e sistemico delle metastasi; radioterapia pelvica. 200603000 Intervento chirurgico di stomia derivativa seguito da radio e chirurgia sul primitivo; trattamento locale e sistemico delle metastasi. Lesione non stenosante, non sanguinante sistemica seguita da intervento primitivo; trattamento locale e sistemico delle metastasi;radiotera pia pelvica pre- o post-operatoria Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale eventualmente radio palliativa in pazienti con elevato rischio operatorio. Radio- neoadiuvante seguita da intervento primitivo e trattamento locale e sistemico delle metastasi. chirurgica del primitivo e delle metastasi (contemporanea o sequenziale) seguita da radioterapia e sistemica
B) Neoplasia primitiva in sede e metastasi non resecabili Complicato: - occlusione o grave rischio di occlusione - sanguinamento Intervento chirurgico (resezione o derivazione) seguito da sistemica. Eventuale radioterapia palliativa. Lesione non stenosante, non sanguinante sistemica ed eventuale radioterapia palliativa Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale sistemica. Radio palliativa seguita da sistemica; trattamento endoscopico palliativo (laser disostruttivo - emostatico; protesi per lesioni del retto medioprossimale) Intervento primitivo seguito da sistemica. sistemica seguita da un intervento primitivo. Stadio IV metacrono: C) Riscontro di metastasi non resecabili dopo resezione del tumore primitivo Metastasi disseminate sistemica preferibilmente con almeno 2 farmaci (5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP). Radioterapia palliativa Mono con 5-FU o analoghi oppure terapia di supporto esclusiva. In casi selezionati Chirurgia palliativa 200603000
D) Riscontro di metastasi resecabili dopo resezione del tumore primitivo Malattia metastatica limitata (polmone, fegato, ovaio) chirurgica seguita da sistemica sistemica seguita da resezione chirurgica chirurgica esclusiva oppure termoablazione o radioterapia in casi selezionati Casi selezionati: PS >2 e/o severe comorbidità Stadio IV : trattamento sistemico I Linea 5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP è il trattamento di scelta. Valutare l uso del bevacizumab in combinazione. II Linea 5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP (doppietta incrociata ) 5-FU/CPT11/L- OHP con finalità neoadiuvante. Monochemioterapi a se malattia a scarsa aggressività, asintomatica con severe comorbidità Doppietta +/- biologico in chi trattato con 5- FU/CPT11/L-OHP EFC5505 EMR 200025/001 EMR 62202/013 EMR 62202/047 ML 18524 EFC10262 - VELOUR III Linea Associazione cetuximab (se non precedentemente usato) in associazione a CPT 11 in EGFR+. CRAD001C224 1 IPR/12 IV-V Linea Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati. Partecipazione a studi clinici controllati