P A N D O R A. Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia IX Edizione delle Giornate Romiliane

P A N D O R A GIORNALE DI RICERCAC L I N I C AE DIAGNOSTICA www.medicalsystems.it ISSN 1120-303X 4 7 Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia IX Edizione delle Giornate Romiliane... il futuro ha il cuore antico ME D I C A LSY S T E M SpA VIA RIO TORBIDO, 40 - GENOVA (ITALY) TEL. 010 83401

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PANDORA GIORNALE DI RICERCA CLINICA E DIAGNOSTICA Comitato Scientifico: Giuseppe Aimo (Torino), Pasquale Angeloni (Roma), Laura Auriemma (Seriate-BG), Daniela Bellomi (Mantova),Giorgio Bellomo (Novara), Bruno Biasioli (Trieste), Livio Caberlotto (Treviso), Patrizio Caciagli (Trento), Luisa Camogliano (Acqui Terme), Walter Canonica (Genova), Anna Carbonieri (Modena), Stefana Cavagnini (Montichiari-BS), Vincenzo Ceroni (Rimini), Alberto Cerruti (Domodossola), Marco Cingolani (Genova), Sandro Cipriani (Fabriano-An), Elena Costa (Milano), Angelo Costanzo (Caserta), Ugo De Biase (Mantova), Renato De Martini (Cividalen-UD), Clotilde De Medici (Intra-Verbania), Irene Felicetta (Milano), Maria Giulia Fenini (Esine-BS), B. Finco (San Donà-VE), Lucia Gafà (Brescia), Massimo Galli (Milano), Giorgio Gallina (Brescia), Alessandro Laureti (Spoleto), Amedeo Ligabue (Bazzano-BO), Milva Lotzniker (Legnano-MI), Salvatore Macaione (Messina), Marco Maccheroni (Pisa), Rita Maiavacca (Milano), Cesare Marchetti (Latina), Valentino Miconi (Arzignano (VI), Franca Minetti (Savona), Francesco Minuto (Genova), Giuseppe Miragliotta (Bari), Lorenzo Moretta (Genova), Giuseppe Natale (Torino), Flavio Nardello (Schio-VI), Corrado Negrini (Genova), Cosimo Ottomano (Bergamo), Paolo Peretti (Esine-BS), Pirrò (Tolmezzo-UD), Gabriele Rinaldi (Pesaro), Mario Rizzetto (Torino), Luigi Romano (Napoli), Franco Sanapo (Tricase-LE), Arnaldo Savarino (Lucca), Paolo Staffolani (Ascoli Piceno), Maria Vittoria Tallone (Biella), Ugo Testa (Roma), Massimo Tocchini (Ancona), Mauro Valbonesi (Genova), Dante Valente (Milano), Paola Verani (Roma), Emanuele Vinci (Fasano-BR), Giuseppe Visco (Roma), Annalisa Zacchini (Bazzano-BO). Editore Published by Direzione Scientifica ed Editoriale: Sergio Rassu (Sassari) Angelo Maggio (Genova) Redazione: Letizia Cuccuru (Sassari) Maria Speranza Giola (Sassari) Giovanna Nieddu (Sassari) Carmela Tiberti (Sassari) Furio Turmolini (Genova) Stampa Tipolitografia ATA Via G. Torti, 32 c r. 16143 GENOVA Tel. 010 51.31.20 Fax 010 50.33.20 Via Rio Torbido, 40 16165 Genova Telefono 010 83401 Telefax 010 803363 Internet URL: http://www.medicalsystems.it E-mail: sergiorassu@libero.it E-mail: fulvia.tosello@medicalsystems.it E-mail: carla.biagini@medicalsystems.it Direttore Responsabile: Giancarlo Mazzocchi (Genova) Segretaria di Direzione Flora Macrì (Genova) Spedizioni e Abbonamenti: Maria Grazia Papalia (Genova) Flavio Damarciasi (Genova) Responsabile Ufficio Acquisti Giusi Cunietti (Genova) PANDORA è registrato al Tribunale di Genova con il n. 8 del 20/02/1986. Iscrizione al Registro degli Operatori di Comunicazione (ROC) n 1188. Copyright 2003 Medical Systems S.p.A.: è possibile riprodurre o trasmettere in qualunque forma parti di questa pubblicazione solo su esplicita autorizzazione scritta dell Editore. PANDORA è una rivista edita da: Medical Systems S.p.A. L Autore dell articolo cede tutti i pieni ed esclusivi diritti sulla Sua opera, così come previsti dagli artt. 12 e segg. capo III sez. I L. 22/4/1941 N. 633, alla Rivista Pandora rinunciando agli stessi diritti d autore (ed acconsentendone il trasferimento ex art. 132 L. 633/41). La Medical Systems cura anche la pubblicazione delle seguenti riviste: Caleidoscopio (rivista monografica di Medicina); Caleidoscopio Letterario (Rivista di poesia, narrativa, saggistica e teatro); Caleidoscopio Illustrato; Giornale della Associazione per l automazione del Laboratorio; Guida Pratica Immulite ; Journal of Clinical Ligand Assay, Tribuna Biologica e Medica. Benché l Editore dedichi ogni sforzo atto a verificare che non appaiano in questa rivista dati, affermazioni od opinioni inaccurati od erronei, si desidera precisare che tutti gli articoli pubblicati su PANDORA sono redatti sotto la responsabilità degli Autori; inoltre, le opinioni espresse dagli Autori non impegnano necessariamente il punto di vista ufficiale della pubblicazione, del suo staff editoriale o dell Editore. Prezzo del singolo fascicolo: 10 (IVAinclusa). Abbonamento Annuale 30 (IVAinclusa) Finito di stampare: Aprile 2005 1

ISTRUZIONI PER GLI AUTORI Informazioni generali. PANDORA pubblica quadrimestralmente articoli originali, atti di convegni, revisioni di letteratura, brevi comunicazioni, lettere e commenti. La rivista si ripropone di affrontare argomenti di diagnostica nei vari settori della Medicina. PANDORA segue i requisiti consigliati dall International Committee of Medical Journal Editors. Testo. Si prega di dattilografare su una sola facciata del foglio formato A4 con margini di almeno 25 mm. Usare dovunque doppi spazi e numerare consecutivamente. Ogni sezione dovrebbe iniziare con una nuova pagina. I lavori originali non dovranno eccedere le 10 cartelle, le rassegne le 12 cartelle, le brevi comunicazioni le 4 cartelle, le lettere ed i commenti le 2 cartelle. I lavori originali dovranno essere articolati in capitoli secondo il seguente schema: Riassunto, di circa 150 parole, Summary, Introduzione, Materiali e metodi, Risultati, Discussione e Bibliografia. Le rassegne e gli articoli di aggiornamento potranno essere suddivisi in capitoli a discrezione degli Autori. Frontespizio. Deve riportare il nome e cognome dell Autore(i) - non più di cinque - il titolo del volume, conciso ma informativo, la Clinica o Istituto cui dovrebbe essere attribuito il lavoro, l indirizzo, il nome e l indirizzo dell Autore (compreso telefono e fax ed indirizzo di E-mail) responsabile della corrispondenza. Bibliografia. Deve essere scritta su fogli a parte secondo ordine alfabetico seguendo le abbreviazioni per le Riviste dell Index Medicus e lo stile illustrato negli esempi: 1) Björklund B., Björklund V.: Proliferation marker concept with TPS as a model. A preliminary report. J. Nucl. Med. Allied. Sci 1990 Oct-Dec, VOL: 34 (4 Suppl), P: 203. 2) Jeffcoate S.L. e Hutchinson J.S.M. (Eds): The Endocrine Hypothalamus. London. Academic Press, 1978. Le citazioni bibliografiche vanno individuate nel testo, nelle tabelle e nelle legende con numeri arabi tra parentesi. La Redazione è collegata on-line con le più importanti Banche Dati (Medline, Cancerlit, AIDS etc) e fornisce ogni eventuale assistenza agli Autori. Tabelle e figure. Si consiglia una ricca documentazione iconografica esplicativa (in bianco e nero eccetto in casi particolare da concordare). Figure e tabelle devono essere numerate consecutivamente (secondo l ordine di citazione nel testo) e separatamente; sul retro delle figure deve essere indicato l orientamento, il nome dell Autore ed il numero. Le figure devono essere realizzate professionalmente; è inaccettabile la riproduzione di caratteri scritti a mano libera. Lettere, numeri e simboli dovrebbero essere chiari ovunque e di dimensioni tali che, quando pubblicati, risultino ancora leggibili. Le fotografie devono essere stampe lucide, di buona qualità. Gli Autori sono responsabili di quanto riportato nel lavoro ed in particolare dell autorizzazione alla pubblicazione di figure o altro. Titoli e spiegazioni dettagliate appartengono alle legende, non alle figure stesse. Su fogli a parte devono essere riportate le legende per le figure e le tabelle. Unità di misura. Per le unità di misura utilizzare il sistema metrico decimale o loro multipli e nei termini dell International system of units (SI). Abbreviazioni. Utilizzare solo abbreviazioni standard. Il termine completo dovrebbe precedere nel testo la sua abbreviazione, a meno che non sia un unità di misura standard. Reagenti e farmaci dovranno esser citati con il loro nome chimico. Presentazione dei manoscritti. Riporre le fotografie e le diapositive in busta separata, copia del testo e dei grafici archiviati su un dischetto da 3.5 pollici (meglio ancora il CD) preferibilmente Macintosh, se Windows il testo dovrà essere in formato Word per Macintosh ed i grafici in formato.tif o.jpeg. Il dattiloscritto originale (duplice copia), le figure, le tabelle, il dischetto, posti in busta di carta pesante, devono essere spedite al Direttore Responsabile con una lettera di accompagnamento. L autore dovrebbe conservare una copia a proprio uso. Dopo la valutazione espressa dal Direttore Responsabile, la decisione sulla eventuale accettazione del lavoro sarà tempestivamente comunicata all Autore. Il Direttore responsabile deciderà sul tempo della pubblicazione e conserverà il diritto usuale di modificare lo stile del contributo; più importanti modifiche verranno eventualmente fatte in accordo con l Autore. I manoscritti e le fotografie se non pubblicati non si restituiscono. L Autore riceverà le bozze di stampa per la correzione e sarà Sua cura restituirle al Direttore Responsabile entro cinque giorni, dopo averne fatto fotocopia. Le spese di stampa e distribuzione sono a totale carico della Medical Systems, l eventuale richiesta di estratti a carico degli Autori. L Autore cede i pieni ed esclusivi diritti sulla Sua opera alla Rivista Pandora con diritto di stampare, pubblicare, dare licenza a tradurre in altre lingue in Nazioni diverse rinunciando ai diritti d Autore. Tutta la corrispondenza deve essere indirizzata al seguente indirizzo: Sergio Rassu, Tel Mobile 338 2202502 E-mail: sergiorassu@libero.it 2

PANDORA GIORNALE DI RICERCACLINICAE DIAGNOSTICA ANNO 17 - N. 1 - GENNAIO-APRILE 2005 INDICE Istruzioni per gli Autori...................................................................... pag. 2 I n d i c e.........................................................................................» 3 Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia-IX edizione delle Giornate Romiliane Centro Congressi Villa Tacchi-Gazzo Padovano(Pd) - 3/4 Giugno 2004 I nuovi orientamenti della Regione Piemonte per la diagnostica allergologica Mazzarello..................................................................................» 5 Indicatori Biologici nell Asma da Reflusso Gastro-Esofageo Dal Negro R.W...............................................................................» 13 La Citologia nasale nella diagnostica allergologica Caruso B....................................................................................» 17 Allergia al lattice nelle strutture sanitarie Arigliano P.L.................................................................................» 21 Allergopatie respiratorie ed asma bronchiale allergico: patologie in aumento D Amato G., Liccardi G., D Amato M...........................................................» 31 Le reattività crociate nella diagnostica delle R.A.A. Staffa.......................................................................................» 37 Asma bronchiale tra clinica e laboratorio Giovannini M................................................................................» 49 Nuovi aspetti delle strategie per la riduzione dell esposizione ad acari e allergeni animali. Valutazione clinica Liccardi G...................................................................................» 55 3

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Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia-IX edizione delle Giornate Romiliane Centro Congressi Villa Tacchi-Gazzo Padovano(Pd) - 3/4 Giugno 2004 I nuovi orientamenti della Regione Piemonte per la diagnostica allergologica Mazzarello M.G. Referente Laboratorio Analisi Ospedale di Ovada, ASL 22. Responsabile S.S. Microbiologia - Parassitologia - Settore di Allergologia, ASL 22 Nell Ottobre 2002, durante il Convegno promosso dall Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, è stato presentato il Protocollo Operativo per la determinazione e l utilizzo delle IgE Totali e delle IgE Specifiche nella diagnostica allergologica in vitro. Il Protocollo è nato dalla collaborazione tra Laboratoristi e Clinici per far fronte alla mancanza di modalità operative efficaci ed univoche nella diagnostica allergologica in vitro in Piemonte tra: Laboratori di Analisi Specialisti Ospedalieri e non Ospedalieri Medici di Medicina Generale Laboratoristi, Specialisti e Medici di Base. OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO Modalità operative comuni, tra i diversi partner, in tutte le fasi del processo: fase preanalitica, analitica e postanalitica. Richiesta mirata: a causa del grande numero di allergeni, la richiesta generica di RAST non può più essere accettata. Miglioramento della prestazione diagnostica. Contenimento dei costi. CONTENUTI DELPROTOCOLLO Il Protocollo prende in considerazione il dosaggio e l utilizzo delle IgE Specifiche e delle IgE Totali ed analizza dettagliatamente: la fase prescrittiva (Medici di Medicina Generale, Specialisti e non Specialisti in Allergologia). il processo di Laboratorio. La prescrizione, redatta sul ricettario regionale, deve essere completa di dati anamnestici e quesito clinico o sospetta patologia o elenco allergeni. Si ritiene opportuno, allegare alla richiesta una scheda (Allegato A) contenente i Profili consigliati: Profilo Inalanti: Adulti e Bambini Profilo Alimenti (Adulti) Profilo Imenotteri Profilo Bambini (0-3 anni) Profilo Alimenti Bambini (3-6 anni) E possibile utilizzare, oltre all Allegato A, gli allegati B e C. Allegato B: Rappresenta la dotazione minima consigliata per i Laboratori che eseguono la diagnostica allergologica. Racchiude gli allergeni che possono soddisfare la maggioranza delle necessità diagnostiche di primo approccio. Allegato C: Rappresenta un esempio della dotazione aggiuntiva per l approfondimento in vitro. E concordato con i Clinici sulla base delle necessità locali, in modo da poter soddisfare le esigenze di approfondimento diagnostico. E opportuno che la richiesta di allergeni non rientranti nei Profili per sospetta patologia, sia chiaramente correlata al sospetto diagnostico. Le schede predisposte sono state orientate per patologia, al fine di agevolare le decisioni diagnostiche e sono state stilate tenendo conto: delle patologie più frequenti degli allergeni causali più rappresentativi nelle varie fasce d età dell appropriatezza della richiesta e saranno riviste periodicamente sulla base dell analisi statistica (tipologia allergeni, frequenza positività agli stessi ). La sola determinazione delle IgE Totali riveste scarso significato clinico nelle allergopatie. 5

Allegato A Intestazione Unità Operativa Scheda richiesta IgE Totali e Specifiche Cognome...Nome... Data di nascita...residenza...tel:... Provenienza esterna Ricoverato presso Reparto di...ospedale... Medico richiedente:...tel:... Medico di Medicina Generale Specialista in Notizie cliniche: congiuntivite rinite tosse asma eczema orticaria altro:... Precedenti test cutanei: No Si Indicare i positivi:... IgE Totali IgE Specifiche Nota: Se vengono richieste IgE Specifiche, vengono dosate anche IgE Totali. Profilo Inalanti Adulti e Bambini Profilo Alimenti (adulti) Profilo Imenotteri Consigliato per sospette patologie Sconsigliato in prima istanza. Consigliato per sospetta respiratorie perenni e/o stagionali.. allergia al veleno f1 Albume di Imenotteri. d1 D. pteronyssinus f2 Latte i1 Apis mellifera d2 D. farinae f3 Pesce (merluzzo) i3 Vespula spp e1 Forfora / Epitelio di gatto f13 Arachide i4 Polistes spp e2 Epitelio di cane f14 Soia g2 Cynodon dactylon f17 Nocciola g3 Dactylis glomerata f24 Gambero t3 Betula verrucosa f25 Pomodoro w1 Ambrosia elatior f75 Tuorlo w6 Artemisia vulgaris f84 Kiwi w19 Parietaria officinalis f256 Noce m6 Alternaria alternata Profilo Bambini (0-3 anni) Profilo Alimenti Bambini (3-6 anni) Consigliato per sospette patologie Consigliato per sospette patologie alimentari. cutanee, respiratorie ed alimentari. f1 Albume d1 D.pteronyssinus f2 Latte d2 D. farinae f3 Pesce (merluzzo) e1 Forfora / Epitelio di gatto f14 Semi di soia e2 Epitelio di cane f17 Nocciola g3 Dactylis glomerata f24 Gambero m6 Alternaria alternata f25 Pomodoro f1 Albume f49 Mela f2 Latte f75 Tuorlo f3 Pesce (merluzzo) f76 Alfa Lattoalbumina f14 Semi di soia f77 Beta Lattoglobulina f49 Mela f75 Tuorlo Gli allergeni possono essere richiesti o singolarmente barrando la casella a fianco dell allergene o in maniera cumulativa barrando la casella a fianco del profilo. Data:...Firma e timbro del Medico Richiedente:... 6

Allegato B Intestazione Unità Operativa Cognome...Nome... Data di nascita...residenza...tel:... Provenienza esterna Ricoverato presso Reparto di Ospedale Medico Allergologo richiedente:...tel:... Notizie cliniche: congiuntivite rinite tosse asma eczema orticaria altro:... Precedenti test cutanei: No Si Indicare i positivi:... IgE Totali IgE Specifiche Nota: Se vengono richieste IgE Specifiche, vengono dosate anche IgE Totali. Magazzino di Laboratorio: dotazione minima per la diagnostica allergologica in vitro ALIMENTI EPITELI ACARI f1 Albume e1 Forfora / Epitelio di gatto d1 D.s pteronyssinus f2 Latte e2 Epitelio di cane d2 D. farinae f3 Pesce (merluzzo) e3 Forfora di cavallo f4 Grano e5 Forfora di cane ERBE f9 Riso integrale e82 Epitelio di coniglio w1 Ambrosia elatior f13 Arachide e84 Epitelio di hamster w6 Artemisia vulgaris f14 Semi di soia w9 Plantago lanceolata f17 Nocciola ALBERI w19 Parietaria officinalis f20 Mandorla t3 Betula verrucosa f23 Granchio comune t4 Corylus avellana VELENI DI INSETTO f24 Gambero t9 Olea europea i1 Apis mellifera f25 Pomodoro t11 Platanus acerifolia i3 Vespula spp f31 Carota i4 Polistes spp f35 Patata MUFFE i75 Vespa crabro f40 Tonno m3 Aspergillus fumigatus f41 Salmone m6 Alternaria alternata f49 Mela f75 Tuorlo GRAMINACEE PROFESSIONALI k82 Lattice f76 Alfa Lattoalbumina g2 Cynodon dactylon f77 Beta Lattoglobulina g3 Dactylis glomerata f78 Caseina g5 Lolium perenne f84 Kiwi f85 Sedano f92 Banana f256 Noce Gli allergeni possono essere richiesti o singolarmente barrando la casella a fianco dell allergene o in maniera cumulativa. Data:...Firma e timbro del Medico richiedente:... 7

Allegato C Intestazione Unità Operativa Cognome...Nome... Data di nascita...residenza...tel:... Provenienza esterna Ricoverato presso Reparto di Ospedale Medico Allergologo richiedente:...tel:... Notizie cliniche: congiuntivite rinite tosse asma eczema orticaria altro:... Precedenti test cutanei: No Si Indicare i positivi:... IgE Totali IgE Specifiche Nota: Se vengono richieste IgE Specifiche, vengono dosate anche IgE Totali. Magazzino di Laboratorio: dotazione aggiuntiva per l approfondimento della diagnostica allergologica in vitro PARASSITI EPITELI ALIMENTI p1 Ascaris e71 Epitelio di topo f6 Orzo p2 Echinococcus e73 Epitelio di ratto f8 Granoturco p4 Anisakis simplex e80 Epitelio di capra f26 Carne di maiale FARMACI e81 Epitelio e lana di pecora f45 S.s cerevisiae c1 Penicilloyl G MUFFE f82 Formaggio fermentato c2 Penicilloyl V m1 Penicillum notatum f83 Carne di pollo c5 Ampicillina m2 Cladosporium herbarum f201 Noce americana c6 Amoxicillina m4 Mucor racemosus f203 Pistacchio c7 Cefaclor m5 Candida albicans ERBE c70 Insulina porcina PROFESSIONALI w5 Artemisia absintium c71 Insulina bovina k70 Polvere di caffè verde PANNELLO LATTICE c73 Insulina umana k71 Semi di ricino k82 Lattice c202 Succinilcolina k75 Isotiocianato TDI f84 Kiwi c206 ACTH k76 Isotiocianato MDI f87 Melone c207 Protamina k77 Isotiocianato HDI f92 Banana c208 Tossoide tetanico k78 Ossido di etilene f95 Pesca c209 Chimopapaina k80 Formalina/formaldeide f293 Papaia ALBERI k87 a-amilasi f299 Castagna t15 Fraxinus excelsior ACARI ALTRI d70 Acarus siro (contattare il Laboratorio) d71 Lepidoglypus destructor... d72 Tyrophagus putrescentiae... d74 Euroglyphus maynei... Gli allergeni possono essere richiesti o singolarmente barrando la casella a fianco dell allergene o in maniera cumulativa. Data:...Firma e timbro del Medico richiedente:... 8

Per questo motivo la prescrizione isolata di IgE Totali dovrebbe essere motivata con quesito clinico. Comunque, in tutti i casi di riscontro di elevati valori di IgE Totali, soprattutto quando i test cutanei o sierologici per i comuni allergeni risultino negativi, è consigliabile ricorrere ad ulteriori approfondimenti. L aumento di IgE Totali si può verificare in diverse situazioni cliniche non allergiche come: Infezioni virali e parassitarie Malattie linfoproliferative (mieloma ) Sindrome da iper-ige ed in alcune condizioni fisiologiche (es. nei fumatori). Va assolutamente evitato l uso sconsiderato e l abuso delle metodiche per IgE Specifiche, come raccomandato anche dall OMS, considerandole come indagini di seconda scelta, da richiedere in maniera mirata e limitata ad un numero ben definito di allergeni, in base al sospetto clinico. Quando ci si trova nell impossibilità di eseguire adeguatamente l esame a causa di richieste non mirate: si esegue il prelievo si sospende l esecuzione dell esame si attende la formalizzazione corretta della richiesta. Nel Protocollo sono inoltre riportate alcune considerazioni da valutare in campo allergologico: inoltre il 68% delle Unità Operative contattate esegue la VEQ (Grafico 1). Per quanto riguarda il dosaggio sierico delle IgE Totali e delle IgE Specifiche, il CQI deve essere inserito in ogni seduta analitica e prevedere due livelli (basso e alto). Per le IgE Specifiche sono stati proposti due controlli: uno per Inalanti es. g3 (Dactylis glomerata) ed uno per Alimenti es. f1 (Albume). Un eventuale controllo di Qualità allargato ad un numero maggiore di allergeni potrebbe fornire una maggiore significatività al CQI. E inoltre consigliabile la partecipazione ad un programma obbligatorio e/o facoltativo di Valutazione Esterna di Qualità Regionale, Nazionale o Internazionale sia per IgE Totali che per IgE Specifiche. CALIBRAZIONE STRUMENTALE E CONSER- VAZIONE DEI SIERI Lo Standard Internazionale di riferimento è WHO 75/502 Si suggerisce la conservazione dei sieri per IgE Specifiche (-20 C per tre mesi) per eventuali approfondimenti. REFERTO CQI e VEQ Il Controllo di Qualità (CQ) è un sistema finalizzato a garantire l affidabilità del dato analitico, mediante l utilizzo di campioni di controllo ed a rilevare eventuali errori del sistema al fine di porre gli adeguati rimedi. E importante standardizzare l utilizzo dei Controlli di Qualità Interni al fine di trarne il massimo profitto nella stima della stabilità delle caratteristiche del metodo. Lo studio effettuato ha confermato che tutti i Laboratori (100%) utilizzano CQI durante la seduta, ed IgE Totali: valore di rif. Adulti 100 KU/L Sulla base della letteratura mondiale tale valore è significativo per la maggioranza della Popolazione, anche se sono stati rilevati alcuni casi con valori di IgE Totali compresi tra 50 e 100 KU/L, in Soggetti con patologia di tipo allergologico. Si è presa in considerazione solo la concentrazione sierica nei Soggetti adulti non atopici in quanto nei Neonati tale concentrazione è di poche KU/L ed aumenta progressivamente, fino a raggiungere i livelli dell Adulto, intorno al decimo anno di vita. Il valore di IgE Totali riveste un carattere pura- Grafico 1. Confronto tra i Laboratori che eseguono la VEQ e quelli che non la eseguono. 9

mente indicativo di allergia; pertanto deve essere considerato nel contesto di tutti i parametri clinici ed immunoallergologici. IgE Specifiche: valore di rif. < 0.35 KU/L Per IgE Specifiche è opportuno corredare il Referto con una Legenda descrittiva dei livelli di positività, ad esempio: < 0.35 non rilevabile; 0.35-0.7 non significativo; 0.7-3.5 basso; 3.5-17.5 moderato; 17.5-50 alto; 50-100 molto alto; >100 altissimo. La presenza di IgE Specifiche è da valutare nel contesto della sintomatologia clinica riferita. A seguito del Protocollo, l attività dei Laboratori Piemontesi è costantemente monitorata da parte della Regione; infatti l Assessorato alla Sanità per determinare l aderenza al Protocollo e l efficacia del Sistema, ha inviato nel 2003 ai Laboratori Piemontesi due Questionari. QUESTIONARI L Assessorato alla Sanità, al fine di valutare: la conoscenza e l utilizzo del Protocollo Operativo l attività delle IgE Specifiche relativa alla tipologia ed alle positività degli allergeni ha inviato, a 25 Laboratori Piemontesi (unità campione), il Questionario: Conosci il Protocollo Operativo sulla determinazione ed utilizzo delle IgE Totali ed IgE Specifiche nella diagnostica allergologica in vitro? SI Lo applichi utilizzando le schede di richiesta relative? SI NO NO A 16 dei 25 Laboratori è stato chiesto inoltre, per ogni tipo di allergene contenuto negli Allegati A e B, di inserire in nell apposita Tabella, messa a disposizione, per i Mesi di Marzo, Giugno, Ottobre 2003 i seguenti dati: N allergeni per richiesta N IgE Totali N allergeni eseguiti (numero di allergeni eseguiti per tipo nel mese richiesto). N allergeni positivi (numero di allergeni risultati positivi per tipo nello stesso mese). % positività per tipo di allergene (rapporto calcolato tra numero di allergeni positivi e numero di allergeni eseguiti all interno dello stesso tipo). % positività sul totale di allergeni (rapporto tra allergeni positivi per tipo ed il totale degli allergeni eseguiti). E stato deciso dall Assessorato alla Sanità di eff e t- t u a re tale verifica nei Mesi di Marzo, Giugno ed Ottob re in quanto Mesi rappresentativi della stagionalità delle malattie allergiche (allergie pre-primaverili, primaverili-estive, estivo-autunnali) e quindi con la possibilità di fornire anche un indicazione sul periodo in cui la patologia allergica può cre a re maggiori pro b l e m i. Si è calcolato che mensilmente presso le Unità Operative vengono testati in media 1117 allergeni (minimo 135, massimo 6000) e vengono accettati in media 66 Pazienti (minimo 18, massimo 200). Non sono stati presi in considerazione i Laboratori che testano meno di 135 allergeni e che accettano meno di 18 Pazienti mensilmente. ANALISI DEI QUESTIONARI RELAT I V I ALL ANNO 2003 Nella valutazione delle risposte, risulterà importante verificare: Conoscenza ed applicazione del Protocollo Regionale Richiesta di IgE Totali in contemporanea ad IgE Specifiche Numero di allergeni per richiesta Tipologia di allergeni richiesti Positività degli allergeni testati Al fine di valutare l opportunità di un aggiornamento del Protocollo, in base alle diverse esigenze sia degli Operatori del Laboratorio che degli Utilizzatori del Servizio, tenendo conto: Ricorso ai test in vitro motivato dall impossibilità di concludere l iter diagnostico con la sola indagine clinica e con i test in vivo. Test specifici richiesti solo per dirimere situazioni cliniche complesse. Richieste mirate con conseguente miglioramento delle prestazioni e contenimento dei costi. Agevolare i rapporti tra Clinico e Laboratorio nell interesse finale dell Utente. BIBLIOGRAFIA 1) Assessorato alla Sanità, Regione Piemonte: Protocollo Operativo Determinazione ed utilizzo delle 10

IgE Totali ed IgE Specifiche nella diagnostica allergologica in vitro, Torino, 25 Ottobre 2002. 2) Bonomo L.: Immunologia clinica (2a ed.). UTET, Torino, 1992. 3) Errigo E.: Malattie allergiche, III edizione, Lombardo Editore in Roma, 1999. 4) Gruppo di Studio SIBioC n. 11, Coordinatore Carlo Staffa: Criteri orientativi per un corretto uso della diagnostica allergologica in vitro. Da Documenti ufficiali SIBioC, 2001. 5) Patterson R.: Allergic diseases. Diagnosis and treatment (4th ed.). Lippincott, Philadelphia, 1993. 6) Stephen T. Volgate, Martin K. Church: Allergologia. Volume 3. UTET Periodici, 1994. 7) Trapani C., Berrettini C.: Il laboratorio nello studio delle malattie allergiche, Corso di aggiornamento su: Lo Studio delle Malattie Allergiche, Torre Cambiaso, Genova, 8 Maggio 2003. Corrispondenza a: Dr.ssa Mazzarello M.G. Presidio Ospedaliero Ovada, ASL 22 Via Ruffini, 22 15076 - Ovada (AL) 11

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Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia-IX edizione delle Giornate Romiliane Centro Congressi Villa Tacchi-Gazzo Padovano(Pd) - 3/4 Giugno 2004 Indicatori Biologici nell Asma da Reflusso Gastro-Esofageo Dal Negro R.W. U.O.C. di Pneumologia, ASL22 Regione Veneto, Osp. Orlandi, Bussolengo, Verona INTRODUZIONE Il termine reflusso gastro-esofageo (GER) viene utilizzato per identificare sintomi ed eventi indotti dall anomalo rigurgito nell esofago del contenuto gastrico. Lo spettro dei problemi collegati al GER è ampio, coinvolgendo anche organi ed apparati non direttamente collegati all esofago: il GER è infatti un fattore favorente l esordio di disordini respiratori come tosse, ipersecrezione bronchiale e broncospasmo (in particolare nelle ore notturne), e molti autori hanno enfatizzato il ruolo della patologia da reflusso nell aumentare il rischio di malattie respiratorie croniche. I sintomi principali lamentati dai pazienti con GER sono usualmente correlati al tratto gastrointestinale superiore, ma è possibile che la malattia da reflusso si evidenzi clinicamente anche tramite le cosiddette manifestazioni atipiche o extra-esofagee: dolore toracico non altrimenti giustificabile, secchezza delle fauci, tosse cronica e broncocostrizione. Tali manifestazioni extraesofagee possono verificarsi anche quando i sintomi tipici del GER sono minimi o assenti. Due studi retrospettivi hanno introdotto il concetto di GER silente per descrivere i pazienti con complicanze respiratorie dovute al GER e senza alcun sintomo tipico del GER. SEGNI RESPIRATORI DEL GER Negli ultimi 30 anni molti articoli scientifici (la maggior parte basati su osservazioni cliniche) hanno posto attenzione sulla possibile correlazione fra GER e asma, anche sw ii motivi di questa concomitanza di eventi non sono ancora del tutto chiariti. Più recentemente è stato descritto che in circa tre quarti degli asmatici si presentano GER acido, un aumentata frequenza di episodi reflusso e pirosi indipendentemente dall uso di broncodilatatori, e che l esofagite da reflusso si evidenzia nel 40% circa di questi pazienti. I pazienti con asma associata a GER (o pro b a b i l- mente asma dovuta a GER) possono manifestare sintomi sia tipici che atipici del GER, ma circa il 25%-30% di questi pazienti ha un GER clinicamente silente. Dal punto di vista diagnostico, al momento attuale la phmetria intraesofagea delle 24 ore rappresenta il gold standard per la diagnosi del GER patologico, anche perché facilita la ricerca della possibile correlazione fra gli episodi di GER ed il broncospasmo, o gli altri sintomi suggestivi di broncospasmo. I sintomi polmonari che si sviluppano sia durante, che immediatamente dopo (entro 10 minuti) un episodio di GER acido (cioè quando il ph esofageo scende sotto 4) sono considerati strettamente correlati e suggestivi del coinvolgimento del GER nello scatenare i sintomi respiratori. Molto povera è tuttavia la diagnostica specifica per l identificazione del soggetto con asma da GER: i convenzionali test diagnostici respiratori ben poco aggiungono infatti a tale riguardo rispetto a quanto può fornire il dato anamnestico. Il nostro gruppo ha recentemente pubblicato uno studio sul ruolo patogenetico primitivo del GER nell asma, ed anche sulla sensibilità e specificità dei segni clinici e di alcuni parametri strumentali nella diagnosticade GER. Nonostante l effetto dell atopia fosse irrilevante di per se, gli asmatici intrinseci con GER sono risultati essere mediamente più vecchi (50-55 anni) e caratterizzati da un esordio tardivo della loro asma (cioè nella loro quinta decade di vita): gli asmatici atopici senza GER erano invece più giovani (di circa 15 anni) e con una storia di asma nettamente più lunga (fin dall adolescenza). Inoltre, mentre nell asma atopico l esordio dei sintomi respiratori precede, spesso di alcuni anni, la comparsa dei sintomi specifici digestivi, nella maggior parte degli asmatici non atopici i disturbi gastroenterologici si presentano molto prima (di circa 6 anni). Molti studi hanno enfatizzato che sia il tipo che la durata dei segni del GER non sono strettamente correlati alla severità delle lesioni esofagee strutturali legate alla patologia da reflusso. Infatti il meccanismo coinvolto nello sviluppo di tutti i sintomi dovuti al 13

reflusso sono a tutt oggi ancora poco compresi. Molteplici domande circa la percezione dei sintomi del GER rimangono ancora senza risposta: non è per esempio noto perché alcuni pazienti lamentano pirosi, mentre altri, con apparente identico reflusso, non la percepiscono. E stato suggerito che in pazienti con GER classico, la percezione dei sintomi dipende dalla durata dell esposizione acida e dall estensione prossimale del refluito acido (53). La patogenesi e la patofisiologia dal GER, e cioè i meccanismi con cui il rigurgito di materiale acido dallo stomaco in esofago, produce sintomi respiratori (in particolare tosse e broncocostrizione) e l evenienza di riflessi esofago-bronchiale sono tuttora oggetto di ricerca. Il reflusso acido, coumunque, può c o n d u r re all esaltazione dell iperre a t t i v i t à bronchiale (54). Recentemente, di estremo interesse è il filone di ricerca indirizzato all individuazione di particolari determinanti biologiche nei soggetti con asma da GER: sono ancora molto pochi gli studi sull argomento, ma alcuni sembrano assai promettenti. Tali studi si rifanno ai modelli patogenetici dell asma bronchiale e prendono spunto dall analisi degli eventi caratterizzanti il tipo di lesività sulle stru t t u re biologiche delle vie aeree (fig,1) A differenza di quanto avviene nei soggetti normali, i soggetti asmatici ed i soggetti con tosse variante asma (più lievi) dovute a GER mostrano un coinvolgimento flogistico eosinofilo lungo le vie aeree di entità proporzionale all entità clinica della forma respiratoria: in altri termini, già le forme respiratorie di tosse variante asma sono flogisticamente rilevanti e diverse dai controlli normali, pur se di minore entità rispetto alle forme asmatiche conclamate (fig.2). Ulteriori studi hanno inoltre dimostrato come tale coinvolgimento flogistico risulti proporzionato alla durata del GER, e quindi alla sua storia naturale, sia in termini di dosaggio di ECP, che di numero di eosinofili nelle secrezioni e nel sangue periferico (fig.3). Lo studio di alcune ILs nelle secrezioni di soggetti con GER-induced asthma rappresenta un ulteriore ed ancora inedito sviluppo culturale nel settore: i dati di seguito riportati costituiscono infatti la prima esperienza in letteratura. A tale scopo sono state impiegate procedure preanalitiche e analitiche di recente introduzione (Immulite Authomatic System, Diagnostic Product Corp., Los Angeles, CA, USA). I primi dati disponibili sembrano dimostrare come i soggetti con asma non-atopico indotto da GER siano caratterizzati biologicamente da una espressio- Figura1. Modello patogenetico dell asma. Figura 2. Entità della flogosi eosinofila nei soggetti tossevariante asma indotta da GER e in soggetti normali di con - trollo. Figura 3. Storia naturale del GER e flogosi eosinofila delle vie aeree. 14

ne significativamente più accentuata a carico della IL-6 e della IL-1_ rispetto ai soggetti con asma atopico (fig.4). Tali risultati assumono particolare rilevanza poiché la IL-6 è agente fondamentale nell enhancing delle cellule eosinofile e nella conseguente produzione di proteine cationiche lungo le vie aeree, mentre la IL 1-b è nota per essere coinvolta attivamente nel determinismo dell asma notturno (l asma da GER è frequentemente ad insorgenza notturna). Non sono invece risultate significative le differenze fra i due gruppi di asmatici in termini di IL 8 e TNFa, fattori mediatoriali prevalentemente coinvolti nella chemiotassi delle cellule neutrofile (figg. 5 e 6). Recentissimo è infine la documentazione che anche in corso di asma indotto da GER è pre s e n- te una esaltata produzione di leucotrieni: meno che negli asmatici atopici, ma significativamente assai di più che nei controlli sani (fig. 7). Figura 4. Dosaggio di IL-6 e IL-1_ nelle secrezioni bronchiali di soggetti con asma non-atopico indotto da GER e soggetti con asma atopico. Figura 5. Dosaggio di IL-8 secrezioni bronchiali di sog - getti con asma non-atopico indotto da GER e soggetti con asma atopico. Figura 6. Dosaggio di TNFa nelle secrezioni bronchiali di soggetti con asma non-atopico indotto da GER e sogget - ti con asma atopico. respiratorio, ma anche sulla base di determinanti biologiche che contribuiscono a definirli in maniera più specifica. LETTURE CONSIGLIATE Figura 7. Produzione di LTE4 urinario in soggetti con asma atopico, in soggetti non-atopici con asma indotta da GER e in soggetti normali di controllo. Per concludere, alla luce dei dati ad oggi disponibili, sembra di poter affermare che i soggetti con asma indotto da GER sono caratterizzabili non più solo sulla base di un peculiare profilo clinico-funzionale 1) Mays EE.- Intrinsic asthma in adults associated with gastroesophageal reflux. JAMA 1976; 236: 2626. 2) Sontag SJ, O Connel S, Khandelwal S. et Al.- Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy. Gastroenterology, 1990; 99: 613-20. 3) Irwin RS, French CL, Curley FJ et al. Chronic 15

cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic and pathogenic aspects. Chest 1993; 104: 1511-17. 4) Harding SM, Richter JE. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin gastrointest Dis 1992; 3: 139-50. 5) Sontag SJ Gastroesophageal reflux and asthma. Am J Med 1997; 103(5A): 84S-90S 6) Irwin RS, French CL, Curley FJ et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic and pathogenetic aspects. Chest 1993; 104: 1511-17. 7) Dal Negro RW & M. Aubier - Bronchial asthma and gastro-esophageal reflux. In Asthma, European Respiratory Monograph, F. Chung & L.M. Fabbri Eds., 2003; 8: 260-77. Corrispondenza a: Dr. Dal Negro U.O.C. di Pneumologia, ASL22 Regione Veneto, Osp. Orlandi, Bussolengo, Verona 16

Corso di Aggiornamento: Linee Guida in Allergologia-IX edizione delle Giornate Romiliane Centro Congressi Villa Tacchi-Gazzo Padovano(Pd) - 3/4 Giugno 2004 La Citologia nasale nella diagnostica allergologica Caruso B., Rizzotti P. Laboratorio Analisi Chimico Cliniche ed Ematologiche Ospedale Civile Maggiore Borgo Trento, Verona INTRODUZIONE La sintomatologia allergica è associata a un incremento del numero di cellule infiammatorie nella mucosa nasale. La citologia nasale è una metodica diagnostica in grado di valutare in maniera obiettiva proprio lo stato infiammatorio della mucosa e l eventuale trattamento in corso. Viene illustrata la metodica di campionamento del n o s t ro Laboratorio, le modalità di lettura in micro s c o- pia e i quadri infiammatori evidenziabili associandoli ad una accurata anamnesi sintomatologica della rinite. La mucosa nasale è costituita da un epitelio cilindrico ciliato pseudostratificato che poggia su una lamina propria fortemente vascolarizzata. Si devono prendere in considerazione durante la valutazione della sintomatologia nasale i rapporti anatomici della cavità nasale che risulta collegata ai seni paranasali, all orecchio tramite la tuba di Eustachio e all occhio tramite il dotto nasolacrimale. Anche la intensa innervazione deve essere considerata: entrano in gioco infatti il trigemino, i nervi parasimpatici e i simpatici adrenergici. Le modalità di campionamento della area nasale possono essere differenti e quindi dare informazioni diverse (Tabella 1)(1). I quadri clinici di rinopatia cronica vengono classificati in maniera diversa da differenti autori Si possono distinguere: 1)Riniti infiammatorie -allergiche: stagionali e perenni -eosinofile non allergiche (NARES) -basofile non allergiche -da infezioni: virali, batteriche, fungine -poliposi nasali -rinite atrofica 2)Riniti non Infiammatorie -Vasomotorie -da farmaci 3)Riniti correlate alla struttura anatomica -deformazioni -ostruzioni Il citogramma che si ottiene mediante scraping della parete superiore del turbinato inferiore risulta in una conta numerica delle cellule che si valutano rapportata a 100, esiste anche una analisi semi quantitativa descrittiva corrispondente al numero contato secondo la seguente tabella (tabella 2)(2). Numerosi fattori possono intervenire diminuendo le capacità diagnostiche dello scraping nasale e che bisogna conoscere bene per interpretare in maniera corretta il quadro citologico: 1-il campionamento deve essere eseguito a livello della parete superiore del meato inferiore della cavità nasale con il minor sconforto possibile per il paziente (sanguinamenti, interruzioni della terapia in atto...) 2-La colorazione degli eosinofili che può essere critica, sono possibili fenomeni di metaplasia dovuti a una scorretta procedura di fissazione del vetrino 3-la lettura e il giudizio conseguente difficilmente criteri tampone secrezioni impronta lavaggio scraping biopsia quantitativo No No Si Sì Sì Sì secrezione Sì Sì Sì No No No m.elettronica No No No Sì Sì Sì biochimica No No No Sì Sì Sì facilità esecutiva +++ ++ ++ ++ ++ ++ Tabella 1. Prelievo di cellule della cavità nasale. 17

Cellule epiteliali: - morfologia normale -morfologia anormale (metaplasia) -ciliocytophthoria Cellule globose su cellule epiteliali -0 % nessuna -1-24% occasionali -25-49% alcune -50-74% discreto -75-100% numerose Neutrofili -0 % assenti -0,1-1,0% occasionali -1,1-5,0% rari -6,0-15,0% alcuni -16-20% discreto numero >20% numerosi Eosinofili -0 % assenti -0,1-1,0% occasionali -1,1-5,0% rari -6,0-15,0% alcuni -16-20% discreto numero >20% numerosi Basofili -0 % assenti -0,1-0,3% occasionali -0,4-1,0% rari -1,1-3,0% alcuni -3,1-6,0% discreto numero >6,0% numerosi Linfociti -0 % assenti -0,1-1,0% occasionali -1,1-5,0% rari -6,0-15,0% alcuni -16-20% discreto numero ->20% numerosi Tabella 2. standardizzabile, infatti bisogna rapportare la conta cellulare a cento elementi 4-la eosinofilia non è patognomonica della allergia, esistono riniti croniche con eosinofili non allergiche (NARES), e spesso i polipi nasali sono accompagnati da eosinofili nella mucosa. In realtà se correttamente eseguita e interpretata la citologia nasale è in grado di differenziare le rinopatie croniche e valutare la efficacia della terapia in atto. E stata proposta recentemente una nuova classificazione delle Riniti Non Allergiche (3), che così vengono differenziate in: -Idiopatiche (Vasomotoria o NINAR o NANIPER) -Irritative (occupazionali es vanadio, da prodotti chimici, da agenti fisici) -Ormonali (ipotiroidismo, gravidanza, postmenopausale) -da Farmaci (tra cui la triade ASA: rinosinusite, poliposi nasale e asma intrinseco) -NARES -emotive -da alimenti -postinfettive Dagli argomenti sopradescitti come le modalità di campionamento e la classificazione della rinite che la citologia nasale è in grado di definire, nella pratica quotidiana risulta utile procedere alla richiesta di un semplice consenso informato da parte del paziente associato a una rapida scheda anamnestica Informazioni Utili Azienda Ospedaliera di Verona Istituti Ospitalieri di Verona Ospedale Civile Maggiore Laboratorio di Analisi Chimico Cliniche ed Ematologiche Direttore. Dr.Paolo Rizzotti CONSENSO INFORMATO ASOTTOPORSI AD ESAME CITOLOGICO MEDIANTE SCRAPING NASALE CON Rhino-Probe Il/La sottoscritta... Nato/a il...residente a... Via... dopo essersi consultato con il medico curante dichiara di essere stato informato dal Dr.... sulle modalità di esecuzione dell esame che prevede: -l utilizzo di un divaricatore per narici sterilizzato -di bacchettina monouso definita Rhino probe con cui si provoca un grattamento della mucosa nasale che può provocare crisi di sternuti e rinorrea e talvolta un leggero sanguinamento. Data, Verona... Firma del paziente... Firma del medico... Per la buona esecuzione dello scraping si consiglia l uso del Rhino-probe della Arlington Scientific Inc (ASI, 2100 Road to Six Flags E., Arligton Texas 76011 USA, Cat.No. 96-0905) 18